TRASPLANTE DE PÁNCREAS-RIÑÓN

Transcripción

1 C a p í t u l o VIII TRASPLANTE DE PÁNCREAS-RIÑÓN Andrea Alba G., Jorge Morales B., Juan Alberto Fierro C., Mario Ferrario B. 1. Introducción Descripción y epidemiología del problema de salud La diabetes mellitus (DM) afecta a un 6% de la población, constituyendo a nivel mundial un gran problema de salud pública, ya que es una de las tres primeras causas de morbimortalidad en el adulto 1. En nuestro medio cerca del 30% de la población que recibe tratamiento de diálisis tiene como enfermedad de base DM 1 o 2; constituyendo la DM 1 un 4% de la población total en diálisis, concretamente 487 enfermos el año ,2. La hemodiálisis en pacientes diabéticos se asocia a una mortalidad de más del 50% en 4 años 2. La DM es además un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria y muerte de causa cardiaca, estimándose que el 80% de los diabéticos mueren por complicaciones arterioscleróticas. Las otras complicaciones de la diabetes a largo plazo, tales como la neuropatía y retinopatía continúan progresando, el 10% de los DM serán sometidos a la amputación de algún miembro durante su existencia. La esperanza de vida después de los 55 años, es aproximadamente de 10 años, muy por debajo de una persona sana 3. El trasplante de páncreas (TxP) es actualmente el único tratamiento que restablece el estado de euglucemia, con una normalización a largo plazo de los niveles de hemoglobina glicosilada. El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) ha demostrado claramente que un mejor control de la glucemia conlleva un menor número de complicaciones secundarias. Sin embargo, esto es a costa de un tratamiento insulínico intenso y un mayor número de reacciones adversas y episodios hipoglucémicos. Por consiguiente, hoy día está demostrado que el perfecto control del metabolismo de los hidratos de carbono y lipídico solo puede conseguirse con el TxP. El trasplante combinado de páncreas y riñón (TPR) busca resolver la insuficiencia renal y el déficit de insulina, mejorando así las expectativas de vida. Sin embargo, la tasa de TPR en Chile es muy baja, aproximadamente 0,06 por millón de habitantes 1. El primer trasplante de páncreas fue realizado en 1966 por Kelly y Lillemoe en la Universidad de Minnesota, con grandes desafíos y dificultades en inmunosupresión y drenaje exocrino del páncreas. Los resultados iniciales fueron desalentadores con sobrevida del injerto al año de 21%, debido a un gran número de complicaciones técnicas y a pérdidas por rechazo. Actualmente, son más de los trasplantados a nivel mundial, con una supervivencia del injerto y del paciente al año del 80% y 90% respectivamente

2 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Si bien el tratamiento para la IRCT asociada a DM es el trasplante renal, el trasplante combinado páncreas-riñón permite el control metabólico necesario para aminorar el daño crónico cardiovascular asociado a la DM, sin aumentar el riesgo quirúrgico. De hecho, en el registro de la UNOS, la supervivencia de los receptores de páncreas-riñón es superior a la de los receptores de riñón solo. La normoglicemia alcanzada con el TxP es capaz de estabilizar las lesiones de retinopatía (o incluso de revertirlas si no son muy avanzadas, y de mejorar la neuropatía y previmiento el desarrollo de nefropatía en el injerto renal. Además, algunas observaciones recientes han demostrado que las lesiones de nefropatía en riñones nativos pueden regresar entre 5-10 años tras el trasplante pancreático. Junto con detener la progresión de la neuropatía, el TxP es capaz de mejorar sensiblemente la función neurológica incluso en estados avanzados de deterioro 4,5. En la actualidad el TxP se contempla en tres situaciones: 1. Trasplante combinado y simultáneo con el de riñón (TPR) en pacientes en diálisis con nefropatía por la diabetes: ésta es la indicación más clara y frecuente, agrupando a más del 85% de los trasplantes. 2. Trasplante pancreático en pacientes con Tx renal previo funcionante, al menos durante tres años (PDR): reúne al 10% de los trasplantes. 3. Trasplante aislado de páncreas (TAP), en pacientes sin nefropatía establecida, pero con diabetes de larga duración, de difícil control y frecuentes episodios de hipoglucemia: es la indicación más controvertida, abarcando el 5% de las indicaciones de trasplante s. En Chile, desde 1994 se han realizado 14 TPR, en 3 centros (Clínicas Las Condes, de la Universidad Católica y Dávila), con sobrevida de paciente e injertos de 100% al año y 71,6% a 5 años. No se realizan las otras modalidades de TxP. La mayor dificultad para aumentar el número de trasplantados de páncreas-riñón está dado por la baja tasa de donación, criterios de aceptación del órgano limitados y desconocimiento de los médicos tratantes del beneficio y real indicación que tiene esta terapia en el manejo de la nefropatía diabética terminal y la DM en general. Las mejorías en sobrevida a nivel nacional y mundial, obedecen a grandes avances en dos áreas; técnicas quirúrgicas y pautas de inmunosupresión 5,7. La modalidad quirúrgica del TxP actual es utilizando el bloque duodeno-pancreático total con anastomosis intestinal, la que presenta menos complicaciones quirúrgicas e infecciosas que la derivación vesical y, gracias a los adelantos en inmunosupresión, no se ha relacionado con aumento en la tasa de rechazos. Por otro lado, los avances en las técnicas de extracción, preservación de órganos, y en anastomosis vasculares, han conducido a un menor número de pérdidas del injerto por estas causas 8,9. El segundo aspecto que ha mejorado espectacularmente los resultados del TxP es la inmunosupresión. En los últimos años, el tacrolimus (FK 506) y el micofenolato mofetil (MMF) han reducido significativamente el riesgo de rechazo (34%) y han mejorado la función de ambos injertos a corto y largo plazo. Además, recientemente, se han introducido los anticuerpos monoclonales quimérico/ humanizados anti-il-2r y anti CD52 que parecen mejorar aún más los resultados. Así, el porcentaje de pérdidas del injerto por rechazo ha descendido al 2% para el SPR 10,11. Otros factores que tienen un impacto decisivo en la supervivencia del injerto son la edad del donante (<40 años), la edad del receptor (<45 años) y la causa de muerte del donante (cerebrovascular vs traumática). Por tanto, es absolutamente necesario realizar una correcta selección tanto de los donantes como de los receptores para alcanzar unos resultados óptimos

3 Trasplante de páncreas-riñón Por último, el trasplante combinado riñón páncreas ha demostrado disminuir el riesgo de mortalidad a la mitad, al compararlo con DM en lista de espera en diálisis (RR 0,4 a 5 años de seguimiento) 1. Alcance de la guía a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía Esta guía es aplicable a cualquier paciente con nefropatía diabética terminal, a quien el trasplante podría extender la expectativa de vida más allá de lo pronosticado por la historia natural de la enfermedad subyacente, o mejorar su calidad de vida. La guía abarca desde la sospecha o evaluación inicial del paciente que es candidato potencial a trasplante, hasta el manejo posterior del paciente trasplantado. b. Usuarios a los que está dirigida la guía Médicos internistas, diabetólogos, nefrólogos, intensivistas, cirujanos de trasplante, y otros profesionales de salud que participan en el manejo de este tipo de pacientes. 2. Objetivos Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con nefropatía diabética bajo el régimen de garantías explícitas. En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos: Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante combinado páncreas-riñón en nuestro medio. Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores implicadas en el manejo de estos pacientes. Contribuir a la estandarización de prácticas y a la mejoría de sobrevida y calidad de vida de los pacientes que son sometidos a trasplante páncreas-riñón en Chile. 3. Recomendaciones Manejo de la nefropatía diabética terminal y derivación de pacientes para trasplante Se recomienda optimizar el manejo de los pacientes con diabetes mellitus con o sin nefropatía con adherencia a guías clínicas de buena calidad, tales como las publicadas por: - Manejo Diabetes Mellitus Ministerio de Salud Chile Asociación de Endocrinólogos Clínicos de América (AACE) - Manejo Insuficiencia Renal Terminal Ministerio de Salud Chile Los pacientes con diagnóstico de nefropatía diabética terminal y potenciales candidatos a trasplante deben seguir un proceso riguroso de selección, y su incorporación en la lista de espera debe realizarse por un comité en los centros de trasplante acreditados o reconocidos para este efecto, considerando la condición clínica del paciente, los exámenes pertinentes, y los resultados del análisis social y evaluación psiquiátrica. El Comité también podrá definir otra técnica 293

4 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante quirúrgica o terapéutica para la nefropatía diabética terminal. Si se resuelve que el paciente cumple con los requisitos para ser incorporado a la lista de espera nacional para trasplante combinado páncreas-riñón. Se debe realizar la coordinación necesaria para el tratamiento del paciente en su zona de origen durante período de espera, según corresponda. Indicaciones de trasplante combinado páncreas-riñón en Chile Indicaciones de trasplante páncreas-riñón El trasplante combinado riñón-páncreas es el tratamiento electivo para un grupo de pacientes diabéticos con IRCT, los que deben cumplir los siguientes criterios: 1. Enfermos con Diabetes Mellitus Insulinodependiente tipo 1 (Péptido C < 0.5 ng/ml). 2. Insuficiencia Renal Crónica secundaria a nefropatía diabética etapa 4 y 5 3. Edad menor de 55 años. Es recomendable incluir candidatos al trasplante simultáneo riñón-páncreas en situación de pre-diálisis, si el criterio básico de selección de pacientes es el de alcanzar el mayor grado posible de regresión de las lesiones inducidas por la diabetes. Una vez incluido en lista de espera, su nefrólogo debe comunicar cualquier modificación de los criterios de indicación de candidato adecuado para trasplante combinado de riñón-páncreas. Contraindicaciones de trasplante páncreas-riñón Reserva cardiaca insuficiente: Enfermedad coronaria no corregible Infección activa Drogadicción o alcoholismo activo. Fracción de eyección < 40% Infarto miocárdico reciente Crossmatch positivo a células T con suero actual. Neoplasia no curada. Falla de terminal de otro órgano o sistema por la cual el paciente no se beneficie o empeore con el trasplante. Contraindicaciones relativas (considerar según la experiencia del centro trasplantador y las condiciones asociadas al paciente, no como causa única): Enfermedad vascular periférica extensa e invalidante. Incapacidad para entender los riesgos y beneficios del procedimiento y seguir indicaciones médicas Falta de cooperación o adherencia al tratamiento. Enfermedad psiquiátrica invalidante Evaluación preoperatoria del receptor Efectuada para verificar si existen condiciones que aumenten el riesgo de efectuar un trasplante páncreas-riñón o que definitivamente lo contraindiquen. 294

5 Trasplante de páncreas-riñón Evaluación clínica completa Basal y luego según condición clínica y a lo menos cada 3 meses. - Historia clínica completa y detallada con antecedentes de la diabetes, diagnóstico, manejo, complicaciones y su manejo y situación al ingreso a lista de trasplante. - Historia familiar - Examen físico completo. Incluye peso y cálculo de Índice de Masa Corporal (IMC). Estudio de Órganos Blanco 1. Retinopatía Diabética (por oftalmólogo) - Fondo de Ojo - Agudeza visual - Angiografía con fluoresceína 2. Macroangiopatía Diabética Es la complicación diabética con mayor riesgo de mortalidad, descartándose como candidato al paciente portador de una lesión vascular severa. 2.1 Coronariopatía (por cardiólogo) - Electrocardiograma en reposo - Ecocardiograma - Test de esfuerzo simple o con inótropos (ecocardiografía y gammagrafía con dipidamol, dobutamina o adenosina) - Si alguna prueba es patológica o hay clínica previa compatible con isquemia, se deberá realizar coronariografía para precisar la existencia de una eventual lesión coronaria. 2.2 Vasculopatía - Valoración clínica y mediante ultrasonografía doppler del territorio vascular periférico, fundamentalmente a nivel distal. - Opcional: AngioTAC, arteriografía o similar para conocer el estado de los vasos ilíacos, tronco celiaco y aorta, considerando a las anastomosis a realizar durante la intervención. 3. Neuropatía Diabética - Valoración clínica de la neuropatía somática que incluya escore de la Universidad de Michigan (MNSI), determinación del umbral de percepción vibratoria mediante neurotesiómetro Horwell (VPT), evaluación mediante monofilamentos de Semmes-Weinstein y diapasón calibrado de Rydel Seiffer. - Opcional: - Velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora (EMG). 4. Renal - Nitrógeno ureico sanguíneo. - Orina completa. - Valoración de neuropatía vegetativa. 295

6 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - Proteinuria de 24h. - Creatinemia y/o aclaramiento de creatinina de 24 horas (en pacientes que aún no han iniciado diálisis). 5. Estudio Hormonal - Niveles plasmáticos de péptido C en situación basal y opcionalmente tras estímulo con glucagón. - HbA1C - Estudio de función tiroidea: T4, TSH. - Opcional: Marcadores de autoinmunidad frente a célula beta pancreática (ICA, GAD, IA2, y si es posible Ac anti-insulina Inmunocompatibilidad: - Grupo sanguíneo y Rh. - Panel de anticuerpos reactivos (PRA). Es necesario repetir cada 2 meses si el porcentaje de PRA es superior a 10%, o cada 6 meses si no. - Cuando se disponga de un donante potencial, antes del trasplante, hacer Crossmatch entre el suero del receptor y las células de un ganglio del donante por Citometría de flujo o Luminex. Evaluación de la función de otros órganos y sistemas: a) Hematología y coagulación: - Hemograma. - Estudio de la coagulación: Protrombina - TTP - k. b) Hepático: - Función hepática (bilirrubina total, bilirrubina directa, GOT - GPT - FA - GGT). - Albúmina y proteínas totales. c) Otros exámenes bioquímicos: - Electrolitos plasmáticos y magnesemia. - Acido úrico. d) Aparato digestivo: - Ecotomografía abdominal. - Opcional: - Colonoscopía según antecedentes clínicos o en pacientes con edad > 50 años - Endoscopía digestiva alta de acuerdo a los antecedentes clínicos. - Hemorragias ocultas en deposiciones (3 muestras). - TAC de abdomen, en casos seleccionados de acuerdo a los antecedentes clínicos y/o resultado de la ecotomografía abdominal 296

7 Trasplante de páncreas-riñón e) Evaluación pulmonar: - Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. - Opcional: - Pruebas funcionales respiratorias (Espirometría). - Tomografía axial computada de tórax de acuerdo a los antecedentes clínicos y/o hallazgos radiológicos. f) Aparato Locomotor: - Calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas. - Opcional: Densitometría ósea (fémur), de acuerdo a los antecedentes clínicos, mayores de 50 años o en pacientes de alto riesgo g) Estudio Urológico: - PSA (antígeno prostático específico en mayores de 50 años) - Opcional: - Uretrocistografía miccional selectiva - Estudio urodinámico h) Examen Ginecológico - En varones mayores de 40 años se incluirá evolución de la próstata. - Citologías y biopsias, si procede de acuerdo con antecedentes clínicos. - Mamografía, en pacientes mayores de 40 años o de acuerdo con antecedentes clínicos. - Exploración ginecológica en las mujeres, mayores de 18 años, sexualmente activas (Test de Papanicolau). - Test de embarazo (B-HCG) si procede. - Citologías y biopsias, si procede de acuerdo a los antecedentes clínicos. i) Evaluación dental: - Exploración dental - Ortopantotomografía (panorámica) j) Enfermedades infecciosas (estudio basal): Al incluir el paciente en lista de espera, solicitar: - Serologías Citomegalovirus (IgG CMV). Epstein-Barr (IgG VEB). Virus de la hepatitis B (VHB). Virus de la hepatitis C (VHC). Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). HTLV-1. Toxoplasma gondii (IgG) 297

8 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - PPD - VDRL. - Chagas. - Opcionales: - Serología Virus herpes simplex (HSV) 1 y 2 - Serología Virus varicela-zoster (VVZ) - Urocultivo u otro, de acuerdo a los antecedentes clínicos y de hospitalización (catéteres de hemodialisis, conexión a ventilación mecánica, sondas urinarias, etc.). - Estudio parasitológico seriado de deposiciones y coprocultivo, de acuerdo a los antecedentes clínicos. Los pacientes candidatos a trasplante, considerando los resultados de las pruebas serológicas y el antecedente de vacunas, requieren las siguientes inmunizaciones: - Vacunación anti-influenza: anual. Se recomienda vacunar además al grupo familiar. - Vacunación antineumocócica: cada 5 años. - Vacunación Hepatitis B: (3 dosis). k) Estudio Nutricional: - Evaluación nutricional. - Albúmina y prealbúmina - Transferrina. l) Estudio Psicológico (evaluación por psiquiatría) Se evaluarán los siguientes parámetros: - Datos sociodemográficos. - Antecedentes familiares. - Antecedentes personales. - Evaluación psiquiátrica y de funcionamiento psicosocial. - Valoración psiquiátrica y de funcionamiento psicosocial de la indicación del trasplante - Informe final. m) Estudio del ambiente social (Asistente social) Estudio del ámbito social y familiar del paciente. Donación a) Organización de la donación La donación de páncreas y riñón se realizará en coordinación entre el Ministerio de Salud y la red de establecimientos públicos y privados, el ISP y la Corporación del Trasplante. 298

9 Trasplante de páncreas-riñón Notificación de donante en muerte cerebral El coordinador de trasplante de cada Hospital, Provincia o Región notificará a los coordinadores de trasplante de la Corporación del Trasplante, quienes recolectarán los parámetros clínicos y se preocuparán del manejo clínico del donante. Los coordinadores de la Corporación del Trasplante notificarán los parámetros clínicos del donante en muerte cerebral al centro trasplantador que corresponda, de acuerdo a un listado previamente establecido. El centro trasplantador notificará por escrito cuáles son las razones para rechazar un páncreas y/o riñón para trasplante. En caso de aceptación se coordinará la llegada al sitio del procuramiento con los equipos de pulmón, hígado, corazón, etc. b) Criterios de elección del donante Los criterios para seleccionar los donantes se han ido expandiendo continuamente dada la escasez de órganos para trasplante. Se presentan los criterios estándares que podrían modificarse de acuerdo al concepto de donante de criterio expandido, dependiendo de las condiciones del receptor y su aceptación de donante con criterio expandido. Criterios estándar para el donante páncreas-riñón Edad idealmente < 45 años Sin historia personal de diabetes mellitus Peso mayor a 30 kilos Índice de masa corporal (IMC) menor de 30 Sin cirugía pancreática o esplenectomía previa Sin infección en el donante, serología negativa para HIV, Virus B, C Sin evidencia o historia de pancreatitis aguda o crónica Sin antecedentes de alcoholismo crónico Sin evidencia de traumatismo pancreático Sin evidencia de tumor maligno extracerebral Ausencia de arterioesclerosis severa Ausencia de edema pancreático que no responda a infusión de albumina y manitol Ausencia de infiltración grasa severa del páncreas Estará contraindicada la donación en caso de donantes con hipotensión prolongada o hipoxemia con evidencia de daño funcional de otros órganos, con mal manejo metabólico, hipernatremias prolongadas y con requerimientos altos de drogas vasoactivas (más de dos drogas). Existen además los criterios expandidos de donación que están en evolución constante. Queda a criterio de cada centro el uso de los parámetros expandidos de donación, cuya evaluación es responsabilidad del jefe de programa de cada centro y es guiada por la literatura actual. c) Manejo del donante Ajuste de la volemia para alcanzar una presión venosa central de 6 a 10 mm Hg. Corregir las alteraciones metabólicas y electrolitos plasmáticos. 299

10 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante - Evitar la acidosis (ph de 7.40 a 7.45). - Evitar la hipoxemia (PO2 > 80 mm Hg, saturación de O2 >95%). - Evitar la hipercarbia (PCO2 30 a 35 mm Hg). Corregir la anemia (hematocrito 30%, hemoglobina 10 g/dl). Ajustar los inótropos para mantener una presión arterial media de 70 mm Hg. Monitorización ECG continua. Mantener normotermia. ECG y Rx de tórax. Evaluación serológica del donante: HIV, hepatitis B y C, CMV, toxoplasma, Chagas. Manejo Quirúrgico del Donante. Extracción de órganos Incisión media que va desde la horquilla esternal hasta el pubis. Rechazar hacia la línea media el colon derecho y el duodeno (maniobra de Catell-Brach) y obtener el control de la aorta, cava inferior y arteria mesentérica superior (AMS) en su origen. Rodear la aorta distal y pasar ligaduras gruesas para canulación. Lo mismo con la vena cava disecando hasta las venas renales. Verificar la vascularización hepática y si no hay anomalías, se divide el ligamento gastrohepático. Se abre la membrana frenoesofágica y se rodea el esófago. Se secciona el pilar del diafragma derecho y se diseca el esófago rodeando la aorta abdominal para su clampeo. Se examina el páncreas, abriendo la trascavidad de los epiplones y después de haber hecho la maniobra de Catell-Brach, visual y manualmente, si no existe evidencia de pancreatitis, trauma, fibrosis, páncreas graso y/o saponificación importante o evidencia de arteriosclerosis severa, se da por utilizable el órgano. Si existe edema de la glándula puede ser debida a la resucitación, y podrá solicitarse al anestesiólogo la administración de manitol y albúmina (1 frasco por 10 kg de peso) a las dosis que luego serán explicitadas. Tras la apertura de la trascavidad de los epiplones se seccionan los vasos cortos para movilizar el estómago. Se secciona el estómago proximal al píloro utilizando GIA y se retrae el estómago cranealmente. La movilización del páncreas, empieza por la disección de los ligamentos esplénicos, utilizando el bazo como un mango de sujeción. Se continúa la disección posterior del páncreas, teniendo cuidado de no lesionar la vena esplénica o renal. A medida que ésta progresa, se liga con seda 2/0 y se divide la vena mesentérica inferior. Disecar cerca del borde pancreático inferior la arteria y la vena mesentérica superior (ya estaba practicada la maniobra de Catell), referenciando los vasos con sedas del 0. Se realiza una extensa maniobra de Kocher, esto es la movilización del duodeno y de la cabeza de páncreas. Dirigir luego la atención al ligamento hepatoduodenal. La vía biliar principal se abre y se lava, se pasa un catéter por el colédoco distal hasta el duodeno, lavando con solución de 300

11 Trasplante de páncreas-riñón povidona yodada (opcional) y se deja un catéter de Fogarti para el control de la papila, o se referencia con un punto de polipropileno 4/0. Luego se ligará el muñón distal del duodeno con TA o GIA Se diseca la arteria gastroduodenal, la cuál es referenciada con seda 2/0, se esqueletiza la arteria hepática hasta la visualización de la arteria esplénica, que se referencia también con seda 2/0; se diseca la arteria y la vena coronarias, que se suelen seccionar, pero dejando la arteria referenciada con una seda de 2/0, todo el tejido linfograso es dividido ligado con seda de 3/0. Se rodea la vena porta con gomas finas para referencias, la cual es disecada en unos dos cm. Se realiza heparinización sistémica (3 mg x kg de peso). Se clampa la aorta diafragmática y se inicia la perfusión por vía arterial. La vena mesentérica inferior que estaba cerrada por un clamp fijo bulldog se desclampea. Se incide la vena porta teniendo cuidado de dejar suficiente longitud para el hígado y el páncreas (1,5 cm), se introduce una cánula por la vena porta, hacia el hígado, que es asegurada en su sitio mediante una ligadura, mientras que se deja fluir libremente la sangre de la parte inferior, para evitar el edema pancreático. Se secciona la cava inferior a nivel supradiafragmático. Se llena la cavidad con hielo para proteger el hígado, los riñones y el páncreas. Se perfunden ml de Viaspan (solución de la Universidad de Wisconsin (UW) o Celsior por vía aórtica, pero al llegar a los 1000 ml, se liga la arteria gastroduodenal con seda 2/0 y se secciona, se clampa con clamp tipo bulldog la arteria esplénica y la mesentérica superior, porque la perfusión para el páncreas es suficiente (excelente vitalidad de las células β) y se evita el edema del órgano. Se sigue perfundiendo el hígado por vía arterial y portal (2.000 ml), cuando acaba la perfusión, se diseca la cava infrahepática hasta llegar a las venas renales seccionándola a este nivel. Se diseca la arteria mesentérica superior a ambos lados de su salida en la aorta y se comprueba la salida de ambas arterias renales, seccionando la aorta por encima de éstas. Se asciende por la cara posterolateral izquierda y derecha, liberándola de las fijaciones retroperitoneales. Se secciona el diafragma y la glándula adrenal derecha. Se ligan y seccionan la vena y arteria mesentérica superior distal al páncreas, ocasionalmente puede disecarse la arteria mesentérica distalmente hacia el intestino, por sí es necesario utilizarla como injerto, se secciona el meso intestinal. Se extrae la pieza, que contiene el hígado el duodeno-páncreas y el bazo, o se extraen los órganos independientemente, reservando el tronco celíaco para el hígado y el tronco de la arteria mesentérica superior para el páncreas. Sí existe una arteria hepática derecha (AHD) anómala la sección del tronco de la AMS se practica distal a la salida de la AHD. Se extraen injertos arteriales y venosos, los cuáles son divididos para el hígado y para el páncreas (ilíacos o carotídeos/yugulares). Se introduce el órgano en una bolsa con líquido de preservación, ésta a su vez en otra con hielo picado y por último en otra seca, de protección. El procuramiento de los riñones se realiza de acuerdo a la guía de trasplante renal. Cirugía de banco La aorta se abre longitudinalmente a lo largo de la pared izquierda, exponiendo los orificios. Se secciona el segmento correspondiente al tronco celíaco del correspondiente a la 301

12 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante arteria mesentérica superior. La coronaria se divide a pocos centímetros de la salida del tronco celíaco. La arteria esplénica se divide y se marca con suturas de polipropileno 6/0 en su extremo pancreático por su gran tendencia a retraerse en el parénquima. La porta también. Cuando existe arteria hepática derecha como rama de la mesentérica superior, el parche aórtico de esta arteria se deja para el hígado y la rama pancreato-intestinal para el páncreas. Entonces se separa el hígado del páncreas. El páncreas se introduce en un reservorio con solución de Viaspan (UW) o Celsior a 4º C y se comienza su preparación para el implante. Se procede a la realización de la esplenectomía con doble ligadura de seda 0 y de la arteria y vena esplénica con cuidado de no lesionar la cola pancreática. Se continúa la eliminación de la grasa peripancreática debiendo resaltarse que deben aplicarse siempre ligaduras de seda 3/0, ya que esta práctica minimizará el sangrado post- reperfusión. Se moviliza el duodeno proximal y distal de la cabeza de páncreas, ligando cada vaso, dejando aproximadamente 5 centímetros de longitud de duodeno, sin lesionar el esfínter de Oddi, que estará evidenciado por un catéter de Fogarti, introducido por la vía biliar distal, dejando unos 10 cm de longitud. Se diseca éste siempre entre ligaduras de seda 2/0, se aplica a ambos lados un GIA, puede darse un sobrecosido con polipropileno de 4/0, invirtiéndose después las grapas mediante suturas de Lembert (seda 3/0, o polipropileno 3/0). La vena porta es disecada en su porción intrapancreática hasta conseguir visualizar la confluencia de la esplénica (aproximadamente 2 cm.), para lo cual se requerirá la ligadura con seda 3/0 de al menos dos pequeñas ramas colaterales. Se comprueba la firmeza de las suturas y ligaduras, introduciendo líquido de preservación por la arteria esplénica y mesentérica. El complejo arterial del páncreas se preparara mediante injerto en Y de la arteria ilíaca común del donante para unirlo al receptor, anastomosando la arteria ilíaca externa a la arteria mesentérica superior y la arteria ilíaca interna a la esplénica (< 2 cm), mediante sutura continua de polipropileno 6/0. Se lava nuevamente el duodeno, a través del colédoco, previo a su ligadura con seda 2/0, o haciendo un orificio en la cara antimesentérica del mismo, con líquido de preservación, antibióticos y antimicóticos; este orificio servirá cuando se realice el implante para descomprimir el asa intestinal. En ese momento el páncreas se encuentra listo para el implante. No se debe olvidar en la cirugía de banco de mandar una muestra del líquido de preservación y de duodeno para cultivo, así como enviar para estudio histopatológico una biopsia de páncreas y otra de duodeno. Estudio y manejo del receptor pre-trasplante Cada paciente debe tener una historia clínica detallada con puesta al día de cada una de las complicaciones que presente. A su ingreso para trasplante se actualizará la historia clínica: Especificar los datos siguientes: Fecha de la última diálisis, peso seco, talla, TA y FC. Enviar sangre al ISP para pruebas cruzadas (si procede). 302

13 Trasplante de páncreas-riñón - Alertar al banco de sangre (4 unidades de glóbulos rojos) Análisis de urgencia: Hemograma, estudio de coagulación, bioquímica urgente con urea, creatinina, iones (sodio, potasio, cloro), glucemia, gasometría, amilasa, lipasa, calcio, GOT, GPT, LDH, CPK, bilirrubina total, proteínas totales y muestra de sangre para cruzar (reservar cuatro unidades de concentrado de hematíes con filtro para leucocitos). Muestra de sangre para Péptido C y hemoglobina glicosilada, lípidos con fracciones y DAX. Si el paciente mantiene diuresis recoger orina para analítica elemental y cultivo. Dejar al paciente en régimen de ayuno Asegurarse de que el consentimiento informado esté firmado. ECG y Rx de tórax y simple de abdomen (si es necesario). Preparación del área quirúrgica. Lavado con clorhexidina. Poner una vía venosa y mantenerla con Suero glucosado al 10% 500 ml/12h salvo necesidad de restricción hídrica. Instalar una bomba de insulina con 50 UI de insulina cristalina ml de suero fisiológico1 (concentración final 1 UI de insulina cristalina por cada 10 ml de solución). El ritmo de infusión de insulina será su dosis habitual dividida entre las 24 horas, o bien, UI/kg/ día a pasar a lo largo de las 24 horas. Mantener una glicemia de mg/dl hasta enviar el enfermo al quirófano, dónde se le pondrá, una vez anestesiado, una vía venosa central de doble lumen. Es importante asegurar un ritmo de infusión de glucosa de 5 g/hora, esto es 100 ml/h de SG 5% o 50 ml/h de SG 10%. Para mantener la glucemia en los niveles adecuados se modificará el ritmo de infusión de insulina de acuerdo con los niveles de glicemia. Se modificará de 5 en 5 ml el ritmo de infusión cada hora en función de controles (cada 5 ml/h serán 0.5 UI de insulina/hora). Medicamentos Pre-cirugía 1. Metil-Prednisolona 500 mg. IV antes de ir a pabellón. 2. CellCept 1 g, si es posible, 4 horas antes de ir a pabellón. 3. Prograf 0,1 mg/kg, si es posible, 4 horas antes de ir a pabellón. 4. Inmunosupresión de inducción: Se elegirá una de 3 alternativas de acuerdo al criterio del centro trasplantador, en base a compatibilidad HLA, tiempo de isquemia, características del donante y riesgo inmunológico del receptor. a) Basiliximab (Simulect ) 20 mg. Una vez preparada la solución se diluye en 50 ml de salino isotónica o glucosado al 5% y se administra por vía IV en un período de minutos. Primera dosis antes de ir a pabellón y segunda dosis al cuarto día post-trasplante. b) Alemtuzumab (Campath 1H R ) 30 mg. Se diluye en 50 ml de solución salina isotónica o glucosado al 5% y se administra por vía IV en 20 a 30 minutos. Sólo una dosis. c) Timoglobulina: 1,5 mg/día. Viales de 25 mg. Se diluye en 500 cc de suero salino al 0,9% y se administra en 8-12 horas a través de una vía central una vez al día. Las primeras dosis se pueden premeditar con 1 g de paracetamol y administrar posterior a metilprednisolona. Se debe realizar la prueba cutánea antes de su administración, si es positiva no 303

14 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante se podrá administrar (*). Su infusión se iniciará antes de pasar a pabellón, después de la metilprednisolona. Posteriormente se mantendrá durante 7 días con seguimiento estrecho de la serie hematológica y ajuste según cifras de leucocitos, plaquetas y hematíes. 5. Vancomicina (si no hay contraindicación) 1 g diluido en 250 ml de suero salino isotónica o glucosado al 5% y se administra en 3 horas. 6. Cefotaxima 2g IV diluido antes de ir a pabellón. Pacientes alérgicos a penicilina recibirán Ciprofloxacino 200 mg IV. 7. Omeprazol 40 mg IV. 8. Mycostatin suspensión, 10 cc por cada 8 horas. 9. Sueroterapia e insulina como se ha indicado con anterioridad. 10. Heparina de bajo peso molecular 0,4 cc s.c. antes de ir a quirófano. 11. Octreótide, si la isquemia fría es > 12 horas, 150 mg IV antes de la intervención y luego diariamente subcutáneo durante siete días. a) Técnica quirúrgica del implante de páncreas Incisión en línea media supra e infraumbilical. Se moviliza lo necesario del colon derecho desplazándolo medial y cranealmente hasta exponer la vena cava inferior y los vasos ilíacos. La vena cava se libera ampliamente en una longitud aproximada de 5-7 cm. con ligadura de las pequeñas colaterales que surjan a estos niveles (generalmente tres). La arteria ilíaca primitiva se diseca en toda su longitud liberándola de las ramas que la alcanzan tanto lateral como posteriormente, de forma que se puedan realizar las anastomosis cómodas y sin tensión. Es importante recordar que se deben ligar (seda 3/0) o coagular (Atlas-ligasure) los linfáticos peri-ilíacos para prevenir linfoceles. Se orienta el duodeno del donante en sentido craneal o distal, se comprueba la orientación adecuada de la vena porta (que no esté torcida) y que sea de longitud adecuada; por sí se precisa un injerto. Se aplica un clamp de Satinsky a la vena cava. Se escinde un óvalo de pared del diámetro aproximado al de la porta y se efectúa una anastomosis porto-cava directa con sutura continua de polipropileno 6-0. Se realiza una arteriotomía en la arteria ilíaca común del receptor y se realiza una anastomosis entre el donante y el receptor con una sutura continua de polipropileno del 5/0 ó 6-0. Posteriormente, y en el transcurso de varios minutos, se efectúa la retirada de los clamps, realizando la hemostasia. En primer lugar se retira el clamp de la vena cava después el arterial distal y finalmente el arterial proximal. En este momento se solicita (*) Prueba cutánea: De la preparación de Timoglobulina (25mg/5ml) se extrae 0,1cc que se mezcla en una jeringa de insulina (1 cc) con 0,9 cc de suero salino. De esta mezcla se obtienen 0,1 cc que se administrarán intradérmicos en caraanterior de antebrazo. Si a los 15 minutos de la administración aparece urticaria o eritema superior a 1 cm, se considera que la prueba cutánea es positiva. 304

15 Trasplante de páncreas-riñón al anestesiólogo que administre 250 ml de albúmina al 20% y 12 gramos de manitol para prevenir el edema post-reperfusión. Una vez realizada la hemostasia se dirige la atención al intestino delgado del receptor, eligiendo una zona de yeyuno (40-60 cm desde el ángulo de Treitz), que quede cómoda y haciendo una incisión de 1cm. El duodeno del injerto es abierto 1 cm y limpiado con suero. Se realiza una anastomosis latero-lateral con una sutura continua reabsorbible 4-0 para la capa interna y sutura con puntos separados reabsorbibles 3-0 o seda 3/0 para la serosa. Hay que tener cuidado de cerrar cualquier orificio de los mesos para evitar la introducción de un asa y por tanto de una obstrucción postoperatoria. Debe comprobarse una perfecta hemostasia. La pared se cierra con suturas continuas reabsorbibles y se deja el drenaje en la corredera derecha y el fondo del saco recto vesical. b) Técnica quirúrgica del trasplante renal No difiere del protocolo de trasplante renal. Una vez extraídos los riñones y revisados en banco, si es posible se debe elegir el izquierdo, por tener la vena renal más larga. Debe evaluarse si cumple los requisitos de viabilidad, (tamaño, buena perfusión, estado correcto de los vasos renales y de la vía urinaria, detectar anomalías si las hubiera, etc.) se procede a su implante en fosa ilíaca izquierda vía extraperitoneal. Se abordan los vasos ilíacos externos. Disección de los mismos una vez elegida la zona dónde se va a implantar. Sutura de vena (2) y arteria (1) con parche de Carrel a los vasos ilíacos externos término-lateral (T L) con monofilamento 5/0 ó 6/0. Tras la anastomosis vascular, se comprueba que no existan acodaduras, torsiones o estenosis de las mismas y se procede a la ureteroneocistostomia. Se aborda la pared vesical, se elige el lugar dónde se va a realizar la anastomosis y tras introducir líquido por la sonda vesical previamente colocada, se realiza la ureteroneocistostomía extravesical. Dejar colocado siempre un catéter Doble J que se retirará a las dos o tres semanas. Sonda vesical durante 4-7 días. El riñón quedará alojado extraperitonealmente, sin tensión ni acodaduras, en posición estable, evitando la tensión de los vasos. El uréter deberá pasar por debajo del cordón espermático, rectilíneo y sin quedar redundante. Manejo en post-trasplante a) Manejo de Enfermería A su ingreso en la Unidad, el primer examen será para valorar su estado hemodinámico: Tª, PA, FC y SaO2. Sonda nasogástrica a caída libre, durante 2-3 días, o hasta cuando se inicie el peristaltismo. 305

16 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante La cama se mantiene con la cabecera a 30. Vendaje compresivo en ambas extremidades. Al ingreso a la Unidad de Cuidados Especiales: Hemograma, electrolitos, creatinina, urea, calcio, gasometría y glicemia. Hematocrito y electrolitos cada 6 horas en las primeras 24 horas. Primer día post-trasplante: Proteinograma, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubina, GGT, GOT, ferritina, sideremia, índice de saturación, capacidad de fijación de hierro, ácido úrico, PTHi, 1, 25-DCC. Perfil lipídico y Péptido C. PA, FC y SaO2 cada 15 minutos durante 2 horas. Si se mantienen estables, cada 30 minutos durante 2 horas y posteriormente cada hora. A partir de las 24 horas si se mantienen estables cada 4 horas, incluyendo la Tª. Oxigenoterapia para mantener saturación de O2 >93%. Usar el inspirómetro en cuanto el enfermo pueda colaborar en su uso. Durante el día, usarlo cada hora y hacerle respirar profundo y toser cada 2 horas. Peso diario. Medir diuresis horaria y el débito de los drenajes diariamente. Presión venosa central, horaria las 6 primeras horas y luego cada turno durante 48 horas. Control de la fístula arteriovenosa (A-V). No tomar PA, no poner suero ni hacer venipunción en la extremidad de la fístula A-V. Control de la glicemia cada hora durante las primeras 24 horas y después, si la situación clínica lo permite, cada 2-4 horas hasta pasar a antes de las ingestas si existen o cada 6 horas si está en régimen de ayuno. Soluciones parenterales de mantención. Una vez trasplantado y sobre todo en las primeras 24 horas, es importante asegurar un ritmo de infusión continua de glucosa de 150 g en 24 horas para evitar hipoglicemias. Esto se consigue con solución glucosada al 10 % 1500 ml/24 horas en infusión continua. El resto de fluidos se aportarán en forma de suero fisiológico. La nutrición parenteral total (NPT) sólo se considerará si pasadas 48 h la evolución no es favorable. Medicamentos a administrar: - Albúmina 25 g IV cada 12 horas hasta completar 6 dosis. - Manitol 6.25 g (25 ml) IV después de las cuatro primeras dosis de albúmina. Exámenes diarios de laboratorios: Hemograma, creatinina, urea, electrolitos, amilasa (los dos primeros días cada 12 horas), lipasa, glucemia y calcio (los cuatro primeros días). Niveles de tacrolimus cada horas. Estudios semanales de laboratorios: Bilirrubina, AST. ALT, FA, Albúmina, LDH, calcio, magnesio y fósforo y péptido C. 306

17 Trasplante de páncreas-riñón Análisis diario de orina con proteínas, sodio, potasio, creatinina y sedimento. Medición de drenajes: los dos primeros días cada 12 horas y posteriormente cada 24 horas. Retiro antes del 7 día de acuerdo al débito. b) Analgesia. Paracetamol u opiáceos de acuerdo a la necesidad. c) Manejo de la Hipertensión Arterial Tratamiento de la crisis de hipertensión arterial aguda en el postoperatorio inmediato: - Nitroglicerina a las dosis habituales. - Labetalol (ampollas de 100 mg): mg IV cada 1-2 horas si PA >175/100 mm Hg (la frecuencia cardíaca debe ser >60 l/minuto). Este fármaco debe administrarse con el enfermo en decúbito supino y mantener esta posición, al menos, hasta pasadas tres horas de la última administración. - También se puede usar Nifedipino 10 mg sublingual. Tratamiento básico de la hipertensión arterial: Antagonistas del calcio, doxazocina, Antagonistas de los receptores de la angiotensina II. d) Control glicémico en el postrasplante Intentar mantener valores normales de glicemia ( mg/dl). Como ya se ha indicado, debemos asegurar un ritmo de infusión de glucosa mínimo de 5 g/h para evitar la cetogénesis e hipoglicemia, para esto pondremos SG 10% 500 ml/8h. En caso de ser necesario, administrar insulina, (generalmente siempre lo será en las primeras horas postrasplante). Se prepara una perfusión con bomba de 50 unidades de insulina rápida en 50 c.c. de suero salino isotónico a un ritmo de infusión según el algoritmo. ALGORITMO MANEJO DE GLICEMIA CON INSULINA CRISTALINA (1UI/mL) Glucemia Insulina Insulina (mg/dl) (UI/h) (UI/h) > ,5 2 1,5 si no responde ,5 1 <70 0 0,2 307

18 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante e) Estudios Radiológicos Eco-Doppler de ambos injertos diario los primeros 3 días y siempre que esté indicado. Opcional: Cintigrama renal al segundo día post trasplante. AngioTAC sólo si el enfermo presenta una mala evolución. Angio-RM cuando no existan contraindicaciones. La biopsia renal (guiada por Eco-TAC) se realizará de manera protocolizada, en concordancia con la guía de trasplante renal y siempre que se sospeche rechazo de páncreas y/o riñón. f) Inmunosupresión Post-cirugía a) Esteroides: Metilprednisolona: Día 1: 250 mg/d IV Día 2: 125 mg/d IV Día 3: 75 mg/d IV. Cambio a prednisona oral de ser posible. Día 4: 60 mg/d VO Día 5: 40 mg/d VO Día 6: 20 mg/d VO Día 7 en adelante: 10 mg/d VO, se modificará de acuerdo al criterio del equipo de trasplante. b) Micofenolato Mofetil (CellCept ): 1 g/12 horas vía oral durante el primer mes. Después se podrá descender progresivamente en un período de dos semanas hasta 500 mg/12 horas como dosis de mantenimiento, en los pacientes de menor riesgo inmunológico. En caso de diarrea asociada se podrá cambiar por micofenolato sódico con cubierta entérica (Myfortic ) en dosis de 180 a 360 mg cada 12 horas VO. c) Tacrolimus: Dosis inicial 0,10-0,20 mg/kg/ día, dividido cada 12 horas VO. Se puede administrar por SNG, aunque se prefiere la administración oral. Para administrarla por SNG se vacía el contenido de la cápsula o cápsulas en un contenedor con 50 ml de agua, se mezcla bien hasta producir una suspensión, que se recoge en una jeringa y se administra por la SNG. A continuación se lava la SNG con otros 50 ml de agua. Después de la administración la sonda se cierra durante minutos. Se recomienda mantener los siguientes valores en sangre: Días 0-14: ng/ml. Días posteriores: 8-12 ng/ml. En pacientes con necrosis tubular aguda (NTA) el inicio de Tacrolimus se difiere hasta que la creatinina vaya en descenso y se haya logrado diuresis. El control, manejo y dosificación de la inmunosupresión de mantención es igual al de trasplante renal salvo por el retiro precoz de los esteroides y la preferencia de Tacrolimus como anticalcineurínico. 308

19 Trasplante de páncreas-riñón g) Profilaxis Infecciosa a) Bacteriana: Cefazolina: 1 gramo IV antes de pabellón. Posteriormente se mantendrá durante 4 días ajustado a la función renal. En casos de alergia a la Penicilina, utilizar Ciprofloxacino 200 mg/12 por vía IV (en caso de NTA cada 24 horas). Luego se dejará Cefadroxilo 500 mg al día VO hasta retiro de catéter Pigtail. En pacientes con antecedentes de peritonitis o infecciones severas previo al trasplante se realizará porfilaxis de acuerdo a antecedentes infectológicos y sensibilidad. De acuerdo al resultado de los cultivos tomados en la cirugía de banco podrá modificarse la profilaxis antibiótica. b) Fúngica: - Fluconazol: 100 mg /día. Inicialmente vía endovenosa y posteriormente vía oral. Se mantendrá hasta que se retiren los drenajes. c) CMV: Profilaxis universal durante 3 meses salvo en donante y receptor con serología pretrasplante negativa. No obstante, hay que tener presente las transfusiones sanguíneas que siempre deberán ser de concentrado de hematíes con filtro antileucocitario. En caso de desconocer la serología del donante se debe asumir una serología positiva. Siempre que se use Timoglobulina se mantendrá el tratamiento anticmv durante 3 meses. Mientras el paciente no inicie tolerancia oral se usará Ganciclovir IV ajustado a la función renal (2,55 mg/kg/día). Con función renal normal la dosis será de 10 mg/k/día dividido cada 12 horas IV. En cuanto el paciente inicie la ingestión oral y si es posible, se suspenderá el tratamiento IV y se iniciará Valganciclovir oral ajustado a la función renal: 450 mg/ 12 horas, si bien la función renal es normal (450 mg/ 24 horas, si Ccr: 4060ml/min; 450 mg / 48 horas, si Ccr: 2540 ml/min y 450 mg / dos veces a la semana, si Ccr: 1025 ml/min). d) Pneumocystis jirovecci Septrin Forte 800/160: 1 comprimido tres veces a la semana diario durante 12 meses. En caso de alergia se utilizará Pentamidina: 1 vial i. v. de 300 mg cada 4 semanas durante 36 meses. h) Profilaxis de la Trombosis Vascular Heparina de bajo peso molecular, según peso, hasta que se inicie el ácido acetil salicílico 125 mg/día a partir del décimo día de evolución. 309

20 Guías Clínicas Sociedad Chilena de Trasplante Complicaciones del trasplante Rechazo Agudo Ante sospecha por disfunción renal o ascenso de la glicemia, amilasa o lipasa, siempre hacer biopsia renal. La clasificación se realizará de acuerdo a los criterios de Banff. Rechazo Celular Agudo Rechazo Agudo leve (Grado I de Banff): 3 dosis de 500 mg intravenosos de 6- metilprednisolona cada una. En días continuos o alternos. Rechazo Agudo moderado (Grado II de Banff): 3 dosis de 500 mg intravenosas de metilprednisolona cada una. Si a los dos días de terminada su administración, no hay respuesta, comenzar con Timoglobulina 1.5 mg/kg/día durante 10 días. Rechazo Agudo severo (Grado III de Banff): Igual que en el caso anterior, aunque se puede comenzar directamente con Timoglobulina. En los casos de Rechazo Agudo se recomienda hacer determinaciones diarias de Lipasa y Péptido C. Rechazo Agudo Cortico-Resistente Timoglobulina: 1.5 mg/kg/día durante diez días. Siempre que se use Timoglobulina hay que hacer profilaxis para CMV (salvo en el caso de receptor y donante negativos) y pneumocystis jirovecci. Rechazo Agudo Humoral Con depósitos de C4d y/o anticuerpos anti donante específico circulantes. Plasmaféresis diaria, según respuesta mínimo tres, máximo 14. Extracción de dos litros de plasma; reposición con suero fisiológico y albúmina (no plasma). Asociar plasmaféresis con 1 ó 2 de los siguientes (de acuerdo a la severidad del rechazo): - Timoglobulina 1,5 mg/kg a días alternos (las dos primeras diaria) de 7-10 días (según respuesta). Siempre después de la plamaféresis. - Inmunoglobulina inespecífica (Flebogamma) 1g/kg por 2 veces a días alternos. - Rituximab 1 gramo por 2 veces separada de 3 a 7 días o 375mg/m2/dosis por 4 dosis, una cada 7 días. - Según la situación del paciente se podrá combinar con la plasmaferesis 1 o 2 de estos inmunosupresores. Tacrolimus para mantener niveles entre 6-8 ng/ml en caso de usar Timogobulina y al suspenderla ajustar dosis para mantener niveles entre ng/ml. CellCept : Durante el tratamiento con Timoglobulina 500 mg/12 horas y después subir a 1000 mg/12 horas. Esteroides como en los protocolos anteriores. Administrar profilaxis anti CMV y anti Pneumocystis jirovecci. 310

21 Trasplante de páncreas-riñón Pauta de Administración de Timoglobulina Antes de administrar la 1ª dosis el paciente deberá estar en su peso seco (Forzar la diuresis con Furosemida, o realizar diálisis o ultrafiltración si es necesario). La Temperatura debe ser inferior a 38 ºC. Administrar previamente paracetamol si es necesario. Pre-medicación antes de la 1ª y 2ª dosis: metilprednisolona 125 mg I.V una hora antes, paracetamol 1 gramo VO. Diluir la dosis calculada en 500 cc de suero fisiológico y administrar en 12 horas a través de vía central o fístula A-V. No se requiere premedicación para el resto del tratamiento. Administrar paracetamol o AINE, si hay fiebre o cefalea. Volver a la dosis completa del anticalcineurínico un día antes de terminar el ciclo de Timoglobulina en el caso de la inducción y en los casos de rechazo agudo a las dosis previas y asegurarse de que se alcanzan niveles terapéuticos. Otras complicaciones asociadas al TSPR Trombosis: Principal causa de pérdida precoz del injeto, se ve en 10 a 20% de los trasplantes y sobre el 70% durante la primera semana. Puede ser arterial o venosa. Se presenta como dolor abdominal y alteración de enzimas, pero debe vigilarse con Doppler seriado los primeros días para pesquisarla, idealmente en la etapa asintomática. El uso de anticoagulación es efectiva pero aumenta el riesgo de sangrado. Pancreatitis postrasplante: generalmente hay leve ascenso de enzimas, que puede llegar a valores mayores. El tratamiento se iguala a la pancreatitis aguda en no trasplantado. Dehiscencia de anastomosis: Se ve en los primeros días o semanas post trasplante. De alto riesgo por asociarse a infecciones, sangrado, peritonitis química. Su tratamiento es de resorte quirúrgico. Infecciones: Es la complicación con riesgo vital más común de la terapia inmunosupresora. Las infecciones son más frecuentes en el trasplante páncreas-riñón que renal solo. Los gérmenes y patrones de infecciones no difieren del trasplante renal, salvo por mayor riesgo de infecciones micoticas en el postrasplante precoz. Las profilaxis van dirigidas a disminuir este riesgo. Durante el primer mes sobre el 90% son las mismas infecciones bacterianas o micóticas de la herida operatoria, pulmones, tracto urinario o catéteres intravasculares que las de los pacientes quirúrgicos que no están en estado de inmunosupresión. Entre el primer y sexto mes cobran importancia los virus inmunomoduladores (CMV, EBV, otros herpes virus, VHC). La combinación de la inmunosupresión mantenida e infecciones virales hacen posible la aparición de infecciones oportunistas tales como: Pneumocistis jiroveci, Aspergillus, Listeria monocytogenes. Posterior a este período, sobre el 80% de los pacientes son mantenidos en inmunosupresión mínima con buena función del injerto. Por consiguiente sus problemas de infecciones son semejantes a aquéllos de la población general y son primariamente urinarios y respiratorios. Las infecciones oportunistas son inusuales a menos que haya una exposición ambiental particularmente intensa. Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen infecciones crónicas o progresivas de origen viral. En el 5-10% restante de los receptores de trasplante se desarrolla rechazo recurrente o crónico que resulta en una mayor exposición a agentes inmunosupre- 311