ENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD

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1 ENFERMEDADES CRÓNICAS TOMANDO CONTROL DE SU SALUD FORMULARIO PARA EL REGISTRO DEL TALLER DE AYUDA PERSONAL Para ser llenado por el participante Un programa de la Universidad de Stanford. Esta información será guardada confidencialmente Nombre Apellido Dirección Ciudad Zip Condado Número de Teléfono Celular Casa Trabajo Correo electrónico Cómo se dio cuenta de esta clase? (Escoja más de una si escuchó de varias maneras) Centro de ancianos Mi doctor Un amigo o familiar El edificio donde vivo Iglesia Volantes o por correo Anuncio en el periódico Otra (díganos que) Genero Hombre Mujer Fecha de Nacimiento (Mes, Día, Año) Ejemplo: 01/16/1965 Cuál es su raza? (opcional) Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afro Americano Nativo de Hawái u Otra Isla Pacifica Blanco Otro Cuál es su origen étnico? (opcional) Hispano o Latino No Hispano o Latino Usted habla algún otro lenguaje en su hogar? Si No inglés Otro lenguaje (díganos cual) Qué nivel de educación terminó? 8vo. grado o menos (básica o media) Un poco de Preparatoria Diploma de Preparatoria Un poco de Universidad o Escuela Técnica Universidad o más avanzado Maestría No sabe / ninguna Qué clase de seguro médico tiene? Seleccione todas las que tiene. Medicare Medicare ID # Medicaid Privada/Empleado No tengo seguro médico No lo se Usted fuma? Si No

2 Por favor seleccione una Yo tengo una condición crónica Yo atiendo y cuido de una persona con condición crónica Por favor a continuación marque todas las que apliquen. Alzheimer o demencia Artritis o enfermedad reumática Enfermedad respiratoria o del pulmón Cáncer Depresión o ansiedad Diabetes Enfermedad de la vista (retinopatía) Enfermedades del corazón Colesterol alto Hipertensión (tensión arterial alta) Enfermedades del riñón Múltiple-esclerosis Osteoporosis Ataque cerebrovascular Ninguna enfermedad Otra enfermedad crónica Qué tipo de diabetes tiene? Pre-diabetes Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 No tengo diabetes No lo se Cuándo le dijo su medico que usted tenía diabetes o pre-diabetes? Hace menos de un año Hace menos de dos años Hace menos de tres años Hace menos de cuatro años Cuatro o más años No lo recuerdo En el último año, cuántas veces su medico o enfermera le ha examinado sus pies? Escriba cuantas veces Nunca Alguna vez ha participado en un taller de control personal? Si No No se o no estoy seguro(a) Alguna vez ha participado en un taller de manejo y control personal de la diabetes? No Si No se o no estoy seguro (a) Del 0 al 10, siendo 0 la más baja, cómo calificaría su salud en general y la calidad de su vida? 0 Muy baja calidad Excelente calidad En general como describe su salud? Mala Más o menos buena Buena Muy buena Cuál es la mejor manera de comunicarse con usted? Correo Postal Teléfono

3 Pre-PAS/para ser llenado por el participante. Educación de Manejo Personal de la Salud de Kansas Un programa de ayuda personal de la Universidad de Stanford. Este programa es gratis para usted y no se le cargará a su seguro medico. Por favor llene esta hoja si usted tiene pre- diabetes o diabetes. Esta información nos ayudara durante el programa para ajustarnos a sus necesidades. Su información se mantendrá estrictamente confidencial y privada. NOMBRE: FECHA: APELLIDO: En todas las preguntas, por favor MARQUE SOLO UNA RESPUESTA. 1.- Cómo ayuda a su azúcar en la sangre el hacer ejercicios? Baja el azúcar Eleva el azúcar No afecta No lo se 2.- Cuál es la mejor manera de cuidar sus pies? Los mira y lava todos los días Se da masajes de pie, con alcohol todos los días Los pone en agua a diario por una hora n No lo se Compra zapatos más grandes 3.- Qué es un examen de retina? Examen de los pies Examen de los ojos Examen de las encías No se 4.- Carbohidratos (almidones y azucares) se descomponen en qué? Grasas Glucosa / Azúcar Trigos y granos completes No se Las siguientes preguntas nos ayudará a entender como le hace frente a la diabetes: 5.- En la última semana, cuántas veces se ha sentido agobiado por vivir con diabetes? Casi nunca Casi siempre Siempre a Algunas veces Nunca 6.- Usted sabe maneras saludables de manejar el stress producido por la diabetes? Creo que no se No se hacerlo No Creo saber Si se

4 7.- Cuándo Ud. necesita, puede conseguir el apoyo que necesita para vivir con diabetes y para manejar su diabetes? 8.- Ud. siente que puede preguntarle a sus doctor acerca de tratamientos y planes para la diabetes? 9.- Ud. se siente confiado de poder llevar y hacer un plan con objetivos que le ayudaran a controlar la diabetes? 10.- En la última semana, cuántos días comió usted cinco (5) o más de cinco servicios de frutas y vegetales? Marque en un circulo solo uno* 11.- En la última semana, cuántos días hizo ejercicio un mínimo de 30 minutos? Marque en un circulo solo uno* 12.- En la última semana, cuántas veces se checo su azúcar en la sangre? * No me controlo el azúcar 13.- En la última semana, cuántas veces se tomo su medicamento de la azúcar, tal y como lo ordeno el medico? * No tomo medicamentos para controlar el azúcar 14.- En la última semana, cuántas veces se checo sus pies?

5 Pre- auto- evaluación de eficacia / Para ser llenado por el participante. Nombre: Apellido: Nos encantaría saber que tan seguro se encuentra usted de hacer ciertas actividades en este momento de su vida. En cada una de las situaciones que se describen a continuación por favor indique su nivel de confianza y seguridad de poder cumplir estas actividades o situaciones regularmente. 1. Qué tan seguro(a) esta Ud. de poder mantener la fatiga causada por su enfermedad bajo control, de manera que, la fatiga no interfiera en su vida diaria y en las actividades que Ud. quiere realizar? 2. Qué tan seguro(a) esta Ud. de poder mantener el malestar físico o el dolor causado por su enfermedad sin que interfiera con su vida diaria y las actividades que Ud. quiere realizar? 3. Qué tan seguro(a) esta Ud. de poder mantener el stress emocional causado por su enfermedad sin que interfiera en su vida diaria y las actividades que Ud. quiere realizar? 4. Qué tan seguro(a) esta Ud. de poder mantener cualquier otro tipo de síntomas o de problemas de salud sin interferir con su vida diaria y las actividades que Ud. quiere realizar? 5. Qué tan seguro(a) esta Ud. de poder hacer las actividades y tareas necesarias para ayudarse usted mismo a controlar su condición de salud, de manera que no tenga que ver a un doctor frecuentemente? 6. Qué tan seguro(a) esta Ud. de poder hacer otras cosas en lugar de estar tomando medicamentos para manejar su salud y reducir los efectos que produce su condición de salud en su vida diaria?