Avances en cirugía hepática. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Transcripción

1 Avances en cirugía hepática. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Prof. Ricardo Robles Jefe de Sección de Cirugía Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Jefe de Departamento de Cirugía: Profesor Pascual Parrilla FEM, Molina del Segura, 23 de Octubre de 2014

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3 La cirugía hepática entraña grandes dificultades debido a que es un órgano muy vascularizado (recibe 2 l / min): 80% por la vena porta 20% por la arteria hepática

4 Características de la cirugía hepática actual Se caracteriza por abarcar desde la cirugía minimamente invasiva o laparoscopia hasta la extrema o muy agresiva

5 Evolución de la cirugía hepática Probablemente sea el órgano donde más se ha desarrollado la cirugía en los últimos 50 años debido a: 1.- Mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado 2.- Desarrollo de las técnicas quirúrgicas 3.- Desarrollo de otras disciplinas: anestesia, reanimación, radiología, oncología, etc. 4.- Desarrollo de la tecnología: - Métodos de estudio preoperatorios (TAC, RM, etc) - Ecografía intraoperatoria - Métodos de sección del parénquima - Métodos para conseguir la hemostasia

6 Objetivos conseguidos Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando del 30-40% a menos del 5% 2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores tratados con cirugía hepática. Supervivencia 1970 Supervivencia 2000 Mama 50% 70% Esófago 10% 10% Estómago 30% 40% Colo-rectal 30% 60% Páncreas 10% 10% Hepatocarcinoma 10% 30% Metástasis hepáticas 5% 50%

7 Como se ha logrado disminuir la mortalidad postoperatoria y aumentar la supervivencia? I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA II.- DESARROLLO DE LOS MEDIOS TÉCNICOS: - Apoyo de la Ingeniería III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS: - Técnica anestésica y de reanimación - Infecciosas: antibióticos - Tratamientos oncológicos, etc.

8 I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA PRIMERA ÉPOCA (hasta 1957). Cirugía como aventura Francis Glisson ( ) Anatomia hepatis (Amsterdam, 1659)

9 Siglo XIX Lister Morton Pean

10 Carl Langenbuch ( ). Pringle 1908

11 I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA SEGUNDA ÉPOCA.- Claude Couinaud (1957) (Francia). Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales 1897 Línea de Rex 1888

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13 Segmentación hepática

14 Jean - Louis Lortat - Jacob, París. En 1954 realizó la primera hepatectomía derecha tras la descripción de Couinaud PACK AND BAKER, primera hepatectomía derecha en USA en el Memorial Cancer Center, New York,

15 CIRUGIA HEPATICA EXTREMA FORTNER, 1974

16 Características de la segunda época. La cirugía ya no es una aventura, pero tiene una mortalidad elevada ( 30%) y una morbilidad 60%, debido a: - Poco desarrollo aún del Trasplante (1963) - Hemorragia intra y postoperatoria - Insuficiencia hepática postoperatoria - Peores resultados en hígado cirrótico - Manejo anestésico intraoperatorio poco desarrollado

17 I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90). Aceptación definitiva del trasplante hepático en 1983.

18 I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90). Profilaxis de la hemorragia. 1.- Catéter de grueso calibre en VCS. Monitorizar PVC, TA, vigileo. 2.- Sangre, plasma, crioprecipitados y plaquetas. 3.- RIS. 4.- Salvador de células. 5.- Autotransfusión 6.- Monitorizar Tª y calentadores eléctricos. 7.- By-pass venovenoso en exclusiones vasculares totales 8.- Minimizar pérdidas hemáticas: PVC inferior a + 4 con perfusión de nitroglicerina (1 µg/kg/min) durante la transección.

19 MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

20 MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA

21 Profilaxis de la hemorragia Planificar la intervención: exploraciones preoperatorias y ecografía intraoperatoria.

22 Profilaxis de la hemorragia Medios intraoperatorios disponibles: Cirugía abierta: ecografía, cavitrón y bisturí de argón. Cirugía laparoscópica: ecografía, cavitrón, Ligasure, Tissuelink.

23 Profilaxis de la hemorragia Disección cuidadosa y reglada siguiendo las cisuras anatómicas.

24 Profilaxis de la hemorragia - Control de los pedículos vasculares durante la sección del parénquima. - Sutura de pedículos portal y suprahepáticos. - Maniobra de Pringle (tiempo de clampaje) - Exclusión vascular total - Instrumental. - Conocer las variaciones anatómicas del hígado Mejor profilaxis: técnica quirúrgica correcta

25 Profilaxis de la insuficiencia hepática Qué cantidad de hígado podemos extirpar? - Podemos extirpar el 75% del hígado SANO con seguridad. - En hígado cirrótico la cantidad de hígado que podemos extirpar es inferior. REGENERACIÓN HEPÁTICA

26 La leyenda de Prometeo ( ac)

27 VOLUMETRIA HEPATICA POR TAC

28 Profilaxis de la insuficiencia hepática Embolización portal preoperatoria en Rx (regeneración) (Makuuchi, 1994)

29 Embolización portal preoperatoria

30 Embolización portal preoperatoria Rx 1 operación Plazo de hipertrofia 6 semanas

31 Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal 1ª intervención: quitar metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal

32 Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal 2ª intervención 7-8 semanas

33 II.- DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA Estudios preoperatorios Métodos de sección del hígado Métodos para conseguir la hemostasia Nuevas formas de tratamiento menos agresivas: CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA RADIOFRECUENCIA

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40 Radiofrecuencia

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42 III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS: - Técnica anestésica y de reanimación - Infecciosas-antibióticos - Tratamientos oncológicos, etc.

43 Experiencia del HCUVA T. benignos (103 resecciones) (n=1167) Hemangioma: 29 casos Adenoma: 19 casos Litiasis intrahepática: 8 casos HNF: 10 casos Otros: 37 * Se excluyeron las resecciones hepáticas traumáticas

44 Indicación quirúrgica (n=1167) T. malignos (1064 resecciones hepáticas) MHCCR. 748 casos MHnoCCR. 86 casos Hepatocarcinoma. 113 casos hígado sano: 57 casos hígado cirrótico: 56 casos T. Vía biliar casos Klatskin.. 37 Periférico 38 Cáncer de vesícula..38 Cistoadenocarcinoma.. 4 casos

45 EXPERIENCIA DEL HCUVA (n=1167) CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA.. 12 (protesis VCI 7 e injerto vena renal izquierda 5) TRISECTIONECTOMÍA DERECHA HEPATECTOMÍA DERECHA HEPATECTOMÍA IZQUIERDA RESECCIONES SEGMENTARIAS Y ATÍPICAS Seccionectomía lateral izquierda - Hepatectomía central - Resecciones de 3 segmentos - Resecciones de 2 segmentos - Resecciones de 1 segmento - Resecciones atípicas se realizaron por CIRUGIA HEPATICA LAPAROSCÓPICA - 99 necesitaron TECNICAS DE REGENERACIÓN HEPÁTICA

46 PACIENTES Y METODO Edad media: 59 ± 0.6 (rango 6 meses- 88 años) Sexo: V 59.5% / M 40.5% 679 pacientes recibieron 1 RH 132 pacientes recibieron 2 RH 30 pacientes recibieron 3 RH 6 pacientes recibieron 4 RH 2 pacientes recibieron 5 RH

47 Cirugía hepática extrema

48 Situación extrema Rescate de pacientes para cirugía 1.- Con quimioterapia neoadyuvante (CCR tasas de respuesta del 70%). 2.- Con Cirugía más radiofrecuencia intraoperatoria, QME, etc. 3.- Con técnicas de oclusión portal: Embolización portal preoperatoria. Cirugía hepática en 2 tiempos. Técnicas de regeneración rápida: bipartición hepática o torniquete. 4.- Con Cirugía hepática extrema

49 Oclusión standard (Fortner) in situ in vivo

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52 Cirugía hepática extrema (12 casos) Edad, sexo Diagnóstico Técnica Tipo de injerto Complicaciones Supervivencia 52, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) Trisectionectomía derecha VCI (two stage) Colestasis (15 mg) Recidiva pulmón 3 años 57, mujer MHCCR (2, 8 cms) Hepatectomía izda +VII- VIII 60, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) I+IV+V+VIII + Vena renal izquierda 71, hombre MHCCR (1 ; 15 cm) 51, hombre Hipernefroma (3 ; 10 cm) Hepatectomía izquierda + VII+VIII 46, mujer Ca mama (2; 6 cm) Hepatectomía izda +VII- VIII 54. hombre MHCCR, difuso Hepatectomía izquierda + VII-VIII Vena renal izda No Sí 50 meses libre Vena renal izquierda No No Si 52 meses libre Si 44 meses libre Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) Colección infectada Si, 24 meses libre Vena renal izquierda Vena renal izquierda Neumotórax No Sí, 23 meses libre Si, 22 meses 46, hombre CHC (1; 20 cm) Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) No Si, 24 meses libre 71, hombre CHC (1, 15 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre 60, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre 58, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) + porta Estenosis H-Y Sepsis, exitus 61, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) No Si, 16 meses libre

53 CIRUGÍA HEPATICA LAPAROSCÓPICA (158 CASOS) Robles R. CIR ESP. 2009;85(4): Laparoscopic resection of the left segments of the liver: the ideal technique in experienced centres?

54 Cirugía laparoscópica Enero de 2003

55 Vía de abordaje (n = 158) HALLS 117 casos CTL 41 casos

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58 Control hemorragia por laparoscopia en Hepatocarcinoma (n=30) En la CIRROSIS HEPÁTICA: El sangrado es más difícil de cohibir ya que perdemos la palpación

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60 RESULTADOS Mortalidad postoperatoria: 0% Morbilidad: 6 pacientes (4%) 3 Abscesos (drenaje radiológico) 1 Sepsis por absceso 1 Fístula biliar 1 Derrame pleural con pleur-evac Transfusión: 7 pacientes (4,6%) Tiempo quirúrgico: 155 min (60-360) Estancia: 4,5 días (2-30 días)

61 Estudio comparativo entre Cirugía laparoscópica (n=85) vs Cirugía abierta (n= 85) laparoscopia abierta meses 24 meses 36 meses 60 meses Superviv. 1 año Superviv. 3 años Superviv. 5 años Log-Rank Significació n CA 92% 82% 62% 0.95 n.s. CHL 100% 80% 54%

62 Experiencia en técnicas de regeneración hepática (99 casos) Criterios de VFR insuficiente: < del 25% en el caso de hígado sano <35-40% cuando ha recibido quimioterapia VFR se incrementa en hígado cirrótico.

63 Embolización portal percutánea (n= 19 casos) Tumores unilobares grandes con VHR insuficiente

64 Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP clásicas (n= 41 casos) 1ª intervención: extirpamos las metástasis del LHI Nuevo TC a las 4 semanas Con ligagura portal io

65 Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP 2ª intervención (6 SEMANAS): hepatectomía derecha

66 Inconvenientes de TOP clásicas 1.- Hipertrofia prolongada en 6-8 semanas. Se relaciona con la existencia de colaterales intrahepáticas entre lóbulo izquierdo y derecho. 3.- Progresión tumoral. En el lóbulo embolizado (por isquemia) como en el contralateral (asociada a la regeneración)

67 En Abril 2011: una nueva técnica ultrarápida de regeneración hepática Schnitzbauer A et al, Ann Surg 2012 ALPPS Multicéntrico alemán: 25 pacientes en 5 centros; Tiempo espera 9 días (5-28 días). Incremento de volumen del 74%

68 NUESTRA EXPERIENCIA (N=39) ALPPS.. 1 CASO ALTPS..38 CASOS ALTPS: nuevo método original para conseguir una rápida regeneración hepática. Primera intervención: colocación de un torniquete en la línea de sección hepática y ligadura portal derecha Segunda intervención: resección hepática mayor (hepatectomía derecha o trisectoriectomía derecha) Tiempo medio entre ambas 11 días (rango 9-24 días)

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76 Preoperatorio Al 7º día postoperatorio

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79 ALTPS RESULTADOS (n=38) IVFR en 11 días: 71% (rango %). Morbilidad: 21 pacientes (%). Mortalidad. 3/38 (%). Estancia media: 15días (12-28 días)

80 RESULTADOS GLOBALES 1167 CASOS Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando del 30-40% a menos del 5% 16 pacientes fallecieron postoperatorio inmediato (1.37%). 230 pacientes presentaron complicaciones (19%) CUARTA ÉPOCA: HACIA LA MORTALIDAD CERO 2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores tratados con cirugía hepática.

81 Metástasis hepáticas de carcinoma colorectal MHCCR: 748 RH en 540 pacientes. SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD 66 pacientes recibieron 78 resecciones pulmonares por metástasis pulmonares Supervivencia e ILE Supervivencia e ILE postmetástasis 1 año 3 años 5 años.6.4 Superv 89% 67% 53%.2 ILE ILE SUP ILE 63% 32% 23% meses

82 Metástasis no colorrectales 86 casos Peor pronóstico las metástasis de carcinoma de esofago, estomago y páncreas. 42 % Mejor las metástasis de mama, GIST, leiomiosarcomas, TNE. La supervivencia global fue del 76%, 62% y 42%

83 Hepatocarcinoma 113 casos Supervivencia global : 91%, 63%, y 41%

84 Colangiocarcinoma 75 casos RH 38% TOH 40%

85 Conclusiones 1.- La experiencia permite aumentar las indicaciones de cirugía, siendo más agresivos para conseguir resección completa y con una mortalidad inferior al 2%. 2.- Estas patologías de deben concentrar en la Unidades Funcionales, único medio para mejorar los resultados postoperatorios y la supervivencia a 5 años 3.- La cirugía laparoscópica tiene un lugar importante en el hígado, siendo el 20% de nuestros pacientes intervenidos por esta vía de abordaje, especialmente tumores benignos. 4.- La supervivencia a 5 años, en pacientes con estadio IV, está próxima al 50% a 5 años, pacientes que antes solo tenían una supervivencia del 5-10%.

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