Síndromes hipertensivos del embarazo

Transcripción

1 Síndromes hipertensivos del embarazo Hipertensión durante el embarazo Es frecuente Es importante. Causa morbimortalidad Materna Fetal Es posible mejorar el pronóstico con: Control prenatal adecuado Hospitalización Interrupción oportuna del embarazo Diagnóstico de hipertensión Obtención adecuada PA Sistólica 140 mmhg PA Diastólica 90 mmhg Korotkoff fase 4 ó 5? Toma confirmatoria en 4-6 horas 1

2 CLASIFICACIÓN HTA Inducida por el embarazo Preeclampsia Eclampsia Hipertensión crónica HTA Crónica + Preeclampsia agregada HTA Transitoria Diagnóstico diferencial HTA Cr PE HTA Trans Paridad Multípara Primigesta Multípara Semana inicio < 20 > 24 > 36 Antecedentes HTA PE HTA Fondo de ojo Exudados, hemorragias Espasmo - Proteinuria > 300 mg Acido Urico > 5 mg% PA postparto Elevada Normal Normal Recurrencia + 20% + Frecuencia de los síndromes hipertensivos Hospital Dr. Sótero del Río Tasa de SHE por partos > 22 semanas p < 0.05 X2 tendencias 2

3 Frecuencia relativa de HTA del embarazo en primigestas HTA transitoria 45.0% HTA Cr 3.5% Otras 2.5% PE 49.0% Neira y cols, Rev Chile Obstet Ginecol1997 Evaluación preliminar Semihospitalización Anamnesis Examen físico Exámenes de laboratorio Anamnesis Hipertensión en familiares o embarazos previos Edad gestacional al diagnóstico Incremento de peso Síntomas: cefalea, hinchazón de manos, tinitus, fotopsias, epigastralgia, metrorragia, contracciones uterinas, percepción de movimientos fetales 3

4 Examen físico Valores de presión arterial Cuantía del edema (peso) Examen cardiopulmonar Examen neurológico básico (ROT) Fondo de ojo Examen obstétrico Laboratorio Hemograma Examen de orina Proteinuria Clearence de creatinina Uricemia Otros: Estudio funcional hepático, coagulación, ECG, Rx tórax, etc. Evaluación de la unidad fetoplacentaria Monitoreo de los movimientos fetales Monitorización no estresante de la FCF Ultrasonido: Evaluación del crecimiento fetal Perfil biofísico fetal Doppler de arteria umbilical 4

5 Preeclampsia Frecuencia : 5% (50% de los SHE) Diagnóstico: Part > 140/90 en embarazos > 20 sem Proteinuria > 300 mg / 24 hrs Puede o no asociarse a edema. Factores de riesgo para preeclampsia Factor de riesgo Magnitud (veces) Nuliparidad 3 Edad > 40 años 3 Historia familiar 5 Hipertensión crónica 10 Enfermedad renal 20 Diabetes mellitus 2 Emb.gemelar 4 Gen Angiotensina-T235 20/4 SAAF 10 Etiopatogenia de la preeclampsia Causas Invasión trofoblástica anormal Disfunción endotelial Cuadro clínico 5

6 Invasión trofoblástica anormal del lecho placentario Arteria espiral Célula trofoblástica Célula endotelial Invasión trofoblástica anormal del lecho placentario Normal Placenta (EIV) Circulación Materna DECIDUA MIO Preeclampsia Placenta (EIV) Circulación Materna DECIDUA MIO Daño endotelial 6

7 Posibles causas (síndrome) Isquemia placentaria Hipertensión crónica Diabetes pregestacional Lupus Enfermedades renales Anticuerpos anti-fosfolípidos Trombofilia Maladaptación inmunológica Citotoxicidad Radicales libres (estrés oxidativo) Acidos grasos y triglicéridos Predisposición genética Vasoespasmo y disfunción Agregación plaquetaria Permeabilidad capilar/ Hipovolemia SNC Sangre Hígado Riñón Pulmón Edema Hemorragias Hemólisis Trombopenia Alt.coagul. Hiperbilirr. Necrosis Hemorragias G-endoteliosis Proteinuria Calciuria Insuf.renal Edema Hemorragias 7

8 Impacto multisistémico SNC: Irritabilidad Eclampsia Hemorragia cerebral Amaurosis Pulmón: Edema agudo de pulmón Impacto multisistémico Renales Proteinuria Oliguria pre-renal Necrosis tubular aguda Necrosis cortical Hematológicas Hemólisis Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenia Impacto multisistémico Hepáticas Disfunción hepatocelular Necrosis y rotura hepática Placentarias-fetales: DPPNI Hipoxia intrauterina Retardo del crecimiento fetal Muerte fetal Multisistémicas HELLP 8

9 Clasificación de la preeclampsia Moderada Severa Criterios de severidad en pacientes con preeclampsia PA Sistólica > 160 mmhg PA Diastólica > 110 mmhg Proteinuria > 3 g/24 h Diuresis < 500 ml/24 h Edema pulmonar o anasarca Compromiso neurológico Trombocitopenia Compromiso hepático (epigastralgia) Tratamiento definitivo de la preeclampsia INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO 9

10 Manejo general de la preeclampsia moderada Hospitalizar para estudio Reposo / Régimen normal Evaluación de la UFP (Doppler) No existe evidencia que justifique tratamiento hipotensor si PA < 160/105 Ocasionalmente puede permitirse el alta: Control obstétrico semanal (proteinuria, peso materno, ex. laboratorio, evaluación de la UFP) Hospitalizar según norma Indicaciones de hospitalización en pacientes con PE moderada manejadas ambulatoriamente Cifras tensionales persistentemente elevadas Albuminuria cualitativa +++ o incremento significativo de la proteinuria de 24 hrs. Aparición de sintomatología sospechosa Deterioro de la UFP Interrupción a las 38 semanas Tratamiento farmacológico de la preeclampsia Alfa Metildopa: Hidralazina: Atenolol: mg /día mg /día mg/día El propósito de la terapia es reducir la probabilidad de crisis hipertensivas (AVE) No descender presión arterial a valores < 120/80 Interrumpir el embarazo hacia las 37 semanas 10

11 Manejo general de la preeclampsia severa Hospitalizar e identificar el momento oportuno para interrumpir la gestación semanas Madurez pulmonar fetal Prevenir la instalación de complicaciones de la preeclampsia severa: vigilancia estricta Manejo expectante de la preeclampsia severa (< 34 semanas) I Sulfato de Magnesio si hay excitación neurosensorial (24-48 h) Hipotensores si PA > 160/110 Sedación, si está indicada PBF cada horas, Doppler de arteria umbilical semanal Inducción de madurez pulmonar fetal Manejo expectante de la preeclampsia severa (< 34 semanas) II Vigilancia clínica estricta: CVS cada 2-4 horas durante el día, LCF, ROT, sintomatología. Estudio de laboratorio bisemanal Enfermería: ambiente tranquilo, peso y diuresis diarios, sonda Foley, vía venosa, manejo de volúmenes, etc. Interrupción del embarazo si aparecen complicaciones o se cumplen plazos propuestos 11

12 Doppler de arteria umbilical e impacto materno y perinatal Admisiones antenatales Inducción del parto Cesáreas por SFA Mortalidad perinatal Doppler Control Dif. riesgo (95% CI) 200/558 (35.8%) 262/547 (47.9%) -44% (-57 to -28) 820/2778 (29.5%) 976/2847 (34.3%) -20% (-28 to -10) 28/558 (5%) 55/547 (10%) -52% (-69 to -24) 44/3687 (1.2%) 75/3787 (2%) -41% (-59 to -15) Normal Anormal Alfirevic and Neilson. Am J Obstet Gynecol 1995;172:137. Interrupción del embarazo en la preeclampsia severa Embarazo > 34 semanas o madurez pulmonar fetal Si se desconoce EG: Peso fetal > 2000 gr Agravamiento materno (desarrollo de complicaciones) Crisis hipertensiva resistente al tratamiento Eclampsia Deterioro de la unidad fetoplacentaria DPPNI Muerte fetal ECLAMPSIA Definición: Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de un síndrome hipertensivo del embarazo Frecuencia: 0.5-5/mil partos. 1-5% de las preeclampsias. 50% anteparto 20% intraparto 30% postparto Mortalidad: Materna: 0.5-2% Perinatal: 7-16% 12

13 Tratamiento de la eclampsia Sulfato de magnesio Evaluación exhaustiva y estabilización de la condición materna y uteroplacentaria Interrupción del embarazo Tratamiento de la eclampsia Sulfato de magnesio 5 gramos EV de carga en 15 minutos Infusión EV continua de 2-3 grs/h Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dl (4-7 meq/l) Mantener hasta h post-parto Requiere de: Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y frecuencia respiratoria. Magnesemia de control a las 6 horas Tratamiento de la eclampsia Sulfato de magnesio meq/l Dosis terapéutica 4-7 Abolición de ROTs 10 Paro respiratorio 15 Paro cardíaco > Antídoto: Gluconato de calcio 1 gr EV 13

14 Puede prevenirse la eclampsia? Profilaxis de la eclampsia Quiénes deben recibirla? USA Profilaxis con sulfato de magnesio en todas las pacientes con preeclampsia durante el parto y post parto. Tasa de Eclampsia de 0,26 % Escocia Sin Profilaxis con sulfato de magnesio. Sólo tratamiento hipotensor. Tasa de Eclampsia de 0,18% Profilaxis de la eclampsia Quiénes deben recibirla? PUC / Sótero del Río Sulfato de Magnesio sólo en aquellas pacientes preeclámpticas que muestren excitación neurosensorial, durante el trabajo de parto y por las primeras hrs de puerperio. 14

15 Profilaxis de la eclampsia Sulfato de Magnesio es superior a Fenitoína y Diazepam, para el tratamiento y prevención de convulsiones en mujeres con Eclampsia. ( The Eclampsia Collaborative Group, Lancet, 1995) Manejo de la crisis hipertensiva Definición: PAD > 110 mmhg Consecuencias: Accidente vascular cerebral y DPPNI Manejo: Hospitalizar y evaluar la condición materna y fetal Uso de hipotensores Hipotensores en la crisis hipertensiva Hidralazina EV 5 mg cada 20 minutos hasta mg en total. Puede administrarse en infusión titulada de 5-10 mg/h Nifedipina por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces. Otras alternativas EV: labetalol, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo 15

16 Síndrome de HELLP Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la paciente con preeclampsia grave Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsia grave Mortalidad: Materna: % Perinatal: 7-33 % Diagnóstico del síndrome de HELLP H: Hemólisis Esquistocitos en el frotis sanguíneo Hiperbilirrubinemia EL: Elevación de enzimas hepáticas TGO > 72 IU/L LDH > 600 UI/L LP: Plaquetopenia < /mm 3 Síntoma característico: EPIGASTRALGIA Manejo del síndrome de HELLP El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo Evaluación multisistémica, en UCI Evolución más grave en casos de: DPPNI y hemorragia puerperal Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared 16

17 Predicción de la preeclampsia Test de angiotensina PAD > 80 o PAM > 90 mmhg en segundo trimestre Doppler de arterias uterinas a las semanas Mediadores etiopatogénicos En la actualidad, ningún test es lo suficientemente eficiente como para ser utilizado como examen de pesquisa. Prevención de la preeclampsia AAS mg diarios Efecto marginal en primigestas (especialmente en pacientes con PAS > 120 mmhg al inicio del II trimestre) Sin efecto en pacientes con factores de riesgo (hipertensión crónica, preeclampsia previa, diabetes gestacional y gemelares). Calcio 1-2 grs diarios Efecto dudoso sobre poblaciones probablemente deprivadas nutricionalmente Sin efecto en la población general Trauma Alt. Vascular Infección Alt. Immune Preeclampsia RCF Parto prematuro 17

18 Hipertensión arterial crónica Frecuencia : 2-3 % (paridad-dependiente) Diagnóstico: Historia de HTA previa al embarazo PA > 140/90 antes de las 20 sem Clasificación: moderada : PS< 160 y/o PD < 110 severa : PS >160 y/o PD > 110 Comportamiento de la HTA crónica Benigno: HTA moderada, sin PE agregada y sin repercusión parenquimatosa Reservado: Elevada morbi-mortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay daño renal y cardiovascular previo, o si PAD en 1er trimestre es >110 mmhg. Manejo general de la HTA Crónica Control prenatal más frecuente Reposo relativo Regimen hiposódico ( NaCl 2gr/día) Estudio multisistémico Suspender inhibidores ECA Retirar diuréticos Agregar tratamiento hipotensor con PD > o igual a 105 mm Hg. 18

19 Tratamiento farmacológico de la HTA Crónica En HTA moderada ( PD< ) no hay evidencias de disminución en la frecuencia de preeclampsia, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal En HTA severa ( PD> ) reduce la incidencia de accidentes vasculares encefálicos y complicaciones cardiovasculares El propósito es conseguir PA alrededor de 140/90 Tratamiento farmacológico de la HTA Crónica Alfa Metildopa: mg /día Hidralazina: mg /día Labetalol: mg/día Atenolol: mg/día Nifedipino: mg/día evitar en el I trimestre no asociar con MgSO4. Seguimiento en pacientes con HTA Crónica Detectar la instalación inminente de una preeclampsia (20%): proteinuria cualitativa en todos los controles. Exámenes cada 4-6 semanas. Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP (Doppler de arteria umbilical) Valorar la necesidad de hospitalización 19

20 Criterios de hospitalización en pacientes con HTA Crónica PAS > 160 mmhg y/o PAD > 105 mmhg Compromiso de la unidad fetoplacentaria Sospecha de preeclampsia sobreagregada Sospecha de hipertensión crónica secundaria Interrupción del embarazo Interrupción del embarazo en pacientes con HTA Crónica HTA crónica moderada: 40 sem HTA crónica con hipotensores: sem HTA crónica severa: sem Enfermas Sanas Período preclínico Período clínicamente florido Edad gestacional 20