LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DEL DENGUE SIN UN MOSQUITO VECTOR: MUCOCUTÁNEA NOSOCOMIALES TRANSMISIÓN Y OTRAS RUTAS DE LA TRANSMISIÓN

Transcripción

1 LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DEL DENGUE SIN UN MOSQUITO VECTOR: MUCOCUTÁNEA NOSOCOMIALES TRANSMISIÓN Y OTRAS RUTAS DE LA TRANSMISIÓN Lin H. Chen1, 2,3 y María E. Wilson1, 3 1 Harvard Escuela Médica, y 2Travel Centro de Medicina y de 3Division Enfermedades Infecciosas, Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts Se presenta un caso de dengue en la salud del área de Boston cuidar trabajador sin antecedente reciente de viaje pero con mucocutánea exposición a sangre infectada de un viajero febril que había regresado recientemente de Perú. Las pruebas serológicas confirmó la infección aguda por virus dengue, tanto el viajero y el trabajador de la salud. Creemos que esta es la primera caso documentado de transmisión del virus del dengue a través de la muco-cutánea ruta. Se presentan informes de casos y revisar otros formas en que el virus del dengue se ha transmitido sin un mosquito vector. La fiebre del dengue, una infección viral transmitida por mosquitos causada por 4 antigénicamente diferentes serotipos del virus del dengue en la familia Flaviviridae, está muy extendida en las regiones tropicales y subtropicales. Infección Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, mialgia, fatiga y dolor de cabeza. Eritema difuso puede presentarse desde el principio en el curso de la infección, y erupción maculopapular puede se presentan más adelante. Complicaciones asociadas incluyen dengue hemorrágico fiebre y síndrome de shock por dengue, que se diagnostican sobre la base de la presencia de fiebre, trombocitopenia, hemorragia, y la permeabilidad vascular excesiva. Laboratorio hallazgos comunes incluyen leucopenia, trombocitopenia y anormalidades en los resultados de las pruebas de función hepática. Se presenta un caso de dengue en un trabajador de la salud sin historia reciente de viaje fuera de la nororiental de Estados Unidos. La fuente de la infección era un viajero que había regresado recientemente de Perú, el mecanismo supuesto de transmisión fue la exposición mucocutánea que ocurrió durante atención médica. Se describen dos casos de fiebre del dengue y examinar las formas en que el virus del dengue pueden ser transmitidas sin mosquitos vectores.

2 Los informes de casos. Paciente 1, un viajero de 48 años de edad, presentó en noviembre de 2002 con una historia de 5 días de fiebre, mialgias, y dolor de cabeza. Ella había regresado recientemente de Iquitos, Perú (En un viaje que duró desde el 1 al 10 de noviembre), donde ella trabajó como enfermera en una misión médica y viajó a través de las selvas amazónicas. Ella se quedó en un hotel que tenía ventanas abiertas, sin pantalla. El paciente había recibido hepatitis Un virus, virus de la hepatitis B, la fiebre tifoidea y vacunas orales antes viajar, y ella tomó clorhidrato de mefloquina para la profilaxis de la malaria. Ella había recibido la vacuna contra la fiebre amarilla en En el examen, la temperatura del paciente fue de 37,9? C. Anormal hallazgos incluyen eritrodermia marcado, especialmente en del paciente hacia atrás, y una erupción maculopapular a lo largo de la línea del cabello. Ella tenía eritema generalizado y una débil maculopapular confluente erupción en los brazos, piernas y espalda. Los resultados de laboratorio obtenido el 18 de noviembre (es decir, 2 días de enfermedad) se resumen en la tabla 1, junto con los resultados de los estudios posteriores. El paciente 2, un trabajador de la salud de 37 años de edad, la atención, fue visto el 19 de Diciembre de 2002 para la fatiga residual, mialgia, dolor de cabeza y fiebre de bajo grado, que se produjo después de una enfermedad aguda que se inició el 28 de noviembre de 2002 y que incluye dolor en los ojos, hemorragia nasal, y disminución del apetito. Diez días antes de la aparición de ella síntomas, el paciente tuvo contacto con la sangre del paciente 1. Mientras paciente 2 estaba transfiriendo la sangre de una jeringa a una botella de cultivo de sangre, la aguja desplazado de la jeringa, y se sentía salpicaduras de sangre en la cara, incluyendo sus ojos, nariz, y la boca. Tenía una historia de 2 agujas laboral anterior exposiciones (en 1995 y 1999) y había sido vacunado contra el virus de la hepatitis B en Los resultados de las pruebas de VIH fueron negativos después de esos incidentes. Su único viaje internacional fue a las Bahamas 20 años antes de la exposición ocurrió, ella negó reciente viaje a Texas o Florida. Las muestras de suero obtenidas de ambos pacientes fueron sometidos a la Sección de Dengue de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Puerto Rico. No se aisló el virus 1 paciente en el día 6 de la enfermedad, pero los títulos de virus dengue IgM fueron títulos positivos, y IgG fueron positivos en 1:163,840. El convaleciente- fase de muestra de suero (obtenido en el día 23 después de la inicio de la enfermedad) fue IgM positiva. Los títulos de IgG fueron positivos en 1:655,360, lo cual es consistente con una infección por flavivirus secundaria. Una muestra de suero de paciente 2 (obtenido en el día 8 de enfermedad) fue positivo IgM e IgG negativo. El aislamiento del virus se no se intentó. Una muestra de suero de la fase convaleciente de paciente 2 (obtenido en el día 22 de la enfermedad) fue positivo para IgM e IgG a títulos de 1:2560. Pruebas de neutralización de anticuerpos mostraron anticuerpos contra dengue serotipo 2 y el serotipo dengue 3 en 1 paciente y anticuerpos contra el dengue serotipo 3 en el paciente 2 (figura 1). Discusión. Los mosquitos vectores habituales para el virus del dengue son Aedes aegypti y, con menor frecuencia, Aedes albopictus. Vector programas de control iniciado después de la Segunda Guerra Mundial eliminó A. aegypti en la mayoría de las partes de las Américas, pero, después de la cesación de los programas en la década de 1960, A. aegypti reinfestación ocurrió en la mayoría de países, incluyendo sus áreas urbanas. El dengue tiene generalizado en las Américas, y su incidencia ha sido aumentando [1]. Aunque la epidemia de dengue se produjo en los Estados Unidos décadas atrás, la mayoría de los casos recientes de dengue se han producido entre los viajeros internacionales. Transmisión autóctona puede ocurre en áreas que tienen vectores competentes, tales como Texas y Florida. En , la transmisión local del virus del dengue en Hawaii 1100 resultó en casos de infección [2].

3 El diagnóstico de dengue se confirma mediante el aislamiento del virus a partir de suero ya sea mediante la inoculación de mosquitos vivos o realizando cultivos de células [3, 4]. Aunque estos métodos son específicos, la sensibilidad puede ser tan bajo como 50%, y los procedimientos tomar por lo menos 1 semana a realizar. La viremia comienza típicamente 2-3 días antes del inicio de los síntomas, y continúa durante 4-5 día durante la enfermedad aguda [4]. Por lo tanto, hay un período limitado durante el cual el virus puede ser aislado. Entre los niños tailandeses, niveles de ARN viral alcanzó su punto máximo 2 días antes de efervescencia [5]. PCR detecta ARN viral [5, 6], se puede realizar más rápidamente que los puede aislamiento del virus, pero puede detectar ARN viral sólo durante la periodo de viremia, y tiene una sensibilidad similar a la de viral cultura. Debido a los inconvenientes de cultivo y PCR, ensayo emparejado muestras de suero de fase aguda y de convalecencia de fase mediante el uso de ELISA se ha convertido en la principal técnica para el diagnóstico de dengue [7, 8]. La detección de IgM en fase aguda muestras de suero por lo general apoya el diagnóstico de dengue, aunque IgM puede ser indetectable durante las etapas tempranas de la infección. A 4 - veces mayor en los niveles de anticuerpos en especímenes obtenidos a partir de la fase aguda a la fase de convalecencia apoya firmemente el diagnóstico de la infección aguda del virus del dengue. Sin embargo, anticuerpos del virus del dengue reacción cruzada con los de muchos otros flavivirus, como el virus del Nilo Occidental, la encefalitis japonesa, y los virus de la fiebre amarilla. Las infecciones agudas o en el pasado con otros flavivirus, o la vacunación contra ellos (en el caso de amarillo virus de la fiebre o de la encefalitis japonesa), puede complicar la interpretación de dengue hallazgos serológicos. Tabla 2. Los detalles de los informes publicados de transmisión del virus del dengue sin un mosquito vector. Ruta de reportes de referencia exposición del caso Un pinchazo de aguja enfermera sufrió un pinchazo mientras que la extracción de sangre de un viajero febril que tenía de regresar de Costa de Marfil. La lesión se produjo el día 8 de la enfermedad, y la enfermera fiebre y mialgia 8 días después del evento. Ambos pacientes eran positivos para denguevirus IgM, serotipo 2. (Wazieres [11]) Un estudiante de medicina pinchazo de aguja se pincha un dedo, mientras que la extracción de sangre de un viajero febril que había regresado de la India y Sri Lanka. El incidente tuvo lugar el día 5 de la enfermedad, y el médico estudiante se enfermó 6 días después del evento. Para el paciente y el estudiante de medicina, los resultados de los ensayos para el virus del dengue IgG e IgM fueron positivas. (Langgartner [12]) Un pinchazo de aguja trabajador de la salud que se pinchó un dedo mientras que la extracción de sangre de un viajero febril que había regresado de Tailandia se enfermó 6 días después del incidente. El virus dengue serotipo 2 se aisló del viajero. Los resultados de las pruebas serológicas para el trabajador de la salud fueron consistentes con infección por flavivirus aguda. (Hirsch [13]) Un pinchazo de aguja enfermera sufrió un pinchazo mientras que la extracción de sangre de un viajero febril que tenía volver de Camboya. El dolor de cabeza enfermero desarrollado, mialgia y artralgia 4 días después del incidente. Para el paciente, los resultados de las pruebas para el virus del dengue IgG fueron positivos; fpr la enfermera, los resultados de las pruebas de serie de virus dengue IgM mostro seroconversión consistente con infección aguda. Bauer [14] Médula ósea trasplante Un niño de 6 años de edad, de Puerto Rico desarrolló fiebre de 4 días después del trasplante de médula ósea y murió 7 días más tarde. El virus dengue serotipo 4 fue aislado de la sangre del niño y tejidos. El donante se convirtió en febril 2 días después de la médula fue cosechada, y los resultados de las pruebas para el virus del dengue IgM fueron positivas cuando se realizan 3 semanas más tarde, con el serotipo 4 es el serotipo más probable. Rigau-Pérez [15] Intraparto o vertical Seis días después del nacimiento, el recién nacido tuvo un resultado positivo de PCR para el virus dengue serotipo 2. Su madre tenía una enfermedad dengue 1 día antes de un procedimiento de cesárea se realizó, y resultados de una prueba que se realiza 5 días después del parto fueron positivos para IgM del virus del dengue. Rigau-Pérez [15] Intraparto o vertical Dos madres con infección aguda del virus del dengue desarrollar 4 y 8 días antes de la entrega, respectivamente. Un recién nacido estaba enfermo al nacer, tuvo una hemorragia

4 intracerebral, y murió 6 días después de nacimiento. El virus dengue serotipo 2 fue aislado del bebé, y fue el virus del dengue IgM detectar en la sangre de la madre. Un recién nacido de la madre segundo trombocitopénica en el nacimiento. El virus dengue serotipo 2 del virus fue aislado de sangre de la madre, y el virus del dengue IgM se detectó en la sangre del recién nacido. Chye [16] Intraparto o vertical Una mujer embarazada de 39 años de edad se presentó con una historia de 3 días de fiebre y trombocitopenia con5 días antes de dar a luz, y un diagnóstico de dengue hemorrágico se estableció 2 días después de la presentación. Un bebé fue entregado por cesárea. Muestras de sangre materna fueron positivos para IgM del virus del dengue. Sangre del cordón umbilical del recién nacido y la sangre fueron PCR positiva para virus dengue serotipo 2. Kerdpanich [17] Intraparto o vertical Una mujer de 27 años de edad, pronunció un bebé prematuramente a las 33 semanas. Ella desarrolló fiebre y dolor de cabeza 10 horas más tarde, que se prolongó durante 4 días, y era el virus del dengue IgM positivo y negativo IgG. La trombocitopenia y leucopenia recién nacido desarrollado en día 9, pero se recupera. El infante posteriormente se encontró que era positivo para el virus del dengue IgM. Boussemart [18] Intraparto o vertical Un recién nacido se convirtió en febril 6 días después del nacimiento por cesárea, y el serotipo del virus del dengue 2 se aisló del recién nacido. Su madre tuvo fiebre durante 2 días antes de la cirugía y experimentado hemorragia después de la operación. Estaba decidida después de tener dengue grave infección. Para el paciente 1 (el viajero), los resultados de ELISA realizado en las muestras de suero de fase aguda eran del virus del dengue IgG positivo, lo que podría atribuirse a la infección por flavivirus o pasado a la inmunización contra la fiebre amarilla [4]. Aunque ningún virus fue aislado de las muestras de suero obtenidas en día 6 de enfermedad, una muestra de suero obtenida el día 4 fue IgM negativo pero se convirtió IgM positivo en el día 6, que es coherente con informes anteriores sobre el momento de la seroconversión [9]. Además, fase de convalecencia sueros dio positivo por tanto IgM como IgG, con un aumento de 4 veces en los títulos de IgG, fuertemente apoyando el diagnóstico de la infección aguda del virus del dengue. Para el paciente 2 (el trabajador de la salud), el diagnóstico fue más sencillo debido a la falta de exposición en el pasado a los flavivirus. Aunque la transmisión del virus del oeste del Nilo tiene estado ocurriendo en el noreste de Estados Unidos desde 1999, la aparición de la enfermedad de diciembre paciente 2 se produjo después de que el estación de transmisión terminó en Boston. Los resultados de ELISA fueron positivo para IgM del virus del dengue en el día 7, lo que sugiere fuertemente la diagnóstico de la infección aguda del virus del dengue. Aunque la 2 mujeres estaban vinculados epidemiológicamente, los resultados positivos de virus cultivos con cepas genéticamente idénticas de ambos tendrían ha requerido para una prueba absoluta de infecciones vinculadas. Análisis de anticuerpos neutralizantes contra el virus del dengue identificaron los serotipos 2 y 3 en el paciente 1 y el serotipo 3 en paciente 2. La reducción de la placa de neutralización utiliza la referencia de virus (expresado como unidades formadoras de placas), que son mezclaron y se incubaron con sueros de ensayo diluidos en cultivo celular. Anticuerpos que neutralizan los serotipos específicos del virus reducir el número de placas formadas [10], por lo tanto, el dengue específica serotipo puede determinarse a menudo. Aunque rara vez documentados, la transmisión del virus del dengue sin un vector mosquito ha sido reportado. Las vías de transmisión son las lesiones por pinchazo, el trasplante de médula ósea, y durante el parto y la transmisión vertical (tabla 2). Un breve informe de ProMED-mail describen 2 casos sospechosos de dengue adquirido a través de la transfusión de sangre en Hong Kong; en ambos casos, el donante desarrollado síntomas consistentes con dengue 1 día después de la donación de sangre y dio positivo para dengue infección [20]. El virus del dengue presumiblemente infectado paciente 2 a través de contacto con sangre con las membranas mucosas. Esto es biológicamente plausible, dado la bien documentada nosocomial propagación de virus múltiples (Es decir, virus de la hepatitis B, virus de hepatitis C y VIH) después mucocutánea contacto con la sangre [21]. El volumen medio de sangre entregado a través de una lesión por pinchazo con una aguja

5 de calibre 22- unida a una jeringa que contiene 2 ml de sangre se ha encontrado a ser sólo 1,40 ml, todavía transmisión de muchas infecciones, incluyendo dengue, se ha producido [22]. La cantidad de sangre asociado con la transmisión de patógenos Figura 1. Secuencia de eventos en 2 casos de infección por el virus del dengue que se produjo en 2002, 1 caso se refería a un viajero, y un caso se refería a un trabajador de la salud que tenían una exposición mucocutánea a la del viajero sangre. mucocutánea tiene no se han definido. Debido a que el nivel de viremia puede alcanzar 109 RNA copias por mililitro de sangre en las infecciones agudas del virus del dengue, es plausible que la sangre salpica sobre la piel abierta o en una membrana mucosa podría suministrar una cantidad suficiente de virus para causar la infección [5]. La transmisión nosocomial, incluida la transmisión mucocutánea, puede ocurrir en zonas de endemicidad, pero es poco probable que ser reconocido en ámbitos en los que el virus del dengue circula ampliamente. Hemorragia, una característica de la fiebre del dengue hemorrágico, puede aumentar el riesgo de transmisión nosocomial. Evaluación de la magnitud de la transmisión nosocomial del virus del dengue en las zonas de endemicidad es difícil porque todos los trabajadores de la salud también son potencialmente expuestos a los mosquitos infecciosos. No es sorprendente que la transmisión nosocomial del virus de dengue ha sido identificado principalmente en las áreas de nonendemicity, en entornos en los que hay otras exposiciones al virus son plausibles. Virus del Nilo Occidental se transmite a través de la lactancia materna, así como a través de transfusiones de sangre, trasplantes de órganos, células madre trasplantes, la exposición intrauterina y lesiones por pinchazo de aguja [23-27]. Es posible que los virus del dengue se podría transmitir también a través de la leche materna, aunque no hay casos documentados tienen se ha informado. Los trabajadores de salud tienen exposiciones frecuentes a la sangre. Uno estudio publicado recientemente encontró que el 43% de los médicos, el 38,5% de las enfermeras registradas, el 26,4% de los auxiliares de enfermería, y 24,5% de los tecnólogos médicos informaron de al menos 1 mucocutánea exposición a la sangre en los últimos 3 meses [28]. Adhesión de las precauciones estándar no era ideal, y el subregistro de la de incidentes era común. Flebotomía equipo que funciona como un sistema cerrado podría minimizar el número de las exposiciones de salpicadura de sangre o pinchazo. En resumen, los trabajadores de la salud deben ser conscientes de que nosocomial transmisión del virus del dengue puede ocurrir por mucocutánea exposiciones, así como por la exposición a pinchazos de aguja. Esta puede ser especialmente relevante para los trabajadores de la salud que atienden a pacientes con dengue con hemorragia en zonas de escasos recursos en las que los guantes y el acceso a las buenas medidas de control de infecciones son limitados.