PROGRAMA DE FORMACION DE MEDICOS RESIDENTES

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1 ONCOLOGIA MÉDICA (OM) PROGRAMA DE FORMACION DE MEDICOS RESIDENTES Nuevo programa formativo Orden SSI/577/2013 del 5 Abril BOE 13 de Abril 2013 Sec. III p Aplicación a los residentes de la especialidad de OM a partir de la convocatoria de 2012 para el acceso en 2013 Sección Oncología Médica HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA (HUD) Donostia-San Sebastián Gipuzkoa Tutor: Cristina Churruca Galaz 1. INTRODUCCION 2. COMPETENCIAS NUCLEARES (R1 y R2) 3. COMPETENCIAS ESPECIFICAS (R2-R5) 4. COMPETENCIAS ESPECIFICAS (R2-R5) 5. COMPETENCIAS GENERICAS 6. ACTIVIDADES FORMATIVAS 7. GUARDIAS 8. Anexo_POE_ONCOLOGIA_MEDICA.pdf 1

2 1. INTRODUCCION Desde el Ministerio de Sanidad y desde la Comisión Nacional de la especialidad se formo en Octubre 2012 un grupo de trabajo con el fin de elaborar un nuevo programa formación de 5 años que se diferencia del vigente hasta el 2012 en que es un programa elaborado por competencias + criterios de evaluación y que incluye: Competencias nucleares (2 años) + Competencias específicas (3 años) + Competencias transversales genéricas (a lo largo de toda la especialidad). Dicho programa se adapta al reglamento de la Unión Europea UE213/2011 en el que se reconoce de forma oficial el título de especialista de Oncología Médica en la UE, con una duración de 5 años. En el anexo que se incluye en este programa, que se corresponde con lo publicado en el BOE ( se especifica cuales deben de ser las competencias que se deben ir adquiriendo de forma progresiva a lo largo de la residencia y la forma de evaluación anual. Se consideran 3 tipos de competencias: Nucleares, Específicas y Transversales (ver BOE para los detalles específicos) - Nucleares: los 2 primeros años. Son competencias médicas amplias, cuyo itinerario se adaptará a las características de cada sistema sanitario pero cumpliendo las especificidades del programa - Transversales: durante los 5 años. De todas ellas se ha hecho especial énfasis en las siguientes: Comunicación, Manejo de fármacos, Investigación, Trabajo en grupo, Idiomas (sobre todo inglés y se ha insistido en que se tenga al menos un nivel de First Certificate/B2) - Específicas: durante los otros 3 años. Se han establecido un mínimo de 86 competencias y sus criterios de evaluación. La evaluación incluirá exámenes escritos, observación, auditoria de registros clínicos, libro del residente y portfolio y Feed-back de 360 grados. La forma de evaluación a utilizar depende del tipo de competencia y se especifica en dicho programa. La elaboración de los exámenes y las evaluaciones de observación, auditorias y Feed-back se realizarán entre los tutores responsables y colaborarán los adjuntos de cada servicio. Dado que la implementación del programa es en este año 2013 se ha creado desde la Comisión Nacional de la especialidad un grupo de trabajo para elaborar de forma mas precisa unas herramientas que puedan ayudar en la realización de las evaluaciones correspondientes. Para cada residente se elaborará un itinerario formativo anual teniendo en cuenta las especificidades del programa. En el nuevo programa no se especifican los servicios x los que debe rotar el residente para adquirir cada competencia. Cada centro, a propuesta del tutor y aprobado por la comisión de docencia y adaptándose a sus características, elaborará el itinerario formativo anual de cada residente con las rotaciones que se consideren adecuadas para el aprendizaje y formación de dichas capacidades. Con respecto al conocimiento de inglés se valorará su conocimiento basal en función de realizar las recomendaciones oportunas para que acredite un nivel de First Certificate o equivalente al final de la residencia. 2. COMPETENCIAS NUCLEARES (R1 y R2) Para adquirir dichas capacidades se rotara por el servicio de Medicina Interna, incluyendo Unidad de Enfermedades infecciosas, y otros servicios médicos, quirúrgicos y de diagnostico (Radiología) que se consideran necesarios para conseguir la formación en dichas competencias. Durante el R1 la rotación propuesta es: Medicina Interna incluyendo la Unidad de enfermedades infecciosas y Neurología. Durante el R2 para completar la adquisición del resto de competencias nucleares se propone la rotación por: UCI, Radiología, Servicio de digestivo, Cirugía general, ORL, Dermatología y Ginecología. 2

3 3. COMPETENCIAS ESPECIFICAS (R3-R5) Dichas competencias se realizarán en el servicio de Oncología Médica rotando por las diferentes secciones de la unidad de Oncología Médica donde ira adquiriendo las competencias que se especifican en el programa. Además como rotaciones fuera de la unidad, bien en el mismo centro o fuera del mismo cuando se considere necesario y con el fin de conseguir las competencias adecuadas se rotará por: - Oncología Radioterápica - Hematología sección de Hemato-oncología (Leucemias linfomas y Síndromes mielodisplásicos) - Anatomía patológica. - Unidad de Ensayos clínicos Fases I - Instituto de investigación Estas rotaciones se irán realizando a lo largo de los 3 años y se especificaran en el itinerario específico anual de cada residente. 4. COMPETENCIAS GENERICAS Se irán adquiriendo durante toda la residencia, según especifica el programa, especificándose y evaluándose cada año según el itinerario del programa, las habilidades que se consideren en cada año de la residencia. 5. EVALUACIONES Las evaluaciones se realizaran de acuerdo al programa (ver anexo) de forma anual y se especificarán las competencias a evaluar cada año en el itinerario específico de cada residente según el año de residencia y siguiendo la metodología recomendada según cada competencia y el año de residencia. El residente deberá anotar en el Libro del Residente toda la actividad que realice con el fin de poder evaluar posteriormente en forma de auditoria (de Historias Clínicas, informes) y tener registro de actividades específicas (p.e: punciones lumbares, paracentesis, etc.) 6. ACTIVIDADES FORMATIVAS El residente participará en las sesiones del servicio en el que esté rotando en cada momento y en las sesiones generales del hospital como discente y docente y deberá llevar registro detallado de dicha actividad. También participará en cursos formativos (tanto presenciales como on-line) y en simposios y congresos. Además de participación como discente en estas actividades se recomienda que presente al menos una comunicación/póster original en un congreso de la especialidad. 7. GUARDIAS Realizará las guardias adaptándose a la estructura de guardias del hospital. Durante los años de R1-R2 en su periodo de formación nuclear realizará guardias en Urgencias. En el periodo específico de R3-R5 las guardias serán de Medicina Interna, en las que se incluyen las guardias de Oncología y que en nuestro centro, el HUD, el residente de Oncología Médica realiza en la columna del Edificio Gipuzkoa donde esta la planta de Oncología y con la supervisión de un adjunto de Oncología para los pacientes de dicha patología. 8. ANEXO Programa formativo oficial de la especialidad de Oncología Médica y los criterios de evaluación de sus especialistas en formación. (Anexo_POE_ONCOLOGIA_MEDICA.pdf) 3

4 ONCOLOGÍA MÉDICA PROGRAMA DE FORMACIÓN DE MÉDICOS RESIDENTES Programa elaborado según la Orden SCO/3370/2006 Aplicación a los residentes anteriores la convocatoria del 2012 Elaboración teniendo en cuenta la Disposición transitoria única de aplicación exclusiva a los residentes aun en formación en el curso en el que se permite la ampliación a 5 años de la residencia. (Orden SSI/577/2013 del 5 Abril 2013) Sección de Oncología Médica Hospital Universitario Donostia (HUD) Donostia/San Sebastián Gipuzkoa Tutor Dra. Cristina Churruca Galaz INDICE 1. INTRODUCCION 2. FORMACIÓN DE LOS RESIDENTES 3. PROGRAMA DE FORMACION DE RESIDENTES DE ONCOLOGÍA MÉDICA Hospital Donostia a. RESIDENTES DE 1º y 2º AÑO b. RESIDENTES DE 4º A 5º AÑO 4. PROGRAMA DE GUARDIAS 5. CALENDARIO DE ROTACIONES ESPECÍFICO AÑO

5 1. INTRODUCCIÓN La Oncología Médica es una especialidad troncal de la medicina, para la que se requiere una formación básica y fundamental en Medicina Interna y que capacita al especialista en la evaluación y manejo de los pacientes con cáncer. El Oncólogo Médico se especializa en la atención del enfermo con cáncer como un todo. Su objetivo y campo de actuación es: El cuidado del enfermo desde el diagnóstico, incluyendo el tratamiento y el seguimiento, hasta la curación o durante el periodo terminal del enfermo. Atiende la patología asociada a la enfermedad y las complicaciones derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicológico que los pacientes y sus familiares necesitan. La especialidad de Oncología Médica es la que de forma específica aborda el tratamiento médico del paciente oncológico por lo que es de su especial competencia el manejo de los fármacos antineoplásicos y debe poseer un conocimiento amplio de su fármaco-cinética, interacciones con las otras drogas y efectos secundarios de los mismos. Colabora en el diseño y participa en la implantación de los programas de prevención primaria y secundaria del cáncer así como en los del consejo genético. Dado que en el diagnostico, tratamiento y seguimiento del paciente con cáncer se ven involucradas muchas especialidades es necesario la existencia de equipos multidisciplinares, por lo tanto el Oncólogo Médico debe trabajar como un miembro importante de dicho equipo y además de conocer de forma precisa la parte específica de su especialidad, debe asimismo tener un profundo conocimiento del funcionamiento de los aspectos concernientes a otras especialidades. El especialista en Oncología Médica debe conseguir al final de la residencia lo siguiente: a. Saber tratar cada neoplasia, y haciendo énfasis en el abordaje multidisciplinar coordinado. b. Tener un conocimiento claro del tratamiento médico del paciente con cáncer tanto a nivel intrahospitalario, como de Hospital de Día y en Consultas Externas. c. Saber realizar procedimientos específicos. d. Tener un conocimiento suficiente de ciencias básicas que se relacionan con el manejo del paciente y con el conocimiento de la enfermedad neoplásica. e. Conocer el proceso de desarrollo del Ensayo Clínico: Diseño, procedimientos específicos y aspectos éticos del mismo. De esta forma una vez finalizado el proceso de aprendizaje y obtenido el título de especialista el Oncólogo Médico ha de poder tratar de forma efectiva a sus pacientes y actuar como consultor, colaborar activamente con los servicios de atención primaria y tener actividad docente participando en la formación de estudiantes de medicina, residentes. El programa de formación de la Unidad Docente de Oncología Médica del Hospital Donostia sigue las directrices del Programa Nacional de la especialidad (BOE num.262, art 19086, 2006) + Disposición transitoria única de aplicación exclusiva a los residentes aun en formación en el 5

6 curso en el que se permite la ampliación a 5 años de la residencia. (Orden SSI/577/2013 del 5 Abril 2013) y, adaptándose a las particularidades del centro y de la Unidad. 2. FORMACIÓN DE LOS RESIDENTES El objetivo de la formación del especialista en Oncología Médica es adquirir la competencia profesional de la especialidad. Se define como competente el médico residente en oncología que al finalizar el periodo completo de formación (en el curso se amplia a 5 años) es capaz de proporcionar asistencia médica total y especializada a los enfermos oncológicos. Debe ser capaz de hacer un análisis clínico de la situación del enfermo mediante los elementos extraídos de una buena historia clínica y examen físico. Debe elaborar un diagnóstico y razonar los posibles diagnósticos diferenciales, conocer los métodos de diagnóstico y emplearlos de forma racional y eficiente y aplicar los tratamientos más adecuados, después de valorar los posibles beneficios y perjuicios para el enfermo. Debe ser capaz de relacionarse apropiadamente con enfermos, familiares y compañeros de trabajo, y aplicar los principios éticos a la práctica asistencial, docente e investigadora con especial énfasis en la investigación clínica. La duración del sistema de formación MIR en Oncología Médica es de 4 años, de los cuales en un primer periodo el residente debe recibir formación genérica de medicina, siendo obligada posteriormente una formación específica en Onco-Hematología y en Oncología Radioterápica. En las rotaciones por Medicina Interna se deben alcanzar los conocimientos generales de la medicina que permitan al médico conocer las patologías más frecuentes, su diagnóstico diferencial, métodos de diagnóstico adecuados y tratamientos médicos precisos. El Residente de Oncología Médica debe realizar las guardias de medicina que le ayuden a adquirir este conocimiento. Los contenidos teóricos específicos de Oncología Médica establecidos por la Comisión Nacional de la especialidad son los siguientes: 1. Biología del cáncer. 2. Etiología y patogenia del cáncer. 3. Prevención y consejo Genético 4. Métodos de radiodiagnóstico de los tumores. 5. Técnicas de obtención de muestras. 6. Epidemiología, Métodos de investigación. Epidemiología descriptiva y analítica. Registro de Tumores. Estudio de Factores de riesgo, 7. Anatomía patológica e Historia natural, diagnóstico de naturaleza y diagnóstico de extensión, factores pronósticos, tratamiento y líneas de investigación en curso de los diversos cánceres. 8. Estudio y tratamiento de otras situaciones: Enfermedad diseminada. Síndromes paraneoplásicos. Derrames pleurales y pericárdicos malignos, ascitis maligna. 9. Valoración del enfermo tumoral y de la respuesta al tratamiento. Performance Status. Estudio de extensión. Clasificaciones más usadas: TNM, etc. Criterios de respuesta y valoración de la misma. Valoración de la toxicidad. 10. Análisis y tratamiento de situaciones de urgencia 11. Dolor. 12. Infecciones en el enfermo con cáncer. 13. Otros tratamientos de apoyo. 14. Conceptos básicos de cirugía oncológica 6

7 15. Conceptos básicos de radioterapia: Conceptos básicos de biofísica, indicaciones generales, efectos secundarios. 16. Quimioterápicos antineoplásicos. 17. Hormonas y moduladores de receptores hormonales como agentes terapéuticos. 18. Concepto de dosis altas de quimioterapia y Trasplante de médula ósea. 19. Moduladores de la respuesta biológica 20. Nuevas dianas terapéuticas (Terapias diana) 21. Otros tratamientos del cáncer: 22. Métodos de administración de los citostáticos. 23. Resistencia tumoral a los fármacos 24. Interacciones medicamentosas. 25. Prevención, diagnóstico y tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia, inmunoterapia y nuevas drogas anti-dianas específicas. Inmediatos y tardíos. 26. Tratamiento combinado de los tumores. 27. Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante. 28. Cuidados del enfermo terminal. 29. Aspectos psicosociales de los enfermos con cáncer. 30. Rehabilitación del enfermo con cáncer. 31. Diseño y valoración de los ensayos clínicos en oncología. 32. Trabajo en equipo. Comités de tumores. Grupos cooperativos. 3. PROGRAMA DE FORMACION DE RESIDENTES DE ONCOLOGÍA MÉDICA SECCION DE ONCOLOGÍA MÉDICA - HOSPITAL DONOSTIA A. RESIDENTES DE PRIMER Y SEGUNDO AÑO (este programa no aplica a los R1 del curso y R2 del curso , que siguen el nuevo programa) B. RESIDENTES DE CUARTO A QUINTO AÑO (no hay R3) OBJETIVOS El residente debe lograr una formación científica en Medicina clínica y especialidades y en la sistemática de la organización del trabajo clínico-asistencial en el medio hospitalario y atención primaria. Durante estos años el residente va adquiriendo de forma progresiva los conocimientos y habilidades que le permitirán al acabar la residencia poder manejar de forma autónoma un paciente con cáncer dentro de un equipo multidisciplinar y con el conocimiento adecuado de la parte específica de su especialidad que es el diagnóstico y el tratamiento médico del paciente oncológico que incluye: el uso de fármacos antineoplásicos específicos (quimioterapia, terapias diana, hormonoterapia), tratamiento de soporte, tratamiento de complicaciones tanto derivadas de la enfermedad como de los tratamientos. - Residente de 1º año (aplica programa formativo Orden SSI/577/2013 del 5 Abril BOE 13 de Abril 2013 Sec. III p )(ver programa específico): 7

8 - Adquisición de competencias nucleares, que le permitan identificar los síntomas, adecuado manejo e interpretación de pruebas diagnósticas y conocer las distintas opciones terapeúticas sobre: enfermedades cardiovasculares, respiratorias, patología neoplásica, infecciosas, neurológicas, endocrinas - Inicio del desarrollo de las competencias genéricas transversales durante todo el periodo formativo: Valores y actitudes profesionales y Principios de bioética, Comunicación clínica, Habilidades clínicas generales, Manejo de fármacos, Determinantes de salud y enfermedad y promoción de la salud, Manejo de la información clínica, Investigación, Docencia y formación, Trabajo en equipo, Gestión clínica y de la calidad, Protección e Idiomas. - Residente de 2º año (aplica programa formativo Orden SSI/577/2013 del 5 Abril BOE 13 de Abril 2013 Sec. III p )(ver programa específico): - Completar la adquisición de competencias nucleares: enfermedades digestivas, Atención al paciente crítico y situaciones de urgencia, Dermatológicas y pruebas diagnósticas radiológicas. - Contacto con competencias quirúrgicas, centrándose especialmente en patología quirúrgica oncológica: Ginecología, patología mamaria, digestivas y ORL. - Continuar con el desarrollo de las competencias genéricas transversales durante todo el periodo formativo. - Residente de 3er año (no hay): - Capacidad de valoración del paciente oncológico desde el punto de vista médico (problema oncológico, comorbilidad, situación psicosocial) - Capacidad de hacer una buena historia, estadiando al paciente de forma adecuada. - Residente de 4º año: - Desarrollar lo aprendido de R3. - Capacidad de valorar de forma integral al paciente oncológico. - Capacidad de manejar con autonomía el paciente ingresado. - Capacidad de valoración diagnostica, capacidad de realizar una propuesta terapéutica integral y coordinada con otros especialistas. - Residente de 5º año - Desarrollar lo aprendido de R4 - Para adecuarse a la nueva propuesta de ampliación a R5 se dará énfasis en este periodo a su formación en Consejo genético, ensayos clínicos y oncología molecular. PROGRAMA DE ROTACIONES Si bien en el programa nacional de la especialidad se especifica que la rotación por Hematología y Radioterapia se harían en el segundo año, antes de pasar a la rotación específica por Oncología Médica, se consideró oportuno para un mayor rendimiento de la formación especifica que existieran unos conocimientos previos de la especialidad, por lo que ambas rotaciones se determinaron realizar en el tercer año de residencia. Las rotaciones se realizarían en el mismo Hospital Donostia o fuera del mismo cuando se considere que dicha 8

9 rotación externa aportará conocimientos añadidos a la que se podría realizar en los servicios correspondientes del Hospital. Las rotaciones son: - Dos meses en Servicio de Hematología Clínica durante el tercer año de formación. Se familiarizará con el manejo de los procesos hematológicos más frecuentes, atendiendo a pacientes ingresados y en consultas externas. - Dos meses en Servicio de Radioterapia durante el tercer año de formación. Se familiarizará con las técnicas de dosimetría y tratamiento más habituales, atendiendo a pacientes en consultas externas.* - Resto de rotación en Sección de Oncología Médica (ver más adelante). - Las rotaciones por otros servicios u otros centros se cambiarán en el calendario para adaptarse a la disponibilidad del servicio receptor y del residente. - Durante el R5 se implicara de forma muy activa en el desarrollo de los ensayos clínicos del servicio (aprendiendo el diseño, la puesta en marcha, desarrollo, valoración de objetivos) en colaboración con los investigadores y con los coordinadores de ensayos clínicos. Se valorará una rotación externa por una Unidad de ensayos fases I en Oncología. - Durante estos años deberá implicarse en el conocimiento de la Oncología Molecular y la investigación traslacional con conocimiento de nuevas técnicas conociendo los recursos del Instituto de Investigación Biodonostia y otros centros de Investigación cuando se considere oportuno. *Por motivos circunstanciales en el Servicio de Oncología Médica se ha retrasado la rotación del R3 en Oncología Radioterápica a los meses de Noviembre-Diciembre de 2014, siendo ya R4. OTRAS ACTIVIDADES - Guardias en el Servicio de Urgencias, de Medicina Interna (que se harán en el bloque del Edificio Gipuzkoa con los adjuntos de Oncología) - Asistencia a Sesiones - Asistencia a los Comités Multidisciplinares de cada patología. - Asistencia a necropsias de pacientes oncológicos. - Participación activa en los Ensayos Clínicos (4º-5º año) ROTACION EN ONCOLOGIA MEDICA - Asistencia a pacientes ingresados junto con el médico adjunto responsable con progresiva responsabilidad en su manejo. - Asistencia a pacientes en Consultas Externas bajo la supervisión de un médico adjunto (primeras visitas, pacientes en tratamiento con quimioterapia, pacientes en seguimiento, pacientes en tratamiento sintomático) con progresiva responsabilidad en la toma de decisiones. 9

10 - Dado que la Unidad de Oncología Médica en la actualidad se divide en tres secciones (Pulmón/Urológico/ORL, Digestivo/SNC y Mama-Ginecológicos/Sarcomas), los residentes cada año rotarán por la distintas secciones en periodos cuatrimestrales ACTIVIDADES CIENTÍFICAS: - Deberá asistir a las Sesiones Generales del Hospital y a las propias de la Sección de Oncología Médica y a las Sesiones de los Comités de Tumores. Deberá participar como ponente en las distintas Sesiones propias y generales. Deberá realizar presentaciones a congresos de la especialidad en forma de ponencias y comunicaciones, recomendándose al menos una vez al año. Están programadas - Sesiones generales de residentes: 1 mensual - Sesiones generales del Comité de Tumores: 1 mensual. - Sesiones de Oncología Médica de presentación específica por los residentes de forma rotatoria (semanal-quincenal adaptándose al calendario de actividades del servicio) - Deberá participar en actividades de formación continuada, asistiendo a cursos y reuniones propias de la especialidad y adquiriendo conocimiento de los avances que se producen en el campo de la Oncología Médica y otras áreas relacionas con el cáncer (investigación básica y traslacional, cirugía y radioterapia). La participación en estas actividades puede ser tanto presencial como on-line. - Participará en los trabajos de revisión, investigación y publicaciones de la Sección. Se recomienda que participe en una reunión científica de carácter general durante el segundo año de residencia, de carácter estatal (Congreso Nacional) durante el tercer año de residencia y de carácter internacional durante el cuarto año de residencia. Se facilitará la posibilidad de rotación en otros centros asistenciales con el objetivo de ampliar conocimientos en un área específica. 4. PROGRAMA DE GUARDIAS Como queda reflejado en el Plan de Formación de Especialistas elaborado por la Comisión Nacional de nuestra Especialidad, el objetivo de la residencia es adquirir la competencia profesional en la especialidad, definiéndose como competente el médico residente que al finalizar el período de formación es capaz de proporcionar asistencia médica total y especializada a los enfermos oncológicos. En dicha formación se incluye la realización de guardias en los servicios de Medicina. Según el programa de la especialidad, en el caso de que el servicio tuviese guardias específicas de la especialidad, el residente realizará guardias específicas a partir del tercer año de la Residencia. Las guardias se realizarán siempre supervisados por el adjunto que estará de presencia física en el hospital. A partir del segundo año de la especialidad el residente se va integrando paulatinamente en el diagnóstico y en el tratamiento del enfermo oncológico. Se considera por ello que durante el segundo año de residencia, y como lo vienen haciendo hasta ahora, podrían realizar guardias tanto en el servicio de Urgencias (2) como en el servicio de Medicina Interna (3, que se harán 10

11 en el bloque Gipuzkoa teniendo como adjunto, un adjunto de Oncología que es el responsable de la guardia medica de ese bloque). (Este punto no aplica en el curso por no haber residente R2 en este curso en nuestro centro) A partir del tercer año de residencia, en el que están plenamente integrados en la organización del Servicio y su esfuerzo formativo va dirigido fundamentalmente a su capacitación en Oncología Médica, realizarán guardias de Medicina, pero con especial atención a los pacientes oncológicos por lo que aunque estando integrados como Medicina Interna se harán en el bloque del Edificio Gipuzkoa, donde están ingresados los pacientes de Oncología Médica y Radioterapia, así como la Unidad de Paliativos. Al mismo tiempo atenderán los problemas médicos de los pacientes quirúrgicos ingresados en el Edificio Gipuzkoa. Todas las guardias serán de presencia física y de 24 horas. 11

12 5. CALENDARIO DE ROTACIONES RESIDENTES DE ONCOLOGÍA MÉDICA R1 R2 R3 R4 R5 Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Rayos Pulmón / ORL / GU UCI Mama / Ginecología / Sarcoma M. Interna UEI Neurología Digestivo / Cirugía General Digestivo / Cerebrales No hay R3 Pulmón / ORL / GU Dermatología ORL Ginecología Radioterapia Mama / Ginecología / Sarcoma Unidad de Ensayos Clínicos Digestivo / Cerebrales 12