TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL AUTISMO

Transcripción

1 1 Los trastornos del espectro autista (TEA) no se consideran en el momento actual pertenecientes al espectro psicótico, aunque en la infancia el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia resulta con frecuencia difícil. Los TEA componen un grupo heterogéneo de procesos desde el punto de vista de la etiología, la clínica y el tratamiento. Se caracterizan por la presencia de déficit en múltiples áreas funcionales: interacción social, comunicación verbal y gestual y presencia de comportamientos, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Un número importante de ellos presentan retraso mental; también pueden presentar cualquier otro proceso psiquiátrico, aunque son más prevalentes el Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno de Movimientos Estereotipados, Trastorno de Tics, Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad y Trastornos del Estado de Ánimo. Actualmente existe bastante consenso en aceptar que los TEA conforman unos síndromes comportamentales originados por causas neurobiológicas. A lo largo de los últimos 35 años, se han venido administrando una muy diversa gama de medicamentos psicotrópicos a las personas que presentan TEA. Desconocemos el porcentaje de dichas personas que recibe estos medicamentos en nuestro medio geográfico. No existe ningún tratamiento medicamentoso específico para el trastorno autista. Sin embargo se utilizan fármacos psicotrópicos para combatir determinados síntomas o grupos de síntomas y los trastornos comórbidos de cada paciente. A pesar de ello hay que dejar claro que hasta el momento, el núcleo de las intervenciones terapéuticas en los pacientes afectos de TEA siguen

2 2 siendo las intervenciones educativas y el apoyo social que son elementos fundamentales para el tratamiento de los TEA. Sobre este punto nos hemos explayado en la clase correspondiente (clase N o 7) Pero además, muchas veces se hace necesaria la terapia farmacológica y otras terapias para problemas específicos de conducta o la terapia cognitivoconductual para los problemas psicológicos asociados en personas de alto nivel de funcionamiento. Como dijimos antes, no existen todavía medicamentos específicos para tratar directamente los síntomas del autismo, sin embargo según las estadísticas entre un 30 y un 50% de estos pacientes recibe medicación con el objetivo de que su efecto les permita participar y beneficiarse con otras terapias (pedagógicas, psicosociales, lúdicas) y mejorar su calidad de vida Para el uso de psicofármacos en el autismo hay trabajos publicados pero no hay una normativa estandarizada. Generalmente la elección del fármaco depende del síntoma blanco que queremos mejorar. LOS PSICOFÁRMACOS SE USAN EN LOS SIGUIENTES CASOS: Autismo severo Trastornos de conducta Auto y heteroagresividad Retraso mental severo asociado Psicosis Impulsividad Falta de lugar de tratamiento y contención. Hay que elegir síntomas target.

3 3 SÍNTOMAS POSITIVOS: Trastornos de conducta (agresión / autoagresión, obsesiones /compulsiones, déficit atencional) Trastornos de la eliminación Características motoras repetitivas y estereotipadas SÍNTOMAS NEGATIVOS Aislamiento Falta de motivación Desorganización de la conducta Dificultad en la socialización Las guías consensuadas internacionalmente recomiendan administrar los ISRS (Inhibidores selectivos de re-captación de la serotonina, como la fluoxetina), para los síntomas de ansiedad, depresión y/o trastorno obsesivo-compulsivo. En el año 2004 se desató una polémica acerca de la utilización de los ISRS en niños y adolescentes con trastorno depresivo. Datos inicialmente provenientes del Reino Unido referían que se produce un aumento de ideación suicida en niños medicados con paroxetina y luego la polémica se extendió a todos los ISRS. En un estudio con una muestra de pacientes el porcentaje de pacientes con ideación suicida posiblemente atribuible a los ISRS fue del 4% versus 2% con placebo- en la fase inicial del tratamiento. Es de destacar que en ninguno de los casos se registró un suicidio.

4 4 En la población con autismo se han administrado estos productos para intentar disminuir los comportamientos repetitivos o ritualistas, aunque no existen estudios controlados al respecto. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN DE FLUOXETINA, SERTRALINA Y PAROXETINA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Fluoxetina: Bajas dosis para minimizar los efectos colaterales Pueden observarse respuestas terapéuticas a dosis tan bajas como 5 mg./día. Dosis de inicio 5 mg./día y aumentar 5 mg. cada diez días hasta un máximo de 20 mg./día (a veces puede requerirse 40 mg./día) Es necesario esperar entre 6 y 8 semanas para evaluar la resistencia a la droga. Se requiere estricto control clínico. Sertralina Dosis de inicio 25 mg./día Dosis de 100 mg. o más deben administrarse 2 veces por día Dosis máxima 200 mg./día Es necesario esperar entre 6 y 8 semanas para determinar la resistencia a la droga. Se requiere estricto control clínico.

5 5 Paroxetina Dosis inicial 10 mg./día incrementando 10 mg.por semana hasta llegar a 40 mg./día Dosis habitual de respuesta 20 mg./día; dosis máxima 50 mg.día. Es necesario esperar entre 6 y 8 semanas para determinar la resistencia a la droga. Se requiere estricto control clínico. USO DE ANTIPSICÓTICOS EN EL AUTISMO CLASIFICACIÓN DE ANTIPSICÓTICOS: Grupo 1: Antipsicóticos típicos: De baja potencia: clorpromazina De alta potencia: haloperidol Grupo 2: Antipsicóticos atípicos: risperidona olanzapina quetiapina ziprazidona Grupo 3: clozapina Grupo 4: aripripazole: agonista parcial (antagonista D2 y agonista D1) con mucha dopamina actúa como antagonista y con poca dopamina actúa como agonista. EL USO DE ANTIPSICÓTICOS REQUIERE: Consentimiento informado Documentación de síntomas blanco Documentación de datos de laboratorio y seguimiento Documentación de la respuesta al tratamiento Documentación de efectos adversos

6 6 Dosis del fármaco y tiempo adecuados Monitoreo a largo plazo para reevaluar la dosis. Los antipsicóticos atípicos tienen menos afinidad por el receptor D2 por lo cual se desacoplan más rápidamente. Los antipsicóticos atípicos de desacoplan cien veces más rápido que el haloperidol. Otra característica de los atípicos es que bloquean el receptor 5HT 2A en neuronas piramidales y en el área tegmental ventral. Durante muchos años se utilizaron los antipsicóticos conocidos como típicos o tradicionales, para tratar la excitabilidad o comportamiento violento así como para disminuir las estereotipias en el autismo. Sin embargo, su uso ha ido disminuyendo ante la aparición de efectos secundarios molestos y la disponibilidad de nuevos medicamentos. Se cuenta con dos estudios prestigiosos, realizados con todas las garantías metodológicas, en esta población; estudios generados por el RUPP Autism Network del Instituto Nacional Norteamericano de Salud. El primero de ellos ha comprobado que la irritabilidad presente en los niños con autismo es tratable con un fármaco-la risperidona-(antipsicótico atípico) que la mejora, hasta el punto de tener un impacto positivo en la vida general del niño. El seguimiento posterior ha mostrado que los avances se mantienen al año y medio; que el suspender el fármaco hace que recurra el problema y que no aparecen problemas no identificados de efectos secundarios- a excepción, principalmente, del aumento de peso que se presenta, si lo hace, desde el inicio. RISPERIDONA La risperidona en dosis altas pierde su característica de atípico, por lo tanto produce síntomas extrapiramidales ( por bloqueo D2) y aumenta la prolactina (por bloqueo en el tracto tuberoinfundibular) La biodisponibilidad de la risperidona es del 70 al 90 %

7 7 Alcanza su pico máximo entre 1 y 2 horas Tiene una liposolubilidad alta. Su unión a proteínas plasmáticas es del 88 % Su vida media es de 3 horas Su metabolito activo ( 9 hidroxi risperidona) tiene una vida media de 20 horas. Pautas para la administración en niños: Se recomienda entre 0,02 y 0,17 mg./ Kg./día Dosis inicial: 0,02 mg./kg./día Dosis máxima: 0,05 mg./kg/día Dosis de inicio: primera semana: 0,25 mg/día Incrementar 0,25 mg./semana Dosis estables: En menos de 30 Kg.: 0,5 a 1 mg./día Entre 30 y 50 Kg.: 1 a 1,5 mg./día Más de 50 Kg.: 2 a 3 mg./día Efectos adversos: Gastrointestinales: Aumento de las transaminasas hepáticas. Se requiere monitoreo de la función hepática. Endocrinilógicos:Hiperprolactinemia con galactorrea y amenorrea en adolescentes (dosis dependiente) Cardiovasculares: Aumento del QT Metabólicos: Aumento de peso más importante en los dos primeros meses de tratamiento Anticolinérgicos: sequedad bucal, midriasis, trastornos de la acomodación, constipación, retención urinaria, taquicardia sinusal y delirium Enuresis en niños tratados concomitantemente con ISRS

8 8 Los niños y los adolescentes tratados con risperidona suelen ser más sensibles a tener síndromes extrapiramidales. Olanzapina: antipsicótico atípico Se presenta en comprimidos de 2,5 mg. 5 mg. 7,5 mg. y 10 mg. También hay una presentación de comprimidos dispersables de 5 mg. y 10 mg.; y frasco ampolla de polvo liofilizado para aplicación intramuscular. Se puede comenzar con 5 a 10 mg./día en una sola toma o fraccionada según los efectos adversos y el objetivo terapéutico dependiendo del paciente y del cuadro clínico. En niños pequeños comenzar con 2,5 mg./día e ir aumentando la dosis progresivamente hasta alcanzar el objetivo terapéutico deseado. Dosis habitual: 5 a 20 mg./día. En niños y adolescentes la olanzapina puede provocar agitación e insomnio Quetiapina: antipsicótico atípico de segunda generación Se presenta en comprimidos de 50mg. 100 mg. y 200 mg. Se puede comenzar con mg./día y se puede aumentar la dosis en la misma proporción cada dos días. Debido a su corta vida media se recomienda administrar la dosis fraccionada en dos ó más tomas diarias. La dosis habitual es de 100 a 400mg./día. La dosis máxima es de 600 a 750 mg./día. Ziprazidona: antipsicótico atípico de segunda generación Se presenta en comprimidos de 20 mg. 40 mg. 60 mg. y 80 mg. También se presenta en forma de frasco ampolla de polvo liofilizado con ampolla de agua para aplicación intramuscular.

9 9 Se puede comenzar con una dosis de 40 mg./día dividida en dos tomas diarias e incrementar progresivamente cada tres ó cuatro días hasta alcanzar el efecto terapéutico deseado. La dosis habitual es de 80 a 120 mg./día con una dosis máxima de 160 mg./día fraccionada en dos ó tres tomas. Aripiprazole: antipsicótico atípico de tercera generación. Se presenta en comprimidos de 10 mg. 15 mg. y 20 mg. Se puede comenzar con 10 ó 15 mg./día e ir incrementando hasta alcanzar el objetivo terapéutico deseado. La dosis habitual es de 10 a 30 mg./día Con los antipsicóticos atípicos los niños son más propensos que los adultos a aumentar de peso y los adolescentes medicados con clozapina tienen hasta un 60 % de riesgo de tener alteraciones ECG (dosis dependientes). Los niños presentan mayor incidencia de sedación, taquicardia, sialorrea, discrasias sanguíneas y convulsiones por clozapina. USO DE ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS EN EL AUTISMO Los antipsicóticos típicos se usan cuando: No funcionan los atípicos Cuando necesitamos una acción rápida En casos de crisis de excitación En los trastornos psicóticos En casos de trastornos de conducta severos EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS:

10 10 Síndrome extrapiramidal: En niños hay una mayor sensibilidad para desarrollar un síndrome extrapiramidal. Esto se explicaría por un incremento del receptor D1 y D2 en la infancia que luego, debido al prunning se reducirían en cantidad Convulsiones: Incidencia del 0,1 al 1,5 % por disminución del umbral convulsivo Sedación: Impacta a nivel neurocognitivo en el niño que se encuentra en unperíodo de desarrollo y aprendizaje. Debido a los efectos adversos de los antipsicóticos típicos, en niños y adolescentes se prefieren los antipsicóticos atípicos. El segundo estudio, recientemente presentado aunque aún no publicado, demuestra que el metilfenidato - medicamento utilizado con alta eficacia en los niños con Trastorno de Déficit de Atención con y sin Hiperactividad- puede ser administrado en la población con autismo que tolera favorablemente este fármaco; en el caso del autismo hay que suspender el tratamiento el 20% de las veces por la aparición de marcada irritabilidad. Muchos otros fármacos se están ensayando en estas personas y se puede anticipar que nuevas investigaciones aporten alternativas terapéuticas nuevas, así como datos farmacogenéticos que orienten sobre el perfil genético de las personas que van a responder más favorablemente a los medicamentos. La administración de estos fármacos- a excepción de los antiepilépticos para las convulsiones- requiere frecuentemente su uso fuera de prospecto ; esto es, la hoja informativa del medicamento frecuentemente no incluye en su autorización oficial o bien el problema del autismo o la edad del paciente o el problema a tratar. En tanto que, frecuentemente, la persona con autismo no posee la capacidad para transmitir los efectos (positivos y negativos) que percibe con un

11 11 medicamento, es obligatorio el seguir un proceso cuidadoso, con participación informada de las personas de su entorno, revisiones frecuentes y valoración cuidadosa del efecto de la farmacoterapia. Muchos clínicos e investigadores piensan que la terapia farmacológica actuaría de una manera similar en las personas afectas de TEA, y en las noafectas. Estos autores muestran, por ejemplo, cómo los fármacos estimulantes pueden ser eficaces para disminuir la hiperactividad y aumentar la capacidad de atención en el caso de las personas con autismo al igual que ocurre en el 70% de los niños/as con un trastorno puro por déficit de atención con hiperactividad. No hace mucho tiempo se pensaba que estos medicamentos estaban contraindicados en los pacientes autistas porque se creía que podían producir una excitabilidad extrema. El uso de psicofármacos en el autismo no ha sido objeto de estudios sistematizados y carecemos de criterios y guías sobre su uso adecuado e indicadores. Sin embargo una brillante excepción es la aportación de Joaquín Fuentes y su equipo. Dicho autor ha elaborado un protocolo de prescripción y evaluación farmacológica en los pacientes afectos de TEA. Una de las revisiones más exhaustivas realizadas hasta el momento es la comunicada por Haman et al que estudiaron a 838 pacientes afectos de autismo. Encontraron que el 30,5% de los sujetos tomaban una o más de una medicación psicotrópica, excluyendo a los que tomaban anticonvulsivantes. Las medicaciones más utilizadas fueron los neurolépticos. Las prescripciones relacionó con la edad, el retraso mental y con el que los pacientes estuviesen institucionalizados. Más recientemente se ha publicado un estudio que explora el patrón de uso de psicotrópicos en pacientes afectos de autismo de alto rendimiento. Se evaluaron 109 niños y se encontró que el 55% estaban tomando medicación y que

12 12 el 29% tomaban más de una. Los medicamentos más usados en esta población fueron los antidepresivos (32,1%), los estimulantes (20,2%) y los neurolépticos (16,5%). Por tanto la evidencia apunta que el uso de psicotrópicos en los TEA es bastante frecuente y esto contrasta con la escasez de estudios sistemáticos sobre su seguridad y eficacia. A partir de estas reflexiones surgió el interés por llevar a cabo una primera aproximación al conocimiento sobre cual era el patrón de uso aproximado de los psicofármacos, en los pacientes jóvenes afectos de TEA en nuestro medio geográfico. BIBLIOGRAFÍA Díaz Atienza et alt.: Patrón de uso de psicofármacos en los trastornos del espectro autista Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adolescente, (2004) 4 (1) 1-9 Granada, España. Jufe G.: Psicofarmacología práctica Ed. Polemos Bs. As. (2001) Massei, H.: Psicofarmacología infantojuvenil. Ed. Polemos Bs As. (2005) Posada, M. et alt.: Trastornos del espectro autista Inst. de Salud Carlos III, España, (2004)