Aviso anual de cambios para 2015

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1 H7885_MMP_15109_01R2_15_SP Accepted Plan CareAdvantage Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por el Health Plan of San Mateo Aviso anual de cambios para 2015 Actualmente usted se encuentra inscrito como miembro del Plan CareAdvantage Cal MediConnect (CareAdvantate CMC). El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este Aviso anual de cambios le informa de los cambios. Puede dar por terminada su membresía en CareAdvantage CMC en cualquier momento. Recursos adicionales También puede pedir este Aviso anual de cambios en otros formatos, como letra más grande, Braille (sólo en inglés) o audio. Llame al de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY llamar al o marcar de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. You can get this information for free in other languages. Call the CareAdvantage Unit at (toll free) or or, for TTY users, or dial 7-1-1, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al Departamento de CareAdvantage CMC al (gratuito) o o, los usuarios de TTY, o marque 7-1-1, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 本 資 訊 有 其 他 語 言 版 本 可 供 免 費 索 取 請 致 電 CareAdvantage CMC Unit, 電 話 是 ( 免 費 ) 或 ,TTY 使 用 者 請 致 電 或 撥 打 7-1-1, 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日 上 午 8:00 至 晚 上 8:00 該 電 話 是 免 費 電 話 Ang impormasyong ito ay makukuha ninyo ng libre sa ibang mga wika. Tawagan ang Yunit ng CareAdvantage sa (libreng tawag) o o, para sa mga gumagamit ng TTY, o i-dial ang 7-1-1, Lunes hanggang Linggo, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Ang tawag ay libre. Данная информация также предлагается бесплатно на других языках. 1

2 Звоните в подразделение CareAdvantage Unit по номеру (звонок бесплатный) или в любой день недели с 8:00 до 20:00. Пользователям телетайпа (TTY) следует звонить по номеру или набирать Звонки по этому номеру бесплатные. Acerca de CareAdvantage El plan CareAdvantage Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid) del HPSM es un plan de salud bajo contrato con Medicare y con Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Es para personas que tienen tanto Medicare como Medi-Cal. Este plan CareAdvantage CMC lo ofrece el Health Plan of San Mateo. Cuando este Aviso anual de cambios diga nosotros, o nuestro, se refiere al Health Plan of San Mateo. Cuando diga el plan o nuestro plan, se refiere a CareAdvantage CMC. Deslinde de responsabilidades El plan CareAdvantage Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud bajo contrato con Medicare y con Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Para más información, llame a CareAdvantage CMC o lea el Manual del miembro de CareAdvantage CMC. Esto quiere decir que podría tener que pagar algunos servicios y que es necesario que siga ciertas reglas para que CareAdvantage CMC pague los servicios que usted recibe. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y los copagos pueden cambiar de vez en cuando a lo largo del año, así como el 1 de enero de cada año. Los copagos de los medicamentos con receta pueden variar dependiendo del nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con CareAdvantage CMC para obtener más detalles. 2

3 Piense en su cobertura de Medicare y de Medi-Cal para el año próximo Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que seguirá satisfaciendo sus necesidades el año que viene. Si no cubre sus necesidades, usted puede dejar el plan en cualquier momento. Si deja nuestro plan, usted de todas maneras seguirá formando parte de los programas Medicare y Medi-Cal. Tendrá una opción para obtener sus beneficios de Medicare (consulte la página 9 para ver las opciones). Seguirá estando inscrito en el Health Plan of San Mateo para obtener sus beneficios de Medi-Cal (consulte la página 8 para obtener más información). Cosas importantes que debe hacer: Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usted utiliza Es importante que revise los cambios en los beneficios y en los costos para asegurarse de que sean adecuados para usted el próximo año. Consulte la sección B para conocer los cambios a los beneficios y costos de nuestro plan. Revise los cambios en la cobertura de los medicamentos con receta para ver si le afectan. Tendrán cobertura sus medicamentos Están a un nivel distinto de costos compartidos Puede usted continuar utilizando las mismas farmacias Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos sea adecuada para usted el próximo año. Consulte la sección B para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Revise para ver si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el año próximo. Están sus médicos en nuestra red Y también su farmacia Y los hospitales y otros proveedores que usted utiliza Busque en la sección A la información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias. Piense en sus costos generales en el plan. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos con receta que utiliza regularmente Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura Piense si usted está satisfecho con nuestro plan. Si usted decide permanecer en CareAdvantage CMC: Si usted decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de 3

4 Si desea permanecer con nosotros el año próximo, es muy fácil: no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, quedará automáticamente inscrito en nuestro plan. plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes siguiente. Consulte la sección C para obtener más información sobre sus opciones. 4

5 Índice Deslinde de responsabilidades... 2 Piense en su cobertura de Medicare y de Medi-Cal para el año próximo... 3 A. Cambios en los proveedores y farmacias de la red... 6 B. Cambios en beneficios y costos para el año próximo... 6 Cambios en los beneficios de los servicios médicos... 6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta... 6 Etapa 1: Etapa de cobertura inicial... 8 Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica... 9 C. Decidir qué plan elegir... 9 Si desea permanecer en CareAdvantage CMC... 9 Si desea retirarse de CareAdvantage CMC... 9 D. Cómo obtener ayuda Ayuda de CareAdvantage CMC Cómo obtener ayuda del Programa de Defensoría Comunitaria de Cal MediConnect Cómo obtener ayuda del Health Insurance Counseling and Advocacy Program Cómo obtener ayuda de Medicare

6 A. Cambios en los proveedores y farmacias de la red Nuestra red de proveedores y farmacias ha cambiado para el año próximo. Nuestro sitio web, contiene un Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar al Departamento de CareAdvantage al para obtener información actualizada sobre proveedores o solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. Es importante que sepa que también podemos hacer cambios a nuestra red durante el año. Si su proveedor se retira del plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones. Consulte el capítulo 3 de su Manual del miembro para obtener más información. B. Cambios en beneficios y costos para el año próximo Cambios en los beneficios de los servicios médicos Para el próximo año, hemos introducido algunos cambios en nuestra cobertura de ciertos servicios médicos. La tabla siguiente describe estos cambios (este año) 2015 (el año próximo) Beneficio dental CareAdvantage CMC cubre servicios de diagnóstico y preventivos, entre ellos exámenes, radiografías y limpiezas. CareAdvantage CMC no cubre servicios dentales de diagnóstico y preventivos. Los beneficios dentales están disponibles a través del programa Denti-Cal. Programa Multi-Senior Services Program (MSSP) Este beneficio está cubierto hasta $4,285 por año. Este beneficio está cubierto hasta $ 3, por año. Cambios en la cobertura de medicamentos con receta Cambios en nuestra lista de medicamentos 6

7 Le hemos enviado un ejemplar de nuestra Lista de medicamentos cubiertos 2015 en este sobre. La Lista de medicamentos cubiertos también se conoce con el nombre de lista de medicamentos. Hemos introducido cambios en nuestra lista de medicamentos, lo cual incluye cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise la lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el año próximo y para ver si se aplicarán restricciones. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, usted puede: Buscar un medicamento distinto que sí cubramos. Puede llamar al Departamento de CareAdvantage al para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionarle a usted. Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para expedir recetas) y solicitar al plan que haga una excepción a fin de cubrir el medicamento. Usted puede solicitar una excepción antes del año próximo y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de su médico). Para saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el capítulo 9 del Manual del miembro 2015 o llame al Departamento de CareAdvantage al Si necesita ayuda para solicitar una excepción, comuníquese con el Departamento de CareAdvantage o su enfermero/a administrador/a de casos. Si tiene una excepción vigente a la lista de medicamentos, tal vez tenga que solicitar una nueva excepción el año próximo. Para averiguar si necesita solicitar una nueva excepción, pregunte en su farmacia o llame al Departamento de CareAdvantage al Cambios en los costos de los medicamentos con receta Hay dos etapas de pagos de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare según lo dispuesto por CareAdvantage CMC. Cuánto pague depende de la etapa en que se encuentre usted cuando le surtan o resurtan una receta. Estas son las dos etapas: Etapa 1 Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga la parte Etapa 2 Etapa de cobertura catastrófica Durante esta etapa, el plan paga todos 7

8 que le corresponde del costo de los medicamentos y usted paga su parte. La parte que a usted le corresponde se llama copago. Usted comienza en esta etapa cuando le surten su primera receta del año. los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de Usted comienza esta etapa cuando ha pagado una cierta cantidad de costos de desembolso. Etapa 1: Etapa de cobertura inicial Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte. La parte que a usted le corresponde se llama copago. El copago depende de en qué nivel de costos compartidos se encuentra el medicamento y dónde lo obtiene usted. Usted tendrá que hacer un copago cada vez que le surtan una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago, usted pagará el precio menor. Trasladamos algunos de los medicamentos de la lista de medicamentos a un nivel más bajo o más alto. Si sus medicamentos son trasladados de un nivel a otro, esto podría afectar a su copago. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel distinto, búsquelos en la lista de medicamentos. La siguiente tabla muestra sus costos por medicamentos en cada uno de nuestros tres niveles de medicamentos. Estas cantidades se aplican únicamente durante el tiempo en que usted está en la Etapa de cobertura inicial (este año) 2015 (el año próximo) Medicamentos en el Nivel 1 Medicamentos genéricos Costo por el suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el Nivel 1 que le surten en una farmacia de la red Usted paga $0 por cada receta. Su copago es de $0, $1.20 o $2.65 por cada receta, en función de sus ingresos. Medicamentos en el Nivel 2 Medicamentos de marca Usted paga $0 por cada receta. Su copago es de $0, $3.60 o $6.60 por cada receta, en función de sus 8

9 Costo por el suministro de un mes (31 días) de un medicamento en el Nivel 2 que le surten en una farmacia de la red ingresos. Medicamentos en el Nivel 3 Medicamentos suplementarios de Medicaid para CareAdvantage CMC Usted paga $0 por cada receta. Usted paga $0 por cada receta. La Etapa de cobertura inicial termina cuando el total de costos de su bolsillo asciende a $4,700. En ese momento inicia la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos los costos de sus medicamentos a partir de ese momento hasta el final del año. Etapa 2: Etapa de cobertura catastrófica La Etapa de cobertura catastrófica inicia cuando usted llega al límite de costos de su bolsillo por los medicamentos con receta. Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura catastrófica, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario. C. Decidir qué plan elegir Si desea permanecer en CareAdvantage CMC Esperamos seguir contando con su membresía el año que viene. Para permanecer en nuestro plan, no es necesario que haga nada. Si no se cambia a un plan de Medicare Advantage o si se cambia al Plan Original de Medicare, quedará automáticamente inscrito como miembro de nuestro plan para Si desea retirarse de CareAdvantage CMC Si abandona CareAdvantage CMC, volverá a obtener los servicios de Medicare y Medi- Cal por separado. Seguirá obteniendo sus servicios de Medi-Cal a través del Health Plan of San Mateo. Los servicios de Medi-Cal incluyen la mayoría de los servicios y apoyo a largo plazo, así como atención de salud mental. 9

10 Usted tendrá tres opciones para obtener los servicios de Medicare. Al elegir una de estas opciones, usted dará por terminada automáticamente su membresía en nuestro plan Cal MediConnect. 1. Puede cambiar a: Un plan de salud de Medicare, como un plan de Medicare Advantage o programas de atención total para personas mayores (PACE, por sus siglas en inglés). Esto es lo que hay que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame a Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) al Cuando empiece la cobertura de su nuevo plan, se cancelará automáticamente su inscripción a CareAdvantage CMC. 2. Puede cambiar a: El plan Original de Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado Esto es lo que hay que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame a Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) al Automáticamente se cancelará su inscripción de CareAdvantage CMC cuando comience su cobertura del plan Original de Medicare. 10

11 3. Puede cambiar a: El plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado NOTA: Si cambia al plan Original de Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare por separado, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted informe a Medicare que no quiere inscribirse. Sólo debe cancelar la cobertura de medicamentos con receta si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato u otra fuente. Si tiene alguna pregunta acerca de si necesita cobertura de medicamentos, llame al programa Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) al Esto es lo que hay que hacer: Llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Si necesita ayuda o más información: Llame a Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) al Automáticamente se cancelará su inscripción de CareAdvantage CMC cuando comience su cobertura del Plan Original de Medicare. D. Cómo obtener ayuda Ayuda de CareAdvantage CMC Tiene alguna pregunta Estamos aquí para ayudarle. Por favor llame al Departamento de CareAdvantage al (sólo TTY, llame al o marque 7-1-1). Estamos a su disposición por teléfono de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Manual del miembro 2015 El Manual del miembro 2015 constituye la descripción legal y detallada de sus beneficios del plan. Contiene detalles sobre los beneficios y costos para el año próximo. Allí se explican sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener servicios cubiertos y medicamentos con receta. Le enviaremos un ejemplar del Manual del miembro 2015 antes del 31 de diciembre. Un ejemplar actualizado del Manual del miembro 2015 está siempre disponible en nuestro sitio web en También puede llamar al Departamento de 11

12 CareAdvantage al para solicitar que le enviemos un Manual del miembro Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos). Cómo obtener ayuda del Programa de Defensoría Comunitaria de Cal MediConnect El Programa de Defensoría Comunitaria de Cal MediConnect (Cal MediConnect Ombuds Program) le puede ayudar si usted está teniendo un problema con CareAdvantage CMC. El Programa de Defensoría Comunitaria de Cal MediConnect no tiene conexión con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. El número de teléfono del Cal MediConnect Ombuds Program es el También puede llamar al Cal MediConnect Ombuds Program local al Los servicios son gratuitos. Cómo obtener ayuda del Health Insurance Counseling and Advocacy Program También puede llamar al Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP). Los asesores del HICAP pueden ayudarle a entender sus opciones del plan de Medicare y responder a sus preguntas sobre el cambio de planes. El programa HICAP no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. HICAP tiene asesores capacitados en cada condado y sus servicios son gratuitos. El número de teléfono de HICAP es el Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ). Puede llamar al MEDICARE ( ) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Usted puede visitar el sitio web de Medicare ( Si decide darse de baja de su plan de Cal MediConnect e inscribirse en un plan de Medicare Advantage, el sitio web de Medicare tiene información acerca de costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de Medicare Advantage. También puede encontrar información sobre los planes de Medicare Advantage disponibles en su área utilizando el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para 12

13 ver la información sobre los planes, visite y haga clic en Find health & drug plans ). Lea Medicare y Usted 2015 Puede leer el manual Medicare y Usted Cada año durante el otoño, este folleto es enviado por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones que brinda Medicare, y respuestas a las preguntas más comunes sobre Medicare. Si usted no tiene un ejemplar de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al