C A S O C L Í N I C O F E R N A N D O G U T I E R R E Z P E R E Y R A R 3 N E U M O L O G Í A H O S P I T A L D E L A S A N T A C R E U I S A N T P A

Transcripción

1 C A S O C L Í N I C O F E R N A N D O G U T I E R R E Z P E R E Y R A R 3 N E U M O L O G Í A H O S P I T A L D E L A S A N T A C R E U I S A N T P A U

2 A N T E C E D E N T E S Hombre 82 años Alergia a penicilina Hábitos tóxicos: Fumador desde la juventud hasta los 60 años, 4-5 puros/día. No enolismo. FRCV: HTA, DLP, DM2 Miocardiopatía Dilatada con con FEVI en el límite inferior de la normalidad. Insuficiencia Mitral moderada-severa y alteración de la relajación. FA paroxística (hallazgo en Holter). IQ: Faquectomia ojo izquierdo.

3 A N T E C E D E N T E S Social: Jubilado. Trabajó de tornero. Dependencia moderada para las actividades de la vida diaria. Funciones superiores conservadas. Familiares: No antecedentes familiares de interes. Tratamiento habitual: AAS 100mg/24hrs, Amlodipino 10mg/24hr, Bisoprolol 2,5mg/24hr, Enalapril,20mg/24hrs, Glicazida 30mg/24hr, Metformina 850mg/24hr, Paracetamol 1g/8h, Tramadol 50mg/12h, Amiodarona 200mg/24hr, Digoxina 0,25mg/24hr (lunes-viernes).

4 E N F E R M E D A D A C T U A L En 2/2015 es derivado para estudio por síndrome tóxico y evidencia de múltiples nódulos pulmonares bilaterales en TAC torácico. El paciente presentaba un cuadro clínico consistente en pérdida de peso desde hace 6 meses de 15 Kg. en total, hiporexia y astenia importante. No fiebre ni diaforesis nocturna. Tos ocasional no productiva, no disnea, no ortopnea. No cambios en hábito deposicional, no clínica miccional.

5 E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A TA:130/70 mmhg FC:70 FR:18 Temp:36,2º SatO2 94% al aire. Malestar general y palidez mucocutánea. Consciente y orientado en las 3 esferas No se palpaban adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No acropaquias. AR: murmullo vesicular conservados sin ruidos sobreañadidos. No flapping. AC: tonos cardíacos arrítmicos sin soplos, IY/RHY- ABD: blando, depresible, no doloroso, sin defensa o peritonismo. EEII: PPPS, no edemas, no signos de TVP

6 E X P L O R A C I O N E S C O M P L E M E N T A R I A S Analítica: Na 136 mmol/l, K 4,17 mmol/l, Ca 2,11 mmol/l, Urea 13,7 mmol/l, creatinina 105 μmol/l, Filtrado glomerular: 48,3 ml/min/1, bilirrubina total 9, μmol/l, AST 29 U/l, ALT 55 U/l, fosfatasa alcalina 336 U/l, GGT 143 U/l, LDH 164 U/l, proteína total 68,9 g/l, albúmina 26,4 g/l. Hemoglobina 100 g/l, hematocrito 3,9 T/l VCM 82,6 fl,, HCM 25,6 pg, leucocitos 17,51 G/l, neutrófilos 14,76 G/l, monocitos 0,59 G/l, basófilos 0,02 G/l, eosinófilos 0,16 G/l, plaquetas 731 G/l, VPM 7,0 fl, plaquetocrito 0,69 %, tiempo de trombina 21,00 s, INR Prueba de función respiratoria: FVC 3,06 L (75 %), FEV1 1,76 L (62%), FEV1/FVC: 57,6 GSA ( FiO2 0.21): ph: 7,48 / po2 71 / pco2 34 / Bic: 25 Pruebas de imagen (TAC, PET-TAC).

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26 T C T Ó R A X ( ) Múltiples opacidades nodulares pulmonares que predominan en la língula ( 28 mm) y en el segmento apicoposterior del LSI ( 40 mm). Adenopatías mediastínicas bilaterales siendo la de mayor tamaño la de localización paratraqueal derecha alta de 26 mm de diámetro mayor y la adenopatía localizada en el espacio prevascular de 23 mm.

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60 PET- T A C Múltiples nódulos y consolidaciones hipermetabólicas distribuidas de forma difusa destacando por su mayor medida (14x9.6x5.8 cm;) y actividad metabólica (SUVmáx: 9.17) una consolidación localizada a nivel parahiliar izquierda con broncograma aéreo. Estos hallazgos se encuentran aumentados de tamaño con respecto a TC Tórax realizado el 12/02/2015. Sugestivas de neoplasia diseminada o infección pulmonar por germen atípico. Derrame pleural bilateral en cantidad ligera. En mediastino, se observan adenopatías mediastínicas hipermetabólicas en región paratraqueal derecha (SUVmáx: 3.36), subcarinal (SUVmáx: 3.19) y hilar izquierda (SUVmáx: 6.52).

61 E X P L O R A C I O N E S C O M P L E M E N T A R I A S Analítica: Na 136 mmol/l, K 4,17 mmol/l, Ca 2,11 mmol/l, Urea 13,7 mmol/l, creat 105 μmol/l, Filtrado glomerular: 48,3 ml/min/1, bilirrubina total 9, μmol/l, AST 29 U/l, ALT 55 U/l, fosfatasa alcalina 336 U/l, GGT 143 U/l, LDH 164 U/l, proteína total 68,9 g/l, albúmina 26,4 g/l. Hemoglobina 100 g/l, hematocrito 3,9 T/l VCM 82,6 fl,, HCM 25,6 pg, leucocitos 17,51 G/l, neutrófilos 14,76 G/l, monocitos 0,59 G/l, basófilos 0,02 G/l, eosinófilos 0,16 G/l, plaquetas 731 G/l, VPM 7,0 fl, plaquetocrito 0,69 %, tiempo de trombina 21,00 s, INR Prueba de función respiratoria: FVC 3,06 L (75 %), FEV1 1,76 L (62%), FEV1/FVC: 57,6 GSA ( FiO2 0.21): ph: 7,48 / po2 71 / pco2 34 / Bic: 25 Pruebas de imagen (TAC, PET-TAC). Marcadores tumorales (sangre): CEA 1,70 μg/l, CYFRA μg/l, PSA 2,93 μg/l (en márgenes de normalidad).

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63 B R O N C O S C O P I A Mucosa de aspecto irregular, hipervascularizada en carina secundaria del lóbulo superior izquierdo, pared medial de bronquio principal izquierdo y mucosa del lóbulo medio. Se realiza lavado broncoalveolar en en segmento anterior de LSI, biopsia bronquial en carina subsegmentaria entre LSI y língula. LBA Microbiología: Algunos leucocitos (<10 x campo), algunas colonias de Staphylococcus haemolyticus. No se bacilos alcohol ácido resistentes. Negativo para virus (CMV, virus sincitial, gripe, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus). Citología.

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65 B R O N C O S C O P I A Mucosa de aspecto irregular, hipervascularizada en carina secundaria del lóbulo superior izquierdo, pared medial de bronquio principal izquierdo y mucosa del lóbulo medio. Se realiza lavado broncoalveolar en en segmento anterior de LSI, biopsia bronquial en carina subsegmentaria entre LSI y língula. LBA Microbiología: Algunos leucocitos (<10 x campo), algunas colonias de Staphylococcus haemolyticus. No se bacilos alcohol ácido resistentes. Negativo para virus (CMV, virus sincitial, gripe, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus). Citología. Biopsia

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69 B R O N C O S C O P I A Mucosa de aspecto irregular, hipervascularizada en carina secundaria del lóbulo superior izquierdo, pared medial de bronquio principal izquierdo y mucosa del lóbulo medio. Se realiza lavado broncoalveolar en en segmento anterior de LSI, biopsia bronquial en carina subsegmentaria entre LSI y língula. LBA Microbiología: Algunos leucocitos (<10 x campo), algunas colonias de Staphylococcus haemolyticus. No se bacilos alcohol ácido resistentes. Negativo para virus (CMV, virus sincitial, gripe, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus). Citología. Biopsia

70 1. ES P O S I B L E E S T A B L E C E R UN D I A G N Ó S T I C O E S P E C Í F I C O? 2. CR E E I S Q U E ES N E C E S A R I A A L G U N A O T R A P R U E B A A D I C I O N A L? C U Á L?

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72 E V O L U C I Ó N Bioquímica de orina: Proteïna Positiu +++, Hematíes Positiu +++, Creatinina 5,3 mmol/l ( 3,3-12,0 ), Proteïna 1,83 g/l ( 0,00-0,12 ) Quocient proteïna/creatinina 344,7 mg/mmol crea ( 0,0-22,6 ), Albúmina 889,8 mg/l ( 0,1-20,0 ), Quocient albúmina/creatinina 167,3 mg/mmol crea ( 0,0-2,5 ). IMMUNOQUÍMICA: Factor Reumatoide 82,60 UI/mL (<20) AUTOIMMUNITAT : Ac. anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) Citoplasma Positivo Ac. antiproteinasa 3 (PR-3) 115,90 (Positivo) Biopsia renal

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74 E V O L U C I Ó N Bioquímica de orina: Proteïna Positiu +++, Hematíes Positiu +++, Creatinina 5,3 mmol/l ( 3,3-12,0 ), Proteïna 1,83 g/l ( 0,00-0,12 ) Quocient proteïna/creatinina 344,7 mg/mmol crea ( 0,0-22,6 ), Albúmina 889,8 mg/l ( 0,1-20,0 ), Quocient albúmina/creatinina 167,3 mg/mmol crea ( 0,0-2,5 ). Immunoquímica: Factor Reumatoide 82,60 UI/mL (<20) Autoinmunidad: Ac. anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) Citoplasma Positivo Ac. antiproteinasa 3 (PR-3) 115,90 (Positivo) Biopsia renal

75 G R A N U L O M A T O S I S C O N P O L O A N G E Í T I S ( W E G E N E R )

76 N. Martín-Suñe et al Arch Bronconeumol. 2012;48(11):

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