XXIII Reunión Científica SANAC Almería

Transcripción

1 Seguimiento del hipotiroidismo y la diabetes gestacional en Atención Primaria Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Gestión Clínica (UGC) Atención Primaria. Torrecardenas-Los Molinos.

2 Un poco de Historia Los médicos, enfermeras y matronas de la Atención Primaria siempre hemos atendido el embarazo y en muchos casos, hasta no hace muchos años, el parto. Con la reforma sanitaria de los años 80, los avances obstétricos y la generalización de la asunción por los servicios de obstetricia hospitalarios del proceso del parto. La Atención Primaria, corrió el riesgo de quedarse fuera de juego. En Andalucía con la aparición en el año 2000 del I Plan de Calidad se inicia la gestión por procesos. El Proceso Asistencial Integrado (PAI) se ha reafirmado, en estos años, como la herramienta de mejora continua y ha contribuido a ordenar los diferentes flujos de trabajo, a integrar el conocimiento actualizado y a mejorar los resultados en salud.

3 Un poco de Historia La filosofía del proceso implica una atención transversal de la embarazada, por los distintos profesionales implicados tanto de Primaria con de Especializada. Y uno de los Procesos de Soporte imprescindibles en todo el PAI embarazo ES EL LABORATORIO El laboratorio nos permite disponer desde el momento del diagnostico de embarazo hasta el momento del puerperio, de una batería de pruebas, que en unos caso serán consideradas diagnosticas y en otros muchos casos, lo serán de prevención y diagnostico precoz.

4 IMPORTANCIA PAI EMBARAZO EN A.P. POBLACION ANUAL POR CLAVE MEDICA Y SEXO (Dic.2012) XXIII Reunión Científica SANAC Almería Zona Básica: 4361; Almería CAP: 22923; Mediterráneo-Torrecardenas Clave Medica: Total

5 IMPORTANCIA PAI EMBARAZO EN A.P. En la UGC TORRECARDENAS-LOS MOLINOS Donde trabajamos 7 Médicos de Familia. Tenemos semanalmente 8 horas de Consulta Programada, para M de F y Enfermería, dedicada a Control de Embarazo Esto supone aproximadamente 32 visitas de control de embarazo a la semana = 144 visitas al mes.

6 PAI EMBARAZO Diabetes Gestacional En el año 2002 se publico la primera edición del PAI Embarazo. Posteriormente en el año 2005 se publico la 2ª edición y en Septiembre de 2014 se ha publicado la 3º edición, actualizando todo el PAI. Desde la primera edición se introdujo el cribado de Diabetes Gestacional. En Enero de 2006 se creo un equipo multidisciplinar entre Distrito Almería y Hospital Torrecardenas, en el que intervinieron: Drª María Luisa Gayo ( Coordinación de Procesos. Distrito Almería). Dr. Eloy Martin ( Medico Familia CS Virgen del Mar) Dr. Iván Jiménez (Ginecólogo Hospital Torrecardenas) y Dr. Gabriel Fiol ( Jefe de Servicio de Ginecología HTC)

7 PAI EMBARAZO DMG y Cribado con Test de O Sullivan Una revisión del Dr. Jesús Abenza Campuzano Especialista en M F y C del Centro de Salud Profesor Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia. Publicada en el año 2015 en Actualización en Medicina de Familia (semfyc) Concluye: XXIII Reunión Científica SANAC Almería El test de O Sullivan como cribado guarda buena relación con el diagnóstico de DMG. El Test tiene una Sensibilidad del 88% y una Especificidad del 84%. Otros test (glucemia plasmática en ayunas o al azar, HbA1c%) no guardan tan buena relación con el diagnóstico.

8 PAI EMBARAZO Diabetes Gestacional Una revisión del Dr. Jesús Abenza Campuzano Especialista en M F y C del Centro de Salud Profesor Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia. Publicada en el año 2015 en Actualizacion en Medicina de Familia (semfyc) Concluye: XXIII Reunión Científica SANAC Almería No se han encontrado estudios de calidad sobre los riesgos/beneficios del cribado de la DMG, ni de los diferentes test de cribado, en términos de salud. Pese a que la recomendación actual es realizar cribado a todas las gestantes, no hay evidencias (resultados en salud) que sustenten esta recomendación, ni tampoco a favor o en contra del cribado basado en factores de riesgo como alternativa al cribado universal.

9 PAI EMBARAZO Diabetes Gestacional Este equipo multidisciplinar anteriormente citado, publico en Marzo de 2007 la arquitectura IV del PAI Embarazo para Distrito Almería y HTC, que es la que sigue vigente en la actualidad. Como se venia haciendo se realiza el cribado de Diabetes Gestacional a todas las embarazadas, en la semanas mediante el test de O Sullivan (determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 gr de glucosa por vía oral).

10 PAI EMBARAZO Diabetes Gestacional Consideramos un grupo de riesgo en el que se hace el cribado en el 1º Trimestre si: XXIII Reunión Científica SANAC Almería Mayores de 35 a. IMC 30 Kg/m2. Antecedentes familiares de 1º grado de DM Diabetes gestacional previa, glucemia basal alterada/tolerancia alterada a la glucosa. Antecedentes obstétricos desfavorables ( macrosomia, abortos de repetición, muerte fetal sine causa, malformación u otro dato obstétrico o perinatal sugerente de DG) Pertenencia a grupo étnico de alta prevalencia de DG ( Indios Pyma y afroamericanos)

11 PAI EMBARAZO Diabetes Gestacional XXIII Reunión Científica SANAC Almería Si valores de O Sullivan <140 Normal. Si O Sullivan 190: DIABETES GESTACIONAL Si valores de O Sullivan mg/dl. Se hace sobrecarga oral de 100 gr de Glucosa Valores normales de la SOG con 100 gr : BASAL <105 <190 <165 <145 Si un solo valor de la curva es anormal, repetir la prueba a las 3 semanas Si dos valores o mas son anormales considerar: DIABETES GESTACIONAL

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13 PAI EMBARAZO Diabetes Gestacional XXIII Reunión Científica SANAC Almería En este momento el Laboratorio del HTC, a trascendido su labor de soporte del PAI Embarazo y ha adoptado un papel activo interviniendo en el recorrido de la gestante, citando a esta para la SOG de 100 gr. en los casos en que es necesario, evitando el paso por el M de F Las pacientes con Prueba de SOG de 100 gr. Positiva, serán derivadas, POR LABORATORIO, directamente, a Consulta de Educación Diabetologica de CPE Bola Azul, donde se realizara su seguimiento y derivación a Endocrinología si procede.

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15 PAI EMBARAZO XXIII Reunión Científica SANAC Almería En Febrero de 2012, se crea un grupo, para revision del protocolo a seguir en Diabetes Gestacional e Hipotiroidismo en el Embarazo. formado por: Dra. Mª Victoria Lago Andrés.(Directora de UGC Endocrino, Nutrición y Riesgo C-V) Dr. Gabriel Fiol Ruiz (UGC Ginecología y Obstetricia) Dr. Miguel Soriano (UGC Ginecología y Obstetricia) Dra. Elena Ferrándiz Millón ( FEA Endocrinología) Dr. Daniel Cepero Gracia ( FEA Endocrinología) Dña. Inés Talavera ( DUE Consulta de Educación Diabetologica) Dra. Violeta Carreño José ( Responsable de Procesos DAP Almería) Dña. Eulalia Ruiz Arres (Coordinadora de Cuidados UGC Endocrinología)

16 PAI EMBARAZO HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO XXIII Reunión Científica SANAC Almería PROTOCOLO PARA LA DETECCCION Y TRATAMENTO DEL HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO: 1-Mujer embarazada con Hipotiroidismo previo: Se debe realizar TSH en el momento de la captación y aumentar en ¼ la dosis de Levotiroxina que estuviera tomando en ese momento. Derivación a la consulta de Disfunción Tiroidea

17 HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO Prevalencia variable entre 2-10 % Cribado de Disfunción Tiroidea en el Embarazo Medir TSH en la 1ª analítica(10ª sem) (perfil 34) Si TSH > 2,5 uu/ml Se determinara automáticamente por laboratorio T4L y TPO (Ac) Ver resultado hormonal en 3-4 días en Atención Primaria TSH < 2,5 No realizar seguimiento TSH 2,5-4,2 Seguimiento en Atención Primaria TSH > 4,2 Iniciar tratamiento con Levotiroxina dosificando según nivel de TSH

18 Cribado de Disfunción Tiroidea en el Embarazo TSH 2,5-4,2 Seguimiento en Atención Primaria TPO Negativos No Tratamiento Repetir analítica (24-26) sem. (Trat. Si TSH > 4,2) TPO Positivos Iniciar tratamiento con Levotiroxina 50 mcg/día

19 Cribado de Disfunción Tiroidea en el Embarazo Si TPO Positivos Iniciar trat. Con Levotiroxina 50 mcg/dia Se hacen determinaciones cada 4 s. Hasta conseguir objetivo de TSH <3 Si TSH > 3 aumentar 25 mcg/día de Levotiroxina a la dosis previa hasta conseguir objetivo: TSH< 3, con controles cada 4 semanas Una vez conseguido el control de TSH< 3, realizar determinaciones de TSH en la semanas de gestación y en la semana 32 por si fuera necesario ajustar de nuevo dosis. Tras el parto se suspende la medicación y se hace determinación de TSH a los 3 meses

20 Cribado de Disfunción Tiroidea en el Embarazo Si TSH > 4,2 uu/ml Iniciar trat. Según nivel de TSH Derivar a Endocrinología con analítica hecha a las 4 semanas del inicio del tratamiento

21 PAI EMBARAZO DIABETES GESTACIONAL Y DISFUNCION TIROIDEA EN EL EMBARAZO XXIII Reunión Científica SANAC Almería HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO: Etiología Tirotoxicosis Gestacional transitoria: Prevalencia (2-3%), debido al efecto de B-HCG, Mejora espontáneamente en 2º y 3T Enfermedad Graves previa o de inicio en embarazo Enfermedad nodular tiroidea

22 PAI EMBARAZO DIABETES GESTACIONAL Y DISFUNCION TIROIDEA EN EL EMBARAZO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO: Medir TSH en primer trimestre (PRIMERA VISITA 10ª semana) Si TSH < 0,27 mcu/ml se determina automáticamente por el laboratorio T4L y TPO Ver resultado hormonal en 3-4 dias en MAP TSH 0.1-0,27 Seguimiento MAP Suspender yodurok T4L normal TSH <0,1 T4L alta Repetir analítica en 4-6 semanas SINTOMATICA Derivar a Endocrinologia preferente

23 PAI EMBARAZO DIABETES GESTACIONAL Y DISFUNCION TIROIDEA EN EL EMBARAZO XXIII Reunión Científica SANAC Almería SOPORTE DOCUMENTAL: Se realiza mediante la Historia Clínica Digital DIRAYA. Es de los pocos PAI que cuentan con desarrollo especifico en DIRAYA. Desde laboratorio, contamos con tres perfiles analíticos específicos, para el 1º,2º,y 3º trimestre (Perfil -34,Perfil -35 y Perfil-36). Las analíticas se cargan desde laboratorio hasta la historia del paciente. Aunque no pueden ser incorporadas a las hojas de visitas especificas de proceso.

24 PAI EMBARAZO DIABETES GESTACIONAL Y DISFUNCION TIROIDEA EN EL EMBARAZO SOPORTE DOCUMENTAL: Por supuesto sigue existiendo el Documento de Salud de la Embarazada ( Cartilla de Embarazo), que continua vigente y es de gran utilidad en el seguimiento de la embarazada en todos los niveles de atención.