Reutilización de implantes antiguos: reporte clínico de caso.

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1 Trabajo de Investigación Reutilización de implantes antiguos: reporte clínico de caso. Reusability of old implants: a case report. Revista Dental de Chile 2013; 104 (1) Autores: Dr. Felipe San Martín Forray. Profesor Asistente. Cátedra Clínica Integral del Adulto, Facultad de Odontología, Universidad Andrés Bello, Santiago,Chile. Teniente Sanidad Dental, Hospital de Carabineros. HOSCAR, Santiago, Chile. Dr. Luis Cabrera Pestan. Docente instructor. Cátedra Clínica Integral del Adulto, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago, Chile. Capitán Sanidad Dental, Hospital de Carabineros. HOSCAR, Santiago, Chile. Resumen Se presenta un caso clínico de reutilización de implantes antiguos que ya no tienen elementos de repuesto en el mercado y la transformación de una fallida sobredentadura en una prótesis fija total soportada por implantes. Se explican las causas del fracaso y se indican algunas sugerencias para asegurar el éxito de la rehabilitación fija. Palabras claves: Implantes, sobredentadura, biomecánica. Summary Use of a not commercially avaliable anymore dental implant: a case report. A clinical case using dental implants that are no longer available and without prosthetic armamentarium in the market is presented. A failed overdenture is used and transformed into a complete fixed implant denture. The reasons of the failure of the overdenture are explained and suggestions for the succes of the complete fixed implant denture are presented. Key Words: Implants, overdenture, biomechanics. Introducción A lo largo de los años de desarrollo de la Implantología, diversos sistemas de implantes han sido lanzados al mercado. Muchos de ellos han desaparecido, por lo que en la actualidad es difícil o imposible - encontrar aditamentos de reemplazo al momento de reparar una rehabilitación antigua que ha fracasado o cumplido su vida útil. 1 El sistema de Conexión Externa desarrollado por Brånemark es mundialmente popular, por lo que múltiples casas comerciales ofrecen compatibilidad entre sus sistemas de implantes; pudiendo el clínico realizar combinaciones de aditamentos. No ocurre lo mismo con el sistema de Conexión Interna que generalmente es exclusivo y excluyente para cada fabricante. El protocolo de rehabilitación de mandíbulas edéntulas propuesto inicialmente por Brånemark preconizaba la instalación de dos implantes en la zona interforaminal para la retención de una sobredentadura removible; cuatro implantes para una sobredentadura implanto soportada/retenida; cinco o más implantes para soportar una prótesis fija total con cantilever distal 2. Años después, múltiples estudios demuestran la factibilidad de confeccionar Prótesis fija total sobre cuatro implantes bien distribuidos, incluso con los dos distales inclinados para disminuir la longitud del cantilever, mejorando el comportamiento biomecánico de la rehabilitación Este reporte clínico presenta la recuperación de antiguos implantes que ya no tienen aditamentos de repuesto en el mercado y la transformación de una sobredentadura removible en una PFT. Caso Clinico Paciente de sexo femenino, 60 años, desdentada total superior e inferior. Portadora de prótesis total superior y sobredentadura total inferior acrílica implanto retenida por tres clips plásticos (uno medial y dos sobre las extensiones distales de la barra) y soportada por una barra en U con extensiones distales fijada sobre cuatro implantes de superficie lisa. La rehabilitación fue hecha en (Fig.1) 10 Revista Dental de Chile 2013; 104(1)

2 Consulta en octubre de 2005 por reiteradas fracturas en la línea media de la sobredentadura, que ha sido reparada a lo largo de los años. (Fig.2) Se confecciona nueva sobredentadura acrílica inferior con tres clips plásticos ubicados en las mismas posiciones que los anteriores, pero eliminando las extensiones distales de la prótesis y articulando sólo hasta el primer molar, el cual coincide con la extensión y el clip distal de la barra. Además se realiza una nueva prótesis superior total. (Fig.3) En junio de 2008 la paciente retorna por fractura de la barra y del tornillo de pilar del implante distal izquierdo, quedando parte del tornillo dentro del hilo del implante. Se retira el tornillo del implante y los pilares de los otros tres implantes, siendo reemplazados por pilares tipo multi-unit de diámetro regular, conexión externa, 1 milímetro de altura (Master Conexao, Brasil), los cuales calzan perfectamente con el hilo interno de los antiguos implantes. La sobredentadura es transformada en provisorio fijo. (Fig. 4 y 5) En enero de 2009 se realiza una Prótesis fija total tipo Ad Modum Brånemark: el diseño de la estructura metálica comprende una sección transversal en forma de L con un espesor de metal de 6 milímetros, reforzado en los conectores del cantilever distal (de 15 mm. de longitud). La base de los pilares es convexa en sentido buco-lingual, sin ángulos marcados para favorecer la higiene y la adaptación gingival. Se articulan dientes sólo hasta el primer molar. (Fig.6) El esquema oclusal es balanceado bilateral con múltiples contactos puntiformes y axiales en la zona de los implantes e infraoclusión en la sección de los cantilever en céntrica e inoclusión en trayectorias excursivas.( Fig.7) Los controles secuenciales realizados hasta ahora (2013) no reportan inconvenientes funcionales ni estructurales en ambos aparatos protésicos. Figura 1. Barra en U sobre cuatro implantes lisos. Nótese el nivel óseo periimplantario. Figura 2. Prótesis superior y sobredentadura inferior presentan pérdida de dientes artificiales, fractura en la línea media y múltiples reparaciones. Figura 3. Nuevo juego de prótesis: La articulación dentaria comprende sólo hasta el primer molar, coincidiendo con los clips distales. Las extensiones distales de acrílico sólo favorecen el sellado e impiden la entrada de alimentos bajo la prótesis. Revista Dental de Chile 2013; 104(1) 11

3 Discusion Se presenta un caso clínico de transformación de una sobredentadura en prótesis fija total y reutilización de implantes antiguos que ya no tienen repuestos disponibles en el mercado; debido a las reiteradas fallas mecánicas de la primera rehabilitación. Cuales son las causas de estas fallas? 1-Biomecánica de la Sobredentadura.(Fig.8) Figura 4. Conector inter pilar de la barra y tornillo protésico fracturados, quedando parte de éste de inserto en el implante (flecha). Nivel óseo normal. La silla protésica con dientes posterior al clip ubicado sobre la extensión distal de la barra, al ser mucosoportada se comporta como un cantilever. Al aplicarse una carga oclusal sobre ella se genera un momento de fuerza de torsión (brazo de palanca) P cuya resultante es igual a la magnitud de la fuerza aplicada multiplicada por la distancia hasta el punto de rotación o fulcrum (el clip distal): P = F x d (Fig. 8-A). En el fulcrum (clip distal) se concentran fuerzas compresivas que se transmiten a la extensión distal de la barra, al pilar protésico, al tornillo protésico y finalmente a la interfase hueso-implante. Figura 5. Nuevos pilares tipo multi-unit instalados, permitiendo la reutilización de los implantes antiguos. Desde el clip distal hasta el clip medial se genera un vector de fuerza de resistencia R cuya magnitud es igual a la distancia entre los clips multiplicada por la fuerza de tracción t del clip medial: R= t x d (Fig. 8-A). Se desprende que mientras más separados estén mayor será la fuerza R. En este caso la distancia es pequeña, por lo que la magnitud de P es mayor a la de R: P > R. Figura 6. Diseño de la estructura metálica: A. Barra en forma de L con 6 milímetros de ancho. Cantilever distal de 15 mm. B. Articulación dentaria en cera para prueba. C. Ordenamiento dentario sólo hasta primer molar. Nótese la emergencia de los tornillos protésicos. D. Cara interna redondeada para favorecer la higiene y la adaptación gingival. Esta condición provoca la fractura de la prótesis acrílica en la línea media, coincidente con la ubicación del clip medial, punto de concentración de las fuerzas 7. (Fig. 8-A). En el diseño de la nueva sobredentadura se eliminan las sillas protésicas mucosoportadas distales 12 Revista Dental de Chile 2013; 104(1)

4 a la barra, se acorta el arco dentario articulando dientes sólo hasta el primer molar, el cual coincide con el clip y la extensión distal de la barra. Así se elimina la fuerza P (brazo de palanca), potenciándose la fuerza R (brazo de resistencia) 7. Las pequeñas extensiones distales de acrílico rosado sólo cumplen con el sellado marginal para evitar la entrada de alimentos bajo la prótesis y no participan de la oclusión. (Fig. 8-B) 2- Posición de los implantes y Biomecánica de la barra metálica. (Fig.9 y 10) La posición de los implantes conforma un trapecio. La distancia antero posterior A-P corresponde a la extensión existente entre la línea imaginaria que pasa por los dos implantes distales y la que pasa por los dos anteriores 8. (Fig. 9-A) La extensión del cantilever distal es directamente proporcional a la distancia A-P, Rangert et.al. recomiendan 10 mm. de extensión y English sugiere una relación 1:1 ó 1:1.5; pudiendo llegar a los mm. en la mandíbula. 3-8 En el presente caso las extensiones distales de la barra tienen una longitud similar a la distancia A-P lográndose la distribución uniforme de las cargas a lo largo de toda la barra y de los implantes: concepto de estabilización de arco cruzado 9 (Fig. 9 A-B). Figura 7. Prótesis instaladas: El esquema oclusal balanceado bilateral estabiliza la prótesis superior y libera los cantilever en las excursivas. Izquierda: Lateralidad derecha. Centro: Máxima intercuspidación. Derecha: Lateralidad izquierda. Abajo: Control radiográfico del ajuste de la estructura. Figura 8. Biomecánica de las sobredentaduras. A-Sobredentadura Antigua: Entre ambos clips distales se genera un eje de rotación. Las extensiones distales funcionan como brazos de palanca (Vector P). El clip medial actúa como punto de anclaje opositor a la rotación (Brazo de resistencia R). La tensión se concentra en la línea media, provocando la fractura. B-Sobredentadura Nueva: Al acortar el arco dentario, no se crea un eje de rotación protésico, favoreciendo el brazo de resistencia (R). Las extensiones distales sólo sirven como zona de sellado, no involucrándose en la masticación. Fanuscu et al. demuestran que las extensiones distales de barras mandibulares que soportan un sistema de attache generan fuerzas intrusivas sobre el implante distal bajo cargas oclusales no axiales. 10 (Fig. 10) Mericske-Stern indica que las extensiones distales de barra generan fuerzas de tracción sobre el implante contralateral y fuerzas de compresión sobre el implante inmediato a la extensión cuando ésta es cargada. 11 (Fig.10) Falk et al. señalan que las cargas A B Figura 9. A- La posición de los implantes conforma un área trapezoidal sobre la cual se distribuyen y disipan las cargas aplicadas sobre ellos (estabilización de arco cruzado). La longitud entre los pilares mesiales y distales define la Distancia Antero posterior (A-P). B- La distancia (A-P) entre pilares es similar a la extensión distal de la barra (DE). Revista Dental de Chile 2013; 104(1) 13

5 oclusales generadas por una prótesis total antagonista a un cantilever distal con interferencias oclusales se concentran en el conector distal, pudiendo alcanzar magnitudes superiores al límite elástico de la aleación dental, provocando su fractura 12. En este caso la fractura de la barra se debió a la torsión del conector inter pilar, resultado de la presión ejercida sobre el pilar distal y la tracción generada sobre el pilar mesial; provocando la fatiga de material después de 15 años bajo cargas parafuncionales, y a pesar de la favorable distribución de los implantes. (Fig.10) La nueva estructura metálica para la prótesis fija total se confeccionó con las características ya mencionadas (ver caso clínico) a fin de aprovechar la posición de los implantes y minimizar el riesgo de fractura. (Fig.6) Figura 9. Sobre las extensiones distales de la barra se ejerce fuerza de presión (P) que se transmite a los pilares posteriores.los pilares anteriores soportan fuerzas tensionales (T).En el conector inter pilar se concentra la fuerza torsional que provoca la fractura de la barra y la consiguiente fractura del tornillo del pilar. 3-Arcada antagonista y fuerzas oclusales. Diversos estudios indican que la magnitud de la fuerza oclusal generada por un desdentado total portador de prótesis completa es mucho menor que la desarrollada por un individuo dentado completo 13. Por lo tanto se asume que las cargas aplicadas por una prótesis total sobre un cantilever distal deberían ser menores a las aplicadas por dientes naturales 14. Sin embargo, estudios de Falk et al. demuestran que las cargas generadas por prótesis completas antagonistas sobre cantilever distales son mayores a las producidas por una dentición natural, concentrándose en el implante más distal 15. Esto se debería a la acción de báscula de la prótesis total, ya que al tener sólo soporte mucoso genera vectores de fuerza de múltiples direcciones y no axiales. Además, al no existir receptores periodontales y dentarios que modulen el control neuromuscular, el desdentado total genera siempre el mayor potencial de contracción muscular al ocluir 14. Lundgren et al. sugieren aliviar la oclusión de los dientes en cantilever tanto en céntrica como en las excursivas evitando contactos prematuros que sobrecarguen los implantes distales y los conectores del cantilever 16. En este caso, se planificó un esquema balanceado bilateral a fin de estabilizar la prótesis total superior durante los movimientos excursivos. En la prótesis fija total inferior se establecieron la mayor cantidad de contactos oclusales puntiformes, de similar intensidad en el área de los implantes, minimizando la carga sobre los cantilever en céntrica y desocluyendo completamente en movimientos excursivos. (Fig.7) 4-Nivel óseo Los patrones de carga oclusal determinan la remodelación ósea en torno al implante. El éxito a largo plazo está relacionado a la estabilidad de la interfase hueso-implante que se ve favorecida por la estimulación metabólica generada por cargas axiales aplicadas sobre el implante. Las cargas no axiales y parafuncionales están relacionadas con reabsorción ósea y pérdida de la oseointegración 17. En este caso, después de 15 años de cargas oclusales excesivas y excéntricas generadas por la prótesis total superior, el nivel óseo alrededor de los implantes puede considerarse normal ya que el material protésico (acrílico) se fracturaba cuando las cargas eran excesivas, por lo que éstas no lograban transmitirse en forma íntegra a la interfase hueso implante. (Fig. 1, 4 y 7). Al cambiar la sobredentadura se fracturó el conector de la barra y el tornillo del pilar, preservándose la interfase hueso-implante. (Fig. 4) El largo del cantilever distal tenía una relación A-P de 1:1 por lo que la distribución de las cargas era uniforme, evitando la reabsorción ósea puntual alrededor de los implantes distales Revista Dental de Chile 2013; 104(1)

6 Conclusión Se sugiere: - Preferir sistemas de implantes compatibles con otras marcas comerciales que permitan intercambiar componentes en caso de reparaciones. - A la luz de la actual evidencia científica, hoy es perfectamente posible realizar una prótesis fija total sobre cuatro implantes mandibulares, evitando una sobredentadura removible. - En caso de realizar una sobredentadura mandibular implanto soportada, no diseñar extensiones protésicas mucosoportadas ya que se producirá la fractura del aparato. - La incorporación de extensiones distales a la barra metálica debe ser cuidadosamente evaluada y supeditada a las características anatómicas, al tipo de arcada antagonista y al tipo de oclusión que presente el paciente. - Preferir un esquema oclusal balanceado bilateral para estabilizar la prótesis total superior y establecer múltiples contactos oclusales axiales y puntiformes de intensidad similar sobre el área de los implantes, disminuyendo la carga sobre los cantilever en céntrica y liberándolos completamente en movimientos excursivos. - Indicar al paciente el retiro de la prótesis total durante la noche para evitar el bruxismo y la sobrecarga de los implantes. - Al transformar la sobredentadura en prótesis fija total, se mejora la eficiencia masticatoria, el confort, seguridad y autoestima del paciente. - El aseo del aparato fijo se ve dificultado, por lo que se deben reforzar las técnicas de higiene oral. Bibliografía 1. Moeller, M; Renee, E; Razzoog,M. Rehabilitation of malpositioned implants with a CAD/CAM milled implant overdenture: a clinical report.j Prosthet Dent; 2011,105: Branemark, PI; Zarb,G; Albrektsson, T.Tissueintegrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence; Chicago, 1985 p Rangert, B; Eng, M; Jemt, T; Jorneus, L. Forces and moments on Branemark implants. Int JOral Maxillofac Imp; 1989, 4: Malo, P; Araujo, M; Lopes, A. The use of computer guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J Prost Dent;,2007,6: Zampelis, A; Rangert, B; Heijl, L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a two-dimensional finite element analysis. J Prosth Dent; : Bellini, C; Romeo,D; Galbusera, F; Taschieri, S. Comparison of Tilted Versus Nontilted Implant Supported Prosthetic Designs for the Restoration of the Edentuous Mandible: A Biomechanical Study.Int J Oral Maxillofac Implants; 2009, 24: Geremia,T; Michelon, M; Mezzomo, L; Cervieri, A. Effect of cantilever length and inclined implants on axial force and bending moment in implant-supported fixed prostheses. Rev. Odonto Ciênc.; 2009, 24(2): English, C. The critical A-P spread. Implant Soc, London; 1990,1: Valdivia, J. Implant occlusion. Rev Prot Oseoint; : Fanuscu, M; Caputo, A. Influence of attachment systems on load transfer of an implant-assisted maxillary overdenture. J Prosth, : Mericske-Stern, R. Force distribution on implants supporting overdentures: the effect of distal bar extensions. A 3-D in vivo study. Clin Oral Impl Res; 1997,8: Falk, H; Laurell, L; Lundgren, D. Occlusal interferences and cantilever joint stress in implant-supported prostheses occluding with complete dentures. Int J Maxillofac Impl; 1990, 5: Assai, P; Mericske-Stern, R; Mericske, E;Burgin, W. Occlusal force and oral tactile sensibility measures in partially edentulous patients with ITI implants. Int J Oral Maxillofac Impl; 1995,10: Zarb, G; Mericske-Stern, R A. In vivo measurements of some functional aspects with mandibular fixed prostheses supported by implants. Clin Oral Impl Res, 1996,7: Falk, H; Laurell, L;Lundgren,D. Occlusal force pattern in dentitions with mandibular implant-supported fixed cantilever prostheses occluded with complete dentures.int J Oral Maxillofac Impl, 1989,;1: Lundgren, D; Falk, H; Laurell, L. Influence of number and distribution of occlusal cantilever contacts on closing and chewing forces in dentitions with implants-supported fixed prostheses occluding with complete dentures. Int J Maxillofac Impl, 1989, 4: Mericske-Stern, R; Oetterli, D; Kiener, P; Mericske, E. A follow-up of maxillary implants supporting an overdenture: a clinical and radiographic results. Int J Oral Maxillofac Impl, 2002, 17: Semper, W; Heberer, S; Nelson, K. Retrospective Analysis of BarRetained Dentures with Cantilever Extension: Marginal Bone LevelChanges Around Dental Implants over Time. Int J Oral Maxillofac Implants, 2010, 25: CORRESPONDENCIA AUTOR Dr Felipe San Martín Forray. Luis Thayer Ojeda 0191 of Providencia, Santiago, Chile. ghpaisaje@gmail.com Revista Dental de Chile 2013; 104(1) 15

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