ACTUALIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES SANITARIAS PARA VIAJES INTERNACIONALES (II)

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1 VOLUMEN: 12 NÚMERO: 04 ABRIL, ACTUALIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES SANITARIAS PARA VIAJES INTERNACIONALES (II) 1. COLERA La mejor protección contra el colera consiste en cumplir las condiciones higiénicosanitarias elementales (beber agua potable, alimentos seguros,...). La vacuna tradicional inyectada ofrece protección incompleta, poco fiable y de corta duración, por lo que no se recomienda su uso. Hay dos vacunas orales que proporcionan elevada protección durante varios meses contra el cólera causado por Vibrio cholerae 01 y están disponibles en algunos países para los viajeros. La vacuna contra el cólera no evita la introducción de la enfermedad en un país. Por tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó la Regulación Internacional de Salud de 1973 de modo que ya no se debe exigir la vacunación contra el cólera a ningún viajero como condición para entrar en ningún país. 2. FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla urbana y selvática existe únicamente en algunas partes de África y de Sudamérica (ver mapas 1 y 2). La fiebre amarilla urbana es una enfermedad vírica epidémica humana que se transmite de personas infectadas a personas susceptibles por el mosquito Aedes aegypti. La fiebre amarilla selvática es una enzootia viral transmitida entre primates, y ocasionalmente a humanos, a través de distintos mosquitos vectores. El certificado de vacunación de la fiebre amarilla es el único que se puede exigir a viajeros internacionales, y únicamente a un número limitado de ellos. Sin embargo, muchos países exigen un certificado oficial de vacunación internacional a los viajeros procedentes de áreas infectadas, o de países con áreas infectadas, o que han transitado por esas áreas (particularmente a aquellos que llegan a Asia procedentes de África o de Sudamérica), aunque no hay una justificación epidemiológica para este requerimiento. La vacunación está muy recomendada para los viajeros que prevean salir de las zonas urbanas de países situados en zona endémica para la fiebre amarilla (mapas 1 y 2), incluso si estos países no han notificado oficialmente la enfermedad y no exigen certificado de vacunación al ingreso. La vacuna tiene una eficacia casi total, mientras que la tasa de letalidad de la enfermedad en adultos no inmunizados es superior al 60%. La tolerancia a la vacuna actual es excelente. La única contraindicación para su uso, aparte de alergia comprobada a la proteína del huevo, es la inmunodeficiencia celular (congénita o adquirida, esta última puede ser solo temporal). Se administra en una sola dosis intramuscular y no se recomienda en los menores de 6 meses. El certificado de vacunación es válido únicamente si se utiliza el modelo oficial, si la vacuna ha sido aprobada por La OMS y si ha sido administrada en un centro oficial para vacunación de la fiebre amarilla. El período de validez del certificado internacional de vacunación contra la fiebre amarilla es de 10 años, empezando 10 días después de la vacunación. ÍNDICE: 15.- ACTUALIZACION DE LAS RECOMENDACIONES SANITARIAS PARA VIAJES INTERNACIONALES (II) ESTADO DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES DE DECLARACIÓN: 16.- Situación general 17.- Distribución geográfica por Áreas Sanitarias. 1

2 Si una persona es revacunada antes de finalizar este período, la validez se extiende 10 años más a contar desde la fecha de la revacunación. Si la revacunación se documenta en un nuevo certificado, hay que recordar a los viajeros que conserven el certificado antiguo durante 10 días hasta que el nuevo certificado sea válido. 3. PALUDISMO El paludismo es una enfermedad tropical frecuente y grave, que consiste en una infección por protozoarios transmitida por mosquitos que pican sobre todo entre el anochecer y el amanecer. El paludismo humano está causado por cuatro especies de Plasmodium: falciparum, vivax, ovale y malariae. Cada año alrededor de viajeros enferman de paludismo al volver a su hogar y aproximadamente un 1% de los enfermos infectados por P. falciparum fallece. La mayoría de estas muertes se podrían prevenir con un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado. La situación del paludismo está empeorando en muchas regiones ya que la prevención y el tratamiento del P. falciparum se hace cada vez más difícil al aumentar y extenderse su resistencia a los fármacos. También se ha señalado resistencia de P. vivax a la cloroquina en Irian Jaya, Myanmar, Papua Nueva Guinea y Vanuatu. Sin embargo la mala cumplimentación de la profilaxis sigue siendo la razón más común de paludismo en los viajeros. En muchos países de Asia, Mediterráneo Oriental y Sudamérica donde hay paludismo, la enfermedad no se transmite en las grandes zonas urbanas, aunque este no es el caso de los suburbios o de algunas zonas urbanas de África o India. Aunque hay menos riesgo de malaria en altitudes superiores a los metros, en ciertas condiciones la enfermedad se puede producir hasta a metros de altitud. El riesgo de infección puede variar de acuerdo con la estación, siendo máximo al final de la época de lluvias. 3.1 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA EL PALUDISMO Tanto los viajeros como quienes les aconsejen sobre la protección contra el paludismo deben tener en cuenta cuatro principios: 1) Ser conscientes del riesgo: Todos los viajeros a zonas palúdicas deben conocer el riesgo de infección, como protegerse y que deben buscar asistencia médica urgente en caso de fiebre. 2) Evitar ser picados por los mosquitos: La protección contra las picaduras de mosquitos es la primera línea de defensa contra el paludismo. 3) Seguir la quimioprofilaxis indicada: Se debe prescribir la posología correcta (cuadro 1) de las drogas antipalúdicas más adecuadas para el lugar que se va a visitar. La profilaxis se empieza una semana antes de la partida y en el caso del proguanil o la doxiciclina, un día antes. Los fármacos deben tomarse con absoluta regularidad durante todo el período de permanencia en la región palúdica, y debe continuarse durante las 4 semanas siguientes a la salida de la región. Se deben ingerir con comida y con abundante agua. 4) Procurar un diagnóstico y tratamiento precoces: Tanto los viajeros como los médicos deben comprender que ninguna profilaxis antipalúdica ofrece protección completa. El paludismo por P. falciparum, que puede ser fatal, debe sospecharse siempre que se produzca un episodio febril con o sin otros síntomas, entre la primera semana de exposición y dos meses después de la última exposición posible. 3.2 GRUPOS ESPECIALES Algunos grupos de viajeros son de especial riesgo por la graves consecuencias si llegaran a infectarse con malaria. La mayor parte de estos grupos son mujeres embarazadas y niños. A) Mujeres embarazadas. La OMS recomienda que las mujeres embarazadas no viajen a zonas en las que hay transmisión de P.falciparum resistente a cloroquina. La malaria en mujeres embarazadas incrementa el riesgo de muerte maternal, muerte neonatal, aborto, y nacimiento de niños muertos.(cuadro 2) B) Niños. Se contraindicará los viajes a áreas con malaria a lactantes y niños, en particular 2

3 donde hay P.falciparum resistente a cloroquina. Los niños tienen especial riesgo de adquirir rápidamente la enfermedad con graves consecuencias. La fiebre de un niño que retorne de una zona con malaria, debe considerar como malaria hasta que no se determine otra causa. Se debe buscar lo antes posible ayuda médica, aunque ya se haya iniciado un tratamiento. Si el viaje es inevitable, los lactantes y niños deben protegerse contra la picadura de los mosquitos y recibir profilaxis contra la malaria. En algunas ocasiones es difícil adquirir preparados profilácticos infantiles para la dosis tan pequeña que se requiere y la ausencia de fórmulas pediátricas (Cuadro 3) 3.3 PAUTAS DE QUIMIOPROFILAXIS ANTIPALÚDICA Según el riesgo de infección y las resistencias a los antipalúdicos la OMS establece 3 zonas (mapas 3 y 4): Zona A: El riesgo es, en general, bajo y estacional. En muchas zonas como, por ejemplo, las áreas urbanas no existe riesgo. En esta zona el P. falciparum no existe o es sensible a la cloroquina. Profilaxis: Cloroquina. o, sin profilaxis (en casos de riesgo muy bajo). Zona B: Riesgo bajo en la mayoría de las zonas. La cloroquina tomada sola protege de P. vivax. La cloroquina junto con proguanil ofrece cierta protección frente a P. falciparum y puede atenuar la gravedad de la enfermedad si se produce a pesar de estar tomando la profilaxis. Profilaxis: Cloroquina + proguanil. Segunda elección: Mefloquina o en casos de riesgo muy bajo, sin profilaxis. Zona C: Riesgo alto en la mayoría de las áreas de esta zona en África, excepto en algunos lugares de elevada altitud. Riesgo bajo en la mayoría de las áreas de esta zona en Asia y en América, pero riesgo alto en algunas partes de la cuenca del Amazonas. La resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina es frecuente en la zona C de Asia y variable en África y América. Profilaxis: Primera elección: Mefloquina. Zonas fronterizas de Camboya/Myanmar/Tailandia: Doxiciclina Segunda elección: Doxiciclina Tercera elección: Cloroquina + Proguanil o, sin profilaxis (en caso de riesgo muy bajo). En cualquier caso, es muy importante la protección contra las picaduras de mosquito, incluso si se está tomando profilaxis. CUADRO 1.- DOSIFICACIÓN DE DROGAS ANTIPALÚDICAS (PROFILAXIS EN > 14 AÑOS) FÁRMACO CLOROQUINA (RESOCHIN R ) PROGUANIL (PALUDRINE R ) MEFLOQUIN (LARIAM R ) DOXICICLINA (RETENS R ) DOSIS a) 150 mg/semana (el mismo día todas las semanas) o b) 100 mg/día (6 días a la semana) 200 mg/día (combinado con Cloroquina) 250 mg/semana (el mismo día todas las semanas) 100 mg/día En la Unidad de Enfermedades Tropicales de Hospital Ramón y Cajal, se recomienda como profilaxis una tableta diaria de Savarine (100 mg. de cloroquina base y 200 mg. de proguanil) en las zonas en las que se recomienda cloroquina+proguanil (Zona B y como segunda elección en la 3

4 Zona C), ya que esta presentación parece que tiene mayor efectividad y favorece mejor cumplimiento terapéutico. Mujeres embarazadas CUADRO 2.-RECOMENDACIONES QUE SE DEBEN DAR A LAS MUJERES EMBARAZADAS O EN EDAD FÉRTIL 1. La malaria en mujeres embarazadas incrementa el riesgo de muerte maternal, muerte neonatal, aborto, y nacimiento de niños muertos. 2. No deben viajar a zonas con malaria si no es absolutamente necesario. 3. Deben ser sumamente cuidadosas en la protección contra las picaduras de mosquitos. 4. Deben tomar y completar la profilaxis con cloroquina y proguanil. En áreas con P. falciparum resistente a cloroquina, se puede administrar cloroquina y proguanil durante los tres primeros meses de embarazo; la profilaxis con mefloquina puede tomarse a partir de los cuatro meses de embarazo. 5. No deben tomar profilaxis de doxiciclina. 6. Deben pedir ayuda médica inmediata en caso de sospecha de malaria, y tomar el tratamiento de urgencia(quinina es la droga de elección) únicamente si no disponen de ayuda médica inmediata. La ayuda médica debe buscarse tan pronto como sea posible después de iniciar el tratamiento. Mujeres en edad fértil con Riesgo de Embarazo 1. Pueden tomar profilaxis con mefloquina y doxiciclina, pero deben evitar quedarse embarazadas mientras están tomando el medicamento (hasta tres meses después de tomar mefloquina y una semana después de terminar la profilaxis de doxiciclina). 2. Si se quedaran embarazadas mientras están tomando profilaxis antimalárica (exceptuando la cloroquina y proguanil), el medico deberá dar informarles sobre los posibles efectos en el recién nacido de la medicación. No obstante, en el caso de un embarazo imprevisto, la quimioprofilaxis contra la malaria no se considera una indicación para la interrupción del embarazo. CUADRO 3.-RECOMENDACIONES QUE SE DEBEN DAR A LOS FAMILIARES DE NIÑOS PEQUEÑOS 1. Los niños pueden morir rápidamente como consecuencia del paludismo. 2. Los lactantes y niños no deben viajar a áreas con malaria si no es absolutamente necesario. 3. Se debe proteger a los niños contra las picaduras de mosquitos. Las mosquiteras para las literas y camas pequeñas son muy aconsejables. 4. Se dará profilaxis a los lactantes, ya que la leche de la madre no les sirve de profilaxis. 5. La cloroquina y el proguanil pueden administrarse sin temor a lactantes y niños. Para su administración, la medicación debe ser triturada y mezclada con mermelada, plátano o comida similar. La formula en jarabe es aconsejable para ciertos medicamentos, pero tiene una vida corta en áreas tropicales. 6. No debe darse sulfadoxina-primetamina o sulfalene- primetamina a niños menores de 2 meses. 7. No se debe dar doxiciclina a niños menores de 8 años. 8. Se debe guardar toda la medicación antimalarica donde no puedan cogerla los niños. La cloroquina es particularmente tóxica para los niños si exceden la dosis recomendada. 9. Se debe buscar ayuda médica inmediata si apareciera fiebre en un niño. Los síntomas de la malaria no son los típicos y habrá que sospechar siempre si pudiera ser malaria. En bebés, la malaria podría ser sospechosa incluso en enfermedad si fiebre. 4

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2000 SEMANAS ACUMULADO HASTA SEMANA=16 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. 26Mar-22Abr 28Mar-24Abr MEDIANA 22Abr 24Abr MEDIANA F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A ** 6 10 ** HEPATITIS B ** ** HEPATITIS VIR. OTRAS ** ** LEGIONELOSIS ** 3 4 ** MENINGITIS TUBERCULOSA ** 0 0 ** OTRAS TUBERCULOSIS ; ** ** **: NO EXISTE SUFICIENTE INFORMACION TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA Ac. CASOS Ac. CASOS ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. AÑO=2000 ENFERMEDADES CIE-OMS-9Rv. AÑO=2000 DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SIFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF. INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0;464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN POR ÁREAS SANITARIAS. AÑO 2000 PERIODO=04 SEMANAS ENFERMEDADES ALBACETE MANCHA-CENTRO C. REAL CUENCA GUADALAJARA TALAVERA TOLEDO C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. C. AC. F.TIFOPARATÍFICA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESP SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT.MEDITERRANEA SÍFILIS I. GONOCÓCICA E.MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS DIFTERIA LEPRA PALUDISMO POLIOMIELITIS RABIA TÉTANOS TRIQUINOSIS CÓLERA FIEBRE AMARILLA PESTE TIFUS EXANTEMÁTICO BOTULISMO RUBEOLA CONGÉNITA SÍFILIS CONGÉNITA TÉTANOS NEONATAL ENF.INVASIVA POR HIb SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA /DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. ============================================================================================== Solicitud de Suscripción Deseo recibir el Boletin Epidemiológico a la dirección siguiente: Puesto, cargo oficial... Dirección del centro o institución... Población... D.P... Provincia... Nombre y apellidos... Fecha Firma ============================================================================================== La suscripción del Boletín Epidemiológico es gratuita, siempre que sea dirigida a cargo oficial. Solicitudes: Servicio de Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Sanidad Avda. de Francia, TOLEDO. España. 6