Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS GUIA RÁPIDA DE CONSULTA SOBRE EL VIH Y LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

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1 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS GUIA RÁPIDA DE CONSULTA SOBRE EL VIH Y LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

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3 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 1 Contenido El VIH y el Sida...5 Mecanismos de transmisión del VIH...25 Cómo no se transmite el VIH...45 Síntomas y enfermedades oportunistas más frecuentes que se presentan en personas con VIH...51 Pruebas que se utilizan para saber si alguien ha adquirido el VIH...59 Qué hacer si se da cuenta que tiene el VIH?...67 Los derechos de las personas con VIH...73 Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)...79 El preservativo o condón mitos y realidades...87 GLOSARIO...97

4 2 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS

5 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 3 Presentación El propósito de la elaboración y publicación de la guía de consulta rápida es generar un fácil manejo de la información sobre el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS). Esta guía deberá fomentar el aspecto preventivo para que cada persona, de conformidad con la información básica suministrada, pueda estar enterada de las condiciones de su salud y, por ende, de su propia calidad de vida. Asimismo, ayudará a reconocer el riesgo de contraer el VIH o una infección de transmisión sexual, y actuar en forma responsable. El objetivo de esta guía de consulta rápida es crear espacios de educación autodidacta sobre el VIH. Espacios en los cuales sea posible fomentar la promoción, prevención, el auto cuidado, la interrelación comunitaria, la tolerancia, la responsabilidad y conocimientos para brindar respuesta a las preguntas y dudas más frecuentes sobre el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS).

6 4 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Esta publicación pretende responder a las principales inquietudes y necesidades de información que tienen los adolescentes y las adolescentes, jóvenes, hombres y mujeres, sobre el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS). El material fortalece las estrategias que actualmente se están desarrollando en materia de promoción de la salud y prevención del VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS), reduce el impacto negativo en la población, fomenta una actividad más responsable hacia la salud personal, el ejercicio de la sexualidad y, garantiza el derecho a la vida. Queremos agradecer, de manera particular a UNICEF-Honduras, que ha facilitado este material de trabajo, el cual fue revisado y modificado por un Comité Técnico de la Comisión Nicaragüense del Sida (CONISIDA) el Componente de ITS, VIH del Ministerio de Salud, Ministerio de Educación y El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Nicaragua.

7 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS El VIH y el Sida

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9 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 7 1. Qué es el VIH? VIH son las siglas (el inicio de cada palabra) de: Virus Inmunodeficiencia Humana Virus: significa toxina o veneno. Un virus es un organismo microscópico que no se puede ver a simple vista, y que se puede autorreproducir. Inmunodeficiencia: inmune significa protección defensa, deficiencia que significa carencia, falta de algo. Humana: significa que sólo se presenta en los seres humanos. El virus entra al organismo, específicamente en los glóbulos blancos de la persona y se reproduce allí durante años. El VIH destruye poco a poco los glóbulos blancos. Deja al cuerpo sin defensas, exponiéndolo a infecciones y otras enfermedades. En este momento es que comienzan a parecer los síntomas y signos (señales) del sida.

10 8 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 2. Qué es el sistema inmunológico o de defensas del ser humano? Este sistema es el encargado de defender al cuerpo humano de cualquier bacteria, virus, parásito, hongo o agente que produzca enfermedades. Actúa gracias a los glóbulos blancos que detectan y destruyen estos agentes para que el ser humano no desarrolle enfermedades. Al entrar el VIH al organismo acaba con esas defensas. 3. Cómo se adquiere el VIH? El VIH, por ser un virus débil al ambiente, necesita de un medio directo que le permita transmitirse de un ser humano a otro; por lo tanto se adquiere mediante el intercambio de sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna. El VIH se adquiere con mayor frecuencia por la vía sexual. También se puede adquirir mediante transfusiones de sangre y de una madre con VIH a su hijo(a) durante el embarazo, parto (25-30%) o lactancia materna (5-15%).

11 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 9 4. Qué es el sida? SIDA son las siglas de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y se refiere a la etapa más avanzada de la infección por VIH. Para entender mejor esta palabra la explicaremos de la manera siguiente: Síndrome: término médico que engloba todo un conjunto de señales, síntomas y enfermedades que se presentan en el ser humano al sufrir daño en sus defensas. Inmunodeficiencia: significa deficiencia o debilitamiento del sistema de defensas del ser humano. El VIH ataca las defensas del cuerpo volviendo más vulnerable a la persona frente a infecciones. El cuerpo no tiene cómo combatir a los microorganismos que lo atacan. Adquirida: no es genético o hereditario. Significa que ha sido obtenida de alguna parte. El término médico es signo, es decir, los hallazgos del médico al examen físico de la persona.

12 10 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 5. Cómo se puede saber si una persona tiene el VIH? A simple vista nadie puede saber si una persona tiene el VIH. La única forma de saberlo es con una prueba de laboratorio que confirma la presencia de anticuerpos contra el VIH en la sangre. No es correcto hacer conjeturas o juicios de valor acerca de si la persona está muy flaca o muy gorda, o si tiene ciertas manchas o enfermedades. 6. Quién puede adquirir el VIH? Todos los seres humanos, independiente de que sean hombres o mujeres, niños, niñas, adolescentes, jóvenes o adultos mayores, estamos en riesgo de contraer el Virus de Inmunodeficiencia Humana. No importa la edad, raza, etnia, orientación sexual, religión, cultura, nivel socioeconómico o educativo. 7. Quién contrae más fácilmente el VIH, por vía sexual? La mujer o el hombre? Depende del tipo de práctica sexual que tengan. Si un hombre o una mujer que

13 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 11 tiene VIH, tienen prácticas sexuales anales sin protección, ambos estarían en la misma probabilidad de adquirir el virus. Si hablamos de una relación en la que el hombre penetra a la mujer (relación vaginal), es más probable que la mujer adquiera el virus a que el hombre lo adquiera en esta relación, pues la mucosa vaginal es más delicada que el tejido que recubre el glande o la cabeza del pene, y al haber contacto entre el semen y alguna pequeña herida en la vagina, se va a facilitar el ingreso del virus en el organismo. 8. Por qué la mujer es más vulnerable a adquirir el VIH? La mujer es más vulnerable a la infección por el VIH con respecto al hombre, debido a factores biológicos, epidemiológicos y sociales. Con respecto a los factores biológicos, se sabe que la cantidad de virus que contiene el semen es mayor que la de los fluidos vaginales, las mucosas vaginal y rectal son más frágiles que el epitelio del pene, y en estas áreas el virus permanece viable durante más tiempo y es mayor la superficie de contacto. En

14 12 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS cuanto a los factores epidemiológicos, es un hecho que las mujeres necesitan con mayor frecuencia transfusiones sanguíneas, lo que determinó que por esta vía, más mujeres contrajeran el VIH al inicio de la epidemia. Por otro lado, las relaciones de pareja generalmente se establecen entre mujeres jóvenes con hombres de más edad y experiencia sexual, y con mayor posibilidad de tener el VIH. Por último, los factores sociales tienen que ver con las diferencias que existen entre los hombres y las mujeres en cuanto al trato y papel que juegan en la sociedad. VULNERABILIDAD Además hay factores sociales y culturales (machismo); la mujer está sujeta a la voluntad de su pareja en cuándo y cómo tener relaciones sexuales, poca o escasa capacidad para negociar el uso del preservativo o condón, aun y cuando se reconozca que el compañero o esposo tiene otras parejas sexuales.

15 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS La mujer con VIH evoluciona clínicamente más rápido que el hombre, por qué? Existen características propias del área genital de la mujer que favorecen este proceso y que se relaciona con: el tipo de tejido de la vagina, la exposición repetida al virus y la cantidad de virus en el organismo (carga viral), entre otros. 10. Qué es una persona asintomática? Una persona asintomática es aquella que tiene el VIH, pero no presenta ningún tipo de síntomas o evidencias de enfermedad. Es una persona que parece y se siente saludable, pero puede transmitir el virus a otras personas. 11. Qué es una persona sintomática? La persona sintomática es aquella que tiene VIH y como una consecuencia directa ya presenta señales o enfermedades que acompañan al sida. Si no se atienden adecuadamente, su estado de salud se complica cada vez más y se va debilitando poco a poco. También puede transmitir el virus a otras personas.

16 14 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 12. Qué es una reinfección con el VIH? Es la exposición repetida al VIH. Cuando una persona con VIH tiene relaciones sexuales sin protección con otra persona que también tiene VIH, o que reciba transfusiones de sangre con VIH o usa una jeringa ya utilizada por una persona con VIH. Lo que sucede es que va a tener mayor cantidad de virus en el organismo y esto va a desencadenar un proceso que acelera la destrucción del sistema inmune o de defensa. 13. Cómo se descubrió el VIH? Aunque no se sabe con exactitud en qué momento se originó el sida, durante 1980 y 1981 en ciudades como San Francisco, Los Ángeles, Nueva York y Paris, se empezaron a registrar casos de personas homosexuales que presentaban síntomas o señales de enfermedades como: un tipo raro de neumonía (Pneumocistis Carinii), problemas gastrointestinales agudos y un cáncer de piel conocido como Sarcoma de Kapossi (apellido de la persona que lo descubrió). Todas estas personas presentaban además una pérdida de

17 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 15 peso bastante rápida, lo que llevó a algunas investigadores a la creencia inicial de limitar esta enfermedad sólo a homosexuales y más aún a denominarla: Síndrome de Inmunodeficiencia Relacionada con los Homosexuales o la Peste Rosa. Entre 1981 y 1983 se investigó este fenómeno y se descubrió que todo se debía a un virus que atacaba el sistema inmune o de defensa de las personas, y que por eso, adquirían cualquier tipo de infección que les podría causar la muerte. A este virus se le llamó: Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la enfermedad desarrollada por su infección: Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). En enero de 1985 el profesor J. Luc Motagnier (Francia) y el profesor Robert Gallo (EUA), publican las secuencias genéticas del VIH. Entonces, Francia y Estados Unidos de Norte América comparten los derechos del descubrimiento. En 1987 el presidente de los Estados Unidos, Ronald Reagan y el entonces primer ministro francés Jaques Chirac, emiten un comunicado

18 16 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS conjunto que pone fin a la controversia sobre la paternidad del descubrimiento del nuevo virus. A partir de ese momento ambos científicos Gallo y Montagnier son descritos como los codescubridores del VIH. 14. Dónde tiene su origen el VIH y cómo surgió? En realidad, fue de un mono o de un hombre? No se tiene un dato exacto para precisar de dónde surgió el VIH o cuál fue su origen. Lo cierto es que está en Nicaragua y que es real. Sobre su origen es mucho lo que se ha dicho y se ha especulado, pero hasta ahora no existe una sola teoría con bases científicas que explique de dónde, cómo o por qué surgió. Los orígenes del sida no están totalmente claros. 15. Cuál fue el primer país donde se reportaron personas con VIH? Los Estados Unidos de Norteamérica fue el primer país en reportar casos de personas que tenían síntomas asociados a

19 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 17 la infección por el VIH en Aunque aún no se sabía en realidad qué era. INFORME DE LA EPIDEMIA, HASTA Hasta la fecha cuántos casos hay en el mundo? Se estima que en el 2007, había en todo el mundo 33 millones [30,3-36,1 millones] de personas que vivían con el VIH. El número anual de nuevas infecciones disminuyó de 3.0 millones [2,6-3,5 millones] en 2001 a 2.7 millones [ millones] en El número estimado de nuevas infecciones por el VIH en América Latina en 2007 fue [47, ,000], lo que eleva a 1.6 millones [1.4 millones 1.9 millones] el número total de personas que viven con el VIH en esta región. Según las estimaciones, aproximadamente 58,000 [49,000 91,000] personas fallecieron a causa del sida durante el pasado año. Se estima que 370,000 [330,000410,000] niños menores de

20 18 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 15 años contrajeron el VIH en El número anual de nuevas infecciones por el VIH entre los niños ha disminuido desde 2002 en todo el mundo, conforme se han ido ampliando los Servicios para prevenir la transmisión materno infantil del virus. A nivel mundial, el número de niños menores de 15 años que viven con el VIH ha aumentado de 1.6 millones [ millones] en 2001 a 2.0 millones [ millones] en Actualmente cuál es el continente más afectado? África subsahariana sigue siendo la región más afectada por el VIH, ya que le corresponde el 67% de las personas que viven con el virus y el 72% de los fallecimientos por sida producidos en 2007 en todo el mundo. 18. Cuántas personas hay con VIH en Nicaragua? Según datos oficiales del Ministerio de Salud, a junio de 2008 se registran 3,465 personas diagnosticadas de las cuales

21 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 19 2,229 solamente tienen el VIH y 463 están en fase sida, 723 fallecieron y 50 fueron diagnosticados y se registran como datos incompletos. Aunque la epidemia está afectando principalmente a personas entre 20 y 34 años (58%), se está desplazando rápidamente hacia los adolescentes. 19. Por qué se considera que la infección por VIH es incurable? La infección por VIH se considera incurable porque hasta el momento no hay ningún tipo de tratamiento para curarlo. Las personas que adquieren el VIH y desarrollan sintomatología o enfermedades asociadas con el sida, mueren si no son tratados adecuadamente. A pesar de los esfuerzos que se han realizado para buscar una medicina eficaz, hasta la fecha no existe cura para el VIH. Actualmente existen medicamentos específicos llamados antirretrovirales que protegen, ayudan a prolongar y mejorar la calidad de vida de las personas con VIH, pero no eliminan el virus del organismo.

22 20 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 20. De qué manera afecta psicológicamente a una persona, saber que tiene VIH? Con frecuencia una persona que pierde soporte social, afectivo y económico puede pasar más rápido a afectarse de sida y morir pronto. Al contrario, la persona que mantiene el apoyo de sus familiares, amigos y compañeros de estudio o trabajo, tiene más ánimo para cumplir con su tratamiento y mantenerse saludable. 21. Cómo apoyar a una persona que tiene el VIH? Son muchos los medios y personas que pueden ayudar a una persona con VIH, empezando por familiares y amigos, médicos, centros de salud e instituciones sociales, otros profesionales como psicólogos, trabajadores sociales, organizaciones no gubernativas y las propias personas con VIH a través de asociaciones.

23 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Por qué no se ha encontrado un tratamiento efectivo para curar el VIH? No ha sido fácil encontrar una vacuna o una cura para el VIH porque el virus cambia constantemente su estructura molecular (cambia con facilidad). Estas múltiples mutaciones o cambios hacen que el sistema inmunológico o de defensa no reconozca los cambios y no pueda combatirlo. Cada vez que el sistema inmunológico detecta al virus, este cambia su estructura y no puede identificarlo. A pesar de los avances de la ciencia, las investigaciones hasta ahora realizadas no han logrado encontrar una cura efectiva para el VIH. 23. Qué cuidados debemos tener con una persona con VIH o sida? Si es una persona que está en cama, tenga en cuenta lo siguiente: utilice guantes desechables para cambiarla o bañarla. Mantenga siempre bien aseado el sitio donde se encuentre la persona, porque cualquier germen o bacteria puede ser muy grave para la persona enferma o, a veces mortal; evite que la visiten

24 22 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS personas con una enfermedad contagiosa (gripe, bronquitis). Siga las indicaciones que hayan sido suministradas y entregadas por el médico, enfermera, personal del centro de salud u hospital de su localidad. 24. La infección por VIH es un castigo de Dios? La infección por el VIH no es un castigo de Dios, ni tiene relación con las plagas que azotaron Egipto. Es tan sólo una infección más que existe hoy en el mundo.

25 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 23 Mis anotaciones

26 24 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mis anotaciones

27 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mecanismos de transmisión del VIH

28 26 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS

29 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Cómo se transmite el VIH? Las únicas vías de transmisión son las siguientes: i) a través de relaciones sexuales, ii) a través de la sangre, iii) por transmisión de madre a hijo/a Transmisión sexual: el VIH se transmite con mayor frecuencia a través de relaciones sexuales no protegidas. En nuestro país el 94% de la transmisión del VIH ocurre por medio de relaciones sexuales. El riesgo de transmisión sexual del VIH depende de ciertos comportamientos: Coito anal sin preservativo. Las relaciones anales son las prácticas de mayor riesgo frente al VIH, ya que esta área no tiene la elasticidad y lubricación de la vagina. Por tanto es más frecuente que se produzcan pequeños desgarros y sangrados durante el coito anal, que faciliten la entrada del VIH. Cuando una pareja tiene relaciones anales no protegidas, ambos corren el mismo riesgo de adquirir el VIH. Coito vaginal sin preservativo. El coito vaginal sin preservativo: también presenta alto riesgo. Es más

30 28 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS probable que el hombre transmita el virus a la mujer que al contrario, debido a que el semen permanece mayor tiempo en la vagina. Además el semen tiene mayor concentración del virus que los fluidos vaginales. Relación oral genital. El sexo oral es la práctica sexual que involucra el contacto directo del área genital o anal de un hombre o de una mujer con la boca. El sexo oral es una práctica sexual de riesgo porque hay intercambio directo de líquidos corporales: semen, secreciones vaginales y en algunos casos sangre, a través de la boca, mecanismo que favorece o facilita la transmisión del VIH, o cualquier otra ITS ya que puede existir una laceración o herida en su interior. Intercambio frecuente de parejas sexuales. Si bien es cierto una sola relación sexual puede transmitir el VIH, tener relaciones sexuales con varias parejas aumenta el riesgo de relacionarse con una persona que tiene el virus y adquirirlo. De allí la importancia de la fidelidad mutua

31 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 29 de la pareja, es decir, sostener relaciones sexuales con una sola pareja. Es frecuente que los jóvenes y adolescentes sostengan relaciones de pareja de corta duración y permanezcan fieles mientras la relación dura. En la práctica esto significa aumento en el número de parejas sexuales aunque exista fidelidad. Debido a ello, es importante reflexionar con los y las adolescentes no sólo acerca de la fidelidad, sino de la importancia de reducir el número de parejas sexuales. La existencia de otras infecciones de transmisión sexual también influye en la transmisión del VIH. En las ITS los genitales se inflaman y vuelven más frágiles, con lo cual facilitan la penetración del VIH. Transmisión sanguínea: la transmisión sanguínea ocurre cuando la sangre de una persona que tiene VIH entra en contacto con la sangre o tejido del cuerpo de una persona sana, ya sea a través de

32 30 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS transfusiones, instrumentos u objetos cortopunzantes. Compartir jeringas, cepillos de dientes o máquinas de afeitar aumenta el riesgo. Transfusiones sanguíneas. Esta forma de transmisión es poco frecuente en nuestro país, ya que se realiza un examen previo a la sangre que se utilizará en una transfusión, con el fin de verificar que está libre del VIH. Compartir jeringas. Las jeringas y agujas contaminadas pueden transmitir el VIH cuando son usadas de nuevo sin esterilización previa. Cuando una persona con VIH se inyecta, el virus queda en la aguja y jeringa. Si otra persona utiliza estos mismos instrumentos sin esterilizarlos, el virus dejado por el primer usuario entra a la sangre de la persona sana. El intercambio de jeringas por adictos a drogas es uno de los mecanismos más comunes de transmisión sanguínea. Instrumentos médicos y odontológicos usados en la atención de una persona con VIH

33 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 31 y no esterilizados adecuadamente antes de volverlos a usar con otra persona. Este tipo de transmisión no es frecuente, pero el personal de salud está expuesto a accidentes como pinchaduras, cortaduras accidentales, que aumentan su riesgo. Transplantes de órganos, tejidos o la inseminación artificial pueden transmitir el VIH, si no se ha realizado la prueba al donante. Es importante asegurar que la persona donante no tiene el virus, antes de realizar el procedimiento. Instrumentos cortopunzantes. Aquí se incluyen el uso de instrumentos para perforar la piel (piercing) que no se han esterilizado adecuadamente. Instrumentos de uso personal como corta uñas, tijeras y navajas de afeitar pueden transmitir el VIH si han sido usados previamente por una persona que vive con el virus. Transmisión maternoinfantil. La transmisión maternoinfantil es la principal vía por medio de la cual los niños y niñas menores de 14 años

34 32 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS han adquirido el VIH. En Nicaragua el 4% de todas las personas en quienes se ha detectado el VIH, lo ha adquirido por transmisión maternoinfantil. Esto no quiere decir que la madre sea la culpable o que lo haga por su propia voluntad. De hecho, a menudo la madre no sabe si tiene el VIH y ha sido el marido quien ha llevado el virus a la familia. Una madre que tiene el VIH puede transmitir el virus a su bebé durante el embarazo, parto y lactancia. Esto ocurre en el 40% de las madres con VIH, pero puede reducirse a 1% si la mujer recibe el tratamiento oportuno y adecuado durante el embarazo. Por eso es importante que toda mujer se practique la prueba del VIH en los primeros tres meses del embarazo.

35 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 33 VÍA SEXUAL 26. Si una persona tiene relaciones sexuales con otra persona que tiene VIH y después se baña puede contraer el virus o no? El VIH se transmite de forma directa y rápida. Si se tiene una relación sexual con penetración sin protección (condón) con una persona que tiene el VIH, es muy posible que el virus entre al organismo. Por lo tanto, tomar una ducha o aseo genital no evita la infección por el VIH. 27. Si una persona sana tiene relaciones sexuales con una persona que tiene VIH, usando preservativo (condón) el riesgo disminuye? Si el preservativo (condón) es utilizado correctamente, de principio a fin en la relación sexual, el riesgo disminuye. Se ha demostrado científicamente que el condón de látex es eficaz para prevenir la infección por el VIH y otras ITS, ya que el virus no puede pasar a través de los poros del látex.

36 34 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 28. Una persona puede adquirir el virus con una sola relación sexual? Sí. Si la persona tuvo una relación sexual sin protección con una persona que tiene VIH, está en riesgo de contraer el virus. 29. Qué es el sexo oral y por qué se dice que es una práctica sexual de riesgo? Es la práctica sexual que involucra el contacto directo del área genital o anal de un hombre o de una mujer con la boca. El sexo oral también es una práctica sexual de riesgo porque hay contacto de la mucosa oral con semen, secreciones vaginales y en algunos casos sangre. Este mecanismo favorece o facilita la transmisión del VIH, o cualquier otra ITS ya que puede existir una laceración o herida en la boca.

37 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 35 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS / USO DE AGUJAS INFECTADAS 30. Cómo sé adquiere el VIH a través de la sangre? La transmisión sanguínea del VIH ocurre cuando la sangre de una persona que vive con el virus, entra en contacto con algún tejido o parte del cuerpo de otra persona sana, siempre y cuando ésta tenga una herida o laceración. Un objeto cortopunzante que esté contaminada, cuando alguien se somete a una cirugía si recibe una transfusión de sangre con VIH, o en la consulta odontológica (de un dentista) si los instrumentos no han sido esterilizados adecuadamente. Por eso se debe exigir al profesional de salud, antes de cualquier procedimiento, que cumpla con las medidas de bioseguridad tanto para él como para el paciente. 31. El VIH se puede adquirir por una transfusión de sangre? Sí, se puede adquirir el VIH a través de una transfusión sanguínea. Si la sangre no ha sido examinada con anterioridad, puede tener VIH y la persona que recibe

38 36 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS la transfusión adquiere el virus. Este es el mecanismo más efectivo para adquirir el VIH, pues el virus pasa directamente a la sangre de una persona sana. Para evitar esta forma de transmisión hay que exigir que la sangre que se va administrar o se va a utilizar, haya sido debidamente analizada por el laboratorio. Si es posible, se aconseja realizar una autotransfusión cuando se trate de una cirugía programada. 32. Se puede adquirir la infección por el VIH al utilizar un cepillo de dientes u hojas y máquinas de afeitar de otra persona? Si la persona que se ha cepillado los dientes tiene VIH, ha sangrado en el procedimiento, y otra persona utiliza ese mismo cepillo, máquina o cuchilla de afeitar, existe probabilidad de infección, dependiendo de la cantidad de virus presente. Para evitar esta forma de transmisión no es recomendable compartir cepillos de dientes, ni hojas o máquinas de afeitar, ni objetos personales que, al usarlos, puedan producir sangrado.

39 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS El VIH se puede adquirir por compartir agujas? Sí. Las agujas son elementos cortopunzantes que entran en contacto directo con la sangre de una persona. Si una aguja ha sido usada por una persona con VIH y luego ingresa por accidente (pinchazo) o de manera consciente al utilizarla para administrarse drogas (heroína, cocaína) medicamentos inyectados, y luego es usada por una persona sin VIH, es muy probable que se adquiera el virus. Para evitar esta forma de transmisión, no es recomendable compartir agujas. Lo ideal es las agujas sean abiertas en su presencia y se desechen después de usarlas. 34. Si soy usuario o usuaria de drogas intravenosas puedo contraer el VIH? Si. Compartir agujas para administrarse drogas es una práctica de alto riesgo para adquirir el VIH, pero también es de mucho riesgo consumir drogas como: el alcohol, cocaína, heroína. El consumo de drogas hace que la persona pierda el control sobre sus actos y pueda llegar

40 38 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS a tener cualquier tipo de relación sexual sin protección, aumentando el riesgo de adquirir el VIH o cualquier otra ITS. DE MADRE QUE TIENE VIH A SU HIJO (A) DURANTE EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO. 35. Una mujer embarazada que tiene VIH puede transmitir el virus a su hijo (a)? Sí. Una mujer embarazada con VIH, tiene un alto riesgo de transmitirlo a su hijo (a) durante el embarazo, en el momento del parto (al entrar en contacto con la sangre de la madre) o a través de la lactancia materna. Se calcula científicamente que la transmisión del virus puede ocurrir entre un 5-10% de los embarazos de una persona que tiene VIH, 15% durante el parto y puerperio y en el 5 a 15% de las madres con VIH y que amamantan a sus hijos(as).

41 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Por qué no todas las mujeres embarazadas con VIH transmiten el virus a sus hijos (as) durante el embarazo o parto? Porque durante el embarazo existe la barrera protectora de la placenta que impide el contacto entre la sangre de la madre y la del feto (la sangre materna es diferente a la sangre del feto). Solamente cuando esta barrera se rompe por alguna causa puede ocurrir el contacto o intercambio de sangre. 37. Qué medidas deben tenerse durante la atención del parto de una mujer con VIH? Durante el parto, la transmisión del virus puede disminuirse cuando se evita la ruptura prematura de membranas (la bolsa donde está envuelto el feto en el vientre de la madre), se limpia adecuadamente el área genital, no se realiza episiotomía (procedimiento quirúrgico que consiste en el corte controlado de la vagina para ampliar el espacio para que pase el bebé) si se realiza una operación cesárea y se limpia y aspira al bebe inmediatamente al nacer. Si estas medidas no se realizan la

42 40 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS posibilidad de que el bebé adquiera el VIH es mayor. 38. Una mujer con VIH puede transmitirlo a su hijo (a) si lo alimenta con leche materna (lactancia materna)? Si, puede hacerlo. La transmisión del virus a través de la lactancia materna puede ocurrir en aproximadamente un 5% de los casos, lo que significa que de 100 mujeres que tienen VIH que dan lactancia materna exclusiva, entre 5 y 15 de ellas pueden transmitirlo por esta vía a sus hijos (as), y el resto no, debido a que la leche materna también posee defensas que brindan cierta protección al bebé. Este riesgo se puede disminuir si la lactancia materna se suspende a los 4 meses en mujeres con VIH. 39. Cuando los bebés nacen con el VIH, en cuánto tiempo se sabe que han adquirido el virus? Un bebé al nacer puede tener un resultado para la prueba de ELISA (prueba de laboratorio) positivo, pero eso puede

43 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 41 ser porque la madre le transmite al bebé los anticuerpos que produce su organismo contra el virus, mas no el virus. Por eso todo niño (a) que nazca de una madre que tiene VIH debe continuar bajo seguimiento médico con el fin de determinar si ha adquirido o no el virus. Es recomendable hacer la prueba a los seis, a los doce y a los dieciocho meses de nacido para saber si ha adquirido el virus. 40. Cómo se puede prevenir la infección por el VIH en una mujer embarazada? En términos generales las medidas son las mismas que para una mujer que no está embarazada. Lo recomendable es que toda mujer que se encuentre en edad reproductiva (18-45 años) mantenga relaciones sexuales con una sola pareja que no tenga VIH. Si su pareja tiene VIH, que use el condón para evitar la infección por el VIH y cualquier otra ITS, o un embarazo no deseado. Si es una mujer que desea tener un hijo, debe tener presente su posibilidad de haber estado expuesta al VIH o cualquier ITS. Por eso se recomienda

44 42 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS se practique la prueba del VIH y los exámenes del caso, con un seguimiento clínico adecuado. Si ya está embarazada, también es importante que se haga la prueba del VIH, mantener un control clínico permanente durante todo el tiempo del embarazo y después del parto. Como es difícil saber si su pareja tiene o no VIH, es mejor usar un condón al momento de tener relaciones sexuales. 41. Cuánto tiempo tiene de vida un bebé que tiene VIH? Depende de muchos factores. Por ejemplo, si el bebé adquirió el VIH durante el embarazo o si lo adquirió durante el parto, su carga viral (cantidad de virus que hay en el organismo) estará más elevada que si lo adquirió por medio de la lactancia materna. También dependerá del cuidado que él bebe reciba, si su madre recibió tratamiento con antirretrovirales durante el embarazo y si él bebé tomo antirretrovirales pediátricos.

45 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 43 Mis anotaciones

46 44 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mis anotaciones

47 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Cómo no se transmite el VIH

48 46 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS

49 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Cómo no se transmite? Por compartir cubiertos, vajilla, vasos, alimentos. Por compartir ropa personal, sábanas, toallas. Lavado de ropa en la lavadora (junta o por separado). Abrazos y besos. Pinchazo accidental de un niño en el parque con una jeringuilla. Restos de semen en la piel por masturbaciones. Retirada de contenedores higiénicos por personal de limpieza. Mordeduras de gatos, animales de personas con VIH. Saliva, sudor y lágrimas. Picaduras de insectos. Por el aire. Por el agua. Por viajar en el mismo vehículo 43. Por los besos prolongados se puede adquirir la infección por el VIH? No. Con los besos prologados sólo hay intercambio de saliva. Aunque aquí

50 48 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS también se encuentra el VIH, no se encuentra cantidades infectantes para el ser humano. Así que, por medio de los besos prolongados NO hay riesgo de adquirir la infección por el VIH. 44. Por la saliva se puede transmitir el VIH? No, no se puede transmitir el VIH por medio de la saliva. Eso es lo que se ha podido comprobar por los estudios científicos. Es cierto que se ha encontrado el VIH en la saliva, pero en cantidades tan pequeñas que no puede transmitirse la infección de una persona a otra. Lo mismo sucede con el sudor, las lágrimas, la orina y las heces fecales, en todas estas secreciones corporales de una persona que tiene VIH se puede encontrar el virus, pero NO en cantidades suficientes para infectar a otra persona. 45. El VIH se transmite por picaduras de insectos? No. No es cierto que un zancudo, mosquito, pulga o cualquier otro insecto que chupa sangre pueda transmitir el VIH.

51 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 49 Cualquiera de ellos, lo que hace es chupar la sangre y no inyectar líquido alguno en el ser humano, por lo que no hay posibilidades de transmisión. Además, el organismo (la estructura molecular) del ser humano es diferente al de los animales y el VIH sólo afecta a la especie humana. 46. Por qué los animales no transmiten el VIH? El virus de Inmunodeficiencia Humana afecta sólo a los seres humanos. El virus necesita de un organismo similar, otro ser humano, para multiplicarse y existir. Es por esta razón, que los animales no pueden transmitir el VIH. 47. El VIH se transmite al donar sangre? No. No hay posibilidad de que el VIH se transmita al donar sangre, si el equipo que se utiliza es nuevo y luego de usarlo se desecha.

52 50 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mis anotaciones

53 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Síntomas y enfermedades oportunistas más frecuentes que se presentan en personas con VIH

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55 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Qué es una infección oportunista? Es aquella que se presenta por la incapacidad del organismo para defenderse. Son infecciones que generalmente no se manifiestan en una persona con su sistema de defensas que funciona adecuadamente o que, en personas saludables no son causa de enfermedad grave ni de muerte. Existen alrededor de 25 enfermedades oportunistas (Herpes simple, Hepatitis, Sinusitis, Tuberculosis, entre otras). 49. Cuánto tiempo pueden tardar en aparecer los síntomas del sida en una persona que tiene VIH? En una persona con VIH, pueden aparecer los síntomas 5 a 10 años después del momento en que adquirió el virus. Algunas personas demoran más tiempo y otras menos, esto va a depender del estilo de vida de cada persona y los cuidados y tratamientos que reciban. Lo que sí es cierto, es que los síntomas nunca se desarrollan en forma inmediata.

56 54 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 50. Es lo mismo tener VIH que tener sida? No es lo mismo. Si una persona tiene VIH (virus de inmunodeficiencia humana), podría estar totalmente sana y fuerte como roble. Sida es la enfermedad causada por el VIH. Entre adquirir el virus y desarrollar la enfermedad transcurre un tiempo largo. Infección por VIH: Una persona con VIH puede no tener ninguna señal (signo) de enfermedad, pero transmitir el virus a otra persona. El sida: Es un grupo de enfermedades graves e infecciones que se presentan en una persona que tiene infección avanzada por VIH. 51. Cuáles son los primeros síntomas con los cuales se manifiesta el sida? Hay que recordar que el tiempo promedio que tardan en aparecer los síntomas después de la infección es de 5 a 10 años. Entonces es cuando la persona ya presenta determinadas enfermedades como consecuencia de la destrucción de su sistema inmune o de defensa.

57 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 55 Por ejemplo, infecciones oportunistas que en personas normales, no causan tanto daño al ser humano. Dentro de esta variedad de enfermedades figuran: infecciones respiratorias (neumonías), gastrointestinales (diarreas), tuberculosis, herpes, candidiasis. Pueden presentarse también alteraciones en la sangre, enfermedades que afectan el sistema nervioso, la piel, los huesos y el cerebro. La persona se adelgaza rápidamente y pueden aparecer manchas color café en su cuerpo. 52. Por qué a las personas con sida les aparecen esas manchas en el cuerpo? Las manchas de color púrpura y/o café son consecuencia de un tipo de cáncer de piel denominado Sarcoma de Kapossi (apellido de la persona que descubrió la enfermedad), que es muy común en personas con sida. Este tipo de lesión se presenta más en personas de tez blanca como los anglosajones.

58 56 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 53. Cuando una persona desarrolla los síntomas (sida), cuánto tiempo le queda de vida? No se puede determinar un tiempo exacto. Cada organismo reacciona diferente ante la infección por el VIH. Si la persona mantiene un control médico permanente para tratar las enfermedades que le atacan, y recibe medicamentos antirretrovirales, puede recuperarse y vivir una vida relativamente normal. 54. Por qué el sida se presenta después que han pasado tantos años y no en cierto tiempo? La presentación de los síntomas se debe a muchos factores, entre los que se encuentra el desarrollo del mismo virus dentro del organismo, el deterioro del sistema inmune o de defensa, y la presentación de las enfermedades e infecciones oportunistas que atacan el organismo. A esto también se le debe agregar el estado nutricional y anímico de la persona, y la posibilidad de recibir atención médica con medicamentos antirretrovirales. Por estas razones el

59 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 57 virus no se desarrolla tan rápido, y la destrucción de las defensas es también un proceso que lleva su tiempo. 55. Es verdad que una persona puede tener el VIH y no se le desarrolla nunca el sida? No. Hasta la fecha no hay un estudio o investigación que permita hacer tal afirmación. Lo que pasa es que muchas personas adquieren el virus y hasta ahora no han desarrollado síntomas, pero no es que nunca lo vayan a desarrollar. Hay que recordar que esta es una enfermedad relativamente nueva en medicina. (poco más de 20 años desde la aparición de los primeros casos) y aún se está estudiando su comportamiento.

60 58 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mis anotaciones

61 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Pruebas que se utilizan para saber si alguien ha adquirido el VIH

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63 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Qué es una prueba rápida para saber si uno tiene el VIH? Son pruebas de laboratorio que, como su nombre indica, nos permiten obtener un resultado rápido y confiable acerca de si una persona tiene el VIH. En la actualidad el país dispone de pruebas rápidas, y están disponibles en todos los hospitales y la mayoría de los Centros de Salud de las cabeceras municipales. Tienen un 98% de precisión y requiere de 5cc de sangre de la persona que solicita el examen. El resultado está disponible en 1 hora. 57. Cualquier examen de sangre hecho en un laboratorio puede determinar si uno tiene el VIH? No. Sólo se puede saber si una persona tiene el VIH cuando se realiza la prueba rápida, ELISA para VIH o Western Blot. Estas pruebas requieren del consentimiento de la persona, para que se le puedan realizar.

64 62 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 58. En qué consiste la prueba de ELISA? qué es? La prueba de ELISA para VIH es un análisis de laboratorio que permite detectar la respuesta del organismo ante un daño o injuria, es decir, las defensas específicas que el cuerpo produce contra el VIH, llamadas anticuerpos. Por lo tanto la prueba de ELISA es considerada una prueba indirecta, ya que lo que detecta son anticuerpos contra el VIH y no el virus propiamente dicho. Para hacerla se necesita tomar una muestra de sangre de la persona que desea la prueba. 59. Qué es el Western Blot? Es una prueba de laboratorio más específica que la de ELISA, porque con ella se pueden detectar partículas que componen el virus. Para hacerla se necesita una muestra de sangre de la persona que desea la prueba.

65 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Cuántos exámenes deben realizarse para saber si se tiene el VIH? Primero deben practicarse dos pruebas rápidas para VIH; si da un resultado positivo, se realiza el test de Elisa. Si la prueba de Elisa es indeterminada o dudosa, es indispensable confirmar con la prueba de Western Blot. 61. El VIH se puede detectar tan pronto entre al cuerpo con una prueba de ELISA? No. Los anticuerpos que produce el cuerpo contra el VIH son detectables sólo de tres a seis meses después del momento en que la persona adquiera el virus. A esto se le conoce como Ventana Inmunológica o Periodo de Ventana, que es justamente el período de tiempo comprendido entre el momento de la infección y la detección de los anticuerpos por una prueba de laboratorio. El peligro aquí es que aunque no se detecte el virus, la persona con VIH puede transmitirlo a otras personas.

66 64 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 62. Qué pasa cuando el examen de laboratorio sale negativo cuando era positivo? Como cualquier prueba de laboratorio, una prueba de ELISA puede arrojar un resultado falso positivo. Esto es debido a la presencia de anticuerpos contra otro tipo de infección, uso de reactivos que ya están vencidos o por error humano de lectura. Por eso es aconsejable repetir la prueba de acuerdo a los criterios clínicos y a la posibilidad de exposición al virus. De ahí la importancia de recibir orientación y consejería especializada, pre y post prueba, que es un servicio disponible en todo el sistema nacional de salud del país. 63. Cada cuánto tiempo se debe hacer la prueba del VIH? Lo ideal es tomarse la prueba una vez en la vida si se cree que ha habido exposición al virus. Pero si es una persona que continuamente se está exponiendo al riesgo de contraer VIH por no protegerse a sí misma, ni a los demás, debe realizarse la prueba cada

67 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 65 Mis anotaciones seis meses, recordando siempre el tiempo de: Ventana Inmunológica o Período de Ventana. Mis anotaciones

68 66 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mis anotaciones

69 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Qué hacer si se da cuenta que tiene el VIH?

70 68 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 64. Dónde acudir si tiene VIH? Se debe visitar a un médico, enfermera o acudir al centro de salud más cercano al domicilio, para que puedan hacerle un seguimiento clínico adecuado y puedan controlarle las posibles enfermedades que se presenten. Debe recibir orientación, consejería especializada y confidencial. Busque asesoría en los grupos de apoyo y de auto ayuda organizados por ASONVIHSIDA y ANIC+VIDA. 65. Qué medidas hay que tomar cuando uno se da cuenta que tiene VIH? Lo primero es cuidar los hábitos alimenticios, no consumir licor o drogas, porque estos afectan el sistema inmune o de defensa de la persona, tener relaciones sexuales con condón, pues puede agravar el estado de la infección o transmitirla a otra persona. Tomarse los medicamentos antirretrovirales según las indicaciones, y asistir al médico frecuentemente para control. El hecho de tener el VIH no quiere decir que la vida social, laboral o sexual de la persona desaparezca.

71 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 69 TRATAMIENTO 66. Ya existe una vacuna o tratamiento que cura el VIH? No. Aunque los científicos la están buscando y se movilizan muchos recursos financieros en investigación, todavía no se ha encontrado una vacuna, o un medicamento que elimine el virus de organismo humano. En la actualidad para la infección por el VIH no existe cura. 67. Qué son los antiretrovirales y para que sirven? Los antirretrovirales son medicamentos que impiden que el virus se replique o reproduzca dentro del organismo, disminuyendo así la cantidad de virus al interior de este, lo que genera mejores expectativas y calidad de vida para la persona con VIH. No quiere decir que esto sea una vacuna ni que vaya curar el VIH. Para tener acceso a estos medicamentos es necesario tener un control clínico especializado; los medicamentos sólo se consiguen en las unidades de salud del MINSA.

72 70 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 68. El VIH se cura al practicar una transfusión sanguínea o calentando la sangre? No. Muchas personas piensan que como el VIH es un virus débil a altas temperaturas, este se puede eliminar sacando la sangre de la persona, calentándola y transfundiéndola nuevamente. Este no es un tratamiento científico ni médico. Desafortunadamente hay muchas personas inescrupulosas ofreciendo curas como ésta o muchas otras que no tienen ninguna base científica. Asimismo, la transfusión de nueva sangre tampoco es una medida curativa porque el virus no se hospeda exclusivamente en la sangre, sino que también se aloja en los tejidos y líquidos corporales.

73 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 71 Mis anotaciones

74 72 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Mis anotaciones

75 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Los derechos de las personas con VIH

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77 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS Qué son los derechos humanos? Por derechos humanos se entiende el conjunto de atributos o características de las personas que no pueden ser afectados por nadie, como son la vida, la integridad física y psíquica, la libertad, la dignidad, entre otros. Las personas con VIH gozan de todos los derechos humanos. 70. Por qué la gente discrimina a las que tienen VIH? El VIH lleva consigo la idea de transmisión rápida y por cualquier medio, de una persona que lo tiene, a otra sana y que, además es incurable. Por eso se les teme a las personas que tienen VIH. Muchos piensan que al convivir con estas personas van a contraer el virus y por tanto, van a morir. Esto evidentemente es un temor por desconocimiento de los mecanismos de transmisión del VIH. Toda persona con VIH merece nuestro respeto, confianza y solidaridad.

78 76 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 71. Existe alguna ley en Nicaragua en relación al VIH? En Nicaragua existe Ley 238, Ley de Promoción, Protección y Defensa de los Derechos Humanos, creada bajo decreto N o 2378 aprobada por la Asamblea Nacional el 26 de septiembre En ella se contemplan los aspectos éticos y legales para el manejo del VIH en el país, así como los derechos de las personas con VIH. 72. La realización de la prueba del VIH es obligatoria? La Ley 238 prohíbe exigir cualquier tipo de prueba que permita conocer el estado de infección de una persona si ésta no ha dado su aprobación y consentimiento (artículo 5, capítulo II de los derechos). En caso de donantes de sangre, esta autorización está implícita en la donación. 73. Si uno sabe que alguien tiene VIH lo puede decir? No. La ley 238 contempla la confidencialidad como un derecho de

79 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS 77 toda persona que tiene VIH (artículo 3, capítulo II de los derechos de la Ley 238), es decir, que nadie puede o debe revelar su condición. Excepto los casos previstos en la misma ley (elementos de prueba en juicio), de lo contrario se estaría incurriendo en delito. 74. Qué es la confidencialidad? Liga la intimidad del ser humano individual en relación con los otros seres humanos. La información sobre su estado, y especialmente en el plano de la salud constituye la esfera íntima de su persona y no puede dicha información ser dada a conocer a otros sin su anuencia, autorización o conformidad. 75. Si en una cirugía los instrumentos quirúrgicos están contaminados con VIH quién es el responsable? De sucederse cualquier infección por negligencia a las normas de bioseguridad estipuladas, la no-esterilización o la no utilización de material desechable, es la institución prestadora de los servicios

80 78 Guía rápida de consulta sobre el VIH y las ITS quien debe responder directamente. El Ministerio de Salud, establecerá normas de cumplimiento obligatorio de bioseguridad, las cuales deberán ser acatadas por el sistema de salud público y privado (artículo 16, capítulo III de la Prevención de la Ley 238). La institución prestadora del servicio de salud está en la obligación de velar por la seguridad de su personal y de los usuarios de ese servicio. 76. Cuándo se determina que una persona tiene el VIH, se le debe internar en un hospital? El hecho de tener el VIH no es motivo para internar u hospitalizar a nadie ni para discriminarlo; la ley 238 garantiza la libre circulación y la permanencia en lugares públicos de las personas que tienen VIH o enfermas de sida, así como el derecho al trabajo y a la educación (artículo 21-25, capítulo IV de las personas que tienen VIH de la Ley 238). Excepto aquellos cuya situación mental ponga en peligro la vida de los demás.