DEMENCIA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Delirium y DEPRESIÓN

Transcripción

1 DEMENCIA DIAGNÓSTICO Ante la sospecha de deterioro cognitivo se recomienda la evaluación clínica detallada que incluya: 1. Entrevista clínica estructurada: Comienzo, tiempo de evolución, forma evolutiva, síntoma inicial y todas manifestaciones clínicas. Obtener información fiable a través de cuidador o familiar Prestar atención a síntomas motores o reflejos asimétricos (patología vascular). Trastorno dispráxico de la marcha (hidrocefalia normotensiva). Temblor rigidez y bradicinesia (Parkinson o cuerpos de Lewy). Reflejos primitivos y de liberación frontal (fase avanzada o demencia frontal) 2. Test neuropsicológicos. Cribado con Minimental Lobo y Test del reloj. (escalas de evaluación funcional, baterías neuropsicológicas, valoración evolutiva y valoración conductual 3. Pruebas complementarias: 3.1. Neuroimagen estructural: TAC 3.2. Neuroimagen funcional: SPECT (S43-89%; E 60-89%). PET (para EA: S80-90%; E90-99%) 3.3. Demencia reversible: alcohol, alteraciones metabólicas (hipotiroidismo, déficit de B12, hiponatremia, hipercalcemia o disfunción renal/hepática), depresión (pseudodemencia), neoplasias de SNC y la hidrocefalia normotensiva. VIH Estudios genéticos. Marcadores de LCR 4. Seguimiento. Si en 3-6 meses de dosis máxima no hay mejoría suspender tratamiento. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Delirium y DEPRESIÓN TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Se recomienda su uso en combinación a terapias farmacológicas. De elección en síntomas conductuales y psicológicos en pacientes con demencia TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DONEPEZILO (ARICEPT ; EFG; bucodisp): Inhibidor selectivo y reversible de acetilcolinesterasa. Vida plasmática larga (período de lavado largo). IND: Deterioro cognitivo, conductual (apatía, depresión y ansiedad) y de función global en pacientes EA leve-moderada. POS: Empezar 5 mg/d antes de acostarse. Posteriormente subir a 10 mg/d en 6-8 semanas. ES: náuseas, vómitos, diarrea e insomnio. RIVASTIGMINA (EXELÓN, PROMETAX, EFG; parche, caps, sol 2mg/ml): Inhibidor relativamente selectivo y reversible de acetilcolinesterasa IND: EA leve-moderada. También en demencia con Parkinsonismo. POS: ORAL cada 12 horas; inicialmente 1,5 mg cada 12 horas e incrementos quincenales en 1,5 mg/dosis. Dosis de mantenimiento habitual 3-6 mg/12 h. En PARCHE inicial 4,6 mg/24 h y tras 4 semanas 9,5 mg/d. ES: náuseas, vómitos, diarrea, somnolencia, agitación, artromialgias

2 GALANTAMINA (REMINYL ; EFG; caps lib contr; sol 4mg/ml): Inhibidor selectivo y competitivo de la acetilcolinesterasa. IND: Demencia vascular POS: Administrar cada 12 horas. Comenzar con 8 mg/d y aumentar hasta mg/d ES: náuseas, vómitos, diarrea, mareos, somnolencia, confusión, insomnio, depresión, pérdida de peso. Manejo práctico de anticolinesterásicos en cuatro fases: 1. Iniciación: Establecer diagnóstico de EA leve-moderado 2. Titulación: Incrementar dosis hasta la máxima tolerable, si esta es demasiado baja probar con otro fármaco 3. Monitorización: Interrogar al cuidador. Valorar retirar fármaco para comprobar efecto. 4. Supresión: si el grado de demencia es muy grave. Retirar ante intervención quirúrgica MEMANTINA (AXURA ; EBIXA ; comp mg; sol 5 mg/0,5ml/puls): Antagonista NMDA. IND: Demencia grave. POS: 5 mg (1/2 comp) día una semana; después 5mg/12h 1 semana; después 10 mg por la mañana y 5 mg noche 1 semana. Dosis de mantenimiento 10 mg cada 12 horas o 20 mg dosis única ES: Inquietud, agitación, náuseas, mareo, astenia, trastornos de sueño, alucinaciones.

3 Mini Mental (Lobo) ANEXO DEMENCIA El punto de corte sugestivo de demencia es 23/24 para personas de 65 años o más y de 27/28 para menores de 65 años Normal Discreto déficit; pueden ser ocasionados por una enfermedad depresiva o muy bajo nivel cultural Deterioro cognitivo leve Deterioro cognitivo moderado; muy sugestivo de demencia clara 0-14 Deterioro cognitivo grave. (Folstein et al, 1975; adaptado a España por Lobo et al, 1979)

4 Test del reloj El médico le pedirá al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos: Dibuje primero la esfera, redonda y grande. Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio. Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez. La puntuación se lleva a cabo como sigue: Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos. Dos puntos más si ha escrito 12 números exactamente. Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente. Y dos puntos más si marca la hora exacta. El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos (máx 9). Criterios de demencia - DSM-IV

5 Criterios demencia Alzheimer

6 Criterios demencia vascular Criterios demencia por cuerpos de Lewy

7 TRASTORNOS DE CONDUCTA Antipsicóticos típicos HALOPERIDOL (amp 5mg/1ml, comp 10 mg, got 2mg/ml) IND: Control de síntomas psicóticos. Menor utilidad en control de agitación y otros síntomas conductuales. Desaconsejados en demencia avanzada. POS: 2-15 mg/d en 2-3 dosis; mantenimiento 1-10mg/d. ES: Extrapiramidales; hiperprolactinemia, anticolinérgica (agitación confusión, deterioro de demencia, sequedad bucal, estreñimiento, retención de orina y glaucoma) y antiadrenérgicos (hipotensión postural). LEVOMEPROMACINA (SINOGÁN, amp 25 mg/ml; comp 100 mg, comp 25 mg): POS: mg/d repartidos en 2 dosis, con mayor proporción a la noche. Máximo 100 mg/8h. CLORPROMACINA (LARGACTIL, amp 25 mg/5 ml; comp 100 mg, comp 25 mg, got 40 mg/ml) POS: mg/6-8 horas Precaución: cardiopatía, Parkinson, monitorizar PA, FC, EKG, transas, hemograma. Antipsicóticos atípicos. CLOZAPINA (LEPONEX, NEMEA ) Muy eficaces. Muchos ES (neutropenia, agranulocitosis, acciones anticolinérgicas) RISPERIDONA (DIAFORIN, RISPERDAL ; EFG; comp 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 mg, bucodisp, vial, sol oral 1 mg/ml). Antagonista receptores dopaminérgicos D2 IND: Estándar de tratamiento neuroléptico en EA. POS: iniciar sol oral 0,25 mg 2 veces al día. Incremento de 0,25 mg/día cada 2 días. Máx: 1 mg 2 veces al día OLANZAPINA (ZYPREXA, EFG, comp 2,5, 5, 7,5, 10, 15, bucodisp) IND: Neuroléptico en demencia. Usar dosis bajas POS: No usar más de 10 mg/d; iniciar 5 mg al día QUETIAPINA (PSICOTRIC, ROCOZ, SEROQUEL, EFG, comp 25, 100, 150, 200, 300 mg) IND: trastorno bipolar, (...) POS: ZIPRASIDONA (ZELDOX, caps 20, 40, mg y vial 20 mg/ml) POS: 40 mg 2 veces al día con alimentos. Máx 80 mg 2 veces al día (dosis frecuente 20 mg cada 12 horas) AMISULPIRIDE (SOLIAN, EFG, comp 100, 200, 400 mg, sol 100 mg/ml) POS: Episodio psicótico agudo: mg al día repartidos en 2 tomas, máx 1200 mg/ d. Mantenimiento con síntomas positivos mg/día; con síntomas negativos mg/día