Sx Cardiometabólico Diabetes Revista de actualización para médicos de primer contacto

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1 Sx Cardiometabólico Diabetes Revista de actualización para médicos de primer contacto Volumen 1 número 1, 2014 EDITORIAL 1 Realmente hace falta una nueva revista de diabetes y síndrome cardiometabólico? Guadalupe Castro Martínez ARTÍCULO DE REVISIÓN 2 Guías Europeas de Hipertensión Avances del JNC 8, Guías NICE David Castro Serna, Germán Vargas Ayala CLÍNICA 14 Diabetes o prediabetes? Carlos Herrera Madrigal 15 Lo que no debió pasar Carlos Herrera Madrigal TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 19 Futuro de la farmacoterapia de la obesidad Sergio Arturo Godínez Gutiérrez COMPLICACIONES CRÓNICAS 22 Abordaje de la retinopatía diabética Carlos Alberto Alger-Raudales, Pedro Gómez-Romero 31 Disfunción del tejido adiposo y síndrome metabolico Alberto Francisco Rubio-Guerra, Montserrat Berenice Durán-Salgado EL PACIENTE Y SU ENTORNO 38 El paciente diabético y su entorno familiar y social Julio Alejandro Hernández-Nava, Brenda Rodríguez-Bustos, Alejandro Sierra-Torres ISSN

2 ISSN Sx Cardiometabólico Diabetes Revista de actualización para médicos de primer contacto Volumen 1 número 1, 2014 EDITORIAL Realmente hace falta una nueva revista de diabetes y síndrome cardiometabólico? 1 Guadalupe Castro Martínez ARTÍCULO DE REVISIÓN Guías Europeas de Hipertensión Avances del JNC 8, Guías NICE 2 David Castro Serna, Germán Vargas Ayala CLÍNICA Diabetes o prediabetes? 14 Lo que no debió pasar 15 Carlos Herrera Madrigal TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Futuro de la farmacoterapia de la obesidad 19 Sergio Arturo Godínez Gutiérrez COMPLICACIONES CRÓNICAS Abordaje de la retinopatía diabética 22 Carlos Alberto Alger-Raudales, Pedro Gómez-Romero Disfunción del tejido adiposo y síndrome metabolico 31 Alberto Francisco Rubio-Guerra, Montserrat Berenice Durán-Salgado EL PACIENTE Y SU ENTORNO El paciente diabético y su entorno familiar y social 38 Julio Alejandro Hernández-Nava, Brenda Rodríguez-Bustos, Alejandro Sierra-Torres Sx Cardiometabólico Diabetes VOL. 1 1., 2014

3 ISSN Sx Cardiometabólico Diabetes Revista de actualización para médicos de primer contacto Volumen 1 número 1, 2014 Editor Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra Colaboradores Dr. Germán Vargas Ayala Dr. Sergio Arturo Godínez Gutiérrez Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra Dr. David Castro Serna Dr. Carlos Herrera Madrigal Dr. Julio Alejandro Hernández Nava Dra. Brenda Rodríguez Bustos Dr. Alejandro Sierra Torres Dr. Carlos Alberto Alger Raudales Dr. Pedro Gómez Romero Dra. Montserrat Berenice Durán-Salgado Coordinación editorial Eduardo Rueda Sx Cardiometabólico Diabetes es una publicación trimestral editada y producida por Edición y Farmacia SA de CV (Nieto Editores) Dirección: José Martí 55, colonia Escandón, México DF. El contenido de la publicación está dirigido, a médicos de atención primaria y especialistas. Las opiniones vertidas en el contenido son responsabilidad de sus autores y no necesariamente reflejan las de los editores o patrocinadores. Queda prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio impreso o electrónico sin la autorización expresa y por escrito de Edición y Farmacia. Esta revista se produce y distribuye con el patrocinio de Sanofi Aventis, SA de CV. Impresa en: Grupo Art Graph, SA de CV. Av. Peñuelas 15-D, colonia San Pedrito Peñuelas. Querétaro 76148, Qro. México. Coordinación editorial: Eduardo Rueda.

4 1 EDITORIAL Realmente hace falta una nueva revista de diabetes y síndrome cardiometabólico? Que la diabetes es una epidemia que origina importantes morbilidad y mortalidad es un hecho conocido por toda la comunidad médica. Que en los últimos diez años su incidencia se ha incrementado en porcentajes alarmantes tampoco es una novedad, como no lo es que la obesidad y la hipertensión son importantes factores que aumentan el riesgo. Entonces, si todo esto se sabe qué ha pasado? en qué hemos fallado? qué se ha dejado de hacer? qué papel hemos jugado los médicos de atención primaria y los especialistas en esa evolución adversa? El incremento de la población obesa, hipertensa, sedentaria y con hábitos alimentarios deficientes tiene orígenes culturales, sociales, económicos y médicos, circunstancias que predisponen a la hipertensión y a la diabetes. Los médicos de atención primaria juegan un papel decisivo en la prevención, en la detección oportuna, en el tratamiento adecuado y en la educación a los pacientes para que su estilo de vida sea sano. Es obvio que los médicos no podemos forzar a los niños, jóvenes y adultos a que se ejerciten con regularidad y lleven una dieta equilibradamente sana porque en ello interactúan los factores culturales y socioeconómicos. Lo que sí podemos es estar alertas para advertir a los padres de las consecuencias de los malos hábitos alimentarios y de la necesidad de que sus hijos niños y adolescentes realicen actividades físicas regulares que se vuelvan en hábito para que en la vida adulta no padezcan las consecuencias de la obesidad y el sedentarismo. Los médicos necesitamos estar permanentemente actualizados para detectar con oportunidad la aparición de riesgos, para concientizar a los pacientes de la dimensión de las consecuencias de atenderse tardíamente o no cuidarse en forma adecuada. Los pacientes deben saber de las repercusiones crónicas de la diabetes: retinopatía, pie diabético, neuropatía, etc. Todos los clínicos sabemos el problema que prevalece en relación con el apego adecuado a la terapéutica, a la rotación constante de pacientes; pero no todos nos preocupamos por encontrarles una explicación y una aplicación que pueda revertir esa situación en beneficio de ambos: paciente y médico. Pero volvamos al planteamiento inicial: realmente hace falta otra revista de diabetes y síndrome cardiometabólico? Otra como las que ya existen sin duda que no; lo que se requiere es una publicación que informe, que oriente, que señale lo más relevante, que indique lo que se está haciendo mal para corregirlo, que reporte los errores para que no se repitan, que dé a conocer la experiencia de diferentes grupos para hacerla llegar a la mayoría, que aborde los avances más recientes en prevención y tratamiento, siempre con un doble propósito ético y práctico. Esto podría ahuyentar a los importantes investigadores y autores más reconocidos porque una publicación con el formato que aquí se propone no aporta puntos curriculares a prácticamente ninguno de nuestros sistemas de promoción académica y profesional. Sin embargo, su alcance y beneficio sí puede ser mucho mayor porque se pretende que sea accesible a todos los médicos de atención primaria y especialistas. Nuestro propósito es claro: ayudar a nuestros colegas a afinar su sospecha diagnóstica, a conocer las mejores opciones terapéuticas, a ser mejores médicos, útiles a su comunidad al contribuir a disminuir la morbilidad y a postergar lo más posible las consecuencias crónicas de la diabetes y del resto de componentes del síndrome cardiometabólico. Dra. Guadalupe Castro Martínez

5 2 ARTÍCULO DE REVISIÓN Guías Europeas de Hipertensión 2013 Avances del JNC 8 Guías NICE David Castro Serna, 1 Germán Vargas Ayala 2 1 Médico internista, Departamento de Medicina Interna. 2 Médico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna. Hospital Ticomán, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal. La hipertensión arterial es una enfermedad común y el principal factor de riesgo de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente evidencia de estudios clínicos controlados, con asignación al azar, que demuestran que el tratamiento con fármacos antihipertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios más representativos están considerados en las principales guías de hipertensión arterial. Aquí se expone el análisis de tres guías recientes que, por su repercusión, es necesario conocer en nuestra comunidad para la atención y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial. En el año 2011 se dieron a conocer las guías para tratamiento de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y se publicaron en el Hace poco se presentó un avance de la guía basada en la evidencia para la atención de adultos con presión arterial elevada (Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure in Adults, JCN 8) que se publicará en el trascurso del Las guías son un instrumento de formación médica continuada, actualizan definiciones relacionadas con el proceso hipertensivo en los aspectos de evolución y diagnóstico y facilitan la toma de decisiones terapéuticas. Su objetivo principal es ofrecer al clínico la forma práctica y útil del tratamiento farmacológico con base en la información científica nacional e internacional más reciente y aplicable a la realidad. Enseguida se comentan los aspectos más relevantes de estas guías y su posible aplicación en nuestra sociedad porque su diseño original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos. De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guías Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones: 1) Que el objetivo de reducción de la presión arterial sistólica es de menos de 140 mmhg para pacientes con alto y bajo riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica. En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre 30 y 59 años de edad es una presión arterial diastólica menor

6 3 de 90 mmhg; se comenta que no existe evidencia suficiente para establecer una meta en la presión arterial sistólica entre estos grupos etarios, también incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica. 2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran reducir la presión arterial sistólica a niveles de mmhg (ESH/ ESC). Para el JNC-8 la meta de la presión arterial para pacientes hipertensos mayores de 60 años es menos de 150/90 mmhg. Definición y clasificación Los valores de las Guías 2007 siguen vigentes en las de 2013; esto quizá obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las mejores metas de control para el paciente. En el caso de la población infantil se remite a un documento ad hoc del En los avances del JNC-8 no se propone una clasificación, mientras que en la NICE corresponde a las Guías europeas Estas cifras son las de la presión arterial medida en el consultorio. Cuadro 1 Prevalencia de hipertensión arterial Entre 30 y 45% de la población general es hipertensa; es decir, que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de nuestro país; de ahí la relevancia y la repercusión de esta afección. Hipertensión arterial y riesgo cardiovascular total En la revisión actual permanece la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE). Destaca que en la figura correspondiente se eliminó la columna de presión arterial normal, y la enfermedad renal crónica estadio 3 se sitúa en el mismo nivel que la diabetes no complicada y otras lesiones subclínicas de órganos diana. Además, de acuerdo con otros documentos se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria, obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones elevadas de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La evaluación del riesgo cardiovascular total y la toma de decisiones terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB. Evaluación al diagnóstico Los objetivos de la evaluación diagnóstica del paciente hipertenso no han variado: 1) confirmación del diagnóstico, 2) identificación de las posibles causas de la hipertensión arterial Categoría Sistólica Diastólica Óptima < 120 <80 * Normal Normal alta Hipertensión arterial Grado I Hipertensión arterial Grado 2 Hipertensión arterial Grado 3 Hipertensión arterial sistémica aislada < 90 Adaptado de ESC/ESH * Valores en mmhg. La hipertensión arterial sistémica aislada también debe clasificarse en grados 1, 2 y 3 según el valor de la presión arterial sistólica en los intervalos indicados. Cuadro 1. Clasificación de la hipertensión arterial medida en el consultorio.

7 4 secundaria, 3) evaluación del riesgo cardiovascular, coexistencia de lesiones subclínicas de órganos diana y comorbilidades. Medición de la presión arterial En relación con la determinación de la presión arterial en el consultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada vez más extensivo de esfigmomanómetros semiautomáticos en detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presión arterial sistólica mayor de 10 mmhg entre ambos brazos y la hipotensión ortostática como factores pronóstico de riesgo cardiovascular, 3) la automedición de la presión arterial en consulta como aproximación a las cifras obtenidas con automedición domiciliaria o monitorización ambulatoria y 4) la recomendación de medir sistemáticamente la frecuencia cardiaca. En relación con el empleo de estas técnicas de automedición domiciliaria y monitorización ambulatoria se actualizan los conocimientos acerca del valor pronóstico de los valores de presión arterial obtenidos con estas técnicas y, especialmente, de los diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorización ambulatoria. La clasificación y definiciones no varían respecto al documento publicado en 2009 en las guías europeas. Las Guías NICE recomiendan la automedición domiciliaria y la monitorización ambulatoria con cifras mayores de 140/90 mmhg. A este respecto, las Guías Europeas tienen indicaciones, aunque más estrictas, más oportunas y puntuales que las británicas. En las Guías NICE las técnicas de medición de la presión arterial son un pilar central para el diagnóstico de hipertensión arterial, mientras que para los europeos la monitorización ambulatoria tiene un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial, porque para ellos la determinación de la tensión arterial en consulta sigue siendo el método de referencia para el tamizaje diagnóstico y tratamiento general de la hipertensión arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC- 8 no se contemplan estos métodos. La determinación de la presión arterial central con esfigmomanómetros no invasivos aún no cuenta con evidencia suficiente para considerarla el mejor factor pronóstico de riesgo cardiovascular. Una serie de factores adicionales, como la variabilidad tensional, el incremento matutino de la presión arterial, la carga tensional o el índice de rigidez arterial son objeto de investigación experimental sin una clara utilidad en la práctica clínica. Las evidencias más recientes del valor pronóstico de la hipertensión arterial clínica aislada ( bata blanca ) y, de manera especial, de la hipertensión arterial enmascarada, permiten establecer una serie de recomendaciones terapéuticas importantes. Con respecto a la anamnesis Es un apartado con un contenido formal y clínico; los estudios de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero constituyen una herramienta de valor trascendental como se detalla enseguida: Detección de una lesión asintomática de órgano diana. La lesión asintomática en un órgano diana aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que en lo posible deberán realizarse los estudios que orienten hacia su detección mediante técnicas adecuadas porque los resultados que de ellos se derivan también se reconocen como marcadores pronóstico de afectación a órgano diana o daño subclínico: Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes más o menos mayores de 55 años en búsqueda de criterios de hipertrofia ventricular izquierda mediante el índice Sokolow-Lyon. En las guías previas el criterio era > 3.5 mv y en las guías del 2013 se propone que sea > 1.1 mv. La sobrecarga indica un peor pronóstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del ritmo cardiaco, incluida la fibrilación auricular. La detección temprana de fibrilación auricular facilita la prevención de ictus con tratamiento anticoagulante. Ecocardiografía: para definir hipertrofia ventricular izquierda: índice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m 2 en varones y más de 95 g/m 2 en mujeres (en la guía anterior 2007: 125 g/m 2 en varones y 110 g/m 2 en mujeres). Permanece la definición de hipertrofia concéntrica: incremento del índice de masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP) mayor de 0.42 (en la guía anterior 0.42) y se introducen nuevos parámetros de disfunción diastólica: velocidad septal de e menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e menor de 10 cm/s, volumen de la aurícula izquierda 34 ml/m 2 y presión de llenado ventricular izquierdo: E/e 13. El tamaño de la AI, clásicamente expresado mediante el diámetro, se sustituye por el volumen AI, un parámetro con mayor

8 5 sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus isquémico. Arterias carótidas: su examen con media del grosor de la íntima media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los factores de riesgo tradicionales, y podría ser de utilidad en sujetos con riesgo cardiovascular intermedio. Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral es el patrón de referencia para determinar la rigidez aórtica. La relación entre la velocidad de la onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor de 10 m/s a diferencia de la guía 2007 que establecía un valor menor de 12 m/s. Índice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores de 0.9. Afectación renal: no se marcan diferencias en relación con el filtrado glomerular estimado pero sí con la microalbuminuria, donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para ambos géneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la guía 2007 donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y más de 31 mg/g para varones. No hay cambios respecto a la valoración del fondo de ojo ni a la afectación cerebral y continúan como pilares en la detección temprana de complicaciones cardiovasculares. En relación con las guías NICE, además de los estudios sanguíneos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo sólo consideran al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC 8 no lo menciona. Despistaje de hipertensión arterial secundaria: aunque sólo un pequeño porcentaje de casos corresponde a formas de hipertensión arterial secundaria, en la población general representa un número importante de pacientes hipertensos en términos absolutos cuando se refiere a pacientes jóvenes. El despistaje e hipertensión arterial secundaria se basa en la historia clínica, la exploración física y una determinación analítica básica. Debe sospecharse hipertensión arterial secundaria ante: elevación súbita y grave de la presión arterial o empeoramiento brusco de la hipertensión arterial previa, respuesta pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o desproporción entre la afectación a órganos diana y la duración de la hipertensión arterial. El diagnóstico de formas secundarias de hipertensión arterial, especialmente las de causa endocrina, debería establecerse, de preferencia, en centros de referencia. Terapéutica. Consideraciones generales: para lograr las metas de control cada paciente hipertenso es único y requiere ser tratado de manera personalizada por eso es importante estratificar los niveles de presión arterial y los riesgos de cada paciente. Inicio del tratamiento antihipertensivo El tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato en los grados 2 y 3 (niveles de presión arterial sistólica de ± 159 mmhg o de presión arterial diastólica 99 mmhg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendación I. En pacientes con grado 1 de hipertensión, con cifras entre /90-99 mmhg que sean diabéticos, tengan enfermedad cardiovascular previa o enfermedad renal crónica se recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero con evidencia sólo B. El JNC-8 hace la misma consideración en pacientes de 18 años con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o ambas, disminuir la presión arterial sistólica 140 mmhg o la presión arterial diastólica 90 mmhg, lograr la meta y mantener la presión arterial sistólica menor a 140 mmhg y la presión arterial diastólica menor a 90 mmhg. Para pacientes menores de 60 años de edad el JNC-8 recomienda el inicio de tratamiento farmacológico con presión arterial diastólica 90 mmhg; la meta la establece en menos de 90 mmhg para pacientes entre 29 y 30 años de edad, nivel de recomendación A. Para edades de 18 a 29 años sólo como opinión de experto con grado E mientras que para la población en general de menores de 60 años el inicio del tratamiento será cuando la presión arterial sistólica sea 140 mmhg sobre la opinión del experto grado B. En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado por primera vez se considera el tratamiento farmacológico (clase IIa, nivel B) sólo si las cifras de presión arterial son persistentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas

9 6 no farmacológicas, o cuando esto se confirme con monitorización ambulatoria o automedición domiciliaria. Guías ESH/ESC En ancianos propone iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica es ± 160 mmhg (I A). Con valores de presión arterial sistólica de mmhg la clase de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el nivel de evidencia es C. También es novedoso. Para pacientes hipertensos mayores de 60 años de edad la JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial sistólica a menos de 150 mmhg y la presión arterial diastólica a menos de 90 mmhg para mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de recomendación alto grado A. La disminución de la presión arterial a menos de 140/90 mmhg en este grupo etario no ha reportado ventajas y se han observado más efectos adversos. En el paciente con presión arterial normal-alta ( /85-89 mmhg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha recomendado el inicio del tratamiento farmacológico. Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un cambio sustancial en la clásica figura en cuadrículas de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del tratamiento y la rapidez de aquél. Cuadro 2 Cuadro 2. Tratamiento de la hipertensión arterial según la estratificación de la hipertensión arterial y los factores de riesgo Otros factores de riesgo, daño orgánico asintomático o enfermedad Sin otros factores de riesgo Normal alta PAS o PAD No intervenir en la presión arterial 1-2 factores de riesgo Cambios en el estilo de vida No intervenir en la presión arterial 3 factores de riesgo Daño orgánico, ERC de grado 3 o diabetes mellitus EVC sintomática, ERC de grado 4 o daño orgánico/factores de riesgo Tomado de las guías ESC/ESH Cambios en el estilo de vida No intervenir sobre la PA Cambios en el estilo de vida No intervenir sobre la PA Cambios en el estilo de vida No intervenir sobre la PA HTA de grado 1 PAS o PAD Cambios en el estilo de vida durante varios meses Después añadir tratamiento para la presión arterial y llegar a menos de 140/90 mmhg Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Después añadir tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Después añadir tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Presión arterial (mmhg) HTA de grado 2 PAS o PAD Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Después añadir tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida durante varias semanas Después añadir tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento para la PA con una meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento para la PA con meta de < 140/90 HTA de grado 3 PAS o PAD 110 Cambios en el estilo de vida Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90 Cambios en el estilo de vida Tratamiento inmediato para la PA con meta de < 140/90

10 7 Objetivos de la reducción de la presión arterial Previo a la publicación de las ESH/ESC 2013, las metas eran de reducción a valores menores a 140/90 mmhg en hipertensos con riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmhg en pacientes con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo propuesto simplifica a cifras de tensión arterial menores a 140/90 mmhg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse reducciones a cifras menores a 130/80 mmhg. Las estrictas recomendaciones de las guías previas, basadas sólo en opiniones de expertos, han desaparecido. Así se reconocen hechos que, pensamos, ya eran habituales en el quehacer clínico cotidiano. La recomendación más firme, nivel de evidencia IA, es que en los diabéticos la meta de presión arterial sistólica debe ser menor de 140 mmhg. También es una recomendación IA que en ancianos menores de 80 años, con presión arterial sistólica 160 mmhg, el objetivo de reducción se establezca entre mmhg. La Guía 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio del tratamiento y aminora el nivel de reducción de éstas. En individuos mayores de 80 años de edad los objetivos son similares siempre que el estado físico y mental sea aceptable. En los ancianos más frágiles los objetivos deben ser más prudentes y adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de 80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de presión arterial sistólica menores a 140 mmhg (IIb C). El objetivo universal de presión arterial diastólica menor a 90 mmhg excluye a los diabéticos, en quienes debe ser menor a 85 mmhg (IA) e, incluso, mmhg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS). La recomendación para una reducción sólo a menos de 140/90 mmhg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignación al azar para este tema específico los resultados disponibles en enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un metanálisis enfocado a enfermedad renal crónica fracasó en el intento de verificar mayor beneficio con cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mmhg. Sólo en los casos de proteinuria 0.5 g/24 horas podría considerarse un objetivo de reducción de los niveles de TA a menos de 130/80 mmhg (IIb B). TRATAMIENTO Cambios en el estilo de vida Las recomendaciones universales (restricción de sal y de alcohol, dieta mediterránea o dieta DASH, reducción de peso y del perímetro abdominal, ejercicio físico y cese del tabaco) se consideran en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia A. En ningún otro epígrafe de la Guía se alcanza un grado tan uniformemente alto. Las medidas no farmacológicas son tan importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmacológica pues está demostrado que con el apego estricto a la dieta (como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/día) y el ejercicio se pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacológicos. Recomendación en los tres documentos Aún sin la evidencia clínica suficiente para una recomendación firme en relación con el consumo de café y los niveles de presión arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para promover el cese del hábito de fumar sólo son eficaces en 20-30% de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insistiendo en el abandono de este hábito. En relación con el consumo de alcohol debe aconsejarse al paciente hipertenso que reduzca su consumo a un máximo de 20 a 30 g/día para el hombre y de 25 a 20 g/día para la mujer. El consumo máximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, magnesio, potasio para disminuir las cifras de tensión arterial porque no ofrece ningún beneficio pero sí una alta posibilidad de condicionar un desajuste electrolítico. Lo que sí es válido y vigente es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y lácteos descremados. Reducción de peso a un IMC de 15 y circunferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de 88 cm para mujeres, la actividad física regular recomendada es de tipo dinámico 30 minutos diarios durante 5 o 7 días a la semana; en el paciente hipertenso esto reduce de mmhg. Estos conceptos están considerados en los tres documentos.

11 8 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Elección de los fármacos antihipertensivos Se mantiene la consideración de que sólo hay cinco grupos farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) con un nivel I A. El sexto grupo, que incluye otros en ESH/ESC 2013, contempla una diversidad de fármacos. Los betabloqueadores En los años 2003 y 2007 y en la reevaluación de 2009 del ESC/ ESH se explican las razones por las que se mantenían los betabloqueadores como una posible opción para el tratamiento antihipertensivo a pesar de reconocer que el nivel de evidencia era bajo, aunque en un metanálisis fueron inferiores a otros tipos de fármacos. Al parecer son menos eficaces que los bloqueadores de los canales del calcio (BCC), pero no menos que los diuréticos y los bloqueadores del sistema renina angiotensina. En otro análisis se demuestra que la efectividad de los betabloqueadores es tan buena como otros antihipertensivos para prevenir complicaciones coronarias o cardiovasculares en pacientes con infarto agudo de miocardio. La ligera inferioridad de los betabloqueadores para prevenir el ictus se ha atribuido a su menor capacidad para reducir la presión arterial sistólica central y la presión de la onda del pulso. NICE sólo considera la indicación de estos fármacos cuando los IECA o los ARAII están contraindicados, no se toleran, existe evidencia de incremento en el tono simpático o en mujeres en edad fértil. Mientras que el avance del 2014 del JNC-8 no considera la indicación de este grupo de fármacos. Lo que sí es una verdad es que los perfiles metabólicos de nebivolol y carvedilol son mejores que los de atenolol y metoprolol. En los tres documentos se considera la prescripción de diuréticos tiazídicos, a pesar de que aún no se dispone de la evidencia suficiente para considerar que la hidroclorotiazida es menos efectiva que la clortalidona, porque en la mayor parte de los estudios se ha utilizado la primera. No existen ensayos con asignación al azar con el bloqueador de la aldosterona o la espironolactona para el control de pacientes hipertensos porque su principal utilidad es en insuficiencia cardiaca y como agente de tercer o cuarto escalón y en el paciente cirrótico con síndrome de hipertensión portal. La efectividad de los inhibidores de la ECA y los ARA II es similar, aun a pesar de que existen metanálisis que señalan que los IECA son inferiores a los ARAII en la prevención del ictus, pero estos últimos son inferiores a los IECA para prevenir infarto de miocardio o la mortalidad de todas las causas. De acuerdo con ESC/ ESH, en NICE también los consideran fármacos de primera línea, casi siempre en combinación con bloqueadores de los canales del calcio o tiazidas. ESC/ESH recomienda no combinar IECA y ARA II. Los inhibidores directos de la renina (IDR) ya no están indicados. Su eficacia para reducir la presión arterial está documentada pero los estudios para prevenir a largo plazo la morbilidad y mortalidad cardiovasculares o renales no han sido favorables porque se han observado mayor cantidad de eventos adversos. En relación con los bloqueadores de los canales del calcio existen dudas con respecto del exceso de complicaciones coronarias originadas por este grupo de fármacos; se han despejado en relación con la prevención del ictus. Parecen ser discretamente mejores que las otras familias, aparentemente por su efecto protector en la circulación cerebral o a un control ligeramente superior o más estable de la presión arterial. Incluso, se observa una disminución de 20% de la insuficiencia cardiaca en comparación con placebo. Tanto los alfabloqueadores (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes en los que se requieren combinaciones múltiples. También se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen, fundamentalmente, de la reducción de la presión arterial per se. Las diferencias en los resultados entre unos y otros son pocas. El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden ser preferibles en padecimientos específicos o con base en su mayor efectividad en reparar la lesión de órgano diana (IIa C). Todas las clases de agentes antihipertensivos tienen ventajas y contraindicaciones. Las tablas que señalan el fármaco preferible en las distintas situaciones y las contraindicaciones de cada agente se suporponen con las expuestas en la Guía de En el JNC-8, en pacientes hipertensos no afroamericanos, incluidos los diabéticos, se recomienda iniciar el tratamiento

12 9 farmacológico con diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomendación moderado, grado B. Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico o BCC. Nivel de recomendación moderado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de recomendación bajo o débil (Grado C). Para el JNC-8, en pacientes hipertensos 18 años de edad con enfermedad renal crónica, inicial o tardía, el tratamiento antihipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el daño renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica con hipertensión, independientemente de la raza y su control diabético. Nivel de recomendación moderado (Grado B). Monoterapia y combinaciones terapéuticas Se corrobora el principio de que la combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que la monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tratamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse en pacientes con presión arterial basal muy alta o con riesgo cardiovascular elevado (IIa C). Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presión arterial es lograr las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamiento deberá incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar otro de alguna de las clases recomendadas. Deberá continuarse la evaluación de la presión arterial y ajustar el régimen de tratamiento hasta que la meta de presión arterial se alcance. Si no se alcanza la meta con dos fármacos deberá agregarse otro más. Si la meta de presión arterial no puede alcanzarse sólo con los medicamentos mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicación o la necesidad de administrarse más de tres medicamentos para alcanzar la meta de control, se deberá recurrir a otra clase de fármacos no recomendadas antes. Opinión de expertos Grado E. Combinaciones terapéuticas preferenciales Se resumen en el hexágono que, a diferencia de la Guía ESH/ ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinación de inhibidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio ONTARGET, incluida la combinación de estos con aliskirén según el estudio ALTITUDE (Clase III A). Del resto de combinaciones señala que deben elegirse, preferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en ensayos terapéuticos o que hayan demostrado mayor efecto antihipertensivo (IIa C). Llama la atención que se aconseja la combinación de betabloqueadores con diuréticos, aunque con la limitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición. La combinación de betabloqueadores con el resto de antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores. La superioridad de la combinación de un inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurético (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad es la más utilizada por sus aparentes mejores efectividad y seguridad, no está plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios. Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido Confirman su beneficio con la aparición de nuevos estudios y nuevas combinaciones. Expresa que podría ser recomendable (IIb B) porque reduce el número de comprimidos diarios y mejora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos; además son más económicas. Estrategias de tratamiento en situaciones especiales En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones especiales, contempladas en la guía 2007, incorporan modificaciones, sobre todo en la meta terapéutica, plasmadas en el documento de Reevaluación También incorpora nuevas situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones de tratamiento en la práctica clínica, como la hipertensión arterial de bata blanca, la hipertensión arterial enmascarada, en el paciente joven, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como el tratamiento de la hipertensión arterial en la fase aguda del ictus, o el de la elevación de la presión arterial en el contexto de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen los aspectos más relevantes de esta nueva edición de la guía.

13 10 Hipertensión arterial de bata blanca La evidencia en favor del tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial grado 1 es escasa, pero lo es aún más para sujetos con hipertensión arterial de bata blanca. Estos pacientes tienen, frecuentemente, otros factores de riesgo cardiovascular asociados, y algunos lesión a órganos diana: por eso en pacientes con mayor riesgo cardiovascular puede indicarse el tratamiento farmacológico de la presión arterial conjuntamente con los cambios en el estilo de vida (IIb, C). Hipertensión enmascarada Cuando en la práctica clínica se identifica esta situación debe considerarse el tratamiento farmacológico junto con los cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al observado en sujetos con hipertensión arterial clínica (IIa, C). Ancianos Existe la evidencia clínica suficiente para tratar a los pacientes ancianos con presión arterial sistólica 160 mmhg y lograr una meta terapéutica entre 140 y 150 mmhg en los ancianos mayores de 80 años (recomendación II, nivel de evidencia B), mientras que en los ancianos de menos de 80 años la meta terapéutica es la presión arterial sistólica menor de 140 mmhg ( IIb, C). Jóvenes No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte evidencia, porque el riesgo absoluto es bajo en esta población, lo que requeriría ensayos clínicos muy costosos, difíciles de llevar a la práctica. A pesar de ello se considera prudente, sobre todo cuando coexisten otros factores de riesgo, reducir la presión arterial a menos de 140/90 mmhg. Un subgrupo de jóvenes con hipertensión arterial sistólica aislada puede tener una presión arterial sistólica central normal y deberían ser seguidos sólo con cambios en el estilo de vida. Mujeres En este apartado se contemplan diversos aspectos: l l información es más escasa en los de segunda y tercera generaciones. El efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, que no se recomienda para prevención primaria o secundaria de enfermedad cardiovascular (III, A). Embarazo: no es posible resumir un tema tan amplio, pero sí recordar que está contraindicado el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina por sus efectos teratogénicos. La hipertensión arterial durante el embarazo debe tratarse, cuando es severa (presión arterial > 160/110 mmhg) (I, C). El tratamiento puede considerarse cuando la presión arterial es persistentemente elevada por encima de 150/95 mmhg. En las mujeres con presión arterial mayor de 140/90 mmhg e hipertensión arterial gestacional, lesión de órganos diana subclínica o síntomas, el tratamiento es inmediato (IIb, C); los fármacos de elección son: alfa metildopa, labetalol y nifedipino de acción prolongada. En caso de urgencia hipertensiva (preeclampsia-eclampsia) el labetalol o el nitropusiato de sodio endovenoso es el indicado. (IIa, B) Las mujeres con antecedentes de preclampsia tienen aumento del riesgo de hipertensión arterial y esto incrementa el riesgo de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboembólicos a los 5-15 años de seguimiento. NICE contempla este aspecto en y el avance JNC 8 no lo refiere. Síndrome de apnea obstructiva del sueño La relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial y riesgo cardiovascular es una causa frecuente de hipertensión arterial resistente. El tratamiento de los pacientes con este síndrome sólo logra una ligera reducción de la presión arterial. Los fármacos recomendados son los que mejor beneficio rindan al paciente de acuerdo con el resto de su comorbilidades, también se recomienda el bloqueo del sistema renina angiotesina. Diabetes mellitus l El efecto de los anovulatorios orales en la presión arterial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la En los pacientes diabéticos aparentemente normotensos es común encontrar hipertensión enmascarada; en ellos es útil

14 11 el registro ambulatorio de 24 horas de la tensión arterial. Es una recomendación absoluta iniciar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus y presión arterial sistólica 160 mmhg, aunque también es recomendable iniciar el tratamiento con cifras 140 mmhg. El objetivo es lograr que la presión arterial sistólica sea menor de 140 mmhg y diastólica menor de 85 mmhg. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina son los idóneos, aunque puede indicarse cualquier fármaco, siempre tomando en cuenta las comorbilidades del paciente (1A). Nefropatía diabética y no diabética Especial atención requiere este rubro en virtud de la alta prevalencia de la nefropatía y porque quienes la padecen son pacientes de riesgo alto. Por eso las metas de control son más estrictas: menos de 140/90 mmhg (IIa,B). Cuando la proteinuria es franca debe contemplarse el descenso aún mayor a menos de 130 mmhg de presión arterial sistólica (IIb,B). Aunque en un tiempo estuvo en boga el doble bloqueo del sistema renina angiotensina para nefroprotección ya no es recomendable la prescripción de dos inhibidores del sistema renina angiotensina (III,A). Enfermedad cerebrovascular El tratamiento de la presión arterial durante la fase aguda del ictus sigue siendo controvertido, y su abordaje en ESH/ESC 2013 es muy somero, por lo que sugerimos su consulta en la guía reciente de este tema (Jauch et al, American Heart Association/ American Stroke Association, Stroke 2013 Epub ahead of print). En los casos de ictus previo o accidente isquémico transitorio no se dispone de evidencia del beneficio de reducir la presión arterial normal alta o en hipertensos por debajo de 130 mmhg de presión arterial sistólica; la meta terapéutica es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmhg (IIa,B). Síndrome metabólico El síndrome metabólico es un estado prediabético, por lo que elegir un fármaco es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina o, cuando menos, evitar que empeore. Deben tenerse en cuenta los efectos de los betabloqueadores y de los diuréticos tiazídicos en el metabolismo, se sugiere iniciar el tratamiento con cifras de presión arterial 140/90 mmhg y el objetivo es 140/90 mmhg (1B). Enfermedad cardiaca La meta es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140 mmhg (IIa,B). En el paciente hipertenso con infarto se recomiendan los betabloqueadores e inclusive los BCC, por sus efectos en los síntomas de los pacientes anginosos (I,A). En el paciente con ICC o con disfunción del ventrículo izquierdo los diuréticos, los betabloqueadores, los IECA y los bloqueadores de la aldosterona son los recomendados (I,A). En los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con los fármacos que han mostrado mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventricular izquierda: IECA, ARA II y BCC (IIa B). Hipertensión arterial resistente En este apartado se contemplan diversos aspectos basados en la evidencia acumulada en los últimos años: es importante confirmar que se trata de hipertensión arterial resistente verdadera, conseguir un buen seguimiento de los cambios en el estilo de vida y del correcto apego a la medicación antihipertensiva. Se contempla la prescripción de antagonistas de los receptores de aldosterona: espironolactona a dosis bajas de mg al día, o amilorida o doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B). En caso de no conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial puede considerarse la indicación (por personas expertas) de la denervación renal (IIb,C) o estimulación de barorreceptores. Tratamiento de los factores de riesgo asociados En hipertensos con riesgo moderado-alto y en los casos en prevención secundaria, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas con el propósito de reducir el colesterol-ldl a menos de 115 mg/dl (IA). En relación con la aspirina debe considerarse su indicacón en pacientes con disminución de la función renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras tensionales (IIaB). De acuerdo con otras guías, en pacientes hipertensos con diabetes, los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y entre 7.5-8% en ancianos frágiles (IIaC). Seguimiento En la fase más inicial del tratamiento, con objeto de titular las dosis de los fármacos y atender a sus posibles efectos adversos, se recomienda citar al consultorio a los pacientes cada 2-4

15 12 semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la presión arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses. Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el tratamiento (sustitución del fármaco o terapia combinada) con objeto de evitar la inercia clínica. La variabilidad tensional entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el riesgo cardiovascular. Durante el seguimiento hay que considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana, como la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos son más consistentes en el primer caso, la determinación del filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipídico conforman el paquete mínimo de exámenes periódicos. Mejoría del control de la hipertensión arterial Las diferencias importantes entre el alto grado de control tensional en los ensayos clínicos y el observado en la práctica clínica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia clínica del médico, 2) el incumplimiento terapéutico por parte de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sanitario. ESH/ESC 2013 Mejoría de la hipertensión arterial En un enfoque más amplio destaca el papel del trabajo en equipo y de las nuevas tecnologías de la comunicación, entre las que destaca la telemonitorización de la presión arterial o la compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro electrónico de la historia clínica del paciente hipertenso. Cuestiones no resueltas y necesidad de futuros ensayos clínicos Este apartado es especialmente importante en una sociedad que se mueve por las evidencias científicas. En resumen, las cuestiones pendientes son las siguientes: 1) Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado? 2) Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de presión arterial sistólica entre mmhg? 3) Hay que tratar a los pacientes con hipertensión arterial de bata blanca? 4) En la toma de decisiones terapéuticas hay diferencias entre este tipo de pacientes? 5) En qué pacientes con presión arterial normal alta hay que indicar tratamiento farmacológico? 6) Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional (con mayor protección cardiovascular, además de la seguridad que ofrecen) en diferentes áreas geográficas o situaciones clínicas diversas? 7) Las estrategias basadas en el control ambulatorio de la presión arterial tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y sus efectos adversos, reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las determinaciones que se obtienen en la consulta? 8) Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la presión arterial? 9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular los objetivos de control tensional han de ser más o menos estrictos? 10) Cuál es el papel de la presión arterial central? 11) Qué ventajas aportan los procedimientos invasivos para tratar la hipertensión arterial resistente (como la denervación renal) sobre el control tensional a largo plazo y el riesgo cardiovascular? 11) Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana? Y cuál de ellas tiene más valor? 12) En qué medida son capaces los cambios de estilos de vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares? 13) La disminución de la variabilidad tensional de 24 h añade algo en la protección cardiovascular del hipertenso? 14) La reducción de la presión arterial en la hipertensión arterial resistente disminuye el riesgo cardiovascular?

16 13 Es innegable que las guías que aquí se analizan, al igual que el resto que no se integraron en este documento, constituyen una herramienta invaluable para la detección, prevención y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. Son un instrumento de educación médica continuada que facilita la toma de decisiones terapéuticas porque las guías están sustentadas en la evidencia clínica más actualizada de los grandes estudios clínicos. Nuestras guías mexicanas guardan importante concordancia con las tres guías mencionadas y que muy seguramente en un tiempo cercano serán actualizadas en relación con las descritas. El conocimiento actual de la hipertensión arterial es vasto pero hoy por hoy no todo está escrito. Bibliografía consultada 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al ESH/ ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the Europe- an Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C. Cushman, MD; et al. Special Communication Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi: / jama Published online December 18, Copyright 2013 American Medical Association. All rights reserved.

17 14 CLÍNICA Diabetes o prediabetes? Paciente femenina de 52 años de edad, con antecedentes heredofamilares de padres, abuela paterna y un hermano con diabetes mellitus tipo 2; el padre falleció a consecuencia de un infarto de miocardio; la abuela paterna murió debido a un infarto cerebral. Antecedentes personales no patológicos: alimentación con aumento en la ingesta de carbohidratos y grasas, sedentarismo, tabaquismo negativo y dos copas de vino tinto a la semana. Antecedentes personales patológicos: amigdalectomía a los cinco años; no es hipertensa. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 13 años, ciclos 28 x 3, eumenorreica. Infección de vías urinarias a los 24 años. Dos embarazos: uno terminó en aborto y el otro en parto a las 38 semanas; el hijo pesó 2,200 g. Menopausia a los 44 años. En la auscultación se encontró con tensión arterial de 110/70 mmhg, frecuencia cardiaca de 78 x minuto, frecuencia respiratoria 20 x minuto, temperatura 36.5ºC, peso 65 kg, talla 1.62 m. La evaluación de cualquier paciente con sospecha de diabetes debe ser integral; los factores de riesgo deben evaluarse completos y confrontarlos con los últimos valores de glucosa. La terapéutica nunca será eficaz sin un diagnóstico correcto. Ante el factor de riesgo para diabetes de tanto en tanto se hacía mediciones de la glucosa. Un año antes las concentraciones preprandiales eran de 95 mg/dl. El perfil de lípidos era: colesterol 170 mg/dl, triglicéridos 75 mg/dl, LDL 105 mg/dl, HDL 69 mg/dl. Al momento de su atención última los valores de glucosa eran: 97 mg/dl, los de la HbA1c de 11% y de la curva de tolerancia a la glucosa 75 g. Glucosa en ayuno 95 mg/dl 30 minutos: 110 mg/dl 60 minutos 170 mg/dl 90 minutos 185 mg/dl 120 minutos 190 mg/dl

18 15 Una semana previa a la toma de la curva de tolerancia a la glucosa la paciente llevó una dieta de 1200 cal/día y caminata de 30 minutos diarios. Cuatro horas después de la carga de 75 g de glusoca la paciente se encontró con: astenia, adinamia, diaforesis y sensación de desvanecimiento, síntomas que desaparecieron con la ingestión de un refresco y una dona. El médico tratante la tranquilizó diciéndole que no tenía diabetes, sino prediabetes; es decir, intolerancia a los hidratos de carbono, que continuara con el plan de alimentación de 1,200 cal/día y caminata de 30 minutos tres veces a la semana y la citó a los tres meses, previa toma de glucosa en ayuno. Lo que no debió pasar Carlos Herrera Madrigal Medicina interna-endocrinología Con los datos anteriores es posible tener los siguientes comentarios o consideraciones : En primer lugar, NO se cuenta con una evaluación individual e integral del caso porque, si bien tiene factores de riesgo para diabetes mellitus no se evaluaron completos, sólo se reportó el sedentarismo y los antecedentes familiares. Debió considerarse e investigarse si era o no hipertensa, medirle la circunferencia abdominal, indagar acerca de la poliquistosis ovárica, si el hijo fue de peso bajo al nacimiento y los datos de la enfermedad cardiovascular prexistente. 1 La curva de tolerancia a la glucosa sigue siendo el estudio que detecta más tempranamente las alteraciones en las fases de secreción de la insulina. En nuestro país NO hay datos actuales que permitan considerar a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) un criterio diagnóstico para diabetes mellitus. Aunque sí está aceptado en Estados Unidos 2 sólo se utiliza como una medida de control de la enfermedad. De acuerdo con criterios de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología la falta de validez radica, principalmente, en la poca sensibilidad diagnóstica y falta de estandarización; es decir, no supera a la glucemia en ayuno para el diagnóstico. Sin duda existen muchos pacientes con HbA1c normal o casi normal pero con glucemia en ayuno igual o mayor a 126 mg (lo contrario es menos frecuente). Este es el fundamento por el que en el caso expuesto NO debió solicitarse la HbA1c para establecer el diagnóstico. Es importante recordar que las guías oficiales de la American Diabetes Association (ADA) establecen que una vez tomada la muestra para medir la glucemia en ayuno en un paciente de alto riesgo, aunque se reporte normal, el

19 16 estudio de control se repetirá cada tres años. Esta recomendación no es viable para la población mexicana en virtud de la alta prevalencia por lo que la cuantificación de la glucemia en ayuno en estas condiciones debe hacerse al año siguiente. El estudio de mayor sensibilidad diagnóstica para diabetes mellitus es la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas. Los argumentos en contra de esta opción son: falta de reproducibilidad, dificultad de interpretación, costo y complejidad del procedimiento. Sin embargo, la curva de tolerancia a la glucosa sigue siendo el estudio que detecta en forma más temprana las alteraciones en las fases de secreción de insulina, sobre todo en la fase rápida, que es la primera y más temprana alteración fisiopatológica de esta enfermedad que hace aparente la hiperglucemia posprandial, pero que ha demostrado ser más patogénica y dañina para el endotelio que la hiperglucemia en ayuno. 3 En la historia natural de la resistencia a la insulina mucho antes que se eleve la glucemia en ayuno o posprandial es más frecuente que haya alteraciones lipídicas. La curva de tolerancia a la glucosa de dos horas NO requiere tratamiento dietético previo; más bien, el paciente debe estar en dieta libre que incluya, al menos, 100 g de glucosa diaria, de lo contrario se afectan el resultado y la interpretación del estudio. NO era lo esperado contar con un reporte inicial de perfil de lípidos sin hipertrigliceridemia o colesterol de alta densidad (HDL) reducido, o ambos, porque en la historia natural de la resistencia a la insulina mucho antes que se eleve la glucemia en ayuno o posprandial es más frecuente que haya estas alteraciones lipídicas. Estas incluyen, además, bajas concentraciones de colesterol LDL, normales o casi normales desde el punto de vista cuantitativo, pero de carácter muy aterogénico (las moléculas de LDL se vuelven pequeñas y densas y, por ende, muy oxidables y tienden a adherirse al endotelio); esto constituye la tríada lipídica o dislipidemia aterogénica. 4 Es indudable que la paciente reunía todas las condiciones para realizarle la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas; sin embargo, también es evidente que su interpretación NO fue adecuada porque hasta ahora existen dos criterios actuales y aceptados en la bibliografía médica: los del Grupo Nacional de Expertos de Estados Unidos y el de Fajans-Conn, con la gran diferencia que el primero es de mayor especificidad y el segundo de mayor sensibilidad. Esto significa que con los del Grupo Nacional se requieren valores absolutos de glucemias más elevadas para tener el diagnóstico y con los del Grupo de Fajans-Conn los valores absolutos de las glucemias no son tan altos. El criterio del Grupo Nacional señala una glucemia en ayuno entre mg (de lo contrario no sería útil la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas y el diagnóstico se sustenta con otra glucemia de ayuno mayor de 126 mg al día siguiente). Además, necesariamente incluye dos elementos diagnósticos: 1) por lo menos una glucemia en ayuno de 200 mg o más antes de dos horas y 2) que la glucemia a las dos horas iguale o rebase los 200 mg. En cambio, el criterio de Fajans-Conn incluye una glucemia en ayuno entre mg. Este último criterio también requiere, en forma agregada y necesaria, por lo menos dos puntos alterados (no importa cuáles de los tres) en los valores de corte de las glucemias a los 60 minutos, sea igual o mayor a 180 mg, a los 90 minutos; igual o mayor a 160 mg y a las dos horas igual o mayor a 140 mg. 4 Con la información previa es evidente que NO hubo una adecuada interpretación de la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas porque la paciente tiene diabetes mellitus con base en el criterio de Fajans-Conn (cumple dos puntos: a los 90 minutos igual o mayor a 160 y a las dos horas igual o mayor a 140 mg). Destaca la mayor sensibilidad de este método de interpretación versus el criterio del Grupo Nacional, que si se aplica al caso aquí expuesto no es diagnóstica de nada para fines prácticos. De la información registrada destacan los síntomas posteriores a la toma de la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas, que NO se documentaron por lo menos con una glucemia capilar o Dextrostix para corroborar que realmente se tratara de hipoglucemia, con nivel de corte en consenso actual 5 menor a 70 mg. Los síntomas referidos y su remisión con la ingesta de azúcares simples no siempre integra el diagnóstico de hipoglucemia; en la ac-

20 17 tualidad se conoce como tríada de Whipple (glucemia en ayuno menor de 70 mg, síntomas adrenérgicos o centrales y remisión de las concentraciones de glucosa y síntomas con la administración de azúcares simples en menos de 10 minutos). De hecho, los síntomas son atribuibles a la supuesta hipoglucemia a las cuatro horas de la carga de glucosa administrada con la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas. Se infiere que existe un desfase de la secreción de insulina, donde la secreción de ésta en la fase tardía de su producción es demasiada y se manifiesta con síntomas de hipoglucemia (hipoglucemia posprandial tardía). Esto evidencia la insuficiencia de insulina que será progresiva y que con el tiempo, quizá no mucho, se manifestará con hiperglucemia de ayuno o diabetes mellitus manifiesta. A este fenómeno de desfase en la secreción de insulina algunos autores lo refieren como disinsulinismo e, incluso en forma muy poética el canto del cisne. La prediabetes NO es un paso previo a la diabetes sino parte de la misma historia natural de la enfermedad; por esto valdría la pena reconocerla como hiperglucemia posprandial temprana. En el estado de prediabetes se reconocen dos tipos: glucemia en ayuno alterada e intolerancia a la glucosa. La primera se diagnostica con la medición de la glucemia en ayuno y la segunda con una curva de tolerancia a la glucosa de dos horas. La glucemia en ayuno alterada afecta más a hombres que mujeres y evoluciona más lentamente a diabetes manifiesta. La intolerancia afecta predominantemente a mujeres y evoluciona más rápido a diabetes manifiesta. La prediabetes NO es un paso previo a la diabetes sino parte de la misma historia natural de la enfermedad; por esto valdría la pena reconocerla como hiperglucemia posprandial temprana. Su importancia fisiopatológica es que en esta etapa se manifiesta la hiperglucemia posprandial con mayor poder aterogénico que la hiperglucemia de ayuno, con afectación principal a la macro (corazón, cerebro y circulación periférica) y menor a la microcirculación (riñones, ojos y nervios) por lo que también debe tratarse con fármacos porque las medidas no farmacológicas NO son suficientes. 6,7 En la práctica clínica los resultados esperados de dieta de reducción más ejercicio aeróbico para el tratamiento de la diabetes mellitus NO son los esperados. Por esto el tratamiento antidiabético implica al farmacológico con hipoglucemiantes. La restricción dietética indicada en la paciente del caso está muy por debajo de los estándares actuales (lo recomendable hubieran sido 25 kcal por kg que equivaldrían a 1600 kcal en 24 horas). La amplia discusión es: cuál es la mejor opción farmacológica? La respuesta debe fundamentarse en los reportes actuales de la bibliografía que señalan a los fármacos que recuperan la reserva pancreática funcional o incretinas en monoterapia o en combinación con metformina. El tratamiento con un hipoglucemiante oral debe no sólo reducir las concentraciones séricas de la glucosa periférica sino también actuar en la reserva funcional pancreática para disminuir las concentraciones en la glucemia en ayuno y posprandial, disminuir las de glucagón, que es la hormona contrarreguladora por excelencia, con mínimo riesgo de hipoglucemia y sin aumento ponderal y con protección endotelial, como se ha documentado con los inhibidores de DPP4 o con los análogos de GLP1. 8,9 La paciente requería una evaluación individual e integral del resto de los factores de riesgo cardiovascular asociados. El seguimiento o el control NO es sólo con glucemias de ayuno y capilares al azar sino necesariamente con los tres métodos reconocidos: glucemia en ayuno (valor meta según la Sociedad Americana de Diabetes entre mg aunque consideramos mejor entre mg), glucemia posprandial (con valor meta, según AACE, inferior a 140 mg y con determinaciones alternas de mañana, tarde y noche, es decir automonitoreo) y HbA1c (valor meta razonable inferior a 7% y en promedio cada 2-3 meses). Si un paciente sólo se mide la glucemia en ayuno y permanece en 120 mg de glucemia posprandial estaría fuera de la meta en más de 40% y si sólo se vigila con los resultados de la HbA1c y tiene menos de 7% significa que la glucemia posprandial llegaría