GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGÍA 5.- CLOASMA ( MELASMA)

Transcripción

1 5.- CLOASMA ( MELASMA) 5.1. Introducción: También denominado melasma o paño, es una hiperpigmentación facial adquirida con naturaleza recurrente que constituye una de las principales causas de consulta para el dermatólogo y afecta de manera importante la calidad de vida del paciente. Su prevalencia en México es desconocida debido a la falta de estudios epidemiológicos, sin embargo, se ubica dentro de las primeras cinco causas de la consulta dermatológica, se presenta tanto en hombres como mujeres de edad media. Su etiopatogenia es inespecífica y multifactorial, se debe a la hiperfunción de los melanocitos. Los factores asociados son internos y externos; dentro de los primeros se encuentran: radiación ultravioleta, rayos infrarrojos, trauma mecánico o fricción, psoralenos de cosméticos, perfumes, lociones y cremas. Entre los factores endógenos cabe mencionar sexo, edad, color de piel (fototipo III-a V), predisposición genética (mestizaje), factores hormonales como el embarazo (50-80% de las mujeres pueden presentar melasma durante este período), los anticonceptivos orales, padecimientos suprarrenales y tiroideos. Existe una gran diversidad de tratamientos, lo que dificulta una adecuada secuencia y conduce a fallas terapéuticas 5.2. Código CIE-10: L Elementos diagnósticos: Se caracteriza por manchas hipercrómicas difusas, sin límites precisos, de superficie lisa, sin ninguna otra lesión agregada. La coloración varía de café claro a oscuro, en ocasiones grisáceo o negruzco, la tonalidad puede ser uniforme o presentar variaciones. Afecta la cara, principalmente en las mejillas, dorso de nariz, frente, perioral, puede extenderse a regiones maseterinas e incluso al cuello. La evolución es crónica, recidivante y asintomática. De acuerdo a su topografía se clasifica en: patrón centrofacial (afecta mejillas, frente, nariz, labio superior y mentón); patrón malar (predomina en ésta región) y patrón mandíbular (predomina en zonas maxilares). La severidad se puede documentar clínicamente en función de la superficie afectada, el color, la homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución; el empleo de estos parámetros permite evaluar en forma cuantitativa la severidad, como con el Melasma Area and Severity Index (MASI), que lo clasifica en leve, moderado y severo. Es un método clinimétrico para precisar la severidad inicial del trastorno y permite un mejor seguimiento. El MASI divide la cara en cuatro áreas: frente (F), malar derecho (MD), malar izquierdo (MI) y mentón (M, peribucal, que corresponde al 30%, 30%, 30% y 10%, respectivamente, de la superficie total o área (A) de la cara; el puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección). Los otros parámetros a evaluar son intensidad de la pigmentación (O), homogeneidad de la pigmentación (H). El rango de severidad oscila entre 0 y 48 puntos Datos de laboratorio y gabinete específicos: El diagnóstico es clínico. Para apoyarlo se puede utilizar luz de Wood y dermatoscopia. El diagnóstico diferencial se apoya con estudio histopatológico cuando se requiere. Se clasifica dependiendo de la profundidad del pigmento: en melasma epidérmico (clínicamente es de color café claro), dérmico (color gris azul) y mixto (color café oscuro). La luz de Wood realza el contraste color del pigmento epidérmico. 19

2 5.5. Indicaciones terapéuticas: Medicamentos de 1ª, 2ª y 3ª línea: El tratamiento se realiza principalmente por cuestiones cosméticas y para mejorar la calidad de vida los pacientes y tiene como objetivos aclarar la intensidad de la hiperpigmentación, reducir la extensión del área afectada, evitar la recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo y buscar factores endógenos que favorezcan la aparición de las manchas La medida más importante es la fotoprotección utilizando protectores solares de amplio espectro (UVA/UVB) con un factor de protección mínimo de 30, en cantidad y horarios adecuados (aplicación cada 4 horas). Existen diferentes formas de clasificar los fármacos utilizados una es dividirla en fenólico y no fenólicos, que se encuentran en formulaciones simples o combinadas. Dentro de los fenólicos se encuentra la hidroquinona pura (2-4%), que es el estándar de oro, actúa inhibiendo la tirosinasa, su efecto despigmentante se incrementa con la combinación con otros fármacos (retinoide, esteroide, etc. En el grupo de los no fenólicos se encuentra el ácido azelaico, ácido kójico, ácido glicólico, ácido ascórbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, ácido tiocítico, derivados de uva ursi. Los retinoides tienen efecto despigmentante (tazaroteno, ácido retinoico, adapalene). Los corticoides tópicos tienen un efecto antiinflamatorio, se emplea para disminuir la irritación que producen los agentes despigmentantes. Otros tratamientos que se utilizan en conjunto con los despigmentantes son la quimioexfoliación con ácido glicólico parcialmente neutralizado %), ácido salicílico (20-30%), resorcina (24%) y solución de Jessner, los cuales actúan removiendo el pigmento de las capas externas de la epidermis; luz pulzada y fototermólisis fraccionada. El tratamiento se divide en 2 fases, la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase intensiva, donde se busca la disminución del 50% del MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un período de 6 meses, durante el cual se espera la reducción del 50% adicional Medidas higiénicas y dietéticas: Los pacientes deben hacer su aseo de cara 2 veces al día con dermolipiadores sin fragancia y no abrasivos. Este padecimiento no se relaciona con hábitos dietéticos Ejercicio y estilo de vida: Si el paciente realiza actividades al aire libre debe hacerlo utilizando protector solar de las características ya mencionadas, incluso en los días nublados; además, de emplear medidas físicas como sombrero, sombrilla o gorra; evitar la exposición solar intencionada sobre todo en las horas con mayor cantidad de radiación ultravioleta que son entre las 10 y 16 hrs Educación y cuidados específicos: Explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepáticas o renales. Los tratamientos son por largo tiempo que varía entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen las manchas rápidamente, además algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritación o exfoliación de la piel. Debe de utilizar siempre protector solar, las medidas físicas de protección antes descritas y no debe de utilizar cosméticos o cremas perfumadas. En caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser un factor que agrave el problema. 20

3 Pronóstico: El cloasma que se presenta durante el embarazo tiende a desaparecer después del parto, sin embargo, una tercera parte de los casos persisten e incluso pueden aumentar en tamaño e intensidad de color. Otros casos no relacionados con el embarazo pueden remitir espontáneamente o con los tratamientos, sin embargo, algunos pueden ser rebeldes a todo tipo de tratamiento Prevención y manejo de complicaciones: Las complicaciones se pueden presentar por los tratamientos empleados que pueden llegar a producir: dermatitis por contacto, leucoderma, ocronosis e incluso incrementar la pigmentación Establecer criterios de curación, mejoría y alta: Una vez que se ha completado el tiempo de tratamiento indicado en el diagrama de flujo debe dejar un tratamiento de mantenimiento que incluya protector solar Indicaciones de hospitalización: Sólo requiere manejo ambulatorio Referencia y contrarreferencia: Lo indicado es que los casos sean referidos a Dermatólogos debido a que son tratamientos largos, los medicamentos pueden tener efectos colaterales y para evitar manejos inadecuados. 21

4 Diagrama de flujo: MELASMA LEVE Tratamiento intensivo por 8 semanas aplicación diaria de Hidroquinona 4% + Protector solar de amplio espectro Respuesta adecuada Intolerancia o no respuesta Tratamiento de mantenimiento por 16 semanas Fenólico hidroquinona Doble fórmula No fenólico por 8 semanas Adecuada respuesta Mantener tratamiento Revalorar al paciente y el empleo de biopsia 22

5 MELASMA MODERADO Tratamiento intensivo por 8 semanas aplicación diaria de Doble o triples formulaciones Protector solar de amplio espectro I Respuesta adecuada Intolerancia o no respuesta Tratamiento intensivo por 16 semanas (3v/sem/1mes, 2v/sem/1 mes, 1v/sem/2 meses) Dobles o triples formulaciones Quimioexfoliación ó Luz pulsada ó Láser No fenólicos aplicación diaria por 8 semanas + Quimioexfoliación o luz pulsada o láser Adecuada respuesta Mantener tratamiento (3v/sem/1mes, 2v/sem/1 mes, 1v/sem/2 meses) Revalorar al paciente y el empleo de biopsia 23

6 MELASMA SEVERO Tratamiento intensivo por 8 semanas aplicación diaria Doble o triples formulaciones + protector solar amplio espectro A la 4ª semana de tratamiento Quimioexfoliación (ac. Salicílico o glicólico 70%) cada mes por 6 meses ó Luz pulsada ó Láser Respuesta adecuada Mantener tratamiento por 16 semanas (3v/sem/1mes, 2v/sem/1 mes, 1v/sem/2 meses) Revalorar al paciente y la toma de biopsia Bibliografía: 1) Saúl A. Lecciones de Dermatología. 2001; 14ª ed: Méndez editores; ) Arellano-Mendoza I, Arias-Gómez I, Barba-Gómez JF, Elizondo-Rodríguez A, García-Buentello, E, et al. Melasma: Consenso del Grupo Mexicano para el estúdio de los transtornos pigmentarios. DermatologíaCMQ2007;5: ) Piquero Martin J, Piquero Callas J. Diagnóstico y tratamiento del melasma. Piel;2000: ) Pandya AG. Guevara IL. Disorders of pigmentation. Dermatol Clin 2000;18: ) Halder RM, Nootheki PK. Ethnic skin disorders overview. J Am Acad Dermatol 2003;48:S