Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

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1 Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM se brinda a través de GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs) Notificación anual de modificaciones para 2015 Actualmente usted está inscrito como asegurado de Blue Cross Medicare Advantage SM. El próximo año se harán modificaciones en los costos y beneficios que ofrece el plan. En este folleto se detallan las modificaciones que se harán para el próximo año. Las modificaciones en el Programa Medicare para el próximo año deberán hacerse entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Recursos adicionales Esta información está disponible en otros idiomas de forma gratuita. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al cliente llamando al para obtener información adicional. (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). En el horario de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. El Servicio al cliente también tiene a la disposición los servicios de intérpretes para aquellas personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente llamando al para obtener información adicional. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Por favor comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage si necesita esta información en otro idioma o formato (español o letra más grande). Acerca de Blue Cross Medicare Advantage Los planes Blue Cross Medicare Advantage HMO and HMO-POS se brindan a través de GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs) y GHS Managed Health Care Plans, Inc. (GHS-MHC), Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. BlueLincs y GHS-MHC son organizaciones de Medicare Advantage bajo contrato del La inscripción a los planes BlueLincs y GHS-MHC depende de la renovación del contrato. En este folleto, los términos nosotros y nuestro hacen referencia a GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs). Los términos plan o nuestro plan hacen referencia a Blue Cross Medicare Advantage. Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Cobertura del Programa Medicare para el próximo año Todos los años, en otoño, el Programa Medicare le ofrece la oportunidad de hacer cambios en su cobertura de salud y medicamentos durante el Período de inscripción anual. Es muy importante que revise el alcance de su cobertura para asegurarse de que cubra los aspectos que necesita durante el próximo año. No olvide: Revisar las modificaciones relacionadas con costos y beneficios para ver si afectan su caso. Estas modificaciones afectan de algún modo los servicios que utiliza? Es importante que revise las modificaciones relacionadas con los costos y beneficios para cerciorarse de que el plan satisface sus necesidades para el próximo año. Consulte las Secciones 1.1 y 1.5 para ver la información sobre las modificaciones relacionadas con los costos y servicios en nuestro plan. Revisar las modificaciones relacionadas con la cobertura de medicamentos recetados para ver si afectan su caso. El plan cubrirá los medicamentos que toma habitualmente? Están en otro nivel? Puede seguir adquiriéndolos en las mismas farmacias? Es importante que revise las modificaciones relacionadas con la cobertura de medicamentos para cerciorarse de que el plan satisface sus necesidades para el próximo año. Consulte la Sección 1.6 para ver la información sobre las modificaciones relacionadas con la cobertura de medicamentos. Revisar la lista de médicos y proveedores de servicios de salud para cerciorase de que los que utiliza habitualmente sigan en nuestra red el próximo año. Sus médicos están en nuestra red? Están dentro de la red los hospitales y los otros proveedores de servicios de salud que utiliza habitualmente? Consulte le Sección 1.3 para ver nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud. Recapacitar acerca de los costos de su atención médica. Cuál es el monto de gastos de su bolsillo que debe pagar para acceder a los servicios y medicamentos recetados que utiliza habitualmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo es el costo total en comparación con las otras opciones de cobertura del Programa Medicare? Recapacitar acerca de si se siente satisfecho con nuestro plan. Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage: Si desea permanecer con nosotros el próximo año, el proceso es muy fácil: no debe hacer nada. Si para el 7 de diciembre no realiza ninguna modificación, quedará automáticamente inscrito en nuestro plan.

3 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Si decide cambiar de plan: Si considera que algún otro plan se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de Consulte la Sección 2.2 para obtener más información sobre sus opciones. Resumen de costos importantes para 2015 En la siguiente tabla se comparan los costos de 2014 y de 2015 correspondientes a Blue Cross Medicare Advantage en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de las modificaciones. Es importante leer el resto de esta Notificación anual de modificaciones y revisar el Informe de cobertura adjunto para ver si lo afectan otras modificaciones relacionadas con los costos y beneficios. Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor o menor que este monto. Consulte la Sección 1.1 para ver los detalles. $39 $39 Gastos máximos de bolsillo Es el monto máximo que pagará como gasto de su bolsillo por la cobertura de los servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para ver los detalles). De proveedores de servicios de salud dentro de la red: $4,500 De proveedores de servicios de salud dentro de la red: $4,900 Consultas Consultas de atención primaria: $10 por consulta Consultas a especialistas: $35 por consulta Consultas de atención primaria: $10 por consulta Consultas a especialistas: $45 por consulta

4 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Hospitalizaciones Incluye servicios de cuidado crítico, rehabilitación y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria de los pacientes internados comienza a partir del día en que usted se interna formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior a que se le dé el alta es su último día de hospitalización. Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para ver los detalles). Por hospitalizaciones cubiertas por el Programa Medicare: Copago de $250 por día (días 1 5) Copago de $0 por día (días 6-90) Copago de $0 por días adicionales en el hospital no cubiertos por el Fuera de la red Copago de $400 por día por hospitalizaciones cubiertas por el Programa Medicare. Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: categoría 1: $0 categoría 2: $2 categoría 3: $39 categoría 4: $85 categoría 5: 33% Por hospitalizaciones cubiertas por el Programa Medicare: Copago de $250 por día (días 1 5) Copago de $0 por día (días 6-90) Copago de $0 por días adicionales en el hospital no cubiertos por el Fuera de la red Copago de $400 por día por hospitalizaciones cubiertas por el Programa Medicare. Deducible: $0 Copagos durante la Etapa de cobertura inicial: categoría 1: $0 categoría 2: $6 categoría 3: $39 categoría 4: $85 categoría 5: 33%

5 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Notificación anual de modificaciones para 2015 Índice Cobertura del Programa Medicare para el próximo año... 1 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1 Modificaciones en los beneficios y costos para el próximo año... 5 Sección 1.1 Modificaciones en la prima mensual...5 Sección 1.2 Modificaciones en sus gastos máximos de bolsillo...5 Sección 1.3 Modificaciones en la red de proveedores de servicios de salud...6 Sección 1.4 Modificaciones en la red de farmacias...6 Sección 1.5 Modificaciones en los beneficios y costos de servicios médicos...7 Sección 1.6 Modificaciones en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D...10 SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage...14 Sección 2.2 Si desea cambiar de plan...14 SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados SECCIÓN 6 Tiene alguna pregunta? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de Blue Cross Medicare Advantage...16 Sección 6.2 Cómo obtener ayuda del Programa Medicare...21

6 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para SECCIÓN 1 Modificaciones en los beneficios y costos para el próximo año Sección 1.1 Modificaciones en la prima mensual Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Prima mensual (Usted también tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare). $39 $39 Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por inscripción tardía. Si usted tiene un ingreso más alto, es posible que deba pagar un monto adicional todos los meses directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados del Su prima mensual será menor si recibe Ayuda adicional para sus costos de medicamentos recetados. Sección 1.2 Modificaciones en sus gastos máximos de bolsillo Para protegerlo, el Programa Medicare requiere que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga de su bolsillo durante el año. Este límite se denomina "gasto máximo de bolsillo". Una vez que alcanza el gasto máximo de bolsillo, por lo general no paga nada por los servicios cubiertos durante el resto del año. Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Gasto máximo de bolsillo dentro de la red Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) de proveedores de servicios de salud dentro de la red se cuentan para su gasto máximo de bolsillo dentro de la red. Su prima del plan y sus costos por medicamentos recetados no se cuentan para su gasto máximo de bolsillo. $4.500 $4,900 Una vez que haya pagado $4,900 de gastos de su bolsillo por servicios cubiertos, no pagará nada por sus servicios cubiertos de proveedores de servicios de salud dentro de la red durante el resto del año calendario.

7 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Sección 1.3 Modificaciones en la red de proveedores de servicios de salud En nuestro sitio web encontrará un Directorio de proveedores de servicios de salud actualizado. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener información actualizada de proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores de servicios de salud. Consulte el Directorio de proveedores de servicios de salud 2015 para ver si sus proveedores están en nuestra red. Es importante que sepa que durante el año podemos hacer cambios en los hospitales, los médicos y los especialistas (proveedores) que forman parte de su plan. Existen una serie de motivos por los cuales su proveedor podría abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque nuestra red de proveedores se puede modificar durante el año, el Programa Medicare requiere que le proporcionemos acceso sin interrupciones a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le enviaremos un aviso con 30 días de anticipación para comunicarle que su proveedor abandona el plan, de modo que tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor. Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar administrando sus necesidades relativas a la atención médica. Si está sometido a tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se interrumpa, y trabajaremos con usted a fin de garantizarlo. Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado en reemplazo de su proveedor anterior o que su atención no se está administrando correctamente, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si averigua que su médico o especialista abandonará su plan, comuníquese con nosotros de modo que podamos brindarle ayuda para encontrar un nuevo proveedor y administrar su atención. Sección 1.4 Modificaciones en la red de farmacias Los montos que usted paga por sus medicamentos recetados pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos del Programa Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se presentan en una de las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con gasto compartido preferido, que pueden ofrecerle un gasto compartido menor que otras farmacias dentro de la red. Hemos realizado modificaciones en nuestra red de farmacias para el próximo año.

8 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Incluimos una copia de nuestro Directorio de farmacias en el sobre con este folleto. También puede llamar al Servicio al Cliente para obtener información actualizada de proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias. Consulte el Directorio de farmacias 2015 para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 1.5 Modificaciones en los beneficios y costos de servicios médicos El próximo año cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos. La información que figura a continuación describe estas modificaciones. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Informe de cobertura Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Atención odontológica Copago de $35 por beneficios odontológicos cubiertos por el Programa Medicare. * Para el plan Premier Plus (HMO- POS) que incluye cobertura dental integral, consulte más información detallada al final del cuadro de beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1, Informe de cobertura. Capacitación para el autotratamiento de la diabetes, y servicios y suministros para el tratamiento de la diabetes 10% del costo por suministros para el control de la diabetes cubiertos por el 10% del costo por zapatos o plantillas terapéuticos cubiertos por el Programa Medicare. 0% del costo de las tiras de prueba para diabetes preferidas cubiertas por el 0% del costo por otros suministros para el control de la diabetes cubiertos por el 20% del costo de las tiras de prueba para diabetes no preferidas cubiertas por el 0% del costo por plantillas o zapatos terapéuticos cubiertos por el

9 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Copago de $50 por estudios y procedimientos de diagnóstico cubiertos por el Programa Medicare en cualquier circunstancia. (Copago de $0 por densitometría ósea, colonoscopía y mamografías de diagnóstico que se realicen en la misma fecha como parte de los exámenes de prevención.) Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios Copago de $175 por cada consulta en un centro de cirugía ambulatoria cubierta por el Programa Medicare. Copago de $250 por cada consulta en un centro hospitalario de atención ambulatoria cubierta por el Copago de $0 (centro de cirugía ambulatoria) por densitometría ósea, colonoscopía y mamografías de diagnóstico que se realicen en la misma fecha correspondiente al examen de prevención. Copago de $175 por todas las demás consultas en un centro de cirugía ambulatoria cubiertas por el Copago de $0 (centro hospitalario para pacientes ambulatorios) por densitometría ósea, colonoscopía y mamografías de diagnóstico que se realicen en la misma fecha correspondiente al examen de prevención. Copago de $250 por todas las demás consultas en un centro hospitalario de atención ambulatoria cubiertas por el

10 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cirugía ambulatoria, incluidos servicios prestados en establecimientos hospitalarios de atención ambulatoria y centros de cirugía ambulatoria Copago de $175 por cada consulta en un centro de cirugía ambulatoria cubierta por el Programa Medicare. Copago de $250 por cada consulta en un centro hospitalario de atención ambulatoria cubierta por el Copago de $0 (centro de cirugía ambulatoria) por densitometría ósea, colonoscopía y mamografías de diagnóstico que se realicen en la misma fecha correspondiente al examen de prevención. Copago de $175 por todas las demás consultas en un centro de cirugía ambulatoria cubiertas por el Copago de $0 (centro hospitalario para pacientes ambulatorios) por densitometría ósea, colonoscopía y mamografías de diagnóstico que se realicen en la misma fecha correspondiente al examen de prevención. Copago de $250 por todas las demás consultas en un centro hospitalario de atención ambulatoria cubiertas por el Servicios de médicos/profesionales, incluyendo consultas Copago de $35 por cada consulta a un especialista cubierta por el Programa Medicare. Copago de $45 por cada consulta a un especialista cubierta por el

11 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Cuidados en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) * Por internaciones en SNF cubiertas por el Programa Medicare: Días 1-20: copago de $25 por día Días : copago de $125 por día. Por internaciones en SNF cubiertas por el Programa Medicare: Días 1-20: copago de $0 por día. Días : copago de $150 por día. Sección 1.6 Modificaciones en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Modificaciones a las normas básicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan En vigor a partir del 1 de junio de 2015, antes de que sus medicamentos puedan estar cubiertos por el beneficio de la Parte D, CMS requerirá que sus médicos y otros profesionales acepten el Programa Medicare o presenten documentación ante CMS, a fin de demostrar que están calificados para extender recetas. Modificaciones en nuestra Lista de medicamentos Nuestra Lista de medicamentos cubiertos se denomina Lista de medicamentos. En este sobre se incluye nuestra Lista de medicamentos. Hicimos modificaciones en nuestra Lista de medicamentos, que incluyen cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Consulte la Lista de medicamentos para cerciorarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y para ver si se aplicará alguna restricción. Si usted se ve afectado por una modificación en la cobertura de medicamentos puede: Conversar con su médico (u otro profesional) y solicitar al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Los asegurados actuales pueden solicitar una excepción antes del próximo año, y nosotros daremos una respuesta dentro de las 72 horas de recibir la solicitud (o la declaración de apoyo del profesional que le receta

12 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para medicamentos). Si aprobamos su solicitud, podrá obtener su medicamento al comienzo del año del plan nuevo. o Para saber lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Informe de cobertura (Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Servicio al Cliente. Buscar un medicamento diferente que cubramos. Puede llamar al Servicio al Cliente para solicitar una Lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. En algunas situaciones, cubriremos un suministro provisional por única vez. (Para obtener más información acerca de cuándo puede obtener un suministro provisional y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 3, Sección 5.2 del Informe de cobertura.) Durante el plazo en el que reciba un suministro provisional de un medicamento, debe comunicarse con su médico para decidir qué hará una vez que agote tal suministro. Puede cambiar a otro medicamento cubierto por el plan o solicitar que el plan haga una excepción y cubra su medicamento actual. Dependiendo de las circunstancias, se seguirán cubriendo las excepciones al formulario actuales. Si lo desea, puede llamar al Servicio al Cliente para consultar acerca de la duración de la cobertura. Modificaciones en los costos de medicamentos recetados Nota: Si está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos ( Ayuda adicional ), es posible que la información acerca de costos para medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso. Hemos incluido un encarte por separado denominado Cláusulas adicionales del Informe de cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar medicamentos recetados (también denominado Cláusulas adicionales de ayuda financiera para personas de bajos ingresos o Cláusulas adicionales LIS ), con información acerca de su cobertura de medicamentos. Si usted obtiene Ayuda adicional y no recibió el encarte con este paquete, llame al Servicio al Cliente y solicite las Cláusulas adicionales LIS. Los números de teléfono del Servicio al Cliente están incluidos en la Sección 6.1, de este folleto. Hay cuatro etapas de pago de medicamentos. El monto que usted paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar la información acerca de las etapas en el Capítulo 6, Sección 2, de su Informe de cobertura). La siguiente información incluye las modificaciones en las primeras dos etapas para el próximo año: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los asegurados no llegan a las otras dos etapas: la Etapa de brecha en la cobertura o la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 4 y 5, del Informe de cobertura adjunto).

13 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Modificaciones en la Etapa del deducible Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 1: Etapa del deducible anual Dado que no tenemos deducible, esta etapa de pago no se aplica a su caso. Dado que no tenemos deducible, esta etapa de pago no se aplica a su caso. Modificaciones en sus copagos en la Etapa de cobertura inicial Etapa 2014 (este año) 2015 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, nosotros pagamos nuestra parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila corresponden a un suministro de un mes (30 días) cuando presenta su receta en una farmacia dentro de la red. Para obtener información acerca de los costos para un suministro a largo plazo o para recetas pedidas por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5, del Informe de cobertura. Cambiamos el nivel de algunos de los medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos. Para consultar si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos. Su costo por un suministro de un mes en una farmacia dentro de la red: Medicamentos genéricos preferidos estándar: usted paga $5 por receta. preferido: Usted paga $0 por receta. Medicamentos genéricos no preferidos: estándar: Usted paga $7 por receta. preferido: Usted paga $2 por receta. Medicamentos de marca preferida: estándar: Usted paga $44 Su costo por un suministro de un mes en una farmacia dentro de la red: Medicamentos genéricos preferidos estándar: usted paga $5 por receta. preferido: Usted paga $0 por receta. Medicamentos genéricos no preferidos: estándar: Usted paga $11 por medicamento recetado. preferido: Usted paga $6 por receta. Medicamentos de marca preferida: estándar: Usted paga $44 por medicamento recetado.

14 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Etapa 2014 (este año) 2015 (próximo año) por medicamento recetado. preferido: Usted paga $39 por medicamento recetado. Medicamentos de marca no preferida: estándar: Usted paga $95 por medicamento recetado. preferido: Usted paga $85 por medicamento recetado. Medicamentos de nivel especial: estándar: usted paga el 33% del costo total. preferido: usted paga el 33% del costo total. Una vez que el total de sus costos de medicamentos llega a $2,850, usted pasará a la etapa siguiente (la Etapa de lapso en la cobertura). preferido: Usted paga $39 por medicamento recetado. Medicamentos de marca no preferida: estándar: Usted paga $95 por medicamento recetado. preferido: Usted paga $85 por medicamento recetado. Medicamentos de nivel especial: estándar: usted paga el 33% del costo total. preferido: usted paga el 33% del costo total. Una vez que el costo total de sus medicamentos llega a $2,960, usted pasará a la etapa siguiente (la Etapa de lapso en la cobertura). Modificaciones en las Etapas de lapso en la cobertura y de cobertura para casos catastróficos Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos, la Etapa de brecha en la cobertura y la Etapa de cobertura para situaciones catastróficas, son para personas con costos de medicamentos altos. La mayoría de los asegurados no llegan a la Etapa de lapso en la cobertura ni a la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, del Informe de cobertura).

15 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para SECCIÓN 2 Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea permanecer en Blue Cross Medicare Advantage Para permanecer en nuestro plan usted no tiene que hacer nada. Si usted no se inscribe en un plan diferente ni cambia a Medicare original antes del 7 de diciembre, quedará inscrito automáticamente como asegurado de nuestro plan para Sección 2.2 Si desea cambiar de plan Esperamos que continúe siendo asegurado el próximo año, pero si desea cambiar para 2015, siga estos pasos: Paso 1: Infórmese sobre sus opciones y compárelas Usted puede inscribirse en un plan de salud diferente del Programa Medicare, O BIEN, puede pasar a Medicare original. Si pasa a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare y si adquirirá una póliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap). Para obtener más información sobre Medicare original y los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame al Programa estatal de asistencia en seguros de salud (consulte la Sección 4), o llame al Programa Medicare (consulte la Sección 6.2). También puede buscar información sobre los planes disponibles en su área a través del Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web de Medicare. Ingrese en y haga clic en Buscar planes de salud y medicamentos. Aquí encontrará información sobre costos, coberturas y los distintos niveles de calidad de los planes del Paso 2: Cambie su cobertura Para pasar a un plan de salud diferente del Programa Medicare, inscríbase en el plan nuevo. Se cancelará automáticamente su inscripción en Blue Cross Medicare Advantage. Para pasar a Medicare original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el plan de medicamentos nuevo. Se cancelará automáticamente su inscripción en Blue Cross Medicare Advantage. Para pasar a Medicare original sin un plan de medicamentos recetados, debe: o Envíenos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de teléfono están en la Sección 6.1 de este folleto).

16 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para o O bien, comuníquese con el Programa Medicare, llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana, y solicite la cancelación de su inscripción. Los usuarios de TTY deberán llamar al SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan Si desea pasar a un plan diferente o a Medicare original para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero del Hay otros momentos del año para hacer un cambio? En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas con el Programa Medicaid, las que obtienen Ayuda adicional" para pagar sus medicamentos y las que se mudan fuera del área de servicio pueden hacer un cambio en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3, del Informe de cobertura. Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015, y no le gusta su elección de plan, puede pasar a Medicare original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2, del Informe de cobertura. SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa Medicare El Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Oklahoma, el SHIP se denomina Senior Health Insurance Counseling Program (Programa de asistencia en seguros de salud para la tercera edad). Este programa (SHIP) es independiente (es decir que no está relacionado con ninguna aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguro médico local a personas que tienen el Los asesores de Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP) pueden ayudarlo a resolver cualquier duda o problema que tenga con su Pueden ayudarlo a comprender sus opciones de plan del Programa Medicare y responder preguntas acerca de cambios de plan. Para comunicarse con Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP), llame al Si desea obtener más información sobre Senior Health Insurance Counseling Program (SHIP, en inglés), visite el sitio web (

17 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Es posible que califique para obtener ayuda para pagar los medicamentos recetados. Ayuda adicional del Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda adicional para pagar sus costos de medicamentos recetados. Si usted califica, el Programa Medicare podría pagar hasta el 75% o más de sus costos de medicamentos, que incluyen primas mensuales por medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Asimismo, los que califican no tendrán una brecha en la cobertura ni pagarán la multa por inscripción tardía. Muchas personas califican y ni siquiera lo saben. Para consultar si califica, llame a los siguientes números: o MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deberán llamar al , disponible las 24 horas, todos los días de la semana; o Oficina del Seguro Social al , en el horario de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al (aplicaciones); o Oficina del Programa Medicaid de su estado (aplicaciones). Asistencia de recetas de costo compartido para personas con VIH/SIDA El programa de asistencia de medicamentos para pacientes con SIDA (ADAP) ayuda a garantizar que las personas que califican para el programa ADAP y que viven con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos para VIH destinados a salvar vidas. Las personas deben cumplir con determinados criterios, incluidos constancia de domicilio del estado y condición de VIH, bajos ingresos, según la definición del estado, y su condición como no asegurado o asegurado de forma insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por el programa ADAP califican para la asistencia de recetas de costo compartido por medio del programa de asistencia de medicamentos para pacientes con VIH (ADAP) de Oklahoma. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o sobre cómo inscribirse en el programa, llame al SECCIÓN 6 Tiene alguna pregunta? Sección 6.1 Cómo obtener ayuda de Blue Cross Medicare Advantage Tiene alguna pregunta? Estamos a su disposición para ayudarlo. Comuníquese a nuestro número del Servicio al Cliente llamando al (Los usuarios de teléfonos de texto para personas con discapacidad auditiva (TTY/TDD) deberán llamar al 711). En el horario de

18 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para a.m. a 8 p.m., hora local, los siete días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y días festivos. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Informe de cobertura 2015 (tiene información detallada sobre los costos y beneficios del próximo año) Esta Notificación anual de modificaciones le provee un resumen de las modificaciones en sus beneficios y costos para Para obtener detalles, consulte el Informe de cobertura 2015 para Blue Cross Medicare Advantage. El Informe de cobertura es la descripción legal detallada de los beneficios de su plan. Incluye la explicación de sus derechos y las normas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos recetados cubiertos. En este sobre se incluye una copia del Informe de cobertura. Visite nuestro sitio web También puede consultar nuestro sitio web en A modo de recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores de servicios de salud (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos). Sección 6.2 Cómo obtener ayuda del Programa Medicare Para obtener información directamente del Programa Medicare: Llame a MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Visite el sitio web del Programa Medicare Puede consultar el sitio web del Programa Medicare ( Incluye información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar planes de salud del Puede buscar información sobre los planes disponibles en su área a través del Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información acerca de los planes, ingrese en y haga clic en Buscar planes de salud y medicamentos ).

19 Blue Cross Medicare Advantage: Aviso anual de modificaciones para Lea Medicare y Usted 2015 Puede leer el manual Medicare y Usted Todos los años, en otoño, se envía por correo este folleto a las personas que tienen el Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones del Programa Medicare, y respuestas a las preguntas frecuentes acerca del Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web del Programa Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), disponible las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al