Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Transcripción

1 FORMULARIO UNICO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES DE CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O DERIVADOS CARNICOS 1. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO (FABRICANTE- PROCESADOR) Nombre o Razón Social: Página Web: Departamento/ Provincia/ Estado/ Región: País: Propietario, Representante Legal: Documento de Identificación: Dirección de notificación: Teléfono(s) de notificación: Ciudad de Notificación: 2. DATOS GENERALES DEL IMPORTADOR O INTERESADO EN COLOMBIA Nombre o Razón Social: Departamento: NIT: Propietario, Representante legal o Apoderado: Cedula de ciudadanía: Dirección de notificación: Teléfono(s) de notificación: País: T.P. de Abogado Nro.: Ciudad de Notificación: 3. DATOS DE LA AUTORIDAD SANITARIA QUE REALIZA LA VIGILANCIA AL ESTABLECIMIENTO (FABRICANTE- PROCESADOR) Nombre de la Entidad: Página Web: Carácter Oficial: Nombre de la Dependencia que realiza la vigilancia al establecimiento: Tel: Tercero Autorizado: Tel/ Fax: Nombre del Encargado o Responsable de la Dependencia:

2 4. DATOS DE LOS PRODUCTOS (CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O DERIVADOS CARNICOS) No Nombre del Producto/ Materia Prima Especie Animal Tipo de proceso (crudo, cocido, enlatado) Condiciones de conservación (Ambiente, Refrigerado, Congelado) Bajo la gravedad del juramento declaro que la información presentada en esta solicitud respaldada con mi firma, es veraz y comprobable en cualquier momento. Nombre y firma del propietario, representante legal

3 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO UNICO DE SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE LA AUTORIZACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS EXPORTADORES DE CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O DERIVADOS CARNICOS El formulario debe diligenciarse en original a maquina, computador o en manuscrito con letra imprenta, legible, sin tachones ni enmendaduras. 1. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO (FABRICANTE- PROCESADOR) Nombre o razón social Incluya en el nombre o razón social los datos iguales a los que figuran en el certificado de constitución, existencia y representación legal del solicitante. Este documento debe adjuntarse en original y con fecha de expedición no mayor de tres meses. Dirección, Ciudad, Departamento/ Provincia/ Estado/ Región y País Incluya los datos correspondientes al domicilio del titular, indicando dirección completa, ciudad o municipio, departamento/ provincia/ estado/ región y país. Página WEB Si el establecimiento cuenta con página web, favor consignar la misma en esta casilla. Propietario, Representante Legal, Documento de identificación Escriba en estas casillas el nombre completo y número de documento de identificación del propietario ó representante legal del establecimiento para el cual se realiza la solicitud. El nombre consignado en esta casilla debe corresponder con el de la persona que firma el formulario. Correo Electrónico Escriba en esta casilla el correo electrónico ( ) completo del Propietario o Representante Legal del establecimiento. Dirección, Ciudad y teléfono para notificaciones Indicar el dato correspondiente donde se le puede remitir correspondencia o dejar mensajes telefónicos. 2. DATOS GENERALES DEL IMPORTADOR O INTERESADO EN COLOMBIA Nombre o razón social: Incluya en el nombre o razón social los datos iguales a los que figuran en el certificado de constitución, existencia y representación legal del importador o interesado en Colombia (cámara de comercio para persona jurídica o registro mercantil para persona natural). Este documento debe adjuntarse en original y con fecha de expedición no mayor de tres meses. Dirección, ciudad, departamento y país Incluya los datos correspondientes al domicilio del titular, indicando dirección completa, ciudad o municipio, departamento y país

4 Correo Electrónico Escriba en esta casilla un correo electrónico ( ) completo, que se pueda emplear como contacto. Propietario, representante legal o apoderado, Cedula de ciudadanía ó TP de abogado, NIT Escriba en estas casillas el nombre completo y cedula de ciudadanía del propietario ó representante legal; en caso de que la solicitud se presente por intermedio de apoderado, (este debe ser abogado titulado y con tarjeta profesional) incluya el número de la tarjeta profesional expedida por el Consejo Superior de la Judicatura y adjunte el poder debidamente conferido. Consignar el NIT de la empresa. Dirección, Ciudad y teléfono para notificaciones Indicar el dato correspondiente donde se le puede remitir correspondencia o dejar mensajes telefónicos. 3. DATOS DE LA AUTORIDAD SANITARIA QUE REALIZA LA VIGILANCIA AL ESTABLECIMIENTO Nombre de la Entidad, Dirección, Ciudad, Página Web y Teléfono/ Fax : Incluya los datos correspondientes de la Entidad que realiza la vigilancia desde el punto de vista sanitario al establecimiento. Carácter Oficial, Tercero Autorizado Marcar con una X si la entidad encargada de realizar la vigilancia al establecimiento corresponde al Sector Oficial o si es un tercero autorizado por este. Nombre de la Dependencia que realiza la vigilancia al establecimiento, teléfono Incluya los datos correspondientes a la dependencia de la Autoridad Sanitaria que realiza la vigilancia sanitaria al establecimiento. Nombre del Encargado o Responsable de la Dependencia, correo electrónico Incluya los datos correspondientes relacionados con la persona encargada o responsable de la dependencia de la Autoridad Sanitaria que realiza vigilancia sanitaria al establecimiento. 4. DATOS DE LOS PRODUCTOS (CARNE, PRODUCTOS CARNICOS COMESTIBLES O DERIVADOS CARNICOS) Nombre del Producto / Materia Prima, especie, tipo de proceso (crudo, cocido, enlatado), condiciones de conservación (ambiente, refrigerado, congelado) Indique la información relacionada con el producto o materia prima que se deseen incluir en la solicitud, si requiere espacio para mas de cinco productos y/o materias primas, favor diligenciar en otro formulario, únicamente la información relacionada con este punto. Nombre y Firma del propietario, representante legal o apoderado

5 Escriba el nombre claramente del Propietario o Representante Legal o el del apoderado y su firma, si emplea un formulario adicional para consignar otros productos o materias primas, debe venir igualmente diligenciada en lo relacionado a este punto y firmada.