HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

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1 HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Fecha: Pagina 1 de 5 Apellido: Nombre: Inicial: Referido: Edad: Doctor primario: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted empezado alguna medicina nueva en los 3 primeros meses desde que empezaron sus síntomas? (Incluya vitaminas, medicina herbales o naturales, recetas del medico, antibióticos) SI NO Si contesta si, por favor escriba los nombres de esos medicamentos: Pacientes femeninas, hay alguna relación entre los síntomas y su periodo menstrual? SI NO Si la respuesta es si, descríbalo: Esta usted experimentando alguno de los siguientes síntomas: (marque los que le aplique a usted): Nausea Corto de respiración Incontinencia de eses fecales Vomito Tos (no puede controlar los Ardor en el pecho Sangre en la orina intestinos) Acido o sabor amargo en la garganta Inflamación/enrojecimiento Laringitis (perdida de la voz temporal) de las articulaciones Sudor en la noche Despierta en la noche tosiendo Dolor del abdomen Erupción en la piel y sin aire Diarrea Dolor de cabeza Sensación de que se le queda comida Estreñimiento Cambio repentino de la visión atacada en la garganta o el pecho Eses fecales delgadas, Dolor de los ojos Dolor cuando traga constantemente Caída reciente, accidente de Perdida del apetito Sangrado rectal vehiculo o trauma físico Se siente lleno al poco tiempo Perdida de peso sin Otros: de empezar a comer motivo aparente Dolor en el pecho Fiebre y/o escalofríos Por favor describa cualquier otro síntoma que no este en la lista anterior:

2 Pacientes femeninas solamente: Pagina 2 de 5 Fecha de su ultima menstruación: Esta o podría estar usted embarazada? SI NO Fecha del ultimo examen ginecológico? Fecha de su ultima mamografía? Favor de marcar lo que aplique a usted: Menstruaciones irregulares Sangrado vaginal entre periodos menstruales Sangrado excesivo durante sus periodos menstruales Secreciones vaginales anormales Historial de estudios radiológicos/procedimientos gastrointestinales 7 hepáticos (hígado). (Favor de incluir fechas): Hemmocult Cards: Endoscopia superior: Sigmoidoscopía flexible: Enema de Barium: Colonoscopía: Biopsia del hígado: CAT Scan: MRI: Ultrasonido de la pelvis: Otros: PET Scan: Estudio GI superior (x-ray después de haber tomado barium): Historia de enfermedades Gastrointestinales, Digestivas 7 Apáticas (hígado). Favor de marcar lo que aplique a usted: Cancer del colon Pancreatitis Remoción del apéndice Pólipos en el colon Hemorroides Enfermedad celiaca Cirugía del colon Ulceras Hepatitis Colitis Ulcerativa Helicobateria Pylori Que tipo? Hernia de hiato Cirugía del estomago Otra enfermedad del hígado Enfermedad de Crohn's Cancer del estomago Que tipo? Diverticulosis Cálculos en la vesícula Achalasia Diverticulitis Cirugía de vesícula Sangrado del estomago o de los intestinos Favor de describir cualquier otra cirugía o enfermedad gastrointestinal, digestiva o del hígado que no este en la lista: Ha sido vacunado contra Hepatitis A? SI NO Si fue vacunado indique la fecha: Ha sido vacunado contra Hepatitis B? SI NO Si fue vacunado indique la fecha:

3 Pagina 3 de 5 Historia Clínica (Favor de marcar lo que aplique a usted): Desorden de coagulación de sangre Diabetes Soriasis Sangrado excesivo durante Enfermedad de Tiroides Cálculos en los riñones cirugías o procedimientos Hipoactiva o hyperactiva? Enfermedad de riñones que Apnea mientras duerme Asma requiere diálisis Medicamentos para adelgazar Enfisema pulmonar Transplante de órgano la sangre (Aspirina, Coumodin, Plavix) Neumonía Especifique: Anemia Endometriosis Cancer Trasfusión de sangre Quiste de ovario Que tipo? Ataque cardiaco Fibromyalgia Leucemia o Linfoma Angina de pecho Desmayos SIDA Insuficiencia cardiaca congestiva Derrame cerebral Herpes Murmullo en la corazón Convulsiones Mononucleosis Válvula artificial en el corazón Golpe en la cabeza Tuberculosis Válvula mitral prolapsada Migraña Enfermedad de Lyme Fiebre reumática Problema de la espina dorsal Lupus Presión arterial alta Depresión Gota (gout) Colesterol alto Desorden bipolar Artritis; Que tipo? Arritmia en el corazón Esquizofrenia Que tipo? Otra enfermedad psicológica Reemplazo de cadera u otra prótesis Que tipo? Especifique: Le han hecho la prueba del SIDA SI NO Tiene que tomar antibióticos antes de procedimientos (incluyendo trabajo dental) SI En caso afirmativo, por favor describe: NO Favor de describir algún otro problema medico que no este en la lista anterior: Favor de anotar las hospitalizaciones que ha tenido: Fecha Razón por la cual le hospitalizaron Favor de anotar las cirugías que haya tenido (que no estén en la lista anterior): Fecha Razón por la Cirugia

4 Tiene alergia a algún medicamento? SI NO Pagina 4 de 5 Favor de escribir el nombre: Tiene alguna otra alergia? SI NO Favor de escribir a que es alérgico/a: Toma aspirina? NO SI En caso afirmativo, dosis: Con que frecuencia usted toma aspirina? (cada DIA, 1x semana, etc.) Toma Advil, Aleve, Motrin o medicamento antiinflamatorio similar? NO SI En caso afirmativo, el nombre del medicamento: Dosis: Con que frecuencia? (cada día, 1x semana, etc.) Toma antiácidos o medicamentos acido bloqueo tales como Mylanta, Zantac, Pepcid, Prilosec o Prevacid? NO SI En caso afirmativo, el nombre del medicamento: Dosis: Con que frecuencia? (cada día, 1x semana, etc.) Favor de escribir los nombres 7 dosis de los medicamentos que esta tomando en este momento (Incluya las recetadas, vitaminas, medicinas naturales): Nombre de Medicamento Dosis Nombre de Medicamento Dosis INFORMACIÓN GENERAL: Fuma cigarrillos al día? SI NO Si fuma, cuantos cigarrillos al día? Por cuantos anos? Es usted un ex fumador? SI NO En caso afirmativo, cuantos cigarrillos al día? Por cuantos anos? Cuando dejara? Toma bebidas alcohólicas? SI NO En caso afirmativo, que cantidad por día/semana/mes? (1 onza scotch = 1 cerveza = 1 vaso de vino) Ocupación: Estado civil: Numero de hijos: Historia clínica de la familia Enfermedades gastrointestinal, digestiva o del hígado Favor de indicar algún pariente que haya tenido las siguientes enfermedades y a que edad fue diagnosticado/a: Cáncer del Colon: Ulceras: Pólipos del Colon: Infección de H. Pylori: Colitis Ulcerativa: Enfermedad del hígado: Enfermedad de Crohn's: Enfermedad de la vesícula: Indique alguna otra enfermedad gastrointestinal, digestiva o del hígado que no haya descrito arriba:

5 Historia medica general de su familia: Pagina 5 de 5 Madre Padre Hermanos Edad Problema de salud Fallecido/a? Causa Hijos Dieta diaria: Favor de describir los alimentos que generalmente consume en sus comidas Comidas Bebidas Desayuno Almuerzo Cena Merienda Tiene intolerancia a la leche o algún otro alimento? SI NO En caso afirmativo, favor describa: Sus síntomas ocurren durante las comidas o poco después? SI NO En caso afirmativo, favor describa: Consume goma de mascar (Chicles) u otro producto que contenga azúcar? SI NO En caso afirmativo, favor describa que consume y cada que tiempo: