Infección ósea en niños: enfoque diagnóstico

Transcripción

1 Infección ósea en niños: enfoque diagnóstico Juana María Vallejo Ángel* Radióloga. Profesora Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas. Las infecciones músculo esqueléticas ocurren comúnmente en niños y pueden comprometer los huesos, las articulaciones, los músculos y tejidos vecinos. La historia clínica y el examen físico nos dan una guía para la evaluación inicial las cuales incluyen exámenes de laboratorio y radiografías convencionales. Estudios adicionales generalmente se realizan para detectar o diagnosticar mejor la lesión y para su planeamiento quirúrgico en caso que lo requiera. Osteomielitis aguda A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento continúa siendo una causa de morbilidad en los niños. Ocurre en 1 de cada 5000 niños, 1/3 siendo menores de 2 años, y más de la mitad menores de 5 años[15]. La mayoría se producen por diseminación hematógena bien sea de un foco de una bacteremia transitoria asintomática o de una sepsis aguda con agentes infecciosos como virus, bacterias u hongos. El 30% de los pacientes tienen historia de infección respiratoria alta. La infección también puede ser por trauma penetrante directo o por extensión de estructuras contiguas como la piel y los tejidos blandos[12]. Fisiopatología: Se origina en las metáfisis o en los equivalentes de las metáfisis. Los organismos circulantes tienden a localizarse y proliferar en las metáfisis debido al flujo lento que existe en las asas vasculares arteriales y sinusoides. La ausencia de células fagocíticas en los sinusoides también juega un papel importante en esto[9].

2 Los organismos infecciosos generalmente colonizan huesos enfermos por eso estos pacientes tienen historia de trauma en 1/3 de los casos. El cartílago de la fisis es prácticamente avascular, protegiendo parcialmente la extensión a la epífisis, sin embargo en los niños menores de 18 meses existen vasos transfisiarios que pueden permitir el paso de la infección a la epífisis y al espacio articular[12]. La infección en la metáfisis produce aumento de la presión intraósea que lleva a más estasis de sangre y eventual trombosis arterial y venosa con posterior necrosis del hueso. Los organismos se diseminan por el endostio del hueso, esto permitiendo extensión al periostio (reacción perióstica) con posible compromiso de los tejidos blandos adyacentes. También hay compromiso de la cavidad medular. Hay casos como en el fémur proximal y el radio proximal en donde las metáfisis son intracapsulares por lo tanto es más fácil la extensión al espacio articular (figuras 1 y 2). Figura 1. Anatomía de la vascularización ósea en los niños menores de 18 meses. Figura 2. Forma y lugares de diseminación de la infección.

3 Etiología. El Staphylococus aureus es el responsable de aproximadamente el 71% de las osteomielitis agudas en los pacientes pediátricos. En los neonatos el Streptococo B hemolítico del grupo B ocasiona 1/3 de ellas. Sitios de compromiso. 3/4 de los casos se localizan en los huesos largos. En orden de frecuencia: fémur distal, fémur proximal, tibia proximal, tibia distal, húmero proximal, húmero distal y peroné. Los huesos planos se comprometen en 1/4% de los casos. En orden de frecuencia el ilion, vértebra, calcáneo, trocánter femoral, isquion, adyacente a la tuberosidad anterior de la tibia[5]. Características clínicas La frecuencia de osteomielitis aumenta durante la infancia y se estabiliza posteriormente en el resto de la niñez. En la niñez no hay predilección por sexo pero posteriormente se hace más frecuente en niños. En los primeros años de vida la infección puede ser muy difícil de localizar y diagnosticar y en los recién nacidos es frecuente que sea un proceso silente que se diagnostica aproximadamente a las 2 ó 4 semanas luego que ha iniciado el proceso inflamatorio. Los síntomas más frecuentes son el edema, dolor y quietud del miembro afectado. También puede haber espasmo muscular, cojera, y síntomas sistémicos como fiebre, escalofrío, vómito, malestar y deshidratación. La velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada en el 90% de los casos y en sólo el 30% hay leucocitosis. Los hemocultivos son positivos en sólo el 40% de los pacientes por eso la importancia de hacer punción y aspiración ósea ya que el diagnóstico se puede corroborar en un 70% de esta manera. Inclusive cuando hay drenaje quirúrgico el 20% salen negativos por el uso de antibióticos previos. Osteomielitis subaguda Fue descrita por Garré en 1893 como una forma de osteomielitis no supurativa esclerosante. Generalmente está causada por el S. aureus en pacientes que crean resistencia a la

4 enfermedad o por disminución en la virulencia del organismo o administración previa de antibióticos. Radiológicamente se demuestran cambios por osteolisis, esclerosis y reacción perióstica. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el sarcoma de Ewing y el granuloma eosinófilo. El absceso de Brodie es una forma de osteomielitis subaguda o crónica. Más frecuentemente se presenta en la metáfisis de los huesos largos particularmente en la tibia[9]. Radiológicamente se demuestra como un área radolúcida, elongada con un halo de esclerosis alrededor (figura 3). Figura 3. Osteomielitis subaguda. Áreas de esclerosis y osteolisis. Osteomielitis crónica Se presenta cuando los síntomas han persistido por más de un mes luego de cirugía o trauma o luego de una osteomielitis tratada inadecuadamente. Clínicamente hay drenaje de material purulento en la zona afectada y fiebre de bajo grado. Radiológicamente se demuestran áreas "moteadas" de radiolucencias que representan resorción trabecular asociadas a secuestro, involucro o un tracto fistuloso. El secuestro consiste en una porción densa de hueso aislada dentro de la medular ósea rodeada por un halo radiolúcido que constituye tejido de granulación que a la vez está rodeada por una capa de neoformación ósea (densa) que constituye el involucro (figura 4) [16].

5 Figura 4. Osteomielitis Crónica. Secuestro rodeado por tejido de granulación (radiolúcido) rodeado así mismo por neoformación ósea (involucro) (flechas). Osteomielitis neonatal Es una entidad relativamente infrecuente que generalmente ocurre en niños menores de 2 meses con factores de riesgo como prematurez y sepsis relacionada con catéteres[10]. Las caderas son las articulaciones más afectadas seguidas por los hombros, rodilla y codos. El compromiso multifocal es común en un 22 a 47% de los casos así como la extensión al espacio articular en un 28 a 76% de los casos. Radiológicamente se presenta como un área de reacción perióstica con alteración en la densidad ósea metafisiaria o derrame articular (figura 5).

6 Figura 5. Osteomielitis neonatal en hombro derecho. Hay aumento en los tejidos blandos con zonas de destrucción ósea metafisiaria.(flecha) Imágenes diagnósticas 1. Radiografía. La indicación para tomar Rx en la primera semana luego del inicio de la enfermedad es para excluir patología como un tumor o una fractura. Son de baja sensibilidad para valorar la destrucción ósea de menos del 30% de destrucción de la masa ósea y por lo tanto los cambios óseos no se van a visualizar en los primeros 7 a 10 días[12]. Las anormalidades de tejidos blandos se pueden ver más tempranamente pero son inespecíficas. A las 48 horas se puede ver edema de tejidos blandos con pérdida de los planos musculares. Generalmente esto se ve adyacente a las metáfisis y no se extienden a la cavidad articular. En todo caso la ausencia de estos signos no excluyen la enfermedad. Los cambios destructivos óseos se ven inicialmente como áreas focales y luego confluentes de radiolucencias (figura 6). En el neonato este proceso es más rápido. Luego hay una clara destrucción del hueso que se extiende frecuentemente a la corteza de la metáfisis y a la región subperióstica. La reacción perióstica se puede ver a los 10 días (figuras 7 y 8). Figura 6 a. 48 horas de dolor. Edema de tejidos blandos. b. 7 días después donde se evidencia reacción perióstica (flecha) con alteraciones óseas intramedulares.

7 Figura 7. Area de reacción perióstica. Figura 8. Osteomielits del astrágalo: localización infrecuente.área lítica mal definida (flecha). 2. Ultrasonido y TAC. Ultrasonografia permite el reconocimiento de la elevación del periostio tempranamente. El líquido intraarticular es fácilmente detectable[1]. También se puede valorar el edema cono áreas de alta ecogenicidad.

8 Su limitación es que no se puede valorar estructuras intraóseas. También cuando las colecciones son muy purulentas se pueden confundir con los tejidos blandos ecogénicos adyacentes. No debe remplazar la resonancia magnética. El TAC tiene un papel muy limitado para la osteomielitis aguda cuando se tiene disponible RM y MN (figura 9). Figura 9. Tomografía axial en un paciente con osteomielitis crónica. Flecha: secuestro óseo 3. Resonancia magnética. Revela las anormalidades de la médula ósea y tejidos blandos a las horas después de iniciada la infección[18]. Demuestra aumento en el líquido por infección y edema alrededor. Típicamente se ve como un área focal, bien definida con mucho edema extendiéndose a los tejidos blando adyacentes. Son de baja señal en el T1 y de alta señal en el T2 (figuras 10, 11 y 12). Con la administración de Gadolinio se demuestran áreas de no realce por necrosis. Es especialmente útil en los casos de infección en columna o pelvis en donde la extensión al espacio epidural o a órganos intrapélvicos son factores pronóstico (figuras 13 y

9 Figura 10. Radiografía simple donde se demuestra gran área de reacción perióstica con áreas líticas en la metadiafisis femoral.resonancia magnética en un mismo paciente donde se evidencia claramente el edema intramedular y de tejidos blandos. Figura 11. Resonancia magnética. Se demuestra la baja señal de intensidad en una secuencia en T1 reflejando el edema óseo.

10 Figura 12. Resonancia magnética de cadera derecha en la que se demuestra el compromiso óseo y de tejidos blandos en un paciente con osteomielitis. Figura 13. Resonancia magnética de pelvis en la que se demuestra claramente la relación del compromiso óseo con los tejidos blandos intrapélvicos (flecha).

11 Figura 14. Absceso subperióstico del fémur con severo compromiso intraóseo y de tejidos blandos. 4. Gammagrafía ósea. Durante la primera semana de la infección la gammagrafía de tres fases con Technetium-99m juega un papel muy importante. Típicamente muestra un foco de aumento de la captación del radiotrazador en las tres fases. Puede ser positiva a las 24 horas luego de iniciado el proceso. En los estadios tempranos en todo caso puede no haber un aumento en la captación hallazgo que refleja isquemia localizada frecuentemente vista en las colecciones subperiósticas. En algunos casos raros en los cuales la gammagrafía es normal y hay una alta sospecha de osteomielitis, las imágenes con Galium-67 o leucocitos marcados con Indium o Technetium- 99 pueden ayudar. Consideraciones clínicas relevantes a las imágenes La osteomielitis es difícil de diagnosticar y localizar en los primeros años de vida, siendo como se dijo anteriormente el sitio más frecuente de compromiso la metáfisis de los huesos largos. La infección en los neonatos e infantes inicialmente generalmente es subclínica. En los niños con síntomas de sepsis de origen musculoesquelético los estudios por imágenes se utilizan para localizar la infección. Tanto la gammagrafía como la resonancia magnética son bastante específicas, estudios demuestran que la resonancia es ligeramente más especifica y sensible pero ambos métodos son lo suficientemente buenos. En caso en que los síntomas no son muy bien localizados la gammagrafía debe ser utilizada. Es más económica y generalmente no requiere sedación. Además se pueden examinar más de una vez luego de inyectado el radiofármaco, puede detectar focos

12 múltiples que se ven en el 7% de los niños y en el 22% de los neonatos[12]. Cuando el sitio de la infección es bien claro, la resonancia caracteriza la extensión de la lesión. Realmente la elección entre las dos depende básicamente del costo y de la disponibilidad. Las radiografías deben hacerse al inicio del cuadro para una guía de imágenes posteriores y para descartar otro tipo de patología como fracturas o tumores. La gammagrafía debe utilizarse para tener una imagen de todo el esqueleto y excluir osteomielitis multifocal. La resonancia debe utilizarse inicialmente en todos los pacientes en los que se sospeche osteomielitis en columna, en pelvis o en la fisis en los cuales la clínica es atípica o la cirugía es considerada. También se debe utilizar cuando la terapia de antibióticos lleva 48 horas y no se ha encontrado mejoría alguna, para descartar abscesos subperiósticos, medulares o de tejidos blandos. Siempre que se realice RM debe ser con Gadolinio que es la única forma de detectar colecciones drenables[2]. El TAC no debe usarse como método diagnóstico, es superior a la RM para ver la destrucción ósea y el secuestro óseo por lo tanto podría ser útil en casos de osteomielitis crónica. Artritis séptica Se produce por organismos piógenos que colonizan una articulación. Las enzimas líticas en el líquido articular purulento destruyen el cartílago articular y los cartílagos epifisiarios. El pronóstico depende de la duración de los síntomas, el cual es peor en los pacientes más jóvenes. El aumento en la presión intracapsular reduce el flujo sanguíneo a la epífisis lo que lleva a infartos óseos. Otras de las complicaciones son la luxación, malalineamiento o destrucción con deformidad de la epífisis, fisis o metáfisis. El diagnóstico exacto es clave para el tratamiento. Los organismos que la producen son el Staphylococcus, Streptococcus, Gonococcus, Pneumococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Meningococcus, Salmonella, Klebsiella, Hemophilus, Candida y micobacterias. En los neonatos y niños pequeños generalmente es por paso transfisiario y en niños más grandes por inoculación directa de un foco de osteomielitis. Generalmente compromete articulaciones grandes. Rodilla 35%, cadera 35%, cuello de pie 10%. Es monoarticular en un 90%[6]. 1. Radiografía y ultrasonido. La evaluación de los tejidos blandos periarticulares es crítico para el diagnóstico. Esto incluye determinar la presencia de derrame intraarticular, desplazamiento de bolsas grasas, obliteración de planos grasos (figura 15). Estos cambios no son específicos para infección, por lo tanto el ultrasonido puede jugar un papel importante para demostrar líquido

13 radiológicamente oculto especialmente en la cadera. Se ve como un área anecoica entre la metáfisis femoral proximal y la cápsula articular. No es específico para infección y puede ser por sinovitis toxica, Legg Perthes, y artritis no infecciosa. La ausencia de líquido excluye el diagnóstico de artritis séptica. Se debe hacer punción del líquido preferiblemente guiado por ultrasonido en pacientes con sospecha de artritis séptica con líquido intraarticular (figura 16). Figura 15. Artritis séptica más osteomielitis. Figura 16. Ultrasonido y resonancia magnética en un paciente con artritis séptica de la cadera derecha. En el ultrasonido se puede ver el aumento del líquido intracapsular con levantamiento de la cápsula articular (flecha). 2. RM y gammagrafía. Más que todo se usa para excluir osteomielitis. En artritis séptica la gammagrafía puede ser normal. La resonancia muestra aumento en la captación del medio de contraste de la sinovial, en todo caso el diagnóstico

14 definitivo debe hacerse mediante el análisis del líquido intraarticular pues no se puede diferenciar entre una artritis infecciosa de una no infecciosa ni de una sinovitis (figuras 17, 18 y 19). Figura 17. Tomografía axial y resonancia magnética del mismo paciente con artritis séptica de cadera. Figura 18. Artritis séptica del hombro con compromiso de tejidos blandos.

15 Figura 19. Artritis sacroiliaca izquierda con osteomielitis y absceso de tejidos blandos (flecha). BIBLIOGRAFÍA 1. Cardinal, E., Bureau, N., Aubin, b., Chhem, R., Role of Ultrasound in Musculoskeletal Infections, Radiol Clin North Am, 2001; 39: Dangman, B., Hoffer, F., Rand, F., Orourke, E., Osteomyelitis in children: Gadolinuim-enhanced MR Imaging, Radiology 1992; 182: Erdman, W., Tamburro, F., Jayson, H., Weatherall, P., Ferry, K., Penshock, R.. Osteomyelitis: Characteristics and Pitfalls of Diagnosis with MR Imaging, Radiology 1991; 180: