Amalgama de recomendaciones de prevención del cáncer. Algunas reflexiones. Mercè Marzo

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Nicolás Jiménez Miguélez
hace 8 años
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1 Amalgama de recomendaciones de prevención del cáncer. Algunas reflexiones. Mercè Marzo Unitat de Suport i Recerca Costa de Ponent. Direcció d Atenció Primària Metropolitana Sud. IDIAP Jordi Gol Grupo de trabajo sobre el cáncer del PAPPS; Grupo de trabajo de cáncer CAMFIC

2 En el mundo: 14 millones de casos nuevos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer (WHO, 2012). En España: casos nuevos (Globocan, 2012) : próstata, pulmón y CCR : mama y CCR muertes por cáncer (INE, 2013) : pulmón y CCR : mama y CCR Supervivencia a 1 año se sitúa en la franja media (Suecia, Suiza vs Inglaterra, Dinamarca) (EUROCARE-4/5)

534 casos nuevos (Globocan, 2012) : próstata, pulmón y CCR : mama y CCR 111.

3 Fuente: INE

4 Los individuos que reúnen 5 de estos 7 indicadores de salud (no fumar, IMC, actividad física, dieta saludable, colesterol, PA, glucosa en ayunas) tienen una reducción del 78% en el riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa (Circulation, 2012). La combinación de ejercicio regular, dieta saludable, no fumar y mantener un peso saludable produce una reducción del 81% en el riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa durante un seguimiento de pacientes que duró 7,5 años (Am J Epidemiolol, 2013).

La combinación de ejercicio regular, dieta saludable, no fumar y mantener un peso saludable produce una reducción del 81% en el

5 Detección del cáncer antes de que se manifieste clínicamente, con el fin de poder ofrecer un tratamiento precoz que permita mejorar su pronóstico o detener su progresión. Cuando hablamos de prevención secundaria, de qué estamos hablando?: cribados (screening)? Detección precoz? Cribado oportunista - case-finding? En cardiología, la prevención secundaria es un término que sustituye al término prevención terciaria.

Cuando hablamos de prevención secundaria, de qué estamos hablando?: cribados (screening)?

6 El cribrado es la identificación de la enfermedad no reconocido o del factor de riesgo: Historia clínica (el paciente fuma) Examen físico (mancha en la piel) Pruebas de laboratorio (serología hepatitis) Les pruebas de detección identifican a las personas aparentemente sanas (para la condición de interés) Lesión precancerosa (CINII, adenomas) o un cáncer (mama, CCR, cérvix, pulmón, próstata) Cribados en pacientes supervivientes de cáncer

detección identifican a las personas aparentemente sanas (para la condición de interés) Lesión precancerosa

8 . Prevención primaria Cirugía profiláctica Diagnóstico presintomático genotípico Prevención secundaria Vacunas Consejos estilos Quimioprevención Cribrado poblacional Detección oportunista Case-finding Prevención terciaria Detección precoz

Consejos estilos Quimioprevención Cribrado poblacional

En el diagnóstico de un cáncer en un paciente con test de SOH positivo (diagnóstico) Cribado del CCR en personas asintomáticas (prevención secundaria) Para extirpar un pólipo

9 En el diagnóstico de un cáncer en un paciente con test de SOH positivo (diagnóstico) Cribado del CCR en personas asintomáticas (prevención secundaria) Para extirpar un pólipo adenomatoso, factor de riesgo del CCR (prevención primaria) Por seguimiento de un paciente que ha sufrido un cáncer de colon para identificar una recurrencia (prevención terciaria).

pólipo adenomatoso, factor de riesgo del CCR (prevención primaria) Por seguimiento de un

Conclusiones A pesar del aumento sustancial en el número de casos de cáncer de mama detectados en estadios tempranos, la mamografía ha reducido sólo marginalmente la tasa de cáncer en estadios

12 Conclusiones A pesar del aumento sustancial en el número de casos de cáncer de mama detectados en estadios tempranos, la mamografía ha reducido sólo marginalmente la tasa de cáncer en estadios avanzados. Aunque se desconoce qué mujeres se han visto afectadas, los datos sugieren que existe un considerable exceso de diagnóstico, lo que representa casi un tercio de todos los cánceres de mama recién diagnosticados, y que el cribado está teniendo, como mucho, sólo un pequeño efecto sobre la tasa de mortalidad por cáncer de mama.

Aunque se desconoce qué mujeres se han visto afectadas, los datos sugieren que existe un considerable exceso de diagnóstico, lo que

13 El cribado se puede considerar como una especie de seguro. Al igual que con todos los seguros, hay costos para la protección contra los efectos adversos que tienen una baja probabilidad de ocurrencia pero podría ser catastrófico si se produjeran sin tener contratado el seguro. En ese contexto, y ante la evidencia, hay buenas razones para comenzar la investigación en de los 40 años (Robert Smith American Cancer Society) Los beneficios de la mamografía de cribado incluyen las muertes de cáncer de mama evitados y años de vida ganados. Los daños del cribado incluyen falsos positivos, radiación y recitaciones, procedimientos invasivos y sobrediagnóstico. El balance beneficios-riesgos se inclina a favor de más beneficio que daño si la mamografía se ofrece a las mujeres con riesgo medio a partir de los 50 años. (Karla Kerlikowske y Diana Migliotti, Universidad de California, San Francisco) Los beneficios no superan a los riesgos. Los efectos secundarios más importantes son el sobrediagnóstico, lo cual resulta en un tratamiento innecesario, incluyendo cirugía, radioterapia, tratamiento hormonal y quimioterapia (Mette Kalager, Telemark Hospital, Norway

18 Recomendaciones de prevención cáncer de mama 2003 Recomendaciones de prevención CCR 2014

23 Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre la recomendación para introducir el cribado con escáner de baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello. Abordaje de aquellos casos en los que a un sujeto se le realiza un escáner por otra causa y se encuentra un nódulo pulmonar. Necesidad de disponer de criterios unificados de seguimiento y de abordaje de los hallazgos con el objetivo de mejorar, facilitar y unificar el manejo de los pacientes

24 Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre la recomendación para introducir el cribado con escáner de baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello. Personas que demanden la realización de un TC baja radiación (TCBR) de cribado El médico correspondiente (sea del nivel asistencial que sea) deberá estar preparado para informar al paciente de un modo objetivo ayudándole a decidir lo que más le conviene

25 Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre la recomendación para introducir el cribado con escáner de baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello. Diseñar un programa de factibilidad que permita analizar cómo se trasladan a nuestro medio las ventajas y riesgos del cribado tal y como se ha aprobado en otros países - Consensuar requisitos mínimos de riesgo (población diana), periodicidad, prueba, etc - Definición de positividad de los hallazgos (sea en base a su diámetro o a su volumen) así como de su manejo posterior - Realizar campañas de difusión del programa, fundamentalmente a través de los médicos de familia que serían la puerta de entrada al sistema fundamental para quienes quisiesen participar - Registrar de forma centralizada todos los casos en quienes se realice un cribado

26 Documento de consenso de las Sociedades Científicas sobre la recomendación para introducir el cribado con escáner de baja radiación en personas de riesgo elevado para padecer cáncer de pulmón y las condiciones necesarias para ello. No nos parece oportuno hacer difusión del cribado de CP, sin que antes se den los condicionantes (estructura técnica y profesional, cartera de servicios, cribado reconocido por las autoridades sanitarias en sus planes de salud que garanticen organización, recursos, monitorización del programa, calidad, evaluación de resultados, formación, etc. Las campañas de difusión han de ir ligadas al reconocimiento por parte de las instituciones, autoridades sanitarias, etc. El papel del médico de familia diagnóstico precoz a partir de los signos y síntomas de sospecha beneficio de la reducción del tabaquismo. ayudar en la decisión individual y discutir los posibles beneficios y riesgos del TAC con aquellos pacientes que soliciten ser cribados.

27 Resaltar la amenaza para la salud que suponen el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Aumentar la conciencia sobre los beneficios y los daños del cribado, los tratamientos y la tecnología. Desarrollar formas de repensar el exceso médico, con seguridad y equidad (prevención cuartenaria) Less is more Do not do Choosing Wisely

28 No realizar citologías de cribado anuales 12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.

29 Cuando disponemos de muchas recomendaciones contrapuestas estas dejan de ser convincentes El peso de las recomendaciones procedentes de instituciones de prestigio (American Cancer Society, USPSTF) Sociedades científicas de nuestro ámbito con visiones contrapuestas (pulmón) Desde la perspectiva de las recomendaciones del PAPPS, la dificultad de elaborar unas recomendaciones para el conjunto de las diversas Comunidades Autónomas (mama 45 a, CCR, VPH)

30 Las recomendaciones de cribado poblacional vs el cribado oportunista La ponderación de los factores que influencian en el balance riesgo beneficio (edad, riesgo elevado, cáncer hereditario, paciente largo superviviente) La toma de decisiones informadas en un contexto de sobrestimación de los beneficios (pacientes, médicos y gestores) Factores culturales, socioeconómicos

31 Muchas gracias

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