ACETATO DE CIPROTERONA 2 mg + ETINILESTRADIOL 0,035 mg. Belleza y protección al alcance de toda mujer

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1 ACETATO DE CIPROTERONA 2 mg + ETINILESTRADIOL 0,035 mg Belleza y protección al alcance de toda mujer BOLETÍN ELECTRÓNICO GR AT UITO 3 de octubre 2003 Pescando en Internet 92 SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL URUGUAY Dr. Ricardo Topolanski Envejecer no es más que una mala costumbre que un hombre ocupado no tiene tiempo de adquirir André Maurois Contenido Anovulación 1 Anovulación Es un problema que se presenta con cierta frecuencia en la consulta y que puede frustrar los deseos de maternidad de una mujer. En el último número de AGO, que acaba de ser publicado, la doctora Capurro hizo una revisión del tema del fallo ovárico prematuro pero, esta revisión inglesa se centra en el problema de la anovulación propiamente dicho. En el BMJ 2003; 327: 546 que como ustedes saben es mi pesquero favorito, se publicó recientemente un artículo de revisión clínica titulado El ABC de la subfertilidad: la anovulación, cuyas autoras fueron D. Hamilton Fairley y A Taylor. (Figura 1). Los trastornos de la ovulación son los responsables de un 30% de los casos de infertilidad y a menudo se manifiestan por periodos menstruales irregulares (oligomenorrea) o ausencia de menstruación (amenorrea). Muchos de los tratamientos son simples y efectivos, por lo cual puede prescindirse de la más complicada y fría tecnología de la reproducción asistida, dicen las autoras. Sin embargo, no todos los casos se resuelven por tratamientos de inducción de la ovulación. A veces la anovulación puede ser tratada por inducción médica o quirúrgica pero, en realidad, su etiología es la que determinará si la inducción es posible. Hospital «Pereira Rossell» Br. Artigas P. 2. CP Montevideo, Uruguay sgubib@chasque.apc.org index.html Etiologías susceptibles de inducción ovulatoria Etiologías hipotalámico hipofisarias El hipogonadismo hipogonadotrófico se caracteriza por un fallo selectivo de la hipófisis, que no produce ni LH (hormona luteinizante), ni FSH (hormona folículoestimulante). La etiología más frecuente es el ejercicio excesivo, el bajo peso o ambos. Las mujeres que tienen un índice de masa corporal < 20 o que hacen ejercicio en forma exagerada (gimnastas, corredoras de maratón, bailarinas) pueden desarrollar una amenorrea debido a una reducción fisiológica de la producción de GnRh (hormona liberadora de gonadotrofinas). Las mujeres con bajo peso que se embarazan, tienen mayores posibilidades de tener recién nacidos pequeños para la edad gestacional y los hijos de mu- 1

2 Figura 1. Eje hipotálamo hipófiso ovárico jeres con desórdenes alimenticios tienen mayores posibilidades de ingresar al hospital por no crecer adecuadamente. El síndrome de Sheehan (panhipopituitarismo) producido por un infarto del complejo venoso del lóbulo anterior de la hipófisis (generalmente por una hemorragia post parto masiva o un traumatismo) y el síndrome de Kallman (amenorrea con anosmia, por falla congénita de producción hipotalámica de GnRh) son raros. (Personalmente sólo vi un caso del primero). Niños tratados por un cráneofaringioma pueden tener también un hipogonadismo hipogonadotrófico secundario a irradiaciones del cerebro, que pueden afectar al hipotálamo o a la hipófisis. La hiperprolactinemia se debe frecuentemente a la presencia de un microadenoma hipofisario que conduce a una disminución de la producción de LH y de FSH por la hipófisis. Aunque por lo general se presenta como una amenorrea secundaria, algunas mujeres pueden presentarse con galactorrea. Son más raros los casos con cefaleas o trastornos de la visión, que pueden responder a un macroadenoma. Los casos de microadenomas se tratan fácilmente con medicación y se logra la reanudación de los ciclos. (Son más frecuentes de lo que se cree y tuve la oportunidad de tratar a varias pacientes). Etiologías de la anovulación tratables por inducción ovulatoria. Hipotalámicas. Baja concentración de GnRh (hipogonadismo hipogonadotrófico) Amenorrea relacionada con el peso o el ejercicio. Síndrome de Kallman Estrés. Idiopática. Hipofisarias. Hiperprolactinemia. Fallo hipofisario. (Hipogonadismo hipogonadotrófico). Síndrome de Sheehan. Craniofaringioma o hipofisectomía. Radioterapia del cerebro. Ováricas. Ovarios poliquísticos. Otros trastornos endocrinos. Hipotiroidismo Hiperplasia adrenal congénita 2

3 Etiología ovárica El ovario poliquístico es la etiología más frecuente (70%) de la subfertilidad anovulatoria. La anomalía primaria parece ser un exceso de producción de andrógenos en el ovario, la cual lleva a la formación de un gran número de folículos preovulatorios que fallan en la respuesta a la concentración normal de FSH, con lo que no se forma el folículo dominante. Son mujeres que alrededor de los 20 años se presentan con hirsutismo, acné o menstruaciones irregulares (ciclos >35 días). Mismo si ovulan, la chance de concepción se ve reducida porque pocas ovulaciones se producen en el momento adecuado. Sólo 1/3 de mujeres con ovarios poliquísticos son obesas, pero si está presente la obesidad, es más frecuente la anovulación. Etiologías no susceptibles de inducción ovulatoria Fallo ovárico prematuro. (Menopausia precoz) (En este sentido, recomiendo la lectura del artículo de Capurro A. Fallo ovárico prematuro. A.G.O. 2003; 41: 29 36). Según este artículo del BMJ, desafortunadamente el fallo ovárico prematuro es una condición irreversible, y la única opción de concepción es el empleo de óvulos donados y una fertilización in vitro. Las pacientes necesitan tratamiento hormonal para el alivio de los síntomas menopáusicos y para obviar la osteoporosis. Anomalías genéticas La anomalía genética más frecuente es el síndrome de Turner (45,X) en el cual los ovarios subdesarrollados provocan una falla ovárica primaria. Con tratamiento estrogénico adecuado el útero puede crecer lo suficiente como para que una mujer conciba con óvulos donados y fertilización in vitro. Algunas translocaciones y lesiones del cromosoma X también provocan una falla ovárica. El 10% de las amenorreas primarias se deben al síndrome de insensibilidad a los andrógenos (llamado anteriormente feminización testicular). Se trata de mujeres con un cariotipo (46, XY) y gónadas intrabdominales, que son testículos, pero que se han desarrollado como fenotípicamente femeninos debido a la ausencia o a la falta de función de receptores androgénicos. La vagina suele terminar en un fondo de saco, y como no hay útero, el embarazo es imposible. Deben extirparse las gónadas debido al riesgo de malignización. Se trata de pacientes que necesitan un soporte psicológico sensible. Diagnóstico de la subfertilidad anovulatoria Hipogonadismo hipogonadotrófico Aparte del factor etiológico, las concentraciones de LH, de FSH y de estradiol son bajas. Una historia cuidadosa (cirugía, radioterapia, hemorragia masiva, pérdida del olfato, ejercicio y hábitos alimenticios) y un índice de masa corporal revelarán la etiología. Hiperprolactinemia Una concentración sérica >1000UI/l es diagnóstica y, por lo general, indica la presencia de un microadenoma. Si se sospecha la presencia de un macroadenoma, está indicada una resonancia magnética o una tomografía computada. Las pacientes con un macroadenoma deben ser estudiadas con un campo visual. Tanto la LH como la FSH están por lo general en los valores más bajos del rango normal, junto a cifras bajas de estradiol. Síndrome de ovario poliquístico La ecografía transvaginal confirma el diagnóstico. En 80% de los casos la concentración de testosterona excede el límite superior de 2.4 nmol/l, lo que lo hace un test endocrino sensible y específico para esta condición. Las concentraciones de LH están elevadas (>10UI/l) en 45% a 70% de las mujeres con el síndrome. 3

4 Paraclínica de la anovulación Examen Momento del ciclo Interpretación ACETATO DE CIPROTERONA 2 mg + ETINILESTRADIOL 0,035 mg Belleza y protección al alcance de toda mujer Progesterona Mitad de la fase lútea (día 21 o 28 de un ciclo de 28 o de 35 días p. ej.) >30 nmol/l confirma ovulación; con cifras nmol/l confirmar el momento del ciclo en que se tomó la muestra FSH Comienzo de la fase folicular >10 UI/l indica reserva ovárica disminuida; > 40 UI/l indica fallo ovárico; <5UI/l indica problema hipofisario o hipotalámico LH Comienzo de la fase folicular >10 UI/l indica ovarios poliquísticos; < 5 UI/l puede indicar problema hipofisario o hipotalámico Testosterona Cualquier momento del ciclo > 2,4 nmol/l indica ovarios poliquísticos; >5 nmol/l sugiere hiperplasia adrenal congénita; chequear DHEAS y 17 OHP Prolactina TSH Ecografía TV Resonancia magnética/tc de la hipófisis Cariotipo Índice de masa corporal Cualquier momento del ciclo (no después de ejercicio o estrés) Cualquier momento del ciclo si la mujer tiene síntomas o signos de hipotiroidismo o tiene hiperprolactinemia. Oligomenorrea o amenorrea; LH o testosterona elevadas Básico, si dos niveles de prolactina son >1000 UI/l Amenorrea primaria y fallo ovárico (menopausia prematura) Oligomenorrea y amenorrea > 1000 UI/l indica adenoma pituitario; debe repetirse Un nivel elevado de THS indica hippotiroidismo (Thyrioid stimulating hormone) Identifica los ovarios poliquísticos Identifica macroadenomas Identifica anomalías del cariotipo, por ejemplo, síndrome de Turner (45,X), translocaciones y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (46, XY) IMC>30 sugiere síndrome de ovarios poliquísticos. IMC<20 sugiere hipogonadismo hipogonadotrófico El objetivo de la inducción ovulatoria es obtener una ovulación de un óvulo por ciclo para evitar el embarazo múltiple. Manejo clínico de la anovulación Tratamiento etiológico Cambio de peso. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que tienen sobrepeso (IMC >30) deberán ser aconsejadas para perder peso. Junto con el ejercicio una pérdida de peso de tan solo 5% del IMC reduce la insulina y los niveles de testosterona libre, lo cual resulta en una mejora de la regulación de los ciclos menstruales, de la ovulación y de las tasas de embarazo. En cambio, cuando las mujeres presentan un bajo peso (IMC < 20), debe procurarse que lo aumenten, y no debe ofrecérseles ningún tratamiento para la infertilidad hasta que el IMC haya retornado a los límites inferiores de lo que se considera como normal. Hiperprolactinemia. La bromocriptina es segura y se usa corrientemente. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 1,25 mg (con las comidas) a la noche durante los primeros 15 días para ser incrementada a 2,5 mg durante otra quincena. Hay que controlar el nivel de prolactina y si es menor de 1000 UI/l, debe mantenerse la dosis. Los efectos colaterales de la bromocriptina (hipotensión postural, náuseas, vértigos, cefaleas) pueden hacer intolerable su administración. La cabergolina y la quingolide son nuevos agonistas de la dopamina de acción prolongada con menos efectos colaterales. Las menstruaciones suelen retornar una vez que los niveles de la prolactina descienden por debajo de las 1000 UI/l y entre el 70% y el 80% de las mujeres vuelven a ovular. Hipotiroidismo. En el hipotiroidismo, la TRH (thyrotropin releasing hormone) puede estimular la secreción de prolactina además de la TRH de origen pituitario. La corrección del hipotiroidismo con tiroxina, permite que los niveles de la TSH (thyroid 4

5 stimulating hormone) y de la prolactina retornen a lo normal liberando la supresión de la secreción gonadotrófica y de la ovulación. Inducción médica de la ovulación GnRh (gonadotrophin releasing hormone) pulsátil. El tratamiento con GnRh, efectuado en hospitales especializados es útil para mujeres con etiologías de su amenorrea, hipotalámicas puras, como por ejemplo, mujeres con amenorreas relacionadas con bajo peso que recuperaron el peso normal y continúan en amenorrea. La mujer usa una bomba jeringa mecánica, que libera un pulso de GnRh subcutáneo cada 90 minutos, lo cual conduce por lo general a la producción de una ovulación unifolicular. Pueden ocurrir reacciones locales en el sitio de la inyección. Las tasas de concepción son similares a las de la población normal, alrededor de 20% a 30% por ciclo alcanzando al 80% a 90% a los 12 meses. Tratamiento antiestrogénico: clomifeno. El clomifeno actúa bloqueando los receptores estrogénicos en la hipófisis, provocando una mayor producción de FSH, la cual a su vez estimula el desarrollo de uno o más folículos dominantes. Estas drogas deben ser usadas sólo en condiciones en las cuales funcione adecuadamente el eje hipoptálamo hipofisario, como por ejemplo en el síndrome de ovario poliquístico. La inducción ovulatoria con clomifene deberá ser indicada sólo en circunstancias que permitan el acceso a la monitorización ecográfica, debido a la posibilidad de que se produzca el desarrollo de múltiples folículos y el riesgo pequeño, pero real, del síndrome de hiperestimulación ovárica. El 70% de las mujeres con ovarios poliquísticos ovularán en respuesta al clomifeno, con una tasa de concepciones de 40% a 60% a los 6 meses. La incidencia de gemelares está alrededor del 10% y la de trillizos alrededor del 1%. Metformina. Cada vez más se publican estudios que informan que la metformina a dosis de 1500mg/d (de una manera similar a la pérdida de peso) mejora la regularidad de las menstruaciones, reduciendo los niveles de insulina y de testosterona libre, tanto en mujeres delgadas como obesas con el síndrome de ovario poliquístico que no ovulan. Sin embargo es conveniente tomar precauciones porque (en Inglaterra), el empleo de la metformina no está autorizado para esa indicación y se están esperando los resultados de ensayos convincentes. Inyecciones de FSH. Este tratamiento se emplea en mujeres con etiologías hipófiso hipotalámicas de la anovulación y en mujeres con el síndrome de ovario poliquístico que no responden al tratamiento con clomifeno. Debido al riesgo de que se produzca el síndrome de hiperestimulación ovárica y de la frecuencia de las gestaciones múltiples, este tratamiento debe ser controlado por especialistas en reproducción con acceso a ecografía y a equipos terciarios. Inducción ovulatoria quirúrgica La diatermia ovárica laparoscópica o punción ovárica, reemplazó a la ovariectomía parcial cuneiforme en las mujeres con ovarios poliquísticos (procedimiento que efectuábamos corrientemente hace ya muchos años) haciendo la punción con asa diatérmica o con láser de cinco o seis quistes elegidos al azar. La tasa de éxitos es similar a la obtenida con FSH, pero con un menor riesgo de embarazos múltiples o de hiperestimulación ovárica. Si se destruye demasiado ovario, se plantea el riesgo potencial de un fallo ovárico prematuro en el futuro, riesgo que aún se está evaluando (y que se planteó desde siempre). Luego de la publicación de un estudio que mostró un aumento de cáncer de ovario en mujeres que recibieron tratamientos con clomifeno durante más de 12 meses, se recomienda no usarlo durante más de seis meses. RT. 5