AUDITORIA DE SEGUROS DRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA. 2012

Transcripción

1 AUDITORIA DE SEGUROS DRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA. 2012

2 CONCEPTOS BASICOS DRA ISABEL CHAW ORTEGA

3 La Salud es un bien social. En consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, constituyen un derecho esencial de las personas.

4 Estas, deben tener acceso a una atención adecuada, con independencia de su capacidad de pago y deben estar protegidas del daño financiero que puede causar una enfermedad de alto costo en el presupuesto familiar.

5 Los recursos que el país dispone para cuidar la salud de la población, son limitados y escasos. Es necesario, por lo tanto, orientar los recursos para asegurar que las enfermedades causantes del mayor sufrimiento, daño y muertes prevenibles a la población, sean adecuadamente tratadas.

6 AGENTES FUNCIONES 1. Financiador Financiamiento Quien contribuye a pagar los costos de los servicios de salud 2. Asegurador Aseguramiento El que provee cobertura de seguro médico 3. Prestador Provisión El que produce los servicios de salud 4. Consumidor Consumo Quien obtiene servicios de salud 5. Regulador Regulación Quien establece reglas de funcionamiento del sistema

7 BENEFICIARIO IDENTIFICACIÓN DIAGNÓSTICO SEVERIDAD COMORBILIDAD GESTION DE PROCESOS CLINICOS COSTOS DE RESOLUCION PRECIOS COSTOS ASEGURADOR RIESGO PRESTADOR

8 SELECCIÓN ADVERSA Y RIESGO MORAL Kenneth J. Arrow El Premio Nobel en economía Kenneth J. Arrow (1963), formalizó dos conceptos muy útiles: selección adversa y riesgo moral. La aplicación de estos conceptos al análisis de la salud es inmediata: la gente que tiene cobertura más generosas de salud tiende a utilizar más servicios médicos, y de mejor calidad.

9 ASIMETRÍA DE INFORMACIÓN.- Es decir, los mercados reales no operan con información perfecta sino con un mayor o menor grado de información asimétrica. Unas veces son los consumidores los que poseen la información relevante y se produce la llamada selección adversa mientras que otras veces ocurre lo contrario dándose lugar a otra manifestación de la asimetría informativa llamada relación de agencia.

10 El asegurador dispone de mayor información que los prestadores y la aprovecha en la negociación de contratos El asegurado tiene la información real de su situación basal y puede mentir

11 Riesgo Moral Selección Adversa

12 SELECCIÓN ADVERSA EXISTE LA SELECCIÓN ADVERSA CUANDO LAS PERSONAS EXPUESTAS A UN RIESGO SUPERIOR A LA MEDIA, SE AFILIAN A UN SISTEMA DE SEGURO EN UNA PROPORCIÓN MÁS ELEVADA DE LA QUE ELLAS REPRESENTAN EN COMPARACIÓN CON LA POBLACIÓN EN GENERAL. ESTA SITUACIÓN PUEDE COMPROMETER LA VIABILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DEBIDO A UN NIVEL DE GASTOS DEMASIADO ELEVADO PARA EL AFILIADO.

13 DÍGAME: QUÉ MOLESTIAS TIENE? LE DIGO TODAS MIS MOLESTIAS?

14 ENFERMEDAD DE ALTO COSTO EL PACIENTE NO ME DIJO TODAS SUS MOLESTIAS QUE TIENE DIAGNOSTICO: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

15 RIESGO MORAL LA METÁFORA DEL TRAPECISTA QUE SE ARRIESGA MÁS DE LO ACONSEJABLE, PORQUE SABE QUE DEBAJO TIENE UNA RED. SI EL TRAPECISTA CAE, LA RED LO CONTIENE. PUEDE QUE SALGA UN POCO MALTRATADO POR LA CAÍDA, PERO SOBREVIVE. LA QUE SE ROMPE O NO SIRVE MÁS, ES LA RED.

16 RIESGO MORAL POR RIESGO MORAL SE ENTIENDE LA UTILIZACIÓN DE UNA CANTIDAD MAYOR DE SERVICIOS SANITARIOS A LA QUE SE CONSUMIRÍA EN CASO DE NO ESTAR ASEGURADOS.

17 RIESGO MORAL ES UNA EVIDENCIA DE QUE EL ASEGURAMIENTO, PÚBLICO O PRIVADO, ES UN INCENTIVO PARA EL MAYOR CONSUMO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y PUEDE QUE EN ALGUNOS CASOS, ADEMÁS, REDUZCA LOS INCENTIVOS DE LAS PERSONAS PARA EVITAR O PREVENIR RIESGOS. POR OTRO LADO LOS PRESTADORES DE SALUD, TAMBIÉN COMETEN RIESGO MORAL CUANDO PRESCRIBEN A MANO ABIERTA, SIN BASARSE EN LA GPC O EN LA MBE.

18 OBJETIVOS CONTRAPUESTOS ENTRE EL ASEGURADOR Y EL PRESTADOR 1era. PARTE OBJETIVOS DEL ASEGURADO => DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL ASEGURADOR Maximizar: Inversión en promoción y prevención Atención primaria, consejería, promoción de estilos saludables, detección temprana de enfermedades crónico degenerativas Asignación de recursos Contrapuestos Maximizar: 2da. PARTE OBJETIVOS DEL PRESTADOR Inversiones en atención recuperativa Hiper especializada Mayor oferta de servicios de tercer nivel Minimizar: Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero Atención recuperativa por complicaciones a casos de enfermedades avanzadas Minimizar: Las intervenciones costo efectivas y de prevención

19 FALLAS DEL MERCADO EFECTOS SOLUCIONES RESULTAD OS EDUCACIÓN NO EFICIENTE SELECCIÓN ADVERSA PROBLEMAS DE AGREGACIÓN DE RIESGOS EN EL LÍMITE NO HAY SEGURO SUBSIDIO CONTRIBUCIÓN OBLIGATORIA NO EFICIENTE EFICIENTE COBERTURA UNIVERSAL EFICIENTE RIESGO MORAL SOBRE CONSUMO DE SEGUROS, SOBRE USO DE SERVICIOS MÉDICOS REGULACIÓN COPAGO DEDUCIBLE MODERADA MENTE EFICIENTE

20 RETOS DE LA REFORMA EN SALUD.

21 RESULTADOS SANITARIOS EN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: % DE POBLACIÓN DE NIÑOS MENORES DE 12 MESES CON VACUNACIÓN COMPLETA RESULTADOS SANITARIOS RECUPERATIVOS ATENCIÓN INTEGRAL DE NEUMONÍA (MEDICAMENTOS, DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, EXÁMENES DE LABORATORIO, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, CONSULTA MÉDICA, ATENCIÓN DE ENFERMERÍA) EJEMPLOS: GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD. CALIDAD, OPORTUNIDAD Y FINANCIAMIENTO.

22 CONTRATOS PER CÁPITA (ATENCIÓN PRIMARIA): VG. UBAPS CONTRATOS POR PAQUETE (ATENCIÓN RECUPERATIVA) PAGO POR DAÑO RESUELTO: PAQUETE PARTO. CIRUGÍA DE VESÍCULA.

23 USO DE INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE SALUD. MEDICIÓN DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y FINALES. FINANCIAMIENTO/ PAGO RELACIONADO A RESULTADOS

24 DETECCIÓN TEMPRANA DE COMPLICACIONES. ATENCIÓN OPORTUNA. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA -REFERENCIA EXPEDITO Y CONFIABLE. ATENCIÓN SEGURA, SIN EVENTOS ADVERSOS.

25 USO DE INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE SALUD MEDICIÓN DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y FINALES FINANCIAMIENTO/ PAGO RELACIONADO A RESULTADOS EVIDENCIABLES.

26 DIFERENTES ROLES DE LOS AUDITORES: CONTROL DE LA EFICIENCIA, EFICACIA EN EL USO DE LOS FONDOS DEL ESTADO. PARTICIPACIÓN EN LA CREACIÓN DE NORMATIVIDAD DE CONTROL DE ASEGURAMIENTO. CONTROL DEL GASTO (USO RACIONAL DE LA INVERSIÓN EN SALUD DESDE EL LADO DEL ASEGURADOR) CONTROL DE LA EFICIENCIA EN LOS PRESTADORES (REDUCCIÓN DEL RIESGO MORAL, REDUCCIÓN DE LA VARIABILIDAD) PARTICIPACIÓN EN LOS DISEÑOS Y EVALUACIÓN DE LOS CONTRATOS CON TERCEROS A TRAVES DE SELECCIÓN DE OBJETIVOS E INDICADORES DE DESEMPEÑO.