U.17. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Urticaria aguda Pedro Cabrero. Médico. CUAP Manso. Barcelona.

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1 U.17. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Urticaria aguda Pedro Cabrero. Médico. CUAP Manso. Barcelona. Índice Objetivos de la unidad Introducción Anamnesis inicial Criterios de gravedad Anamnesis dirigida y exploración Exploraciones complementarias Hipótesis diagnóstica (diagnóstico diferencial) Manejo inicial Tratamiento Criterios de derivación hospitalaria... 18

2 Unidad 17. Urticaria aguda Objetivos de la unidad Dar las claves para una anamnesis y examen físicos dirigidos que permita diagnosticar las diferentes causas de la urticaria. Ofrecer criterios objetivos para establecer diferentes niveles de gravedad que permitan adecuar las exploraciones complementarias, la actitud inicial y el nivel asistencial para cada caso. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 2 de 18

3 17.0. Introducción Entre el 10 y el 20% de la población ha sufrido en algún momento de su vida un cuadro agudo de urticaria. En el 40% de los casos se trata de urticaria aislada, en el 10% de angioedema y hasta en el 50% de los casos suelen coexistir ambas formas clínicas. Por otro lado, en un 2% de los casos, el cuadro se cronifica, sobre todo en mujeres y en pacientes jóvenes, pudiendo ocasionar una afectación de su calidad de vida, con repercusión su actividad laboral. Definición La urticaria es un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracteriza por la aparición repentina de ronchas y/o angioedema. Urticaria: reacción aguda de la piel que consiste en pápulas dérmicas, edematosas, delimitadas, eritematosas o blanquecinas, de tamaño variable, pueden tender a la confluencia. Blanquean a la presión. A veces las lesiones pueden adoptar una morfología anular con tendencia a la palidez en la parte central. Las lesiones, que reciben el nombre de habas tienen evolución independiente unas de otras, son evanescentes con una duración inferior a las 24 horas sin dejar ninguna mancha o señal en la piel. El síntoma más importante es el prurito intenso. En un 20-30% de las ocasiones se acompaña de angioedema. Angioedema: cuando el edema afecta también a la dermis profunda y el tejido subcutáneo o submucoso recibe el nombre de angioedema. Este se localiza preferentemente en el tejido más laxo, en párpados, labios y genitales. La resolución es más lenta que el de ronchas, pudiendo durar hasta 72 h. La urticaria y angioedema pueden aparecer aislados o asociados a otras manifestaciones en el contexto de una reacción anafiláctica, siendo su manifestación más frecuente, seguidas por las respiratorias y en tercer lugar las cardiovasculares. En este tema sólo abordaremos la urticaria-angioedema de forma aislada reservando el abordaje de las reacciones anafilácticas moderadas y graves en otros. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 3 de 18

4 Clasificación En cuanto a su etiología, encontramos tres grandes grupos de urticarias: Idiopáticas de causa desconocida: son las más frecuentes. Inmunológicas: desgranulación de mastocitos mediada por la IgE. No inmunológicas: desgranulación directa de mastocitos no mediada por la IgE (reacciones mediadas por complemento, urticarias físicas o relacionadas con el metabolismo del ácido araquidónico). En función de la duración de la urticaria, podemos clasificarla en: Urticaria aguda: duración menor a 6 semanas. Es el tipo de urticaria más frecuente (prevalencia del 10-25%) y es autolimitada (las lesiones dejan de aparecer por si solas). En la mayoría de los casos se afecta exclusivamente la piel. Hasta el 50% de las urticarias agudas son idiopáticas, el 40% están asociadas infecciones del tracto respiratorio superior, 9% a fármacos y el 1 % a alimentos. En los niños la causa más frecuente son las infecciones (hasta un 80%) y las alergias alimentarias. Urticaria crónica: duración mayor a 6 semanas. Es menos frecuente que la urticaria aguda. Se define por la presencia de brotes de lesiones durante un periodo superior a las 6 semanas. Las lesiones pueden estar presentes a diario (urticaria crónica continua) o pueden existir periodos libres de lesiones (urticaria crónica recurrente). Hasta un 70% de las urticarias crónicas son idiopáticas. Más frecuentes entre la 3 y 4 décadas de la vida. La mayoría de los pacientes con urticaria no tienen manifestaciones sistémicas. La mayoría de los pacientes con urticaria no son "alérgicas". CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 4 de 18

5 17.1. Anamnesis inicial Orientada a investigar las manifestaciones de una posible anafilaxia asociada a la urticaria y que podemos esquematizar en la siguiente tabla: Tabla Manifestaciones clínicas de la anafilaxia CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 5 de 18

6 17.2. Criterios de gravedad La urticaria aguda por sí sola no constituye una entidad grave. Pero siempre debe descartarse que se encuentre asociada a una reacción anafiláctica que pude ser fatal. Síndrome clínico que traduce una reacción de hipersensibilidad grave con colapso cardiovascular (taquicardia, hipotensión, hipoperfusión tisular y oliguria) y afectación respiratoria (edema laríngeo, broncoespasmo). Se acompaña de alteraciones en otros órganos y territorios: Cutáneo: eritema, prurito, urticaria, angioedema, escalofríos y sudoración. Mucosas: rinitis, conjuntivitis. Digestivo: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. Neurológico: cefaleas, acúfenos, vértigos, relajación de esfínteres, convulsiones, pérdida de conciencia. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 6 de 18

7 17.3. Anamnesis dirigida y exploración El diagnóstico, tanto de la urticaria como del angioedema, es clínico. Una anamnesis precisa permitirá confirmar tanto la aparición súbita de los signos y síntomas a los pocos minutos del contacto con la sustancia responsable, como las características evanescentes, es decir, la desaparición espontánea de las lesiones cutáneas. Si las lesiones duran más de 24 horas y curan dejando un púrpura residual, estará indicada la realización de una biopsia cutánea para descartar una urticaria-vasculitis. Anamnesis dirigida Aunque en la mayoría de los casos de urticaria, tanto en las formas agudas como crónicas, la causa es desconocida (urticarias idiopáticas), debe realizarse una historia clínica minuciosa dirigida a encontrar el factor desencadenante. Debemos prestar atención a una serie de datos como: 1. Presentación de las lesiones: Inicio de los síntomas, frecuencia de aparición y tiempo de duración de los habones, variación diurna, forma, tamaño y distribución de los habones, relación temporal (fines de semana, vacaciones y/o viajes fuera de su entorno habitual). 2. Síntomas acompañantes: picor, dolor, angioedema, etc. 3. Historia familiar de urticaria, atopía. 4. Antecedentes personales (actividad laboral, actividades de ocio) y de patología previa (alergias, infecciones, enfermedades sistémicas). 5. Evaluar posibles desencadenantes: a. Agentes físicos y/o ejercicio. b. Fármacos: AINE, fármacos de administración intramuscular, hormonas, laxantes, supositorios, gotas oculares u óticas, vacunas, terapias alternativas, etc. c. Alimentación. d. Tabaquismo. e. Implantes y prótesis. f. Picaduras de insectos. g. Relación con el ciclo menstrual. h. Estrés. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 7 de 18

8 6. Respuesta al tratamiento en episodios anteriores. 7. Efectos sobre la calidad de vida. Exploración 1. Estado funciones nerviosas superiores: estado mental y nivel de conciencia (posible ansiedad, agitación o disminución del nivel de conciencia). 2. Signos de trabajo respiratorio, percepción de ruidos respiratorios anormales: estridores, roncus, sibilantes. 3. Estado cutáneo: presencia de erupción urticariforme y edema de mucosas. 4. Toma de constantes vitales: TA, FC, FR, Sat O2. 5. Faringe: presencia de edema de lengua y úvula. 6. Auscultación respiratoria: presencia del murmullo vesicular y ruidos sobreañadidos (estertores, roncus y sibilantes). 7. Auscultación cardiaca. 8. Exploración abdominal: palpación y auscultación. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 8 de 18

9 Fuente: Fuente: CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 9 de 18

10 17.4. Exploraciones complementarias En cuanto a pruebas diagnósticas complementarias, en las urticarias agudas no es preciso realizar ningún estudio diagnóstico sistematizado dado el carácter autorresolutivo de las lesiones. En los casos de urticaria crónica se realizará una analítica básica que incluya hemograma, bioquímica, proteinograma, VSG, ANA, perfil tiroidal y anticuerpos antitiroideos, IgE total y se añadirán otros parámetros en función de la sospecha etiológica (sedimento urinario, parásitos en heces si se sospecha etiología infecciosa, test físicos si se sospecha causa física,...). Cuando el angioedema se presenta de forma aislada en episodios recidivantes, puede estar ocasionado por un déficit del factor C1 inhibidor que puede ser hereditario o adquirido (asociado a procesos linfoproliferativos y colagenopatías). CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 10 de 18

11 17.5. Hipótesis diagnóstica (diagnóstico diferencial) Tabla Clasificación clínica de la urticaria Diagnóstico diferencial con todas las afecciones dermatológicas urticariformes (mastocitosis cutánea, vasculitis urticarial, picaduras de insectos, síndrome de Sweet, pemfigoide preampolloso, dermatitis de contacto aguda, reacciones urticariales a medicamentos). En todos estos casos, el componente urticarial forma parte de un proceso inflamatorio más largo fácilmente diferenciable de la urticaria por la duración prolongada de cada lesión. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 11 de 18

12 17.6. Manejo inicial El objetivo del tratamiento inicial de la urticaria consiste en neutralizar el efecto de la histamina cuando no se identifica la causa. Antihistamínicos anti-h1 clásicos: Por su inicio de acción más rápido (de 15 a 30 min) y el efecto de sedación asociado. o o Clorfeniramina: 5 mg (1 ampolla) administrada por vía intravenosa o intramuscular profunda. La dosis máxima diaria es de 20 mg (4 ampollas). Difenhidramina 1-2 mg /kg IM o IV lenta (>15 min). Corticoides: Los corticoides sistémicos están indicados en el tratamiento de las urticarias agudas severas con/sin shock anafiláctico o en las urticarias por presión, los brotes de urticaria aguda con afectación de mucosas y cuando existe angioedema o urticarias refractarias. Se suelen emplear en dosis únicas por vía parenteral (IM o IV) o bien por vía oral con pauta descendente corta de 5 a 7 días (prednisona mg /día en adultos o prednisolona 0,5 a 1 mg/kg/día máximo de 60 mg/día en niños). CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 12 de 18

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14 17.7. Tratamiento Consideraciones generales El tratamiento de la urticaria se basa en dos pilares fundamentales: Evitar el agente desencadenante, en el caso de ser conocido, y evitar posibles agravantes inespecíficos. Neutralizar el efecto de la histamina cuando no se identifica la causa. Diagnóstico diferencial de los síntomas de urticaria. AEH el angioedema hereditario, AAE, angioedema adquirido con la esterasa C1 deficiencia del inhibidor, SA, angioedema espontáneo como manifestación de la urticaria crónica, con solo inflamaciones profundas, pero no superficial ronchas. * La duración de las ronchas individuales, la duración ** de la urticaria. Tabla Evaluación de la actividad de la enfermedad en los pacientes con urticaria CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 14 de 18

15 Fármacos Los fármacos utilizados para el tratamiento sintomático de la urticaria son: 1. Antihistamínicos: Son los fármacos de elección. Evitar los anti-h1 tópicos por riesgo de fotosensibilidad. Elección: o Antihistamínicos anti-h1 de nueva generación: son el tratamiento de elección para las urticarias aguda y crónica. Tienen mayor potencia antihistamínica y una acción más selectiva con menos efectos secundarios. No atraviesan la barrera hematoencefálica, careciendo de los efectos centrales de los antihistamínicos clásicos. Tienen una mayor duración de la acción permitiendo una sola toma diaria. Entre ellos, cabe destacar ebastina, cetirizina, fexofenadina, loratadina, y mizolastina. Se recomienda prolongar el tratamiento hasta 5-7 días tras la desaparición de las lesiones, sin superar más de 3 semanas. Todos poseen propiedades terapéuticas similares, pero existe una susceptibilidad individual que hace que se puedan utilizar secuencialmente distintos anti-h1 hasta encontrar el más adecuado en un paciente concreto. o Antihistamínicos anti-h1 clásicos: atraviesan la barrera hematoencefálica. El efecto secundario más frecuente es la sedación. Presentan un inicio de acción más rápido (de 15 a 30 min). Se ha de valorar su asociación en dosis nocturna si se da la circunstancia de picor que interfiera con el descanso nocturno. También presentan efectos anti colinérgicos como boca seca, diplopía, visión borrosa, retención urinaria). En los niños menores de 6 años se prefieren a los de 2ª generación, aunque estos están autorizados a partir de 2 años. Entre los más conocidos y empleados se encuentran la difenhidramina, clorfeniramina, clorhidrato de hidroxicina. o Antihistamínicos anti-h2: en casos refractarios se puede asociar un anti-h2 (cimetidina 400 mg/12 h, ranitidina 150 mg/12 h que potencian el efecto de los anti-h1. Mejoran los habones pero no el eritema ni el angioedema. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 15 de 18

16 Observaciones y precauciones o Embarazo y lactancia 1 : sólo la clorfeniramina, difenhidramina, loratadina y cetirizina están incluidas en el grupo B de la clasificación de la Food and Drug Administration. Hay muy poca información sobre los anti-h1 de 2ª generación en la lactancia, por lo que su uso no está aconsejado. La loratadina a dosis de 10 mg día tiene una excreción en leche materna no ignificativa. o Insuficiencia renal: todos los anti-h1 presentan un cierto aclaramiento renal (principalmente la cetirizina) y por este motivo, en casos de insuficiencia renal se tiene que reducir la dosis. o Los efectos secundarios de los anti-h1 son de tipo anticolinérgico (sequedad de boca, retención de orina), de tipo adrenérgico (hipotensión) y dopaminérgico (sedación el más frecuente). La sedación suele disminuir después de la primera semana de tratamiento. o Hay que tener especial cuidado a la hora de prescribir anti-h1 a pacientes ancianos, polimedicados, y a población que conduzca o maneje maquinaria peligrosa. 2. Corticoides: Los corticoides sistémicos están indicados en el tratamiento de las urticarias agudas severas con/sin shock anafiláctico o en las urticarias por presión, los brotes de urticaria aguda con afectación de mucosas y cuando existe angioedema o urticarias refractarias. Se suelen emplear en dosis únicas por vía parenteral (IM o IV) o bien por vía oral con pauta descendente corta de 5 a 7 días (prednisona mg /día en adultos o prednisolona 0,5 a 1 mg/kg/día máximo de 60 mg/día en niños). El uso de corticoides en la urticaria debe estar debidamente justificado ya que favorecen el efecto rebote de la urticaria al cesar su efecto y hay autores que los han implicado en la cronificación de algunas urticarias. 3. Antidepresivos tricíclicos: Se ha de considerar su asociación en los casos de urticaria aguda en los que el picor llegue a provocar ansiedad incapacitante. 1 CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 16 de 18

17 Recomendaciones Evitar la exposición al agente desencadenante, evitar posibles agravantes inespecíficos: alcohol, estrés, calor, ejercicio, ropa sintética, alimentos picantes, codeína, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA), AAS y AINE. Utilizar jabones y cremas hipoalergénicos. Seguimiento Normalmente, no es preciso. Se han de dar normas de reconsulta: volver si los síntomas empeoran o si persisten más de 2 semanas con tratamiento. Si la clínica no remite en 6 semanas, se debe derivar. Criterios de derivación Al dermatólogo/alergólogo: Urticaria con angioedema. Urticaria aguda moderada-intensa que se sospecha secundaria a fármacos, alimentos u otros alérgenos. Urticaria crónica (> 6 semanas de duración) sin respuesta al tratamiento. Urticaria vasculítica. CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 17 de 18

18 17.8. Criterios de derivación hospitalaria Brote agudo de urticaria con angioedema, anafilaxia o ambas (tratamiento de anafilaxia). CENTRO DE ESTUDIOS COLEGIALES. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona Página 18 de 18