TABLA 1. Clasificación de trastornos adaptativos (DSM IV) TABLA 2. Clasificación de trastornos adaptativos (DSM IV) TABLA 3

Transcripción

1 TABLA 1 Clasificación de trastornos adaptativos (DSM IV) Emocionales Somáticos Conductuales Cognitivos Enfado, angustia, tristeza. Mareos, contracturas musculares, nauseas. Conducción temeraria; irritación con actitud hostil hacia familiares u otras personas; consumo inhabitual de alcohol; abandono de responsabilidades. Anticipación catastrofista; sensación de riesgo o pérdidas; pensamiento negativista; desesperanza respecto a la posibilidad de encontrar una solución al problema o a su propia capacidad para afrontarlo. TABLA 2 Clasificación de trastornos adaptativos (DSM IV) Atendiendo a la clínica que presenta el paciente: Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. Trastorno adaptativo con ansiedad. Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento. Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y del comportamiento. Trastorno adaptativo no especificado. Basándose en la duración del proceso, se clasifica en: Trastorno adaptativo agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. Trastorno adaptativo crónico: si los síntomas persisten 6 meses o más. TABLA 3 Criterios diagnósticos DSM IV para los trastornos adaptativos A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tienen lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente, del siguiente modo: 1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. Deterioro significativo de la actividad social, laboral, o académica. C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del Eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente del Eje I o del II. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. Especificar si: Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona de acuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse en el Eje IV. Con estado de ánimo depresivo. Con ansiedad. Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Con trastorno de comportamiento. Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento No especificado.

2 TABLA 4 Criterios diagnósticos de CIE-10 para el trastorno de adaptación A. Haber sido expuesto a un estrés psicosocial identificable, el cual no es de gravedad extraordinaria ni de tipo catastrófico, no más de un mes antes del comienzo de los síntomas. B. Síntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor (excepto ideas delirantes y alucinaciones), de los trastornos (trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos) y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan los criterios para un trastorno en particular. La característica predominante de los síntomas debe especificarse mediante un quinto dígito: Reacción depresiva breve: Estado depresivo leve y transitorio de duración no superior a un mes. Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo leve que aparece como respuesta a una exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años. Reacción mixta de ansiedad y depresión: Destacan los síntomas de ansiedad y depresión, pero con niveles de gravedad no superiores a los especificados para el trastorno mixto de ansiedad-depresión u otro trastorno de ansiedad mixto. Con predominio de alteración de otras emociones: los síntomas corresponden a varios tipos de emociones, tales como ansiedad, depresión, preocupación, tensión e ira. los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer los criterios para el trastorno mixto de ansiedad y depresión pero no son tan predominantes como para que pueda hacerse un diagnóstico de trastorno depresivo o de ansiedad más específico. Con predominio de alteraciones disociales: El trastorno más sobresaliente afecta al comportamiento disocial. Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las características más destacadas son los síntomas emocionales y los trastornos disociales del comportamiento. Con otros síntomas predominantes especificados. C. Los síntomas no persisten más de seis meses tras la finalización del estrés o sus consecuencias, a excepción de reacción depresiva prolongada (este criterio no debe impedir el diagnóstico provisional en espera de que el criterio temporal llegue a satisfacerse). TABLA 5 Diagnóstico diferencial de los T. adaptativos Enfermedades orgánicas Infecciones: gripe, TBC, hepatitis, fiebre tifoidea, mononucleosis. Neoplasias: páncreas, insulinomas. Endocrinas: diabetes, alteraciones tiroideas. Sistémicas: artritis reumatoide, Cushing, lupus eritematoso. Hematológicas: anemias, leucemias. Renales: insuficiencia renal. Toxicas: plomo, mercurio, alcohol, drogas de abuso. Fármacos Cardiovasculares: digital, reserpina, clonidina, antagonistas del calcio. Digestivos: cimetidina, ranitidina. Antiinflamatorios: indometacina, AINES Antibióticos: tetraciclinas, eritromicina, isoniacida Hormonas: corticoides, tiroideas, estrógenos, progesterona. Enfermedades mentales T. depresivo mayor T. psicótico breve T. de ansiedad generalizada T. por somatización T. por estrés postraumático T. obsesivo- compulsivo T. por consumo de sustancias T. fóbicos.

3 ALGORITMO 1. Toma de decisiones en trastorno adaptativo. TABLA 6 Benzodiacepinas Acción Principio Dosis Comentario farmacológica activo Acción corta Alprazolam 1-6 mg/día en Si ansiedad generalizada podemos 3 o 4 tomas utilizar la presentación retard (16 a 18 horas de duración). Acción media Diacepam 5-20 mg/día en Indicado para los síntomas de 2 ó 3 tomas ansiedad Loracepam 1-4 mg/día en Fármaco seguro para pacientes 2 ó 3 tomas geriátricos por su baja toxicidad. Acción larga Cloracepato mg/día Administración nocturna y si es preciso se puede fraccionar la toma. Ketazolam mg/día, De indicación general. 2 ó 3 tomas ALGORITMO 2. Mecanismo de acción de los antidepresivos.

4 TABLA 7 Antidepresivos Fármacos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: - Perfil sedante: paroxetina, fluvoxamina - Perfil desinhibidor: fluoxetina, - Neutro: sertralina, citalopram Tricíclicos: - Perfil sedante: amitriptilina - Perfil desinhibidor: imipramina - Perfil neutro: clorimipramina Tetracíclicos: Perfil sedante: maprotilina y nortriptilina Inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina: Venlafaxina Bloqueo selectivo de NA: Reboxetina Bloqueo de adrenoreceptores _2: No selectivo: mianserina Bloqueo de adrenoreceptor _2 selectivo: Mirtazapina Bloqueo de los receptores 5HT2: Trazodona, nefazodona Inhibición reversible de la MAO-A: Moclobemida Efectos secundarios Cefalea, náuseas, disfunción sexual, Síntomas gastrointestinales Raramente acatisia Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en conducción cardiaca, sedación, aumento de peso Efectos anticolinérgicos Náuseas, mareos, boca seca, cefalea, aumento de la tensión arterial Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, de K+ y sudoración Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia Sedación Somnolencia, aumento de peso, rara vez neutropenia, disminución de la libido Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona. Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento Contraindicaciones No combinar con IMAO Absolutas: alteraciones de la conducción cardiaca, IAM reciente. Relativas: hipertrofia de próstata, glaucoma, epilepsia, hepatopatía, neuropatía, embarazo y lactancia, estados confusionales. Enfermedad cardiovascular y epilepsia Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños IAM, manía y alergia al medicamento. No en embarazo, lactancia y niños. Embarazo, insuficiencia renal. Precaución en ancianos y niños. Alergia al fármaco. Evitar en niños. Precaución en insuficiencia renal y hepática. Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas. Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma. Evitar en niños embarazo y lactancia.

5 TABLA 8 Sesiones en la consulta del médico de familia del trastorno adaptativo según el predominio de síntomas Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos Primera sesión 25 Segunda Sesión (a los 15 días) 25 Tercera Sesión (a los 15 días) 25 Cuarta Sesión (a los 15 días) de 25 Quinta sesión (al mes) de 25 Sexta sesión (a los 6 meses) de 25 Información sobre el trastorno. Técnicas de relajación Técnicas de relajación Técnicas de relajación Entrenamiento en asertividad Resolución de problemas Revisión de todas las técnicas Evaluación de los resultados. Prevención de las recaídas. Revisión Trastorno adaptativo con síntomas depresivos Primera sesión de 25 Segunda (a los 25 días) de 25 Tercera (a los 10 días) de 25 Cuarta (a los 10 días) de 25 Quinta (a los 10 días) de 30 Sexta (a los 25 días) de 30 Información sobre el trastorno. Monitorización de actividades placenteras Modelo A-B-C y reestructuración cognitiva Técnicas de relajación Modelo A-B-C y reestructuración cognitiva Resolución de problemas Entrenamiento en asertividad Evaluación de los resultados Prevención de las recaídas. Revisión ALGORITMO 3. Mecanismos de producción de la sintomatología ansiosadepresiva en los trastornos adaptativos.

6 TABLA 9 Técnica de relajación de Benson Primer paso Segundo paso Tercer paso Cuarto paso Quinto paso Sexto paso Registro Escoja un momento y un lugar en que no sea molestado y acuéstese o siéntese en una posición cómoda. Cierre los ojos y respire de una manera relajada, 10 explore su cuerpo y observe como siente los distintos grupos musculares y articulaciones. Identifique que partes tiene más tensas. Ahora céntrese en la respiración, observe como 5 respira y por donde entra el aire y por donde sale. No fuerce la respiración. Respire normalmente. Siga con el paso 3, pero ahora cada vez que expulse 5-10 el aire diga mentalmente una palabra: calma relajación, paz, fuerza utilice siempre la misma palabra desde ahora. Alcance el máximo de relajación, una el dedo índice y el pulgar: cada vez que haga este gesto, me sentiré tan bien, y tan relajado y seguro como ahora. Estar disfrutando de la sensación REGISTRO 1 En técnica de relajación de Benson Día Hora Nivel previo de tensión Nivel de relajación Puntuar de 1 al 10 Puntuar del 1 al 10 REGISTRO 2 Identificación de la conducta problema Día y Momentos Conducta Pensamientos Sentimientos Consecuencias hora problema problema intensidad (0-10) TABLA 10 Técnica de solución de problemas Definir un problema en una frase de dos líneas como máximo. Estudiar las circunstancias del problema: qué, dónde, cómo, por qué, cuándo aumenta, cuándo no aparece o disminuye. Dar soluciones abundantes, lógicas, ilógicas, divertidas, serias; todo vale. No ser crítico, utilizar la imaginación. Recoger dos de las soluciones o bien la unión de dos o mas de ellas, con criterios de coste-beneficio. Escoger una solución. Planificar los pasos y como sabremos que evoluciona favorablemente. Comprobar que los resultados son eficaces. Si no se obtiene resultado utilizar la segunda solución y seguir los mismos pasos. Define Circunstancias Tormenta de ideas Coste (0-10) beneficio (0-10) Elija Planifique Compruebe Segundo intento

7 ALGORITMO 4. Modelo A-B-C de la terapia cognitivo-conductual. ALGORITMO 5. Reestructuración cognitiva: emociones. REGISTRO 3 Mecanismo de producción de emociones Día Acontecimientos Pensamientos Sentimientos Pérdida de un familiar No podré soportar su ausencia Tristeza Qué será ahora de mi vida? Ansiedad Qué haré sin él? Problemas laborales Si no me tratan con consideración... son ellos malos Debo o tengo que... pues si no, no me querrán REGISTRO 4 Monitorización de actividades placenteras Día Hora Actividad Puntuación de 0 a 10 Puntuación de 0 a 10 en perfección (P) en agrado (A)

8 1. Criterios diagnósticos. Trastornos adaptativos DSM-IV. 2. Tristeza (anhedonia) diagnóstico diferencial. 3. Ansiedad (preocupación, miedo) diagnóstico diferencial. 4. Pronóstico. 5. Tratamiento (I): ansiolíticos e hipnóticos. Tratamiento (II): ansiolíticos e hipnóticos. 7. Tratamiento (III): antidepresivos. 8. Tratamiento (IV): antidepresivos. 9. Tratamiento (V): abordaje psicosocial.