Cursos de formación dirigencial: talleres, seminarios internacionales y/o nacionales

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1 Anexo 1 FORMULARIO DE HOJA DE VIDA PARA LIDERES / LIDERESAS INDÍGENAS Segunda Versión de la Diplomatura en Fortalecimiento del Liderazgo de la Mujer Indígena Del 20 de junio al 15 de diciembre 2011 Modalidad Mixta 1. Antecedentes personales: Nombres Completos: Apellido Paterno: Apellido Materno: Pueblo Indígena al que Pertenece (grupo humano, NO ámbito geográfico) Si no encuentra en la lista Escriba el Pueblo al que Pertenece Lengua Materna: Si no encuentra en la lista Escriba la Lengua Materna: Otras Lenguas que Habla: Número de Documento de Identidad: Tipo (CI / DNI/ Pasaporte/ Otro): Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Nacionalidad: Dirección Particular: Ciudad: Provincia/ Región/ Departamento/ Estado: País: Número de Teléfono Particular: (cód país) (cód región o ciudad) (número) Número de Teléfono Móvil: (cód país) (número) Correo Electrónico de Referencia para Contacto: Correo Electrónico Alternativo: Dirección Postal: Organización Indígena que Avala: Breve Descripción de la Organización Indígena: (naturaleza; nivel local, regional nacional o supranacional; actividades): Responda Brevemente las Siguientes Preguntas: Usted disfruta en el momento actual o ha disfrutado de una beca del Fondo Indígena o de la UII? Actualmente goza usted de alguna beca de otra institución o entidad? 2. Estudios realizados: Profesión: Último Título/ Grado Académico Universitario obtenido: Año Graduación: Institución o Universidad que lo otorgó: País: Número de Años de Estudio: Cursos de formación dirigencial: talleres, seminarios internacionales y/o nacionales 1

2 Denominación del Curso Institución Organizadora del Curso Nacional Internacional Días de formación Año Otros cursos de formación afines a la temática del postgrado (talleres, seminarios, etc., ya sean locales, nacionales o internacionales) Año Denominación del Curso Institución Organizadora del Curso Nacional Internacional Días de formación 3. Antecedentes laborales: Trabajo actual: Institución / Organización en que se desempeña: Cargo que ocupa: Descripción de : Desde: Hasta: Años: Meses: Teléfono trabajo: Fax: Web Institucional: Correo Electrónico Institucional: Experiencia de trayectoria de liderazgo indigena: Favor registrar toda la información que considere pertinente que dé cuenta de su desempeño profesional: institución, cargo desempeñado, asumidas, años o meses trabajados: Institución Cargo Descripción de 4. Antecedentes con organizaciones indígenas: 2

3 Vinculo con organizaciones indígenas Describa su experiencia de trabajo y/o vínculo con organizaciones indígenas de su país, detallando temáticas, organización, desempeñadas, años o meses trabajados, otros que considere relevante, ya sea como dirigente o como técnico. Organización o Comunidad Indígena Cargo Descripción de Trayectoria de Liderazgo como Autoridad Pública, ya sea como Congresista, Consejal, Constituyente o similar, desde la cual haya realizado trabajos sobre aspectos relacionados con la temática del Postgrado Organización o Comunidad Indígena Cargo Descripción de 5. Vínculo con procesos de fortalecimiento en procesos organizativos de mujeres indígenas Temática de la experiencia 6. Vínculo con Derechos Humanos, Derechos Indígenas y/o derechos de las mujeres Temática de la experiencia 7. Vínculo con gestión de desarrollo o procesos políticos 3

4 Temática de la experiencia 8. Experiencia en Capacitación: En caso de contar con experiencia de capacitación o formación desde la DOCENCIA, favor incluir el detalle: Tema, institución, tiempo Institución Descripción temática 9. Publicaciones: Incluir los títulos de las publicaciones, artículos o ponencias elaboradas por el postulante en Autoría o Co-autoría Tipo de publicación: Libro, Investigación, Artículo Tipo Título de la publicación Autoría o Coautoría Editor Año Tipo de publicación: Ponencia Institución Título Lugar Año 10. Conocimientos Informáticos Especificar la capacitación y destreza del postulante en el manejo de paquetes de computación y correo Programa informático que maneja Nivel de conocimientos (básico, intermedio, Certificación de REQUISITOS DE POSTULACIÓN (marque la casilla del documento que esta enviando) SI / NO 4

5 1. Formulario de Hoja de Vida para líderes 2. Solicitud de Beca Sr. Luis Evelis Andrade 3. Acreditación de experiencia dirigencial 4. Carta Aval o patrocinio de un organización indígena nacional o supranacional 5. Declaración jurada que no se beneficio con un beca del Fondo Indígena y no goza de otra beca de otra institución 6. Carta compromiso para brindar asesoría a su organización por dos años gratuitamente 7. Carta compromiso que cursará la totalidad del postgrado 8. Copia digitalizada certificado médico 9. Copia digitalizada documento de identidad o pasaporte 10. Plan de socialización de conocimiento 11. Propuesta de proyecto de investigación 5