III. Capítulos PRINCIPALES ENTIDADES CLÍNICAS. Parte III. Patologías mamarias benignas Aldo R. Reigosa Yániz, Eddy Verónica Mora

Transcripción

1 Lesiones Benignas de la Mama III Parte III PRINCIPALES ENTIDADES CLÍNICAS Capítulos Patologías mamarias benignas Aldo R. Reigosa Yániz, Eddy Verónica Mora Edgardo T.L. Bernardello, Adolfo Mosto, Jorge A. Bustos Fibroadenoma Luis J. Betancourt, Claudia C. González Canelón Álvaro Gómez Rodríguez, Leopoldo Moreno B., Juan Carlos Rodríguez Agostini periareolar recidivante Miguel Prats Esteve, Miguel Prats de Puig Papiloma intracanalicular. Patología del ducto mamario Carmen Ara Pérez, Rafael Fábregas Xaudaró Enfermedades dermatológicas de la mama Jaime Piquero Casals, Jaime Piquero Martín Juan Carlos Pozo Parilli, Ricardo Ravelo Pagés Hiperplasias epiteliales y lesiones premalignas de la glándula mamaria David Parada D. Manejo del nódulo mamario no palpable Miguel P. Bracho Venegas Manejo del nódulo mamario palpable Luis G. Torres Strauss, Humberto López Fernández

2 Lesiones Benignas de la Mama Capítulos Parte III PRINCIPALES ENTIDADES CLÍNICAS Patología mamaria en la edad infantojuvenil Gerardo Antonio Hernández Muñoz, Elsa Bestalia Sánchez de La Cruz Isbelia Izaguirre de Espinoza Mastitis puerperal Alberto Contreras Silva, Gonzalo Rafael Barrios Lugo, Augusto Tejada P. Dolor mamario Nino Ferri N. Ginecomastia Alfredo Carlos S.D. Barros, Marcelo M.C. Sampaio Secreciones por el pezón Ricardo Alberto Paredes Hany, Juan E. Hernández Rasquin Patología mamaria y anticonceptivos orales Mariella Bajares de Lilue, Mariella Lilue de Sáez Patología benigna de la mama y terapia hormonal Rita Pizzi La Veglia Patología benigna y riesgo para cáncer de mama Gasan Makarem Y., Beoncino J. Durán Soto

3 PATOLOGÍAS MAMARIAS BENIGNAS Aldo R. Reigosa Yániz Eddy Verónica Mora Capítulo 12 Las enfermedades mamarias benignas constituyen un grupo heterogéneo de lesiones que incluyen anormalidades del desarrollo, lesiones inflamatorias, proliferaciones epiteliales y estromales, y neoplasias. ANORMALIDADES DEL DESARROLLO Mama ectópica o heterotopia mamaria Se conoce también bajo los sinónimos de tejido mamario supernumerario o aberrante. Es la anormalidad genética más común de la mama. Se observa predominantemente en la línea lactífera, y los sitios más frecuentes son la pared torácica, la vulva y la axila. Puede variar en sus componentes de pezón (politelia), areola y tejido glandular (polimastia). Sin embargo, una localización anatómica por fuera de la línea lactífera no excluye un diagnóstico de tejido mamario ectópico, debido a que hay muchos bien documentados sitios inusuales de tal tejido bien documentados, que incluyen la rodilla, muslo, región glútea, cara, oreja y cuello. 1 Por lo general, el tejido mamario se localiza cerca de la mama, comúnmente en la axila. Con frecuencia tiene pezón y areola y un sistema ductal separado del de la mama normal. Cuando el pezón está ausente, la presencia de tejido mamario accesorio es difícil de identificar. Este tejido responde a las influencias fisiológicas de la misma manera que el tejido mamario normal. La ausencia de sistema ductal puede causar síntomas de obstrucción durante la lactancia. Puede ser confundida clínicamente con un carcinoma. Es más frecuente en mujeres asiáticas que en blancas. 2 El reconocimiento de tejido mamario ectópico es importante porque puede desarrollar una variedad de lesiones benignas y malignas que se encuentran en la mama normal. 3 El crecimiento mamario excesivo (macromastia) puede observarse en la lactancia y adolescencia. Subdesarrollo de la mama (hipoplasia) Cuando es congénita se asocia generalmente con desórdenes genéticos, tales como el síndrome lunar-mamario, síndrome de Poland, síndrome de Turner e hiperplasia congénita adrenal. La hipoplasia adquirida es generalmente iatrogénica, causada por trauma o radioterapia. La ausencia completa de ambas mamas y del pezón (amastia) o presencia solamente del pezón sin tejido mamario es muy infrecuente. 4 LESIONES INFLAMATORIAS Y RELACIONADAS Mastitis Una gran variedad de lesiones inflamatorias y cambios reactivos pueden observarse en la mama. Mientras algunos de estos cambios son el resultado de agentes infecciosos, otros no tienen una etiología bien conocida y pudieran relacionarse con una reacción local de una enfermedad sistémica, o con una reacción antígeno-anticuerpo, que se clasifican como ideopáticas. El carcinoma inflamatorio, como el nombre lo indica, imita una etiología infecciosa o inflamatoria, y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de las mastitis.

4 168 Lesiones benignas de la mama Mastitis aguda Usualmente ocurre durante los primeros tres meses del puerperio como consecuencia de la lactancia. Corresponde a una celulitis del tejido conectivo interlobular de la glándula mamaria que puede resultar en la formación de abscesos y septicemia. 5 Mastitis de células plasmáticas Se caracteriza por un severo infiltrado del tejido mamario, constituido predominantemente por células plasmáticas, con escasos linfocitos. El proceso es difuso e involucra tanto el sistema ductal como el estroma circundante; ocasionalmente es bilateral. Afecta generalmente a mujeres mayores con una edad promedio de 61,7 años. 6 Mastitis linfocitaria Se utiliza esta denominación para aquellas lesiones mal definidas, clínicamente palpables, indoloras, que al estudio histológico muestran fibrosis estromal con variada intensidad de infiltrado linfocitario, generalmente centrada en los lóbulos, a veces con centros germinales. Los linfocitos involucrados son predominantemente de tipo B. La lesión puede obliterar los ductos y lóbulos de la región afectada. La padecen mujeres u hombres de 24 a 72 años y se encuentra relacionada con tiroiditis, artropatía y diabetes mellitus. 6 Mastitis granulomatosa Las reacciones granulomatosas, resultado de una etiología infecciosa, material extraño o enfermedades sistémicas autoinmunes tales como sarcoidosis y granulomatosis de Wegener, pueden comprometer la mama. La identificación de la etiología requiere pruebas inmunológicas y microbiológicas, además de la evaluación histopatológica. Muchos organismos pueden causar mastitis granulomatosa. 7 La tuberculosis de la mama es muy infrecuente y puede ser confundida con cáncer o abscesos biogénicos. 8 El diagnóstico definitivo se basa en la identificación de las características histológicas típicas o la detección del bacilo por cultivo o pruebas moleculares. El término mastitis granulomatosa ideopática es usado para aquellas lesiones sin causa identificable. Este diagnóstico puede ser hecho solamente por exclusión de otras causas posibles. Histológicamente, la inflamación granulomatosa no caseificante se limita a los lóbulos. Aproximadamente en el 50% de los casos hay persistencia, recurrencia y complicaciones, como la formación de abscesos, fístulas y supuración crónica. 9 Reacciones a cuerpos extraños Materiales extraños, como la silicona o la parafina, utilizados en el aumento estético o reconstrucciones después de cirugía mamaria, pueden causar una reacción granulomatosa a cuerpo extraño. Los granulomas de silicona (silicomas) usualmente ocurren después de la inyección de silicona en el tejido mamario o después de ruptura extra capsular de un implante. Histológicamente se observa una respuesta granulomatosa de células gigantes multinucleadas rodeando la silicona. La fibrosis y contracción pueden llevar a la formación de nódulos firmes. 10 Absceso subareolar Los abscesos subareolares recurrentes (enfermedad de Zuska) son una rara infección bacteriana de la mama caracterizada por una tríada de fístula cutánea del tejido subareolar; una descarga pastosa, espesa, crónica por el pezón, e historia de abscesos mamarios múltiples recurrentes. La enfermedad es causada por metaplasia escamosa de uno o más ductos lactíferos en su paso por el pezón, probablemente inducida por el cigarrillo. Los tapones de queratina obstruyen y dilatan el ducto proximal, el cual se infecta y rompe. La inflamación evoluciona a la formación de abscesos

5 Patologías mamarias benignas 169 debajo del pezón, que típicamente drena en el borde de la areola. 11 Ectasia ductal La ectasia ductal mamaria, también llamada mastitis periductal, es una entidad clínica distintiva que puede imitar clínicamente un carcinoma infiltrante. Ocurre en mujeres de edad mediana a mayor, quienes se presentan generalmente con secreción por el pezón, una masa subareolar palpable, mastalgia no cíclica, o retracción o inversión del pezón. La patogénesis y etiología se debate todavía. El fumar se ha implicado como factor etiológico. Esta asociación parece ser más importante en mujeres jóvenes que fuman. Frecuentemente es asintomática y se puede detectar por microcalcificaciones a la mamografía. La característica microscópica más importante es la dilatación de los ductos mayores, que contienen secreción eosinofílica granular e histiocitos espumosos tanto en el epitelio ductal como en la luz. Esta secreción puede calcificarse. No existe evidencia de asociación con riesgo aumentado de cáncer mamario. 12,13 Necrosis grasa Es un proceso inflamatorio benigno no supurativo del tejido adiposo. Puede ocurrir secundariamente a trauma accidental o quirúrgico, o puede estar asociada a carcinoma o cualquier lesión que provoque degeneración necrótica, como la ectasia ductal o cambios fibroquísticos con formación de grandes quistes. Clínicamente puede parecerse a un cáncer, si se presenta como una masa densa espiculada, asociada con retracción de la piel, equimosis, eritema y engrosamiento de la piel. Microscópicamente también puede simular una lesión maligna. Histológicamente, sin embargo, el diagnóstico no plantea problemas, se caracteriza por células adiposas anucleadas frecuentemente rodeadas por histiocitos gigantes y macrófagos espumosos. 14,15 Condición fibroquística Los cambios fibroquísticos constituyen el desorden benigno más frecuente de la mama. Afecta generalmente a mujeres premenopáusicas entre 20 y 50 años. Clínicamente se puede observar en el 50% de las mujeres, e histológicamente en el 90%. 16 Puede ser multifocal y bilateral. Comprende tanto lesiones quísticas (macro y micro), como sólidas, fibrosis, y en ocasiones se acompaña de adenosis, hiperplasia epitelial con o sin atipia, metaplasia apocrina, cicatriz radiada y papilomas. Las lesiones que se observan relacionadas pueden dividirse en proliferativas o no proliferativas, siendo estas últimas las más frecuentemente registradas en biopsias, en aproximadamente un 70% de los casos. Incluyen los quistes, ectasia ductal, metaplasia apocrina, hiperplasia epitelial usual leve, adenosis no esclerosante y fibrosis periductal. Estas lesiones no proliferativas no constituyen riesgo alguno para el desarrollo de cáncer. 17 Los quistes son estructuras redondas u ovoides llenas de líquido, a veces voluminosos y palpables. Se derivan de la unidad ducto lobular terminal. En la mayoría de los quistes grandes, el revestimiento epitelial está aplanado o totalmente ausente. En algunos quistes se observa metaplasia apocrina. Esta última se caracteriza por la presencia de células columnares con abundante citoplasma eosinófilo granular y proyecciones citoplasmáticas luminales. Estas células recubren los ductos dilatados o pueden formar proliferaciones papilares. Son más frecuentes en mujeres jóvenes. 18 La metaplasia apocrina atípica debe diagnosticarse solamente cuando los núcleos presentan atipia significativa. 19 La metaplasia de células claras es infrecuente. Su similitud inmunohistoquímica con las glándulas salivales ecrinas sugiere que puede representar una metaplasia ecrina. 20

6 170 Lesiones benignas de la mama

7 Patologías mamarias benignas 171 LESIONES PROLIFERATIVAS Y NEOPLÁSICAS En el Cuadro 12.1 se muestran las características de las lesiones proliferativas y neoplásicas de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 21 Tumores y proliferaciones epiteliales La hiperplasia epitelial es una de las entidades más difíciles de diagnosticar apropiadamente. Es la forma más común de enfermedad mamaria proliferativa. Lesiones proliferativas intraductales Son un grupo diverso de proliferaciones citológicas y arquitecturales que se originan de la unidad ductolobular terminal. Se asocian a un mayor riesgo, aunque de muy diferentes magnitudes, para el subsiguiente desarrollo de carcinoma invasor. En este grupo de lesiones están incluidas las siguientes entidades: hiperplasia ductal usual, atipia epitelial plana, hiperplasia ductal atípica y carcinoma ductal in situ. Este último no será abordado por ser ya una lesión maligna. Hiperplasia ductal usual (HDU) o típica También se ha denominado hiperplasia intraductal sin otra especificación, hiperplasia del tipo usual, epiteliosis, hiperplasia intraductal ordinaria o típica. Normalmente, los ductos mamarios están delimitados por dos capas de células cuboides bajas con borde luminal especializado, y células basales mioepiteliales contráctiles. Cualquier aumento en el número de células en el espacio ductal se denomina hiperplasia epitelial ductal. Se caracteriza histológicamente por poseer luces y porque las células centrales proliferantes forman corrientes. Aunque no es considerada una lesión precursora, pacientes con largo seguimiento han presentado un riesgo ligeramente elevado para el subsiguiente desarrollo de carcinoma invasor (RR de 1,3-20). 4,22,23 Se subclasifica basándose en el grado de proliferación, características citológicas y patrón arquitectural, en leve, moderada o severa (florida), de acuerdo al compromiso de la luz ductal. Se caracteriza por luces o fenestraciones de forma y tamaño irregular, frecuentemente en la periferia del ducto, y las células centrales proliferantes formando corrientes. Los puentes epiteliales son finos y estrechos; los núcleos se encuentran distribuidos desigualmente. En algunos casos, la proliferación tiene un patrón sólido sin luces secundarias evidentes. Citológicamente, la lesión está compuesta por células con bordes indistintos, con variaciones en la forma y tamaño de los núcleos (Figura 12.1). Puede haber necrosis o microcalcificaciones. 23,24 Inmunohistoquímicamente hay expresión de una mezcla de citoqueratinas (CK) de células luminales, de bajo peso molecular (CK7, CK8, CK18 y CK19) y mioepiteliales, de alto peso molecular (CK5, CK14 y CK17). También los receptores de estrógeno (RE) y E-cadherina son positivos Atipia epitelial plana Ha recibido diferentes nombres y catalogado en el contexto de las siguientes entidades: neoplasia intraepitelial ductal 1A (NID 1A); carcinoma colgante (clinging) tipo monomorfo; lóbulos quísticos atípicos; lóbulos atípicos tipo A; cambios atípicos columnares. Esta atipia se procude cuando las células ductales presentan atipicidad leve, sin sobrepasar cinco capas ni llenar la luz del ducto. Se caracteriza por la aparición en las células ductales de atipia leve. Puede ser de una sola hilera de células o de varias capas (3 a 5). Los ductos involucrados pueden estar

8 172 Lesiones benignas de la mama variablemente distendidos y contener material flocular, a veces con microcalcificaciones. 21 Hiperplasia ductal atípica (HDA) También llamada neoplasia intraepitelial ductal 1B (NID 1B) e hiperplasia intraductal atípica. Se define como una lesión neoplásica caracterizada por proliferación celular monomórfica intraductal, asociada a un riesgo moderado de progresión a carcinoma ductal invasor (RR de 4,0-5,0). 22,29 El intervalo promedio para el desarrollo de carcinoma invasor es de 8,3 años, en comparación con 14,3 años para mujeres con HDU. 30,31 La imagen más distintiva de esta lesión es la proliferación de células distribuidas uniformemente, monomorfas, con núcleos ovoides o redondeados. Las células pueden crecer en micropapilas, frondas, arcadas, puentes rígidos, o en patrones sólido y cribiforme. Desde el punto de vista citológico, tienen las mismas características que las células del carcinoma ductal in situ (CDIS) de bajo grado. El diagnóstico se realiza cuando las células características coexisten con patrones de HDU o hay compromiso parcial de la unidad ductolobular terminal. No hay un consenso general sobre si los criterios cuantitativos deben ser aplicados para separar la HDA del CDIS. Algunos definen el límite de la HDA como una o más secciones de ductos completamente involucradas que midan 2 mm en agregado, mientras otros requieren que la citología característica y arquitectura estén presentes en dos ductos llenándolos

9 Patologías mamarias benignas 173 en su totalidad. Este diagnóstico diferencial puede ser más difícil de establecer en biopsias con aguja gruesa y es necesario establecer criterios diagnósticos precisos. 32,33 El 90% de HDA son negativas para CK de alto peso molecular 1/5/10/14, importante para separarlas de la HDU. 34,35 La expresión de Her2/neu es rara en HDA, en contraste con el CDIS de alto grado, pudiendo ser de utilidad en el diagnóstico diferencial, así como el p53 ausente en la HDA y CDIS de bajo grado. 38 Neoplasias papilares intraductales Corresponden a proliferaciones de células epiteliales y mioepiteliales que cubren ejes fibrovasculares, creando estructuras arborescentes en la luz de un ducto. 40 El diagnóstico diferencial de estas lesiones papilares sobre su benignidad o malignidad en una biopsia intraoperatoria puede ser extremadamente difícil, y el diagnóstico definitivo siempre debe establecerse solamente, en principio, después del estudio de la biopsia en material de parafina. Papiloma central Tiene como sinónimos papiloma de ductos grandes o papiloma de ductos mayores. Se localiza generalmente en la región subareolar. Puede presentarse a cualquier edad, pero la mayoría ocurre en la cuarta y quinta décadas. La descarga sanguinolenta unilateral por el pezón es el signo clínico más frecuente. 41 Una masa palpable es menos frecuente. Macroscópicamente las lesiones palpables forman tumores bien circunscritos con masa luminal en forma de coliflor, unida a la pared por uno o más pedículos de un ducto dilatado, con fluido seroso o serosanguinolento. El tamaño puede variar de unos pocos milímetros a 3 o 4 centímetros. Al ser observados a través del microscopio se caracterizan por una estructura arborescente, compuesta por ejes fibrovasculares revestidos por capa de células mioepiteliales cubiertas por células luminales. Pueden coexistir patrones papilares y tubulares. Cuando predomina el patrón tubular y está asociado con marcada esclerosis, se utiliza el término de papiloma esclerosante. Puede tener cambios morfológicos como inflamación, necrosis, hiperplasia mioepitelial, metaplasia apocrina, escamosa, sebácea, mucinosa, ósea o cartilaginosa, así como HDU Se puede observar un patrón seudoinfiltrativo en la periferia, particularmente en la variante esclerosante (Figura 12.2). Papiloma periférico Se localiza en la unidad terminal ductolobular. La edad promedio de presentación es similar al central o ligeramente más joven. Generalmente los papilomas son asintomáticos y no producen secreción por el pezón, se trata de un hallazgo microscópico. Son usualmente múltiples. La imagen histológica es básicamente igual al central, pero se asocia más frecuentemente con HDU, HDA, CDIS, adenosis esclerosante o cicatriz radial. 47 Papiloma atípico Se caracteriza por la presencia de proliferación epitelial atípica focal con bajo grado nuclear. La capa de células mioepiteliales puede o no estar conservada. 48,49 Estas áreas deben ocupar menos de un tercio de la lesión. Si abarcan más de un tercio pero menos del 90% se denomina carcinoma en un papiloma. Si existe necrosis, aun si la zona atípica es menor de 33% de la lesión, califica para carcinoma en papiloma. 48 Es importante observar detenidamente los ductos en el resto del tejido mamario fuera del papiloma, pues el pronóstico depende de la presencia

10 174 Lesiones benignas de la mama a b c d de hiperplasia intraductal atípica en ellos. Su diagnóstico en biopsias con aguja gruesa se asocia a malignidad hasta en un 67% de casos. 50 La expresión de p63, CK5 y CK14 puede ser muy útil para su diagnóstico en lesiones difíciles y la valoración del porcentaje de compromiso, pues esta expresión se pierde en las zonas atípicas (Figura 12.3) Proliferaciones epiteliales benignas Adenosis Se trata de una lesión proliferativa caracterizada por un número o tamaño aumentado del componente glandular, en su mayoría, de las unidades lobulares. Adenosis esclerosante Se define como una lesión proliferativa benigna centrolobular de elementos acinares, mioepiteliales y del tejido conectivo, que puede simular carcinoma infiltrante tanto desde el punto de vista radiológico como macro y microscópicamente. Se puede manifestar por una masa palpable, con un tamaño hasta de 3,5 cm, o como un hallazgo sospechoso a la mamografía, presentándose como microcalcificaciones o distorsión arquitectural. Se observa en pacientes en un amplio rango de edad, predominantemente entre 35 a 45 años. En ocasiones se ha descrito regresión en las pacientes después de la menopausia. Se asocia frecuentemente con otras lesiones como hiperplasia epitelial, papiloma intraductal o esclerosante, lesión

11 Patologías mamarias benignas 175 a b c d esclerosante compleja, microcalcificaciones y cambios apocrinos. Puede coexistir con carcinoma in situ o i nfiltrante. Constituye un factor de riesgo para el carcinoma infiltrante de mama. 54,55 Desde el punto de vista anatomopatológico, la adenosis esclerosante se caracteriza por una proliferación organoide de estructuras glandulares o tubulares, de forma más o menos lobular. Estas estructuras tubulares presentan distorsión de sus luces debido a la proliferación de un estroma colagenoso hipocelular. Los ductos están revestidos por una doble capa de células, en las cuales se identifican las células luminales, de citoplasma ocasionalmente granular, y la capa de células mioepiteliales. La presencia de las células mioepiteliales es necesaria para realizar el diagnóstico diferencial con el carcinoma tubular y la adenosis microglandular. Por ello, su identificación con marcadores mioepiteliales como p63 y CK5/6 puede ser de gran utilidad en casos dudosos (Figura 12.4). Adenosis apocrina Considerada una variación de la adenosis microglandular, fue primeramente descrita en asociación con el adenomioepitelioma. Esta es una lesión bastante rara de la mama, que se define como la presencia de células apocrinas, en un lobulillo mamario deformado, asociado a una adenosis esclerosante o a una cicatriz radial/lesión compleja esclerosante.

12 176 Lesiones benignas de la mama a b c d De esta manera, el término de adenosis apocrina es aplicado a un amplio espectro de lesiones benignas, las cuales pueden ser proliferativas o no. Se ha sugerido que esta pudiera representar una lesión premaligna basada en el hecho de que pueden expresar HER-2. Otras características es que estas lesiones, y en general las células apocrinas, no poseen receptores para estrógeno y progesterona, pero sí expresan receptores androgénicos. Algunos estudios han propuesto que el riesgo relativo para el desarrollo de cáncer podría alcanzar un 5,5. Por otro lado, se ha establecido que en el caso de lesiones sin evidencia de atipias citológicas este riesgo es prácticamente nulo. 19,56 Adenosis de ductos ciegos Este término se ha aplicado a una forma de adenosis organoide microscópica, que presenta distensión luminal variable con metaplasia de célula columnares. 57 Adenosis microglandular Es una lesión benigna de la mama caracterizada por la proliferación de estructuras acinares dispuestas en un patrón difuso o seudonodular, inmersas en un estroma de tipo colagenoso. Esta lesión se presenta en mujeres de edad media, con un promedio de 42 años. Es una lesión que puede tener dificultades diagnósticas importantes ya que el principal diagnóstico diferencial

13 Patologías mamarias benignas 177 debe establecerse con el carcinoma tubular, la cicatriz radial o un carcinoma ductal infiltrante. Se caracteriza por una proliferación de glándulas pequeñas y redondas, distribuidas irregularmente en tejido fibroso denso y/o adiposo. La mayoría de las estructuras glandulares tienen una luz visible en la cual se observa material eosinófilo. La característica histológica más importante es que puede faltar la capa mioepitelial presente en otros tipos de adenosis. Debido a ello puede ser difícil diferenciarlo de un carcinoma tubular. Sin embargo, la presencia de membrana basal rodeando las estructuras glandulares, demostrada por coloración con el ácido periódico de Shiff (PAS) o por inmunohistoquímica con laminina o colágeno tipo IV, y la ausencia de marcaje para antígeno de membrana epitelial es distintiva. 56 La presencia de proliferación glandular al azar, la forma redonda de las glándulas, llenas de una secreción eosinófíla de tipo coloide, el estroma colagenoso hipocelular y la membrana basal multilaminar favorecen el diagnóstico de adenosis microglandular. Por otro lado, en el caso del carcinoma tubular, se trata de una proliferación en forma estrellada, de estructuras glandulares con luces de forma de angulosa o de «lágrimas», inmersas en un estroma de aspecto reactivo o vagamente celular. Aunque se considera benigna, hay evidencia de transformación maligna. También tiene tendencia a una recurrencia si no se extirpa completamente. 57 Neoplasia lobular Las proliferaciones epiteliales de tipo lobular, tanto la hiperplasia lobular atípica como el carcinoma lobular in situ, se denominan conjuntamente neoplasia lobular. Ello se debe a que, a diferencia de las lesiones ductales, las características histológicas de estas proliferaciones son muy similares, siendo la única diferencia la extensión y grado de proliferación epitelial. Constituyen un factor de riesgo más que una lesión precursora bien establecida: la hiperplasia lobular atípica aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma en cuatro veces y el carcinoma in situ en diez veces. Es una lesión relativamente infrecuente que raramente produce manifestaciones clínicas y es un hallazgo incidental. Se observa con mayor freciuencia en mujeres perimenopáusicas. Es una lesión multifocal y multicéntrica que compromete varios cuadrantes de la mama. Aunque el carcinoma puede ocurrir en cualquiera de las mamas independientemente del sitio previo de biopsia, es más frecuente en el mismo lado. Se caracteriza por proliferación de células redondas pequeñas, con núcleos y cromatina uniformes y escaso citoplasma, comprometiendo la unidad ductolobular terminal, a veces con extensión pagetoide a los ductos terminales. Se describen dos variantes: el tipo A que es la forma clásica antes descrita; y el tipo B, compuesto por células más grandes y atípicas. Inmunohistoquímicamente, generalmente expresan receptores de estrógeno y son negativos para HER-2, p53 y E-cadherina. 58 Cicatriz radiada (lesión esclerosante compleja) Ha sido denominada con una gran variedad de términos, entre ellos, lesión esclerosante papilar, lesión esclerosante radial, cicatriz escleroelastósica, cicatriz estrellada, proliferación ductal benigna esclerosante, lesión esclerosante no encapsulada, epiteliosis infiltrante. Se trata de una lesión benigna que en imagenología, macro y microscópicamente simula carcinoma invasor, debido a que la arquitectura lobular se encuentra distorsionada por el proceso esclerosante. Por lo general detectadas por mamografía, sólo ocasionalmente producen masa palpable. 19 Con frecuencia son múltiples y bilaterales. Macroscópicamente tienen una apariencia similar a un carcinoma, firme y mal delimitada. Al microscopio están compuestas por una mezcla de cambios

14 178 Lesiones benignas de la mama benignos entre los cuales predomina la adenosis. Tiene límites estrellados con colágeno denso en la zona central y a veces marcada elastosis. Atrapados en la fibrosis se aprecian pequeños túmulos irregulares. Las dos capas de células (epiteliales y mioepiteliales) se conservan, aunque la capa mioepitelial no siempre es visible en cortes teñidos con H-E. En la periferia de la lesión hay grados variables de dilatación ductal, hiperplasia epitelial ductal y metaplasia apocrina. En las lesiones más grandes y complejas estas lesiones se combinan y convergen con áreas prominentes de adenosis esclerosante, papilomas periféricos y diferentes patrones de proliferación intraepitelial. El diagnóstico diferencial con carcinoma se establece basado en la falta de atipia citológica, presencia de capa mioepitelial (en la mayoría de casos) y membrana basal alrededor de los túbulos (su demostración por inmunohistoquímica puede ser necesaria), presencia de estroma denso hialinizado sin reacción estromal fibroblástica El diagnóstico de cicatriz radial en muestras de biopsia con aguja gruesa es confiable cuando no existe hiperplasia atípica asociada, cuando la muestra es de al menos 12 fragmentos y hay concordancia con hallazgos imagenológicos. Cuando no reúne estos criterios es aconsejable la biopsia escisional. Existe evidencia de que su asociación con cambios atípicos puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de carcinoma Adenomas Adenoma tubular Formado por proliferación compacta de estructuras tubulares con las dos capas de células epiteliales y mioepiteliales. Ocurre predominantemente en mujeres jóvenes, raramente antes de la menarquia o después de menopausia Clínicamente son similares a fibroadenomas. Son masas firmes, bien circunscritas y homogéneas, con superficie de corte uniforme, amarillenta. Histopatológicamente la lesión está compuesta enteramente por túbulos pequeños, redondos, con escaso estroma. Las células epiteliales son uniformes, con baja actividad mitótica. La luz tubular es pequeña, generalmente vacía, aunque puede estar presente material proteináceo eosinófilo. Se han descrito adenomas tubulares y fibroadenomas combinados. 19,64 Se diferencian de los fibroadenomas por el componente estromal proliferante de estos últimos. 65 Adenoma de la lactancia Es un adenoma de tipo tubular con cambios secretorios extensos asociados al embarazo o lactancia. 66 Muchas de las lesiones con este diagnóstico por punción aspirativa regresan espontáneamente, aunque puede requerirse su extirpación para excluir otras patologías En ocasiones pueden alcanzar grandes tamaños (adenoma gigante de la lactancia). Adenoma apocrino En ocasiones las células epiteliales muestran metaplasia apocrina extensa y se denominan adenoma apocrino. 70 No se distinguen clínicamente de los adenomas tubulares corrientes. 66 Adenoma pleomórfico Es morfológicamente similar al de glándulas salivales. Algunos autores 71,72 lo consideran como una forma de papiloma intraductal con extensa metaplasia cartilaginosa. Adenoma ductal Proliferación glandular benigna bien circunscrita localizada, al menos parcialmente, en la luz de

15 Patologías mamarias benignas 179 un ducto. Ocurre más frecuentemente en mujeres sobre los 40 años. 73,74 Se debate si se trata de una entidad distinta o de la evolución esclerótica de un papiloma intraductal. Está compuesto por un centro con fibrosis tipo cicatriz, con estructuras glandulares periféricas con su doble capa de células típicas. Los túbulos proliferantes, comprimidos o levemente dilatados, rodeados de fibrosis, pueden tener apariencia seudoinfiltrativa o presentar cambios condromixoides en el estroma. 74 Lesiones mioepiteliales Las células mioepiteliales y las lesiones derivadas de ellas presentan características inmunohistoquímicas distintivas. Son positivas a actina de músculo liso alfa, calponina, caldesmón, cadena pesada de miosina de músculo liso, proteína S-100, citoqueratinas de alto peso molecular (CK 5/14/17) y p63. Negativas a citoqueratinas de bajo peso molecular (CK 7/8/18/19), receptores de estrógeno, receptores de progesterona y desmina Mioepiteliosis Es una proliferación multifocal de células mioepiteliales cuboides o fusiformes, que crecen en pequeños ductos o alrededor de ellos. Macroscópicamente es un área firme irregular. Histopatológicamente hay dos variantes: intraductal o periductal. Las células fusiformes proliferantes intraductales pueden desarrollar un patrón en empalizada prominente. Las células cuboides periductales pueden presentar escotaduras nucleares parecidas a células transicionales. La variante periductal está frecuentemente asociada a esclerosis. Raramente hay atipia y actividad mitótica, justificando el nombre de mioepiteliosis atípica. 82 Adenosis adenomioepitelial Es un tipo de adenosis extremadamente rara, asociada a adenomioepitelioma. 90,92 Consiste en la proliferación difusa de estructuras tubulares redondeadas o irregulares, delineadas por epitelio cuboidal o columnar, que puede mostrar metaplasia apocrina. Hay una capa mioepitelial prominente, focalmente hiperplásica, de citoplasma claro. No existe atipia nuclear significativa o actividad mitótica. La mayoría de los casos descritos rodean un adenomioepitelioma. 21,83,84 Adenomioepitelioma Proliferación sólida de células mioepiteliales fenotípicamente variables, alrededor de espacios cubiertos de células epiteliales. Pueden malignizarse uno o ambos componentes. Son nódulos redondeados bien circunscritos con tamaño promedio de 2,5 cm. Al microscopio se caracterizan por una proliferación de células mioepiteliales alrededor de espacios cubiertos de células epiteliales. El tumor puede presentar un patrón de crecimiento fusiforme, tubular o lobular. En estos últimos es común observar septos fibrosos con hialinosis o infarto central. El fenotipo de las células mioepiteliales puede variar del tipo claro al eosinófilo y plasmocitoide. En las lesiones benignas la actividad mitótica siempre es menor de 2 en 10 campos de gran aumento. 21,85 Tumores mesenquimales En general, presentan iguales características que los de tejidos blandos u otros órganos. Hemangioma Tumor benigno o malformación de vasos maduros. Los hemangiomas de la mama son predominantemente lesiones diagnosticadas de manera incidental, bien sea en el contexto de una pieza de mastectomía por un carcinoma mamario o en series de autopsias. En estas condiciones los hemangiomas

16 180 Lesiones benignas de la mama representan 1,2% y 11% respectivamente. Los hemangiomas pueden ser de tipo cavernoso, capilar o juvenil. Generalmente son muy pequeños, por lo tanto no permiten la sospecha clínica. Pueden localizarse en el tejido fibroconectivo interglandular, en el tejido subcutáneo o en la fascia prepectoral. Son lesiones raramente palpables, bien circunscritas, y varían de 0,5 a 2 cm, con apariencia esponjosa pardo-rojiza. Desde el punto de vista histológico son exactamente iguales a los hemangiomas localizados en otros tejidos. En el caso de lesiones voluminosas, la dificultad para su diagnóstico radica en que pueden ser potencialmente confundidos con angiosarcomas Angiomatosis y hemangiopericitoma La angiomatosis es una lesión que se caracteriza por la proliferación de pequeñas hendiduras o canales vasculares, vacíos, entremezclados con el tejido glandular mamario, pero sin disecar este, lo cual es un elemento importante para el diagnóstico diferencial con un angiosarcoma. Se presenta predominantemente en pacientes jóvenes y tiene tendencia a recurrir localmente; sin embargo, no hay evidencia de transformación maligna. El hemangiopericitoma es un tumor encapsulado o parcialmente encapsulado, que mide entre 1 y 3 cm. Se ha descrito en la mama, incluyendo uno en una mama masculina. Histológicamente se caracteriza por una proliferación de estructuras vasculares en forma de asta de ciervo, inmersos en un estroma con alta densidad celular compuesto por células alargadas o redondeadas, con pleomorfismo leve a moderado. 87,88 Hiperplasia estromal seudoangiomatosa Es una proliferación estromal miofibroblástica seudoangiomatosa benigna. Clínicamente puede presentarse como una masa densa bien circunscrita, simulando un fibroadenoma o tumor filodes. La imagenología no es específica. 89 Al examen histológico, consiste en una red compleja de espacios anastomóticos con un estroma colagenoso denso. Puede simular un angiosarcoma pero se diferencia de este, porque las células que delinean los espacios no presentan atipia, son fuertemente positivas para CD34 y vicentina, negativas para citoqueratinas y factor VIII. Aunque puede recurrir, el pronóstico es bueno. 90 Miofibroblastoma Se trata de una lesión mesenquimática que se origina de miofibroblastos. Se presenta principalmente en la mama masculina. Se caracteriza por ser un nódulo bien delimitado, no encapsulado, compuesto por células fusiformes, dispuestas en haces al azar, con escasa variabilidad de tamaño y forma celular. Característicamente se identifican tractos amplios de tejido conectivo colagenizado. En ocasiones pueden observarse algunas atipias nucleares así como adipocitos, lo cual hace que se interprete de manera errónea como un tumor maligno de tejidos blandos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la fascitis nodular, fascitis proliferativa, el lipoma fusocelular, neurilemoma, leiomioma y fibromatosis. Estas lesiones expresan vimentina y CD34. Existe cierta controversia con respecto a la expresión de desmina y actina. Es necesario mencionar que los miofibroblastomas comparten la misma alteración genética con el lipoma de células fusiformes (monosomía 13q), lo cual sugiere que se trata de lesiones originadas de una célula precursora mesenquimática común. 91,92 Fibromatosis Es una entidad muy rara pero bien caracterizada en la mama. Generalmente se presenta desde

17 Patologías mamarias benignas 181 el punto de vista clínico e imagenológico como una lesión tumoral, de aspecto infiltrativo, que puede ser confundida con un carcinoma mamario. El diagnóstico en biopsias pequeñas es muy difícil y la consulta con expertos en tumores de tejidos blandos es recomendable. En estos pacientes es sumamente importante la realización del diagnóstico preoperatorio, ya que es necesario realizar una cirugía con márgenes amplios debido a la alta probabilidad de recidiva de estas lesiones, lo cual es mayor dentro de los tres primeros años de la cirugía. La fibromatosis se caracteriza histológicamente por una proliferación de una población variable de células alargadas, con escaso pleomorfismo y sin evidencia de actividad mitótica. Los bordes crecen de una manera infiltrativa y ocasionalmente se origina de la fascia del pectoral. El diagnóstico diferencial debe establecerse con una lesión cicatricial; en este caso además de la población de células fusiformes, se observa hemosiderosis, infiltración por linfocitos y plasmocitos y focos de necrosis grasa. En el caso del carcinoma fusocelular (carcinoma sarcomatoide), se observa mayor índice de celularidad, pleomorfismo y figuras mitóticas, así como la presencia de focos de carcinoma in situ y, finalmente, la demostración inmunohistoquímica de marcadores epiteliales en las células tumorales. Finalmente, otro diagnóstico diferencial podría establecerse con el fibrosarcoma de la mama; en este caso la celularidad, el pleomorfismo y la actividad mitótica es evidentemente mayor. 93 Lipoma Es un tumor benigno, generalmente solitario, compuesto por células adiposas maduras sin células epiteliales. Usualmente se trata de lesiones pequeñas, intraparenquimatosas, bien delimitadas. Existe hasta un 25% de diagnósticos imprecisos, tanto en los estudios imagenológicos como en biopsias pequeñas y punciones, debido principalmente al alto contenido de tejido adiposo de la mama. Tumor de células granulares Se trata de una neoplasia benigna, que se origina de las células de Schwann. El 8% de los tumores de células granulares se presentan en la mama. Desde el punto de vista clínico pueden simular carcinomas, presentarse como masas nodulares o áreas mal delimitadas, sin microcalcificaciones, con fibrosis importante, fijados a tejidos profundos e incluso producir retracción de la piel. Radiológicamente pueden ser masas mal delimitadas, sin microcalcificaciones. Histológicamente se trata de células poligonales de citoplasma eosinófilo amplio, granular, con núcleos monomórficos, hipercrómicos, sin atipias ni mitosis. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el carcinoma mamario, adenosis esclerosante, lesiones histiocitarias o metástasis. Las células son positivas para S-100. Leiomiomas, neurilemomas, neurofibroma Los leiomiomas son lesiones benignas sumamente raras en la mama. Deben diferenciarse de los leiomiomas de la región del pezón, los cuales son más frecuentes. Los neurilemomas, schwannomas o actualmente denominados tumores benignos de la vaina nerviosa periférica, son lesiones bien circunscritas, indoloras, móviles, sin evidencia de microcalcificaciones en la mamografía y masas hipoecoicas en ultrasonografía. El examen histológico revela la clásica apariencia morfológica con áreas de Antoni A y B. Con respecto a los neurofibromas, son aún más raros en ausencia de neurofibromatosis. Muchas de estas lesiones se agrupan bajo el término de «tumores benignos de células fusiformes del estroma mamario» cuando no se puede precisar el origen celular con inmunohistoquímica.

18 182 Lesiones benignas de la mama Tumores fibroepiteliales Fibroadenoma Es la lesión más frecuente de la mama. Se presenta usualmente en mujeres próximas a los 30 años (15-35 años). Son nódulos clínicamente móviles, sólidos, firmes, grisáceos, con un leve patrón lobulado. Las variaciones dependen de la cantidad de cambios hialinos o mixoides en el componente estromal. Puede haber calcificación de lesiones escleróticas. Generalmente menores de 3 cm, pueden llegar a 20 cm (fibroadenoma gigante). Pueden ser solitarios o múltiples, sincrónicos o asincrónicos en una o ambas mamas. Microscópicamente, existen dos patrones sin significado clínico: pericanalicular e intracanalicular. El primero es el resultado de la proliferación del estroma alrededor de los ductos, en forma circunferencial; este patrón se observa más frecuentemente en la segunda y tercera décadas de la vida. El patrón intracanalicular se debe a la compresión de los ductos por el estroma proliferante. El componente mesenquimal puede a veces presentar hipercelularidad focal o difusa (especialmente en mujeres menores de 20 años), células atípicas bizarras multinucleadas, 94,95 cambios mixoides extensos o hialinización con calcificación distrófica y, raramente, osificación (especialmente en mujeres posmenopáusicas). Puede ocurrir metaplasia lipomatosa, muscular lisa u osteocondroide. 96 Las figuras mitóticas son infrecuentes. El componente epitelial puede mostrar un amplio espectro de hiperplasia típica, sobre todo en adolescentes, y cambios metaplásicos como apocrino y escamoso. Cambios fibroquísticos, adenosis esclerosante y proliferación mioepitelial también pueden ser observados. Ocasionalmente se puede desarrollar un CDIS o infiltrante en un fibroadenoma. 97,98,100 El fibroadenoma juvenil es una variante que se presenta entre los 10 y 18 años, generalmente se trata de tumores solitarios, unilaterales, mayores de 5 cm, con celularidad estromal aumentada e hiperplasia epitelial. 5,101 No se han detectado en los fibroadenomas alteraciones cromosómicas, tales como pérdida de la heterogozidad o inestabilidad microsatelital. Tumor filodes benigno Grupo de tumores bifásicos circunscritos análogos al fibroadenoma, caracterizados por un componente epitelial con sus dos capas de células, dispuestos en hendiduras rodeadas por el componente mesenquimal hipercelular, organizados en estructuras parecidas a hojas de árbol. Ocurren predominantemente en mujeres de edad media (40 a 50 años); es unilateral y único. Es importante su reconocimiento por su mayor tendencia a recurrir. Se trata de un nódulo bien circunscrito, firme. Al corte es pardo, rosáceo o gris y puede ser mucoide. El característico patrón arremolinado con espacios curvos parecidos a hojas de árbol se ve sobre todo en lesiones grandes. El tamaño promedio es de 4 a 5 cm. Histopatológicamente exhibe un patrón de crecimiento intracanalicular, con proyecciones parecidas a hojas de árbol en luces dilatadas. El componente epitelial consiste en células epiteliales y mioepiteliales típicas, en ocasiones con cambios de metaplasia apocrina o escamosa e hiperplasia. El estroma es más celular que en el fibroadenoma, los núcleos de las células fusiformes son monomorfos y las mitosis muy escasas. La celularidad puede ser mayor en las zonas cercanas al componente epitelial. Puede haber zonas con poca celularidad, hialinización o cambios mixoides. En tumores muy grandes puede haber áreas de necrosis. La presencia de ocasionales células gigantes multinucleadas gigantes no debe interpretarse como signo de malignidad. Los bordes son generalmente bien delimitados, aunque pequeñas prolongaciones pueden proyectarse en el tejido vecino, siendo éstas fuente

19 Patologías mamarias benignas 183 de recurrencia local si no se extirpan. Los tumores filodes benignos pueden ser difíciles de diferenciar de los fibroadenomas. La principal imagen distintiva es el estroma más celular y abundantes procesos parecidos a hojas de árbol, aunque no hay un límite preciso entre ambos. Se ha propuesto el término de fibroadenoma filodes para casos que comparten características de ambas lesiones. 5 La distinción con un tumor filodes maligno o limítrofe también es difícil a veces. Debido a la variabilidad estructural de estos tumores de una a otra zona, se recomienda incluir para el estudio histológico una sección por centímetro de la máxima dimensión del tumor. 5 Deben ser clasificados de acuerdo al área de mayor celularidad y actividad mitótica. La recurrencia puede ser con el mismo patrón histológico o con desdiferenciación. 102 Hamartoma mamario También llamado fibroadenolipoma, lipofibroadenoma o adenolipoma, es una masa bien demarcada, generalmente encapsulada, compuesta por todos los tejidos que normalmente forman el tejido mamario. Aunque no es propiamente una neoplasia, representa un cambio seudotumoral con componentes epitelial y mesenquimal. Ocurre predominantemente en la edad perimenopáusica, aunque puede presentarse a cualquier edad. Son redondos u ovales, de uno a más de 20 cm. Dependiendo de la composición de la lesión, la superficie de corte puede simular tejido mamario normal, un lipoma o más firme, y parecer un fibroadenoma. Al microscopio generalmente es encapsulado, compuesto por tejido mamario normal, a veces con cambios fibróticos o atróficos; la hiperplasia seudoangiomatosa es frecuente. 103 Esta lesión puede ser fácilmente pasada por alto si no se tiene en cuenta la clínica de un nódulo evidente. Puede presentarse concomitantemente una lesión maligna en un hamartoma y siempre debe observarse detenidamente. Tiene potencial de recurrencia y debe plantearse su diagnóstico diferencial en las lesiones bifásicas. Tumores del pezón Adenoma del pezón También conocido como papilomatosis florida del pezón, adenomatosis erosiva, adenoma ductal del pezón, adenoma papilar, papilomatosis del pezón, papilomatosis ductal subareolar, papilomatosis esclerosante y epiteliosis infiltrativa. Clínicamente puede simular una enfermedad de Paget y patológicamente puede parecerse a un adenocarcinoma. Ocurre en un amplio rango de edad, de 20 a 87 años 104 y puede presentarse en hombres Se caracteriza por una proliferación de estructuras tubulares que invaden el estroma. Las glándulas proliferantes con sus dos capas de células comprimen los ductos colectores resultando en dilación quística de estos y formación de nódulo o quistes de queratina. 107 La epidermis puede presentar hiperqueratosis. Raramente la adenosis se expande para causar erosión de la epidermis. 105 Cuando la esclerosis y patrones seudoinfiltrativos son prominentes, se parece mucho a un carcinoma. El estroma de fondo muestra imágenes mixoides, grandes bandas colagenosas o elastosis. 108 La hiperplasia epitelial puede ser florida en los túbulos con adenosis o en los ductos colectores. Infrecuentemente puede observarse malignidad en la lesión o en su vecindad. Adenoma siringomatoso También denominado adenoma siringomatoso infiltrante. Es un tumor no metastático, localmente recurrente y localmente invasivo con diferenciación

20 184 Lesiones benignas de la mama de 1. glándula sudorípara. Es infrecuente, 107,109,110 con rango de edad de 11 a 67 años, promedio, 40 años. Se presenta como un nódulo firme mal delimitado. Consiste en nidos y cordones ramificados de células, estructuras glandulares y pequeños quistes queratinosos en el estroma del pezón, entre haces musculares y espacios perineurales. 111 Extensiones del tumor pueden estar presentes a gran distancia de la masa principal, con tejido normal intercalado. La mayoría de los elementos proliferantes presentan escaso citoplasma eosinófilo y núcleos redondos regulares. Las células que delinean las glándulas son cuboides o planas. Frecuentemente las estructuras glandulares presentan dos capas de células: una interna luminal y la otra externa de células basales ocasionalmente con actina de músculo liso. Las mitosis son raras y las áreas de necrosis están ausentes. El estroma es usualmente esclerótico, pero son frecuentes áreas mixoides con células fusiformes. No se ha descrito compromiso de la epidermis. Las lesiones se comportan de manera benigna sin producir metástasis. La recurrencia ocurre cuando la escisión es incompleta. 111 Tumores de la mama masculina Ginecomastia Es un agrandamiento no neoplásico, frecuentemente reversible, del sistema ductal rudimentario en el tejido mamario masculino, con proliferación de los componentes epitelial y mesenquimal que recuerda la hiperplasia fibroadenomatosa de la mama femenina. Hay tres picos de edad de presentación: neonatal, adolescencia (2 a /3 a década) y la llamada edad climatérica masculina (6 a /7 a década). Siempre está asociada a hiperestrogenismo y también al síndrome de Klinefelter, cirrosis hepática, tumores endocrinos y algunos medicamentos. 112,113 Es generalmente bilateral, pero más evidente de un lado. No existe evidencia de que la ginecomastia en sí sea precancerosa. Se aprecia, clínica y macroscópicamente, agrandamiento generalmente circunscrito del tejido mamario, firme y blanco grisáceo al corte. En el estudio histológico existe un incremento en el número de ductos, delineados por células epiteliales y mioepiteliales. El estroma es celular, mixoide, contiene fibroblastos y miofibroblastos, mezclados con linfocitos y plasmocitos. Las estructuras lobulares con o sin cambios secretorios son raras. Esta fase florida es seguida por una fase inactiva de fibrosis con células epiteliales planas y estroma periductal hialinizado. La fase intermedia presenta una combinación de las anteriores. Ocasionalmente se aprecia ectasia ductal, metaplasia apocrina o escamosa. Un aumento sólo de la cantidad de tejido adiposo puede ser llamado seudoginecomastia lipomatosa. En la ginecomastia inducida por terapia antiandrogénica, y no en el carcinoma de mama, puede haber fuerte positividad focal al antígeno prostático específico por inmunohistoquímica en el epitelio normal o hiperplásico. Estos hallazgos no deben ser malinterpretados como metástasis de carcinoma prostático. 114 En la ginecomastia no existe elevación significativa de los receptores de estrógeno y progesterona. 115,116 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pfeifer JD, Barr RJ, Wick MR. Ectopic breast tissue and breastlike sweat gland metaplasias: an overlapping spectrum of lesions. J Cutan Pathol 1999;26: Marshall MB, Moynihan JJ, Frost A, et al. Ectopic breast cancer: case report and literature review. Surg Oncol 1994;3: Markopoulos C, Kouskos E, Kontzoglou K, et al. Breast cancer in ectopic breast tissue. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22: Guray M, Sahin AA. Benign breast diseases: Classification, diagnosis, and management. Oncologist 2006;11: Michie C, Lockie F, Lynn W. The challenge of mastitis. Arch Dis Child 2003;88: Tavassoli FA. Miscelaneus lesions in Pathology of the Breast 2nd ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1999; Diesing D, Axt-Fliedner R, Hornung D, et al. Granulomatous mastitis. Arch Gynecol Obstet 2004;269:233-6.