ESQUEMA DE SURTIDO DE MEDICAMENTOS GUÍA DEL DERECHOHABIENTE 2014

Transcripción

1 ESQUEMA DE SURTIDO DE MEDICAMENTOS GUÍA DEL DERECHOHABIENTE

2 Contenido Glosario... 2 Pasos para el surtido de medicamentos... 4 Responsabilidad de los derechohabientes... 5 Surtido en Farmacias Sede... 6 Esquema de Reembolso... 8 Preguntas Frecuentes

3 Glosario Banco: Banco de México. Credencial de Servicios: Instrumento de identificación expedido por el Banco para acreditar a los Derechohabientes el uso de los Servicios de Salud que brindan los Prestadores incluidos en el Directorio de Prestadores. CAT: Centro de Atención Telefónica del Plan de Salud, a través del cual los Derechohabientes se pueden comunicar telefónicamente al número opción 1 para recibir atención de urgencias médicas u orientación sobre procesos del Plan de Salud. CIM: Cuadro Institucional de Medicamentos. CUID: Clave Única Identificación del Derechohabiente. Derechohabientes: Todas aquellas personas a las que se refieren los artículos 61 y 65 de las Condiciones Generales de Trabajo del Banco de México, en los casos y bajo las circunstancias que en los mismos se indican. Directorio de Prestadores: Listado de centros hospitalarios, laboratorios, gabinetes, profesionistas y demás personas físicas y morales encargadas de prestar Servicios de Salud a los Derechohabientes. Farmacia Sede: Farmacia o farmacias del Directorio de Prestadores del Plan de Salud Banxico que el Banco designe para canjear los Formularios de Consulta Externa sin necesidad de presentar la Tarjeta de Línea de Servicio. Formulario de Consulta Externa: Documento controlado por el Banco a través del cual los prestadores de servicios del Plan de Salud Banxico, pueden prescribir medicamentos, productos o solicitar estudios de laboratorio, gabinete u otros servicios (procedimientos en consultorio, pase a especialista, rehabilitación y tratamientos especiales, etc.). Grupo Familiar: Titular y Derechohabientes registrados en su composición familiar, incluye los matrimonios celebrados entre trabajadores y/o pensionados del Banco. PDF: es una estructura de archivos que se denomina formato de documento portable. Plan de beneficios: Modelos de atención médica que el Banco ofrece a sus Derechohabientes de conformidad con el Reglamento y que se clasifican en Plan Básico, Plan Plus y Plan Plus Ejecutivo. 2

4 Plan de Salud Banxico: Modelo de cobertura y Planes de Beneficios de Salud del Banco de México. Reglamento: Reglamento de Servicios de Salud del Banco de México y sus anexos. Tarjeta de Línea de Servicio (TLS): Instrumento financiero que el Banco expedirá al trabajador, pensionado y Derechohabientes de ambos, para realizar el pago de medicamentos, conforme a lo señalado en el respectivo Manual del derechohabiente. Tercero: persona designada por un Titular para que se le otorgue una Tarjeta de Línea de Servicio para el surtido de medicamentos en las farmacias del Directorio de Prestadores del Plan de Salud Banxico. Titular(es): Trabajador o Pensionado del Banco. XML: estructura de archivo denominada Lenguaje de Marcas Extensible, el cual se utiliza para la emisión de comprobantes electrónicos. 3

5 Pasos para el surtido de medicamentos A fin de facilitar el proceso de surtido de medicamentos, se sugiere que los Derechohabientes del Plan de Salud que se atienden con los prestadores de servicios de la Red, sigan los siguientes 6 pasos: 1. Exhibir la Credencial de Servicios al prestador médico para el otorgamiento de la consulta. En caso de que el médico no la solicite, recordarle que es indispensable que la requiera; 2. Verificar el correcto llenado del Formulario de Consulta Externa por parte del médico, para lo cual se debe observar principalmente la siguiente información: i. Fecha de la atención; ii. Nombres y apellidos ( Titular y/o Paciente); iii. Clave y CUID; iv. Fecha de nacimiento; v. Estatus laboral (Trabajador o Pensionado); vi. Detalle de cantidad de cajas y presentación de medicamentos prescritos, y vii. Plan de beneficios 3. Acudir a alguna de las farmacias que se encuentran publicadas en el Directorio de Prestadores del Plan de Salud Banxico ; 4. Presentar al personal de la farmacia el Formulario de Consulta Externa y la Credencial de Servicios ; 5. Revisar que los medicamentos surtidos y la cantidad de los mismos corresponda a los prescritos en el Formulario de Consulta Externa, y 6. Firma el Formulario de Consulta Externa y realizar el pago de los medicamentos con la Tarjeta de Línea de Servicio que para tal efecto haya entregado el Banco. Gráfico 1 Esquema para el surtido de medicamentos 4

6 Responsabilidad de los derechohabientes En el esquema de surtido de medicamentos, los Derechohabientes de los planes de beneficios Básico y Plus, así como de los Plus Ejecutivo que utilicen los servicios de los prestadores de la Red, tienen la responsabilidad de observar el cumplimiento de los siguientes puntos: 1. Realizar el surtido de medicamentos en la vigencia del Formulario de Consulta Externa, es decir, dentro de los siete días naturales contados a partir de la fecha de atención registrada en el mismo; 2. Rechazar el otorgamiento de vales de canje de sus medicamentos por parte de las cadenas farmacéuticas, lo cual es una práctica común que utilizan las farmacias cuando no tienen medicamentos en existencia medicamentos; 3. Utilizar la Tarjeta de Línea de Servicio exclusivamente para pagar en las farmacias de la Red los medicamentos prescritos por un médico de la Red en un Formulario de Consulta Externa ; 4. Reportar de manera inmediata el robo o extravío de la Tarjeta de Línea de Servicio, comunicándose al Centro de Atención Telefónica del proveedor de las TLS al número telefónico , en donde se procederá a realizar la cancelación de la TLS, y 5. Evitar la alteración del contenido de los Formularios de Consulta Externa. Es importante mencionar que en caso de que se identifique un mal uso de la prestación médica relacionada con una conducta indebida y/o con daño al patrimonio del Banco, éste podrá exigir a los Titulares y, de ser el caso, a sus Derechohabientes, las responsabilidades administrativas, laborales y penales que resulten procedentes. 5

7 Surtido en Farmacias Sede El programa de surtido en Farmacias Sede consiste en tener la opción del surtido de medicamentos a través del procedimiento anterior, es decir, entregar el Formularios de Consulta Externa emitido por un médico de la Red y exhibir la Credencial de Servicios del Derechohabiente. Este programa aplicará exclusivamente en los casos siguientes: 1. Derechohabientes a quienes no se les haya entregado la Tarjeta de Línea de Servicio, por cualquiera de los siguientes motivos: i. Cuando los Derechohabientes sean beneficiarios del servicio médico bajo el régimen de pago por defunción, también conocido como pago de marcha; ii. Cuando los Titulares sean pensionados del Banco y reciban un importe nulo de pensión; iii. Cuando los Titulares se encuentren gozando de alguna licencia, con goce de servicio médico, conforme a lo previsto en el artículo 45 de las Condiciones Generales de Trabajo del Banco, y iv. Cuando el lugar de residencia del Derechohabiente no se encuentre en las plazas referidas en el artículo 4 del Reglamento del Banco y el Derechohabiente asista a recibir atención médica en las plazas donde el Banco tiene Red. 2. Cuando se presente un evento de insuficiencia de saldo en la Tarjeta de Línea de Servicio, para lo cual el Derechohabiente deberá solicitar al CAT un número de autorización del Banco para asistir a una Farmacia Sede ; 3. Cuando al Titular o a sus Derechohabientes tengan cancelada la Tarjeta de Línea de Servicio por mal uso de la misma; 4. Cuando el Titular así lo haya solicitado; 5. Cuando se encuentre en periodo de reposición de la Tarjeta de Línea de Servicio, derivado de un evento de robo o extravío, siempre y cuando no se cuente con Tarjeta de Línea de Servicio de otro Derechohabiente del Grupo Familiar, y 6. Cuando existan problemas con la terminal del establecimiento, o en su caso con el plástico de la TLS. 6

8 Las Farmacias Sede serán designadas por el Banco y serán publicadas el Directorio de Prestadores del Plan de Salud Banxico ; el esquema de operación que deberán seguir los Derechohabientes será: 1. Obtener un número de autorización emitido por CAT, el cual deberá escribirse en el Formulario de Consulta Externa ; 2. Acudir a alguna de las Farmacias Sede que se encuentran publicadas en el Directorio de Prestadores del Plan de Salud Banxico ; 3. Presentar al personal de la farmacia el Formulario de Consulta Externa y la Credencial de Servicios ; 4. Revisar que los medicamentos surtidos y la cantidad de los mismos corresponda a la prescripción del médico, y 5. Firmar de conformidad en el Formulario de Consulta Externa por la recepción de los documentos prescritos. En este programa, en caso de que el Titular no pueda asistir personalmente al canje de sus medicamentos, existirá la opción de que la persona que él designe pueda realizar el surtido de sus medicamentos, para lo cual esta última deberá entregar en la Farmacia Sede, el Formulario de Consulta Externa, exhibir la Credencial de Servicios del Derechohabiente e identificarse con algún documento oficial con fotografía, debiendo entregar además, copia simple de ambas identificaciones. 7

9 Esquema de Reembolso El esquema de reembolso para el surtido de medicamentos aplicará exclusivamente para los siguientes casos: 1. El Derechohabiente está adscrito al Plan de beneficios denominado Plus Ejecutivo. 2. En caso de que el Derechohabiente esté adscrito al Plan de beneficios denominado Básico o Plus, y: a) Se presentó una insuficiencia de saldo en la Tarjeta de Línea de Servicio, por lo cual el Derechohabiente, antes de comprar los medicamentos con sus propios recursos, recibió un número de autorización del CAT. b) El Derechohabiente no pudo surtir los medicamentos prescritos en las farmacias de la Red, antes de comprar los medicamentos con sus propios recursos, debe obtener un número de autorización del CAT. c) El lugar de residencia del Derechohabiente no se encuentre en las plazas referidas en el artículo 4 del Reglamento. d) El Derechohabiente estaba en un lugar fuera de la Red del Plan de Salud y presentó una urgencia médica real que puso en peligro su vida, la función de uno de sus órganos o tuvo una condición o lesión que pudo resultar en una lesión o incapacidad seria y que requería atención médica inmediata. Importante: Para los casos señalados en los incisos a) y b) no se otorgarán autorizaciones retroactivas. El procedimiento que deberá seguir un Derechohabiente para solicitar el reembolso de los medicamentos, considerando alguno de los casos anteriores, será: 1. Solicitar la expedición del comprobante fiscal a nombre del Titular, el cual debe incluir el nombre del Derechohabiente a quien se le proporcionó el servicio, el Registro Federal de Contribuyente y domicilio fiscal del solicitante; en el caso de aquellos que tengan registrado el domicilio del Banco como domicilio fiscal deberán solicitar que se expida de la siguiente manera: Avenida Cinco de Mayo N 2, Colonia Centro, Código Postal 06059, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F. 2. Solicitar el archivo XML y PDF del comprobante. 3. Capturar la solicitud de reembolso en el Sistema de captura de reembolsos de gastos médicos, el cual se encuentra disponible en el Web Interno y en el portal externo del Banco en internet, accediendo a través de la liga 8

10 4. Adjuntar en el Sistema de captura de reembolsos de gastos médicos el archivo XML. 5. Entregar en la Unidad Administrativa que el Banco determine, los comprobantes fiscales, y en caso de los numerales 2 y 3, es obligatorio adjuntar la prescripción médica. 6. Para el caso de las urgencias, se debe incluir el informe del médico o de los médicos tratantes (uno por cada médico), con la siguiente información: i. Nombre del Derechohabiente. ii. Fecha y circunstancias de la atención. iii. Diagnóstico. iv. Tratamiento a seguir. v. Datos del médico y firma. vi. Resumen clínico y pronóstico. 9

11 Preguntas Frecuentes de las Tarjetas 1. Para quienes son las TLS para el surtido de medicamentos? Titulares del Plan de Salud Banxico, así como para los Derechohabientes de su composición familiar mayores a 18 años a solicitud del Titular. En casos especiales también podrá asignarse una TLS a algún tercero. En el caso de los pensionados, en adición a los requerimientos previamente mencionados, también será necesario que radiquen en alguna de las plazas en las que el Banco tiene su Red Médica. 2. Cómo puedo solicitar una TLS para algunos de mis Derechohabientes? Los trabajadores podrán hacerlo a través del web interno en la siguiente ruta: RECURSOS HUMANOS -> ASISTENCIA MÉDICA Y PREVENCIÓN FAMILIAR -> Tarjetas para surtido de medicamentos. Por su parte, los pensionados dependiendo de su domicilio deberán acudir con las siguientes áreas, en donde deberán llenar su solicitud, la cual les será entregada en ese momento. Pensionados de Oficina Central Cajas Regionales Sucursales Extintas Área Responsable Centro Único de Atención de Recursos Humanos (CUARH) de jubilados (Casona) Oficinas alternas (Guadalajara y Monterrey) Oficina de Administración (Mexicali, Mérida, Veracruz y Hermosillo) Coordinador Administrativo (Torreón, Mazatlán y Ciudad Juárez) Coordinador Médico (León, Matamoros y Nuevo Laredo) 3. Cuál es el procedimiento para solicitar la TLS para un Tercero? El Titular que solicite una TLS para el surtido de medicamentos por un Tercero, deberá presentar al Banco los documentos siguientes: a) Copia certificada de declaración judicial o instrumento notarial que acredite al Tercero como tutor o representante legal del Titular o Derechohabiente del servicio médico. 10

12 b) Solicitud de expedición de la TLS de servicio para el surtido de medicamentos por parte del Tercero, actuando en su calidad de tutor o representante legal del Titular o Derechohabiente. c) Copia de identificación oficial con fotografía, vigente del Titular y del Tercero. El modelo del formato de la declaración judicial o instrumento notarial, y la solicitud para expedición de la TLS, se pueden solicitar al siguiente correo: admonredmedica@banxico.org.mx, o bien, estará disponible en las áreas responsables referidas en el numeral Tiene algún costo la emisión de una TLS? La emisión de la primera TLS, su sustitución por haber concluido su vigencia o por deterioro natural, no tiene costo. La reposición de la TLS por robo o extravío tendrá un costo de $200.00, a menos que se presente acta del ministerio público, en cuyo caso la reposición no tendrá costo. 5. Cuáles son las características de las TLS? En las TLS aparecerá el nombre y la clave del Derechohabiente. Para el caso en el que trabajadores y/o pensionados del Banco estén casados entre sí, en cada una de sus tarjetas aparecerán las claves de ambos. 6. Cuántas TLS se pueden tener por composición familiar? El trabajador o pensionado podrá solicitar una TLS por cada uno de sus Derechohabientes, siempre que dichas personas tengan al menos 18 años. 7. En dónde puedo utilizar la TLS? Las TLS están configuradas para que puedan utilizarse únicamente en las farmacias de la Red del Plan de Salud. Es conveniente mencionar que en un inicio, de manera gradual se estarán incorporando las cadenas farmacéuticas a este nuevo esquema, por lo que de manera oportuna el Banco estará informando de estos cambios. La ubicación de las farmacias podrá consultarse en el directorio médico en el web interno o en la página de internet que se encuentra en la siguiente liga: 11

13 8. Qué productos puedo adquirir con las TLS? Solamente aquellos medicamentos que algún médico de la red recete en los Formulario de Consulta Externa del Banco y que pertenezcan al Cuadro Institucional de Medicamentos. Los trabajadores podrán consultar los productos que están contenidos en el Cuadro Institucional de Medicamentos a través del web interno en la siguiente ruta: RECURSOS HUMANOS-> ASISTENCIA MÉDICA Y PREVENCIÓN FAMILIAR->Cuadro Institucional de Medicamentos. En el caso de los pensionados, la consulta se podrá realizar a través del sitio de la comunidad Banxico en la ruta: Asistencia médica y prevención familiar->cuadro Institucional de Medicamentos. 9. Cómo activo se activan las TLS? Llamando al Centro de Atención Telefónica de Broxel a los números: (0155) O bien, enviando un correo electrónico a activacion.banxico@broxel.com con la siguiente información: i. Número de la tarjeta ii. Nombre completo del tarjetahabiente iii. Clave del Titular iv. Fecha de nacimiento del tarjetahabiente v. Parentesco ( Titular, Cónyuge, Padre, Madre, Hija(o), Concubina(o), Viuda(o)) Es muy importante que escriba y conserve el número de su TLS en un lugar seguro, ya que en caso de que requiera reportarla por robo o extravío, deberá llamar al teléfono , en donde deberá proporcionar dicho número. 12

14 10. Una vez que solicite una TLS, en qué tiempo me será entregada? La tarjeta de línea de servicio será entregada en aproximadamente 20 días hábiles bancarios. 11. Dónde puedo recoger mis TLS? Derechohabientes de: Oficina Central Área Responsable Oficina de Administración de la Red Médica. Cajas Regionales Guadalajara y Monterrey Cajas Regionales Mexicali, Mérida, Veracruz y Hermosillo Sucursales Extintas Trabajadores.-Oficina de Administración. Pensionados.-Oficinas alternas Oficina de Administración. Coordinador Administrativo (Torreón, Mazatlán y Ciudad Juárez) Coordinador Médico(León, Matamoros y Nuevo Laredo) 12. Qué debo hacer en caso de robo o extravío de la TLS? Llamar a Broxel para solicitar su cancelación, y en caso de robo acudir al Ministerio Público a levantar el acta. Cabe señalar que la reposición de la TLS tendrá un costo de $ (I.V.A. incluido), salvo cuando haya sido robada y se presente acta del Ministerio Público, en la cual se mencione el robo de la TLS. 13. Qué debo hacer en caso de que el saldo sea insuficiente para comprar los medicamentos o que no sirva la terminal punto de venta de la farmacia? Llamar al CAT del Banco al número Opción 1 para solicitar número de autorización a fin de llevar a cabo una de las siguientes alternativas: a) Comprar el medicamento con recursos propios y posteriormente solicitar el reembolso, o b) Acudir a alguna de las Farmacias Sede a canjear el formulario por el medicamento. Cabe señalar que a más tardar 2 días hábiles bancarios posteriores a la llamada, el saldo de la TLS podrá volver a utilizarse. 13

15 14. Qué sucede en caso de que se haga mal uso de la TLS (comprar productos que no se encuentren en el Formulario de Consulta Externa )? El importe de dicho producto se descontará vía nómina en una sola exhibición; en el caso de los trabajadores adicionalmente se dará aviso a la Oficina de Relaciones Laborales para aplicar las medidas disciplinarias que correspondan. En caso de darse 3 situaciones de mal uso de la TLS, ésta se suspenderá tanto y tanto el Titular como sus Derechohabientes entrarán a un programa en el que solamente podrán surtir sus medicamentos en la Farmacia Sede por el resto del año en que se dictaminó el mal uso, así como todo el siguiente año calendario. 15. Dónde estará ubicada la Farmacia Sede? La ubicación de las Farmacias Sede podrá consultarse en el Directorio de Prestadores en el web interno, o bien en la página de internet que se encuentra en la siguiente liga: Qué pasa si la farmacia me surte un medicamento no autorizado prescrito en el formulario y realizó el pago con la TLS? En este caso, el costo del medicamento se le cobrará a la farmacia y dicho evento no será considerado como un mal uso de la TLS por parte del Derechohabiente. 17. Cuándo pierde su vigencia la TLS? La vigencia de la TLS está en función de la vigencia de derechos de la persona en el Plan de Salud o por el término de vigencia que se indica en la misma. 18. La TLS puede utilizarla un Derechohabiente del Plan Plus Ejecutivo para surtir medicamentos expedidos por un médico fuera de Red? No; la TLS únicamente podrá ser utilizada para el surtido de medicamentos prescritos por un médico del Directorio de Prestadores en un Formulario de Consulta Externa. 19. Qué debo hacer si no encuentro los medicamentos en las farmacias de la Red? Deberás llamar al CAT del Banco al número Opción 1 para que te informen en qué farmacias puedes encontrar los medicamentos prescritos. En caso de 14

16 no encontrar disponibilidad del producto, se otorgará una autorización para comprar el medicamento con recursos propios y posteriormente solicitar el reembolso. En caso de no contar con la autorización no será posible tramitar el referido reembolso. El CAT del Banco por ningún motivo otorgará autorizaciones retroactivas. 15