Sus beneficios y servicios médicos y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado a Advantra Freedom (PPO)

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado a Advantra Freedom (PPO) Este folleto le ofrece los detalles de su cobertura médica y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero al 31 de diciembre del Le explica la forma de acceder a la atención médica y a los medicamentos recetados que necesite. Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. Este plan, Advantra Freedom (PPO) es ofrecido por Coventry Health and Life Insurance Company. (Cuando este documento de Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a hace referencia a Coventry Health and Life Insurance Company. Cuando se dice el plan o nuestro plan significa Advantra Freedom (PPO).) Coventry Health Care and Life Insurance Company es un Plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Para mas información, comuníquese con el numero de Servicio al Cliente al 1 (800) (Las personas que utilizan dispositivos TTY deberan llamar al 711). Los horarios son de 8 am a 8 pm, hora local, 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también dispone de servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés Es posible disponer de este documento en Braille o letras grandes. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, el deducible y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero del Y0022_CCP_2014_H5509_016_AN0CE0C_sp EOC 14 H

2 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Tabla de contenido Evidencia de Cobertura para el 2014 Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de cada capítulo. Al principio de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas que en él se tratan. Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado... 1 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y el modo de utilizar este folleto. Explica los materiales que le vamos a enviar, su prima del plan, su tarjeta de afiliado al plan y la manera de mantener su registro de afiliación actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Indica la forma de ponerse en contacto con nuestro plan (Advantra Freedom (PPO)) y las demás organizaciones, entre ellas, Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro estatal para personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a la personas a costear sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación de Ferroviarios. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cuestiones importantes que debe saber sobre la prestación de su atención médica como afiliado a nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y la manera de recibir atención en caso de una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Da la relación de los servicios médicos que tiene cubiertos y los que no tiene cubiertos como afiliado a nuestro plan. Explica la cantidad que tiene que pagar como la parte que le corresponde del costo de la atención médica cubierta. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para adquirir sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las reglas que debe cumplir al adquirir sus medicamentos de la Parte D. Informa el modo de utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) para encontrar qué medicamentos están cubiertos. Refiere

3 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Tabla de contenido los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica las distintas restricciones que se aplican a la cobertura en el caso de determinados medicamentos. Explica a qué lugares acudir para que le despachen los medicamentos. Trata acerca de los programas del plan para la seguridad y el control de los medicamentos Capítulo 6. Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D Trata acerca de las 3 etapas de cobertura de los medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Brecha de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y el modo en que cada etapa influye en lo usted paga por los medicamentos. Explica los cuatro (5) niveles de gastos compartidos en los que se dividen sus medicamentos de la Parte D e informa lo que usted debe pagar por un medicamento según cada nivel de gastos compartidos. Trata de la penalización (multa) por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de nuestra parte de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica en qué momento y de qué forma se nos envía la factura cuando desee pedirnos la devolución de la parte del costo que nos corresponde por los servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica lo que usted puede hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Explica lo que usted puede hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES Le explica, paso por paso, lo que debe hacer si se le presentan problemas o inquietudes como afiliado a nuestro plan. Explica el modo de solicitar decisiones de cobertura y apelar en caso de estar confrontando problemas para recibir la atención médica o adquirir los medicamentos recetados que considera están cubiertos por nuestro plan. Esto abarca solicitarnos excepciones a las reglas o restricciones adicionales impuestas a su cobertura de medicamentos recetados y solicitarnos seguir cubriendo una hospitalización y determinados servicios médicos, si considera que su cobertura ha concluido demasiado pronto.

4 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Tabla de contenido Explica el método para presentar quejas sobre la calidad de la atención médica, las esperas, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cese de su afiliación al plan Informa las ocasiones y la forma en que usted puede dar por terminada su afiliación al plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan se vería obligado a dar por terminada su afiliación. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos acerca de la legislación vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Explica los términos más importantes que se usan en este folleto.

5 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Capítulo 1. Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Advantra Freedom (PPO), que es una PPO de Medicare... 3 Sección 1.2 De lo que trata el folleto de Evidencia de Cobertura... 3 Sección 1.3 Lo que informa este Capítulo... 3 Sección 1.4 Si usted es un nuevo afiliado a Advantra Freedom (PPO)... 4 Sección 1.5 Información legal sobre el documento de Evidencia de Cobertura... 4 SECCIÓN 2 Requisitos necesarios para ser afiliado de nuestro plan... 4 Sección 2.1 Los requisitos de elegibilidad... 4 Sección 2.2 Qué se entiende por la Parte A y la Parte B de Medicare... 5 Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Advantra Freedom (PPO)... 5 SECCIÓN 3 Los demás materiales que recibirá de nuestra parte... 6 Sección 3.1 Su tarjeta de afiliado al plan: úsela para recibir la atención y adquirir los medicamentos cubiertos... 6 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan... 6 Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan... 7 Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (la EOB ): Informes que resumen los pagos efectuados para los medicamentos recetados de la Parte D... 8 SECCIÓN 4 Su prima mensual como afiliado a Advantra Freedom (PPO)... 8 Sección 4.1 Cuánto le cuesta la prima del plan?... 9 Sección 4.2 Existen diversas maneras de pagar una penalización por inscripción tardía de la Parte D Sección 4.3 Es posible que cambiemos la prima mensual de su plan en el transcurso del año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado al plan Sección 5.1 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted... 13

6 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 14

7 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Advantra Freedom (PPO), que es una PPO de Medicare Usted está cubierto por Medicare y optó por recibir la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados que le corresponden como beneficiario de Medicare, a través de nuestro plan Advantra Freedom (PPO). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Advantra Freedom (PPO) es un plan PPO Medicare Advantage (PPO significa Organización de Proveedores Preferidos). Como todos los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por Medicare y está administrada por una compañía privada. Sección 1.2 De lo que trata el folleto de Evidencia de Cobertura Este folleto de Evidencia de Cobertura le indica cómo obtener atención médica y medicamentos recetados cubiertos por Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado al plan. Este plan, Advantra Freedom (PPO) es ofrecido por Coventry Health and Life Insurance Company. (Cuando este documento de Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a hace referencia a Coventry Health and Life Insurance Company. Cuando se dice el plan o nuestro plan significa Advantra Freedom (PPO).) Los términos "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y servicios médicos, así como a los medicamentos recetados que tiene usted a su disposición como afiliado a Advantra Freedom (PPO). Sección 1.3 Lo que informa este Capítulo Lea el Capítulo 1 de este documento de Evidencia de Cobertura para obtener información sobre: Lo que le permite ser elegido como afiliado a nuestro plan El área de servicio del plan Los materiales que recibirá de nuestra parte El monto de la prima de su plan y la forma de pagarla La forma en que usted mantiene actualizado su registro de afiliación

8 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Sección 1.4 Si usted es un nuevo afiliado a Advantra Freedom (PPO) Si usted es un afiliado nuevo, es importante que conozca cómo funciona el plan y qué servicios tiene disponibles. Lo alentamos a que dedique un poco de tiempo a revisar este folleto de Evidencia de Cobertura. Si está confundido o preocupado o si solo tiene una pregunta, comuníquese con Servicios para Afiliados de nuestro plan (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre el documento de Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Este documento de Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca del modo en que Advantra Freedom (PPO) cubrirá su atención médica. Las demás partes del contrato son: su solicitud de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso nuestro que usted recibiere sobre cambios a su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. A estos avisos en ocasiones los llamamos "cláusulas adicionales" o "enmiendas". La vigencia del contrato se extiende a los meses que median entre las fechas del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014, en que usted permanezca inscrito en Advantra Freedom (PPO). Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios al plan que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Advantra Freedom (PPO) después del 31 de diciembre del También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, o por ofrecerlo en un área de servicio distinta, después del 31 de diciembre del Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Advantra Freedom (PPO) cada año. Puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como afiliado a nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Requisitos necesarios para ser afiliado a nuestro plan Los requisitos de elegibilidad Usted es elegible para estar afiliado al plan si:

9 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Resida en nuestra área geográfica de servicio (en la sección 2.3 a continuación se indica nuestra área de servicio) -- y -- usted tiene la Parte A y la Parte B de Medicare -- y -- no tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), salvo muy contadas excepciones, como por ejemplo si contrae la ESRD cuando ya es afiliado a uno de los planes que ofrecemos o era afiliado a otro plan que fue dado por terminado. Sección 2.2 Qué se entiende por las Partes A y B de Medicare La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos de las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para servicios a pacientes ingresados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención médica domiciliaria. La Parte B de Medicare se usa para la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo, servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y determinados artículos (por ejemplo, suministros y equipos médicos duraderos). Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan Advantra Freedom (PPO) Aunque Medicare es un programa federal, Advantra Freedom (PPO) solamente está a disposición de las personas que residan en el área de servicio del plan. Para permanecer afiliado a nuestro plan, usted debe seguir viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se indica a continuación. Nuestra área de servicio comprende los siguientes condados en Arkansas: Benton, Carroll, Franklin, Logan, Madison, Montgomery, Scott, Sebastian y Washington Si usted planea mudarse fuera del área de servicios, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan médico o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia. Asimismo, es importante que llame a la Oficina del Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de la Oficina del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

10 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Su tarjeta de afiliado al plan: úsela para recibir la atención y adquirir los medicamentos cubiertos Mientras esté afiliado a nuestro plan, debe usar su tarjeta de afiliación cuando reciba cualquiera de los servicios cubiertos por este plan y adquiera medicamentos recetados en las farmacias de la red. He aquí una muestra de la tarjeta para mostrarle cómo será la suya: Mientras esté afiliado a nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es importante por la siguiente razón: Si usted recibe los servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación a Advantra Freedom (PPO) mientras esté afiliado al plan, es posible que tenga que pagar por su cuenta el costo total. Si su tarjeta de afiliado al plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios para Afiliados y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto). Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de los proveedores de nuestra red. Qué se entiende por proveedores de la red Proveedores de la red son los médicos y demás profesionales de la salud, los grupos médicos, hospitales y demás instalaciones de atención médica que han celebrado un convenio con nosotros para aceptarnos el pago, así como cualquier gasto compartido

11 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado del plan como pago íntegro. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados a nuestro plan. Por qué es importante que conozca cuáles proveedores forman parte de nuestra red Como afiliado a nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios que se reciban tanto de proveedores dentro como fuera de la red, mientras los servicios sean beneficios cubiertos y clínicamente necesarios. No obstante, si utiliza un proveedor fuera de la red, es posible que sea mayor la parte de los costos por servicios cubiertos que usted tenga que pagar. Para obtener información más específica consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos). Qué se entiende por "farmacias de la red" Nuestra sección de Farmacias del Directorio de Proveedores y Farmacias ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado despachar medicamentos cubiertos a los afiliados a nuestro plan. Por qué es importante que conozca cuáles son las farmacias de la red Usted puede utilizar la sección de Farmacias de nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias para localizar la farmacia de la red que prefiera. Esto es importante porque, salvo en escasas excepciones, si quiere que nuestro plan le cubra (le ayude a pagar) las recetas, éstas las tiene que despachar una de las farmacias de nuestra red. El Directorio de Proveedores y Farmacias le informará también de las farmacias de nuestra red que son farmacias "preferidas". Las farmacias preferidas podrían tener gastos compartidos menores para los medicamentos cubiertos que otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede recibir un ejemplar si lo solicita a Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Pida a Servicios para Afiliados más información acerca de los proveedores de nuestra red, incluyendo sus calificaciones, o información actualizada de cambios en la red de farmacias. Cada vez que un proveedor o farmacia se incorpora o abandona nuestra red, actualizamos nuestros directorios en Internet. Para la lista de proveedores más actualizada, inicie sesión en nuestro sitio en Para la información más actualizada de farmacias, inicie sesión en nuestro sitio en providerdirectory.coventry-medicare.com. Sección 3.3 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La llamamos "Lista de Medicamentos" para abreviar. Esta lista le indica los medicamentos recetados de la Parte D que cubre Advantra Freedom (PPO). Nuestro plan selecciona los medicamentos de la lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La

12 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado lista tiene que cumplir los requisitos que establece Medicare. Medicare aprobó la Lista de Medicamentos de Advantra Freedom (PPO). También le informa si hay reglas que limiten la cobertura de los medicamentos que usted toma. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, puede visitar el sitio en la Internet del plan ( o llamar a Servicios para Afiliados (números de teléfono en la contraportada de este folleto). Sección 3.4 La Explicación de Beneficios (la EOB ): Informes que resumen los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D Siempre que haga uso de sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe que le ayude a comprender y a estar al tanto de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este resumen se llama Explicación de Beneficios (o la EOB ). La Explicación de Beneficios le informará la cifra total de sus gastos en medicamentos recetados de Parte D, así como la cifra total que nosotros hemos pagado por cada uno de ellos en el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le da más información sobre la Explicación de Beneficios y la manera en que este informe lo ayuda a estar al tanto de su cobertura de medicamentos. Puede conseguir también un resumen de la Explicación de Beneficios si lo solicita. Si desea recibir una copia, comuníquese con Servicios para Afiliados llamando a los números de teléfono que aparecen en la contraportada de este folleto. Usted también puede imprimir una copia de su Explicación de Beneficios mensual y ver todas las actualizaciones de las reclamaciones recientes, la información de farmacia con los detalles de los medicamentos actuales, las dosis y la fecha de reposición más reciente, el formulario de medicamentos recetados y la información sobre los medicamentos, así como otras noticias médicas importantes ingresando a nuestro sitio en Internet y registrándose para nuestra herramienta segura por Internet My Online Services. La inscripción en My Online Services es fácil. Todo lo que debe hacer es iniciar sesión en nuestro sitio en Internet, hacer clic en el botón My Online Services en la derecha de la pantalla y registrarse. Necesitará su número de identificación de afiliado indicado en su tarjeta, su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico. SECCIÓN 4 Su prima mensual como afiliado a Advantra Freedom (PPO)

13 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Sección 4.1 Cuánto le cuesta la prima del plan? Usted no le paga a Advantra Freedom (PPO) una prima mensual del plan por separado. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (excepto si Medicaid u otro tercero paga su prima de la Parte B). En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que la indicada anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos afiliados tienen que pagar como requisito una penalización por inscripción tardía porque no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque perdieron su cobertura por un período de 63 días consecutivos o más, cuando carecían de un plan de cobertura fidedigna para medicamentos recetados. ( Fidedigna quiere decir que la cobertura para medicamentos es, por lo menos, igual de buena que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados). Para estos afiliados, la penalización por inscripción tardía se añade a la prima mensual del plan. El monto de su prima será la prima mensual del plan más el monto de su penalización por inscripción tardía. Si usted tiene que pagar la penalización por inscripción tardía, el monto de la misma dependerá de la demora en inscribirse en la cobertura de medicamentos o de la cantidad de meses que permaneció sin cobertura de medicamentos, a partir de haber sido elegible. La sección 10 del Capítulo 6 explica la penalización por inscripción tardía. Si usted tiene una penalización por inscripción tardía y no la paga, usted puede ser dado de baja del plan. Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anterior, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscripto en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos afiliados del plan (aquellos que no son elegibles para obtener la Parte A sin pagar la prima) pagarán una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los afiliados al plan pagarán una prima para la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer afiliado al plan. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más para una persona individual (o personas casadas que presentan sus declaraciones por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted debe pagar directamente al gobierno (no al plan Medicare) un monto adicional para su cobertura de la Parte D de Medicare.

14 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Si usted debe pagar el monto adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá su cobertura para medicamentos recetados. Si usted tiene que pagar un monto adicional será el Seguro Social, no su plan de Medicare, quien le informará por correo cuál será ese monto adicional. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la Sección 11 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar en la Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Las personas que utilizan dispositivos TTY deberán llamar al La publicación Medicare y Usted 2014 le informa acerca de estas primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare para el Esta sección explica cómo las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare varían para las personas con distintos ingresos. Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos beneficiarios de Medicare la reciben en el curso de un mes a partir de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2014 en el sitio en Internet de Medicare ( O, puede solicitar por teléfono una copia impresa al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen diversas maneras de pagar una penalización (multa) por inscripción tardía de la Parte D Si usted tiene que pagar una penalización (multa) por inscripción tardía de la Parte D, existen tres (3) maneras de hacerlo. Si usted no seleccionó una opción de pago en su solicitud de inscripción en el momento en que se inscribió en su plan, le enviaremos automáticamente un talonario de cupones para que pueda hacer los pagos de la multa por inscripción tardía con cheques. Si en cualquier momento usted decide cambiar su método de pago, llame a Servicios para Afiliados (los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto). Si decide cambiar la manera de pagar su penalización por inscripción tardía, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la penalización por inscripción tardía se pague oportunamente. Opción 1: Puede pagar con cheque Si usted quiere, puede pagar la multa por inscripción tardía con cheques usando nuestro método del talonario de cupones. Todos los cheques deben ser pagaderos a Coventry Health Care of Kansas Medicare Products. Todo cheque pagadero a otra

15 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado entidad (por ejemplo, CMS o Salud y Servicios Humanos) le será devuelto. Los pagos mensuales de la multa por inscripción tardía tienen que hacerse el día 1 de cada mes para cubrir el mes en curso. El cheque y el cupón del mes correspondiente no pueden recibirse en nuestra oficina después del día 10 de cada mes para prevenir que su cuenta se haga morosa. Todos los pagos mensuales de la multa por inscripción tardía deben enviarse a la siguiente dirección, que está listada también en nuestros cupones de pago. Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Accounts Receivable PO Box 6533 Carol Stream, IL Si usted escoge nuestro método de pago del talonario de cupones, su talonario de cupones deberá llegar dentro de un plazo de 30 días a partir de que usted lo seleccione, o de la fecha en que hayamos recibido su solicitud de inscripción. Asegúrese de adjuntar su cupón con su cheque para que se aplique a su cuenta el crédito apropiado. En caso de que usted necesite reemplazar su talonario de cupones o desee cambiar su método de pago, llame a Servicios para Afiliados para recibir asistencia. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto). Opción 2: Usted puede hacer que se retire la multa por inscripción tardía de su cuenta de cheques o de ahorros. Usted puede hacer que el pago de su multa por inscripción tardía se retire automáticamente de su cuenta bancaria utilizando nuestra opción de Transferencia Electrónica de Fondos (EFT). Para seleccionar esta opción, usted tendrá que completar el formulario de EFT, el cual podrá encontrar en nuestro sitio en Internet en medicare.coventryhealthcare.com/advantra-kansas/memberbenefits/mbr-forms-resources/ index.htm, o si llama a Servicios para Afiliados al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto. Los formularios completados deben enviarse a la siguiente dirección: Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Accounts Receivable PO Box 7770 London, KY Una vez que se reciba y se procese el formulario de EFT, usted recibirá una carta de confirmación informándole la fecha de su primer retiro de fondos. Por lo general el monto de la penalización por inscripción tardía será debitado automáticamente de su cuenta bancaria el día 10 de cada mes o el próximo día hábil. Opción 3: Puede hacer que la penalización por inscripción tardía se descuente de su cheque mensual del Seguro Social

16 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Puede hacer que la penalización por inscripción tardía se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicios para Afiliados para obtener más información sobre cómo pagar su penalización de esta manera. Será un placer ayudarle a establecer este sistema. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto). Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la penalización por inscripción tardía? Debemos recibir el pago de su penalización por inscripción tardía en nuestra oficina antes del día 1 de cada mes. Si no hemos recibido el pago de su penalización antes del día 10 de cada mes, le enviaremos avisos recordatorios de los montos de la penalización por inscripción tardía que adeuda para ayudarle a mantener su cuenta al día. Si tiene problemas para pagar la penalización por inscripción tardía en el plazo establecido, comuníquese con Servicios para Afiliados para ver si podemos indicarle programas que puedan ayudarle a pagar la penalización. (Los números de teléfono de Servicios para Afiliados están en la contraportada de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan en el transcurso del año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. No obstante, en algunas ocasiones, usted podría tener que comenzar a pagar o dejar de pagar una penalización por inscripción tardía. (Se puede aplicar una penalización por inscripción tardía si usted no tuvo una cobertura para medicamentos recetados fidedigna durante un período continuo de 63 días o más). Esto podría ocurrir si usted resulta ser elegible para el programa de Ayuda Adicional, o si usted pierde su elegibilidad dicho programa en el transcurso del año: Si usted paga actualmente una penalización por inscripción tardía y resulta elegible para Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su penalización. Si el programa de Ayuda Adicional paga actualmente su penalización por inscripción tardía y usted pierde la elegibilidad para dicho programa durante el año, será necesario que usted comience a pagar su penalización. Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2.

17 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de afiliado al plan Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su registro de afiliado tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. En él se muestra su cobertura específica del plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de afiliado para conocer los servicios y los medicamentos que están cubiertos y los montos del gasto compartido que le corresponden a usted. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambio de nombre, dirección o número de teléfono Cambio en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (por ejemplo, del empleador suyo o de cónyuge; de la compensación legal por accidentes del trabajo y enfermedades profesionales o Medicaid) Demanda de responsabilidad civil, por ejemplo, a causa de un accidente automovilístico Ingreso en un hogar para convalecientes y ancianos Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (por ejemplo, la persona a cargo de su cuidado) Si participa en estudios de investigación clínica Si cambia alguna de esta información, llame a Servicios para Afiliados para informarnos (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). También puede actualizar su dirección por Internet a través del enlace My Online Services en Haga clic en el enlace de Mis Servicios en línea y cree una nueva cuenta o inicie sesión si ya lo ha hecho. Desde allí puede actualizar su dirección en el menú de Información del Afiliado. Asimismo, es importante que se comunique con la Oficina del Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de la Oficina del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

18 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado Lea toda la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguros que posea Medicare exige que recopilemos información acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que posea con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted posee otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la que tengamos conocimiento. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no figura allí, comuníquese con Servicios para Afiliados (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos e información personal de salud. Protegemos su información personal de salud como lo exigen estas leyes. Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura grupal de su empleador), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo término se conoce como pagador secundario, y solo paga si existe algún costo pendiente que el pagador primario no cubrió. El pagador secundario podría no pagar todos los costos que no estén cubiertos. Las siguientes normas se aplican a la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de retirados, Medicare paga primero. Si la cobertura de su plan médico grupal se basa en su actual empleo o el de un miembro de su familia, se determina quién paga primero según su edad, el tamaño del

19 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 1: Primeros pasos como afiliado empleador, y si usted tiene Medicare basado en edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD): Si usted es menor de 65 y tiene una discapacidad y usted o un miembro de su familia aún trabajan, su plan plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados. Si usted es mayor de 65 y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o en el caso de un plan de múltiples empleadores, un empleador tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece de ESRD, su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Beneficios por neumoconiosis (pulmón negro) Compensación al trabajador Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan una vez que Medicare, los planes médicos grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, al hospital y a la farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicios para Afiliados (números de teléfono en la contraportada de este folleto). Es posible que tenga que proporcionar su número de identificación como afiliado del plan a otros aseguradores (después de verificar la identidad del representante) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.

20 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Advantra Freedom (PPO) (cómo contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan) SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuesta a sus preguntas acerca de Medicare) 27 SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (Medicare la costea para comprobar la calidad de la atención que se brinda a los beneficiarios de Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados) SECCIÓN 7 Información sobre los programas de ayuda para pagar medicamentos recetados SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Ferroviarios SECCIÓN 9 Tiene usted un "seguro de grupo" u otro seguro médico de un empleador?... 35

21 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de Advantra Freedom (PPO) (cómo contactarnos, incluyendo cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan) Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados del plan Para ayuda en problemas de reclamaciones, facturas o tarjetas de afiliado, llame por teléfono o escriba a Servicios para afiliados de Advantra Freedom (PPO). Será un placer ayudarle. Servicios para Afiliados LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (866) ESCRIBIR A Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Después de estas horas y en algunos días festivos su llamada puede ser atendida por nuestra contestadora automática. Deje un mensaje y un representante bien informado le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Los Servicios para Afiliados también disponen de servicios gratuitos de intérpretes para quienes no hablan inglés. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Coventry Health Care of Kansas Medicare Products PO Box 7370 London, KY SITIO EN INTERNET

22 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión sobre su cobertura de atención médica Una decisión de cobertura es cualquier decisión que tomemos acerca de sus beneficios y su cobertura, o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de la solicitud de decisiones de cobertura de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cobertura, puede comunicarse con nosotros. Decisiones de cobertura de atención médica LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Medical Appeals & Grievance PO Box 7776 London, KY

23 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una forma oficial de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información acerca de la presentación de apelaciones sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones sobre atención médica LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (855) ESCRIBIR A Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Medical Appeals & Grievance PO Box 7776 London, KY SITIO EN INTERNET

24 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluyendo quejas con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Para obtener más información acerca de la presentación de quejas sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas acerca de la atención médica LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (855) Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. ESCRIBIR A SITIO WEB DE MEDICARE Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Medical Appeals & Grievance PO Box 7776 London, KY Puede presentar una queja respecto de Advantra Freedom (PPO) directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare vaya a

25 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es cualquier decisión que tomemos acerca de sus beneficios y su cobertura, o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos recetados bajo la Parte D. Si desea más información sobre la solicitud de decisiones acerca de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Decisiones sobre cobertura de medicamentos recetados de la Parte D LLAMAR AL 1 (800) TTY 711 FAX 1 (800) Las llamadas a este número son gratis. Horarios de atención de lunes a viernes de 8 a.m. a 9 p.m., hora del este. Las llamadas a este número son gratis. Horarios de atención de lunes a viernes de 8 a.m. a 9 p.m., hora del este. ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Part D Appeals and Grievance Department PO Box 7773 London, KY

26 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una forma oficial de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información acerca de la presentación de apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAMAR AL Número de teléfono para una apelación normal: 1 (866) TTY 711 FAX 1 (800) Número de teléfono para una apelación acelerada: 1 (800) Las llamadas a estos números de teléfono son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas a este número son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Part D Appeals and Grievance Department PO Box 7773 London, KY

27 Evidencia de Cobertura de Advantra Freedom (PPO) para el Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluyendo quejas con respecto a la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o coberturas. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información acerca de la presentación de quejas sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D LLAMAR AL 1 (866) TTY 711 FAX 1 (800) Las llamadas a este número son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las llamadas a este número son gratis. Se atiende las 24 horas del día, los 7 días de la semana. ESCRIBIR A SITIO EN INTERNET DE MEDICARE Coventry Health Care of Kansas Medicare Products Part D Appeals and Grievance Department PO Box 7773 London, KY Puede presentar una queja respecto de Advantra Freedom (PPO) directamente a Medicare. Para enviar una queja por Internet a Medicare vaya a