Redalyc. Silva P, Paulina; Vera K, Cristián; Kolbach R, Marianne; Fernández L, Francisca

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1 Redalyc Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Silva P, Paulina; Vera K, Cristián; Kolbach R, Marianne; Fernández L, Francisca Sospecha de patologías sistémicas a través de alteraciones ungueales Revista Médica de Chile, vol. 134, núm. 2, 2006 Sociedad Médica de Santiago Santiago, Chile Disponible en: Revista Médica de Chile ISSN (Versión impresa): revmedchile@smschile.cl Sociedad Médica de Santiago Chile Cómo citar? Número completo Más información del artículo Página de la revista Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Sospecha de patologías sistémicas a través de alteraciones ungueales Suspicion of systemic diseases through nails abnormalities Paulina Silva P a, Cristián Vera K b, Marianne Kolbach R, Francisca Fernández L a. Unidad Docente Asociada de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. a Interna de Medicina b Residente de Dermatología Dirección para correspondencia Nails are protective, thin, horny growth at the end of fingers and toes. Abnormalities of the fingernails and toenails can provide both subtle and obvious clues to common medical problems or severe systemic diseases. Inheritance, minor injuries, common habits, the use of cosmetics and a variety of infections account for many changes in the appearance of nails. Awareness of normal nail variants, abnormalities and their disease associations will be beneficial to detect systemic diseases. (Key words: Fingers; Nails; Toes) Las uñas son órganos de protección situados en los extremos de los dedos de manos y pies. Su examen puede proveer importantes claves para el diagnóstico de enfermedades subyacentes. Este fenómeno fue descrito por Hipócrates en el siglo V AC 1 y desde entonces, múltiples alteraciones ungueales han sido relacionadas con enfermedades sistémicas. Las uñas están formadas por la lámina, estructura lisa, brillante, translúcida y queratinizada, generada por la matriz ungueal, epitelio pluriestratificado epidérmico, ubicado en la porción proximal del lecho ungueal que corresponde a la superficie dermo-epidérmica ricamente vascularizada. La lúnula es la zona semilunar proximal blanquecina de la lámina. El aparato ungueal es una estructura dinámica que crece en dirección lineal, a una velocidad promedio de 0,1 mm al día o 3 mm a la semana, por lo tanto, se demora 4-6 meses en completar su crecimiento 2. Durante este proceso, la porción distal de la matriz produce las capas profundas de la lámina ungueal, mientras que la porción proximal produce las capas más superficiales. La uña está conformada proximalmente por la cutícula, eponiquio (piel proximal a la cutícula), lateralmente por los pliegues ungueales y distalmente por el pliegue ungueal distal y el hiponiquio (unión del pulpejo con el borde libre de la lámina) 3,4. Es importante conocer la anatomía y el sistema de producción del órgano ungueal, ya que dependiendo del origen de la alteración funcional, se producen distintas

3 anormalidades. Por ejemplo, los cambios en la configuración de los capilares del lecho ungueal proximal son responsables de algunas manifestaciones ungueales que ocurren en pacientes con enfermedades del tejido conectivo, mientras que la dilatación de los vasos periosteales contribuye al hipocratismo digital 4. Algunas de las alteraciones son inespecíficas y carecen de significado clínico, sin embargo, otras representan enfermedades graves. El objetivo de este trabajo es contribuir a la correcta interpretación de las alteraciones ungueales, permitiendo así realizar un diagnóstico precoz de enfermedades sistémicas subyacentes. A. ALTERACIONES DE LA FORMA Y DEL CRECIMIENTO UNGUEAL El crecimiento ungueal está determinado por la capacidad proliferativa de las células de la matriz metabólicamente activas. Numerosos factores ambientales, psicológicos y patológicos influyen en la velocidad de crecimiento de la uña. Las enfermedades crónicas, la desnutrición, infecciones agudas graves, el hipotiroidismo, el tabaquismo crónico y ciertos medicamentos, son algunos de los factores que disminuyen la velocidad de crecimiento 2. Las alteraciones en la forma de la uña pueden estar o no asociadas a alteraciones en la velocidad de crecimiento y en ciertas situaciones, pueden conformar importantes signos clínicos. Algunas de estas entidades se mencionan a continuación: 1) Síndrome de uñas amarillas. Es un trastorno del crecimiento ungueal de etiología desconocida descrito en Se caracteriza por rinosinusitis crónica, derrame pleural, bronquiectasias, linfedema y uñas distróficas de tonalidad amarilla en las que desaparece la lúnula 5. Las uñas crecen más lentamente (0,12-0,27 mm por semana), se engruesan y sus bordes laterales desarrollan una convexidad exagerada 2. La clásica tríada de linfedema, uñas amarillas y derrame pleural está presente sólo en 1/3 de los pacientes. El momento de presentación varía desde el nacimiento hasta la edad adulta y las manifestaciones clínicas pueden aparecer a distinto tiempo 5. Se ha asociado a enfermedades autoinmunes como tiroiditis, lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reumatoídea (AR) 4,5. Se ha reportado casos aislados de asociación con cáncer de mama, laringe, pulmón, endometrio, vejiga, sarcoma, melanoma, linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, tuberculosis y drogas 5. La asociación con inmunodeficiencia, específicamente de tipo humoral, también ha sido estudiada 5,6. Algunos estudios postulan que vasos linfáticos hipoplásicos congénitos jugarían un rol importante 2,4,5, otros sostienen que un aumento de la permeabilidad de la microvasculatura explicaría su asociación con hipoalbuminemia, derrame pleural y linfedema 7. 2) Hipocratismo digital o dedo hipocrático. Al observar el dedo de perfil, el ángulo entre el pliegue ungueal proximal y la lámina ungueal (ángulo de Lovibond) es menor o igual a 160. En pacientes con dedo hipocrático, dicho ángulo aumenta a más de 180. Esta alteración origina el signo de Schamroth, consistente en la obliteración del espacio en forma de diamante que se produce entre las superficies dorsales de las falanges distales, al oponer los dedos derecho e izquierdo correspondientes 4,8. Habitualmente, es de instalación paulatina, puede ser simétrico, bi o unilateral y comprometer sólo un dedo. La alteración en el tamaño y conformación de los dedos de manos y pies comprometidos es resultado de cambios en el lecho ungueal. Inicialmente se produce edema intersticial, luego, el tejido conectivo vascularizado aumenta y cambia, asociándose, en algunos casos, a espolones óseos en la porción terminal de la falange distal. El engrosamiento del tejido blando bajo la lámina ungueal

4 proximal produce espongiosis de la lámina y aumento del grosor de esa área del dedo 1,8. Su etiología es poco clara; muchos estudios han demostrado un aumento en el flujo sanguíneo en la porción del dedo comprometida, lo cual sería consecuencia de una mayor vasodilatación digital distal. Se cree que mecanismos humorales, neuronales, predisposición genética, respuesta a la hipoxemia y combinaciones de estos factores provocarían esta vasodilatación. Recientemente, se ha propuesto que factores de crecimiento derivados de fragmentos de plaquetas y megacariocitos que han escapado de la circulación pulmonar a la circulación sistémica, aumentarían la permeabilidad capilar y producirían directamente la hipertrofia del tejido conectivo 4,9. Existe una forma primaria (idiopática o hereditaria) de hipocratismo, de herencia autosómica dominante o ligada al sexo, con predominio masculino 8, pero en la mayoría de los casos se produce secundariamente a neoplasias malignas, particularmente del pulmón o pleura; su asociación es mayor en hombres y en carcinoma de pulmón tipo no-células pequeñas 10. Se asocia a otras enfermedades pulmonares como bronquiectasias, absceso pulmonar, empiema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar y fibrosis quística 1,4. Menos común es su asociación con malformaciones arteriovenosas, fístulas, enfermedad celíaca, cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria, acropaquia tiroidea, cardiopatías congénitas cianóticas, endocarditis y osteoartropatía hipertrófica. Su hallazgo debe orientar al médico a buscar activamente estas entidades, las cuales pueden estar presentes sin otra sintomatología asociada 4,8,9. 3) Coiloniquia. Es la concavidad longitudinal y transversal de la uña que le otorga forma de cuchara, su origen es desconocido. Puede ser una variante normal en niños, en cuyo caso se corrige espontáneamente durante los primeros años de vida o formar parte del síndrome de la uña-rótula, enfermedad autosómica dominante que incluye rótulas hipoplásicas e inestables, anormalidades renales, esqueléticas y glaucoma 4. Las formas adquiridas pueden ser secundarias a trauma, exposición crónica de las manos a algunos solventes, hipo o hipertiroidismo, diabetes, acromegalia o algunas enfermedades del tejido conectivo como LES o Raynaud 11. Su asociación más estudiada es con déficit prolongado de hierro, con o sin anemia, hemocromatosis y con síndrome de Plumer-Vinson. Este síndrome es de etiología desconocida y se encuentra casi siempre en mujeres de edad media, en la premenopausia. Se caracteriza por anemia ferropénica prolongada asociada a alteraciones epiteliales: coiloniquia, fragilidad ungueal y del cabello, glositis atrófica, estomatitis angular y membranas esofágicas que pueden llegar a ocluir parcialmente el esófago superior. Puede haber aclorhidria. El paciente se queja de odinofagia, debilidad general y xerostomía con estomatodinia. La anemia es muy importante, llegando a disminuir la hemoglobina hasta en 90%. Al enfrentar un paciente con coiloniquia sin evidencia de enfermedad sistémica, se debe comenzar el estudio con un hemograma y dinámica de fierro, los cuales ayudarán a descartar déficit de hierro y hemocromatosis 4. 4) Pits. Son depresiones puntiformes en la lámina ungueal, que se producen por alteración de la matriz ungueal proximal que genera las capas superficiales de la lámina (Figura 1) 4,12 ; cualquier alteración localizada en esa zona (como dermatitis atópica o de contacto), puede producir pits 4. Se relaciona con psoriasis, afectando a 10-50% de los pacientes con esta enfermedad 4, y su presencia y extensión indican

5 severidad 12. Son un signo inespecífico y pueden también presentarse en el síndrome de Reiter, sarcoidosis, alopecia areata, incontinencia pigmenti, pénfigo vulgar, AR, liquen plano, sífilis 4,13,14, e incluso en personas sanas 15. FIGURA 1. Pits ungueales. 5) Onicolisis. Es la separación de la lámina ungueal del lecho ungueal, que se acompaña de una decoloración blanquecina del área afectada sin otras alteraciones 4,14. Puede ser secundaria a onicomicosis o verrugas periungueales, aunque la causa más común es el trauma 4. Se ha relacionado con psoriasis 4, porfiria, sífilis, pelagra, hipo o hipertiroidismo 14,16, embarazo o con drogas como algunas usadas en quimioterapia, junto con hiperpigmentación del hiponiquio 17 y los antibióticos como las tetraciclinas y la doxicilina 18,19. B. LESIONES LINEALES TRANSVERSALES Existen dos grupos de lesiones lineales transversales: aquellas que se encuentran incorporadas a la lámina ungueal y aquellas que se ubican en el lecho ungueal. Las primeras se desplazan distalmente al crecer la uña y no cambian al aplicar presión sobre ésta, lo contrario ocurre con las lesiones ubicadas en el lecho ungueal. Es importante diferenciarlas ya que tienen distinto significado clínico 14. 1) Líneas de Beau. Descritas en 1846, son depresiones lineales transversales en la lámina ungueal. Se producen en el mismo sitio de la lámina en todas o casi todas las uñas del paciente (Figura 2). Pueden ser causadas por cualquier enfermedad sistémica episódica lo suficientemente severa como para alterar el funcionamiento normal de la matriz 4,14. Debido a que se sabe que la uña crece 1 mm cada 6-10 días, es posible estimar el momento en que se produjo dicho estrés, midiendo la distancia entre la lesión y la cutícula 4. Su grosor orienta a la duración de la agresión 14. También pueden producirse líneas de Beau por trauma o exposición al frío en pacientes con fenómeno de Raynaud 4.

6 FIGURA 2. Líneas de Beau. 2) Líneas de Mees. Son bandas blanquecinas transversales, que frecuentemente afectan múltiples uñas, aunque también pueden presentarse en una sola en forma aislada. Clásicamente, se asocian a exposición a arsénico, pero pueden ser secundarias a linfoma de Hodgkin, insuficiencia cardíaca congestiva 4, fiebre tifoidea, quimioterapia 14, malnutrición 20, septicemia, infecciones parasitarias e insuficiencia renal crónica. El lecho ungueal no presenta alteraciones, pero la lámina está microscópicamente fragmentada, probablemente por alteración del crecimiento a nivel de la matriz. El ancho de las líneas de Mees es variable y, dado que la alteración es a nivel de la lámina ungueal, su ubicación avanza hacia distal a medida que pasa el tiempo y no cambian al aplicar presión. Por lo anterior, al igual que las líneas de Beau, se puede calcular el tiempo transcurrido desde la agresión 4. 3) Líneas de Muehrcke. Son pares de finas líneas blancas transversales que se extienden a lo ancho de toda la lámina ungueal. Representan una anormalidad del lecho ungueal, desaparecen al comprimir la uña y no se desplazan distalmente con el crecimiento de ésta. Se producen en pacientes con hipoalbuminemia (<2 gr/dl) secundaria a síndrome nefrótico, falla hepática o malnutrición, y desaparecen al normalizar la albuminemia 4,20 ; también se han reportado después de quimioterapia 14. 4) Leuconiquia. Es la alteración cromática más común de las uñas. El espectro clínico es variable: desde un blanqueo de la uña completo (leuconiquia totalis) o parcial (leuconiquia parcial) hasta líneas o puntos blanquecinos (leuconiquia striata y punctata, respectivamente) que pueden ser únicos o múltiples en una o más uñas. En algunas enfermedades como psoriasis, en que se incorporan nidos celulares paraqueratósicos a la lámina ungueal, se producen lesiones similares (leuconiquia aparente) 20. La leuconiquia punctata se produce en niños y adultos sanos, supuestamente por trauma menor al lecho ungueal proximal, y carecen de importancia clínica 4,14. La leuconiquia striata puede ser hereditaria, secundaria a enfermedad sistémica transitoria si es que muchas uñas están comprometidas, o secundaria a trauma 14. A diferencia de las líneas de Mees y de Muehrcke, no tienen una distribución uniforme, no atraviesan la uña y no son paralelas a la lúnula 4. La leuconiquia parcial puede ser idiopática o estar en relación a tuberculosis, nefritis, enfermedad de Hodgkin, carcinomas metastáticos o lepra14. La leuconiquia totalis puede formar parte de síndromes hereditarios o relacionarse a úlcera péptica, colelitiasis 20, colitis ulcerosa, fiebre tifoidea, cirrosis hepática, lepra 14, o estados de inmunosupresión como la

7 enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 21. Otras enfermedades sistémicas que pueden causar distintos tipos de leuconiquia son las infecciones micóticas, deficiencia de zinc y síndrome de Raynaud; también algunas drogas quimioterapéuticas 20. C. LESIONES LINEALES LONGITUDINALES 1) Bandas pigmentadas longitudinales. Las bandas de color café o negro se denominan melanoniquia. Pueden ser localizadas, difusas o seguir un patrón longitudinal, esto último es lo más frecuente (Figura 3) 14. Son hallazgos normales en personas de piel oscura, presentes en 77% de la población de raza negra mayor de 20 años 4,7. Su presencia plantea un problema diagnóstico importante, ya que deben diferenciarse del melanoma subungueal. La causa más frecuente de melanoniquia adquirida es la traumática y se manifiesta principalmente en el 5º dedo del pie 22,23. FIGURA 3. Melanoniquia longitudinal. El melanoma subungueal, es considerado una variante del melanoma lentiginoso acral constituyendo 2-3% de los melanomas en la raza blanca. Es más frecuente en la 6ª y 7ª décadas de la vida, sin predominio por sexos. En 75% de los casos son en el dedo pulgar de la mano y primer dedo del pie 24. En un comienzo se presentan como un área hiperpigmentada en la porción proximal del lecho ungueal, asociado a bandas de hiperpigmentación a nivel de la lámina ungueal (melanoniquia estriada), y posteriormente, puede haber distrofia ungueal con rotura y presencia de masas exofíticas vegetantes 25. La pigmentación de la piel circundante a la uña y la cutícula se denomina signo de Hutchinson, de mal pronóstico e indica lesión avanzada. Este signo permite diferenciar al melanoma del hematoma subungueal, el que además desaparece junto al crecimiento de la uña, y tiene límites regulares. Entre 10 y 15% de los melanomas son amelanóticos, con apariencia carnosa 26. El pronóstico de los melanomas subungueales es malo, dado su diagnóstico tardío más que a su naturaleza biológica 25. Se ha reportado pigmentación de las uñas en relación a acantosis nigricans, enfermedad de Addison, síndrome de Peutz-Jeghers, VIH y en forma secundaria a medicamentos 14.

8 2) Estriaciones longitudinales. Se consideran parte del proceso normal de envejecimiento. Si las uñas se tornan, además, delgadas y opacas, se denomina traquioniquia; y cuando se comprometen todas las uñas, la condición es llamada «distrofia de las 20 uñas» 4. Esta situación se asocia a alopecia areata, psoriasis, dermatitis atópica y liquen plano. La traquioniquia también se ha relacionado a vitiligo 4. D. ALTERACIONES VASCULARES Y DEL LECHO UNGUEAL 1) Hemorragias en astillas (splinter). Son finas líneas longitudinales de color rojo o café localizadas bajo la lámina ungueal, que corresponden a filtración de los capilares epidérmicos. Se mueven distalmente con el crecimiento ungueal y no se blanquean con la presión 14. Las lesiones crónicas son más inespecíficas y pueden estar presentes en personas con o sin patología 8. Pueden ser secundarias a trauma, psoriasis o infección micótica localizada, sin embargo, son un hallazgo clásico de endocarditis, principalmente de endocarditis subaguda 4. Se consideran más específicas de esta entidad si afecta varias uñas 14 o se localizan en el tercio medio de la lámina ungueal 8. Sin embargo, están presentes sólo en 15% de los pacientes con endocarditis y pueden encontrarse hasta en 20% de pacientes sin esta enfermedad. De este modo, su utilidad como signo aislado para el diagnóstico de endocarditis es cuestionable, aumentando su significado considerablemente si se asocian a otros signos de endocarditis, como soplos cardíacos, fiebre, nódulos de Osler o lesiones de Janeway. Puede verse en enfermedades del tejido conectivo como LES, AR 4, síndrome antifosfolípido 14, vasculitis, estenosis mitral, cirrosis, triquinosis, glomerulonefritis crónica, psoriasis 8, insuficiencia renal crónica 21, neoplasias malignas y úlcera péptica 4. 2) Alteración de los capilares. Los capilares del eponiquio normalmente están ordenados en forma paralela. En pacientes con artritis reumatoidea, LES, dermatomiositis, esclerodermia 4, fibrosis quística, diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca congestiva 14, estos capilares al observarlos con aumento, presentan una conformación irregular, se ven tortuosos y dilatados, y se conocen como telangectasias periungueales. A simple vista, le otorga una apariencia eritematosa al área del dedo 4. 3) Cambios en el color de las uñas a. Lúnula azul. Es característica de la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), pero se puede observar en tratamiento con drogas como el 5- fluorouracilo 4,14. b. Lúnula roja. Es un signo de etiología desconocida, descrito en 1954, en relación a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva 27. Desde entonces, ha sido relacionado con otras patologías como: alopecia areata, vitiligo, urticaria crónica, psoriasis, AR, dermatomiositis, polimialgia reumática, LES 28 y al tratamiento con prednisona en pacientes con AR 14. c. Lúnula amarilla. Puede producirse por terapia con tetraciclinas 4. d. Uñas de Terry y uñas mitad y mitad. En las uñas de Terry, los dos tercios proximales de la lámina ungueal se tornan blancos, mientras que el tercio distal presenta el color rojo del lecho ungueal 4. Al aplicar presión sobre la uña se pierde la coloración característica 14. Puede producirse en uno, o más frecuentemente en todos los dedos. Fue descrita en relación a hepatopatía severa (cirrosis), posteriormente, se ha asociado a otras enfermedades, como insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes 4,14. Se supone que sería consecuencia de una disminución

9 de la vasculatura y un aumento del tejido conectivo en el lecho ungueal. De manera similar, en pacientes con insuficiencia renal crónica, el aumento de la producción de melanina puede causar una coloración café-marrón en la parte distal del lecho. Cuando la falla renal es más severa, en 10% de los pacientes la porción proximal del lecho ungueal se torna blanca, obliterando la lúnula, adquiriendo una apariencia mitad café y mitad blanca, condición conocida como «uñas mitad y mitad». Este cambio de coloración no se relaciona con la severidad de la enfermedad 4. Sin embargo, en pacientes con trasplante renal, se ha observado una disminución de la prevalencia de uñas mitad y mitad 21. CONCLUSIÓN El médico debe estar familiarizado con las alteraciones ungueales más comunes, conocer su significado y buscarlas activamente como parte del examen físico de todo paciente. Los hallazgos encontrados pueden proveer importantes claves diagnósticas de enfermedades sistémicas subyacentes, orientándonos al diagnóstico diferencial y conductas a seguir. REFERENCIAS 1. Myers KA, Farquhar DR. The rational clinical examination. Does this patient have clubbing? JAMA 2001; 286: Geyer AS, Onumah N, Uyttendaele H, Scher RK. Modulation of linear growth to treat diseases of the nail. J Am Acad Dermatol 2004; 50: Cifuentes M. Estructura y Funciones de la Piel. En: ML Pérez-Cotapos, A Hasson Dermatología, Textos universitarios. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2ª Edición, año 2003; Fawcett RS, Linford S, Stulberg DL. Nail abnormalities: clues to systemic diseases. Am Fam Physician 2004; 69: Iqbal M, Rossoff LJ, Marzouk KA, Steinberg HN. Yellow nail syndrome: resolution of yellow nails after successful treatment of breast cancer. Chest 2000; 117: Bokszczanin A, Levinson AL. Coexistent yellow nail syndrome and selective antibody deficiency. Ann Allergy Asthma Inmunol 2003; 91: D'Alessandro A, Muzi G, Monaco A, Filiberto S, Barboni A, Abbritti G. Yellow nail syndrome: does protein leakage play a role? Eur Respir J 2001; 17: Abdelmalek NF, Gerber TL, Menter A. Cardiocutaneous syndromes and associations. J Am Acad Dermatol 2002; 46:

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