FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Blue Cross MedicareRx, por favor proporcione la siguiente información: Por favor marque el plan en el que desea inscribirse: Blue Cross MedicareRx Basic (PDP) SM $30.00 al mes Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM $52.20 al mes APELLIDO: Inicial del segundo nombre: Fecha de nacimiento: Género: Número de teléfono de la casa: M F ( ) (M M / D D / A A A A ) Domicilio permanente (no se permiten apartados postales): Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM $ al mes Sr. Sra. Srita. Ciudad: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente al domicilio permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Por favor, proporcione la información sobre su seguro del Programa Medicare Por favor tenga a la mano su tarjeta del Programa Medicare para completar esta sección. Llene estos espacios en blanco para que coincidan con su tarjeta de color rojo, blanco y azul del Programa Medicare. O Adjunte una copia de su tarjeta del Programa Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Tiene que tener cobertura de la Parte A o Parte B (o ambas) del Programa Medicare para unirse al plan de medicamentos con receta del Programa Medicare. Nombre: SOLO MUESTRA Número de reclamo de Medicare Género - - tiene derecho a Fecha de entrada en vigor HOSPITAL (Parte A) ATENCIÓN MÉDICA (Parte B) Y0096_ENR_IL_PDENRFRM16SPA Approved

2 Declaración jurada para la elegibilidad para un Período de inscripción Usualmente, puede inscribirse en un Plan de medicamentos con receta en un Programa Medicare solo durante el Período de inscripción anual del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Adicionalmente, existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare fuera del período de inscripción anual. Por favor, lea atentamente las siguientes declaraciones y marque el cuadro si la declaración aplica a usted. Al marcar cualquiera de los siguientes cuadros, usted certifica que, según su mejor saber y entendimiento, usted es elegible para un Período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información no es correcta, se puede cancelar su inscripción. Yo soy nuevo en el Programa Medicare. Recientemente yo me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente yo me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Yo me mudé el (escriba la fecha). Recientemente yo regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera del país. Yo regresé a los Estados Unidos el (escriba la fecha). Yo participo tanto en el Programa Medicare como en el Programa Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas del Programa Medicare. Yo recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare. Ya no soy elegible para recibir ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare. Yo dejé de recibir ayuda adicional el (escriba la fecha). Yo vivo en o recientemente me mudé de un Centro de Cuidados de Largo Plazo (por ejemplo, un hogar de servicios de enfermería). Yo me mudé/mudaré hacia/del centro el (escriba la fecha). Recientemente yo dejé un programa PACE el (escriba la fecha). Yo perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos con receta acreditable (cobertura tan buena como la del Programa Medicare). Yo perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha). Yo dejaré la cobertura de la empresa para la que trabajo o sindicato el (escriba la fecha). Yo pertenezco a un programa de ayuda de farmacia que provee mi estado. Mi plan termina su contrato con el Programa Medicare o el Programa Medicare termina su contrato con mi plan. Yo estoy llenando esta solicitud de inscripción entre el 1. o de enero y el 14 de febrero y recientemente terminé mi inscripción en un plan del Programa Medicare Advantage. Yo dejé mi plan del Programa Medicare Advantage el (escriba la fecha). Si ninguna de las declaraciones describe su situación o no está seguro, comuníquese con Blue Cross MedicareRx al para saber si es elegible para inscribirse. Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). Los usuarios de teléfonos de texto para audioimpedidos deben llamar al

3 Pago de su prima del plan Puede pagar la prima mensual de su plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que pueda adeudar) por correo o Transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT) mensualmente. También puede elegir pagar su prima por medio de deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o del de la Junta de Retiro Ferroviario mensualmente. Si para la Parte D se le impone un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con sus Ingresos (Parte D-IRMAA), la Administración del Seguro Social le notificará. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. Se le retendrá el monto ya sea de su cheque de beneficios del Seguro Social o del de la Junta de Retiro Ferroviario o el Programa Medicare le facturará directamente. NO pague la Parte D; monto adicional IRMAA a Blue Cross MedicareRx. Las personas con ingresos limitados pudiesen ser elegibles para obtener ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si es elegible, el Programa Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos incluyendo las primas mensuales de los medicamentos con receta, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que sean elegibles no tendrán una interrupción en la cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si es elegible para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura para medicamentos con receta del Programa Medicare, el Programa Medicare pagará toda o parte de su prima del plan. Si el Programa Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos el monto que el Programa Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura mensualmente. Por favor, seleccione una opción de pago de prima: Recibir una factura Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria mensualmente. Adjunte un cheque con la palabra "VOIDED" escrita a través del cheque, lo que quiere decir "ANULADO" para proporcionar lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Cheques Ahorros Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario mensual. (Es posible que las deducciones del Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario inicien luego de dos meses o más. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de su inscripción hasta que empiece la retención de fondos. Si el Seguro Social/Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa de sus primas mensuales). 3

4 Por favor responda las siguientes preguntas: 1. Es usted un asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Illinois, que participa en el Programa Medicare, que está cambiando de planes? Sí No 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluso otra cobertura de beneficios de seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de la Administración de veteranos o programas estatales para ayuda con medicamentos. Cuenta con cobertura para medicamentos con receta vigente? Sí No Nombre de la cobertura existente: Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta además de Blue Cross MedicareRx? Sí No Si responde sí, proporcione el nombre y sus números de identificación para esta cobertura: Nombre de otra cobertura: N. de identificación para esta cobertura: N. de grupo para esta cobertura: 3. Es residente de un centro de cuidados de largo plazo como un hogar de servicios de enfermería? Sí No Si responde sí, por favor proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): Por favor marque uno de los cuadros a continuación si preferiría que le enviáramos información en un idioma que no sea español o en otro formato: Inglés Braille / letra grande Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx al si necesita información en otro idioma o formato que no sean los que se indican anteriormente. Los usuarios de teléfonos de texto para audioimpedidos deben llamar al 711. El horario de nuestra oficina es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local, los 7 días de la semana. Si llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, durante los fines de semana y días feriados, se usarán tecnologías alternas (por ejemplo, correo de voz). STOP ALTO Por favor lea esta información importante Si es asegurado de un plan Medicare Advantage (como HMO o PPO), es posible que ya tenga cobertura de medicamentos con receta de su Plan Medicare Advantage que cubrirá su necesidades. Al unirse a Blue Cross MedicareRx, es posible que su cobertura bajo su plan Medicare Advantage termine. Esto afectará tanto la cobertura de su médico como la del hospital al igual que su cobertura de medicamentos con receta. Lea la información que su Plan Medicare Advantage le envía y si tiene alguna pregunta, comuníquese con su Plan Medicare Advantage. Si actualmente tiene una cobertura de salud de la empresa para la que trabaja o sindicato, unirse a Blue Cross MedicareRx podría afectar los beneficios de salud de la empresa o sindicato. Si se une a Blue Cross MedicareRx, podría perder la cobertura de salud disponible a través de la empresa para la que trabaja o sindicato. Lea la documentación que la empresa o sindicato le envía. Si tiene alguna pregunta, visite sus sitios web o comuníquese a la oficina que aparece en la documentación. Si no existe información sobre con quién comunicarse, el administrador de sus beneficios o la oficina que responde las preguntas sobre su cobertura le pueden ayudar. 4

5 Por favor lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, yo acepto lo siguiente: Blue Cross MedicareRx es un plan de medicamentos del Programa Medicare y tiene contrato con el gobierno federal. Yo entiendo que esta cobertura de medicamentos con receta es adicional a mi cobertura bajo el Programa Medicare; por lo tanto, necesitaré conservar mi cobertura de la Parte A o Parte B del Programa Medicare. Es mi responsabilidad informar a Blue Cross MedicareRx sobre cualquier cobertura de medicamento con receta que tenga o pueda tener en el futuro. Solo puedo participar en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare a la vez; si actualmente estoy en un Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, mi inscripción en Blue Cross MedicareRx dará por terminada esa inscripción. La inscripción en este plan generalmente es para el año completo. Una vez me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios si hay un período de inscripción disponible, generalmente, durante el Período de inscripción anual (15 de octubre al 7 de diciembre), a menos que sea elegible para ciertas circunstancias especiales. Blue Cross MedicareRx provee servicios a un área geográfica específica. Si me mudo del área en donde Blue Cross MedicareRx provee servicios, necesito notificar al plan para que pueda cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en el área donde viva. Yo entiendo que tengo que usar las farmacias de la red, excepto en casos de emergencia cuando no sea posible usar las farmacias de la red de Blue Cross MedicareRx. Una vez que sea un asegurado de Blue Cross MedicareRx, tengo derecho de apelar las decisiones del plan sobre el pago o servicios, si no estoy de acuerdo. Yo leeré los documentos de la Evidencia de Cobertura de Blue Cross MedicareRx cuando los reciba para conocer qué reglas tengo que seguir para obtener la cobertura. Yo entiendo que si dejo este plan y no tengo u obtengo otra cobertura de medicamentos con receta o una cobertura de medicamentos con receta de buena reputación (tan buena como la cobertura del Programa Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía además de mi prima por la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare en el futuro. Yo entiendo que si obtengo ayuda de un agente de ventas, corredor de seguros u otra persona empleada o contratada por Blue Cross MedicareRx, es posible que esta persona reciba un pago con base en mi inscripción en Blue Cross MedicareRx. Los servicios de asesoría pudiesen estar disponibles en el estado donde resido para proporcionar consejos relacionados con el seguro complementario del Programa Medicare u otras opciones de Medicare Advantage o del Plan de medicamentos con receta, ayuda médica a través del Programa Medicaid del estado y del programa de ahorros del Programa Medicare, Medicare Savings Program. Por este medio, el Inscrito reconoce expresamente que entiende que este acuerdo constituye un contrato solamente entre el Inscrito y BCBSIL, la cual es una corporación independiente que opera conforme a una licencia emitida por Blue Cross and Blue Shield Association, una Asociación de planes independientes Blue Cross and Blue Shield (la Asociación ), que le permite a BCBSIL usar las Marcas de Servicio de Blue Cross y/o Blue Shield en el Estado de Illinois, y que BCBSIL no celebra un contrato como agente de la Asociación. Más aún, el Inscrito reconoce y está de acuerdo que no ha celebrado este acuerdo basado en representaciones hechas por ninguna persona que no sea por BCBSIL, y que a ninguna persona, entidad, u organización que no sea BCBSIL se le deberá exigir que sea responsable o que cargue con la responsabilidad legal al Inscrito por ninguna de las obligaciones a favor del Inscrito que se hayan creado bajo este acuerdo. De ninguna manera, deberá este párrafo crear ninguna obligación adicional de parte de BCBSIL a menos que se trate de las obligaciones creadas bajo otras estipulaciones de este acuerdo. Divulgación de información: Al unirme a este plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, reconozco que Blue Cross MedicareRx divulgará mi información al Programa Medicare y a otros planes, según sea necesario para tratamiento, pago y operaciones relacionadas con la atención médica. Yo también reconozco que Blue Cross MedicareRx divulgará mi información, incluyendo mis datos del uso de medicamentos con receta, al Programa Medicare, el cual puede divulgarla para investigación y otros propósitos que siguen todas las regulaciones y normas federales. A mi mejor saber y entendimiento, la información en este formulario de inscripción es correcta. Yo entiendo que si yo proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Yo entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi representación bajo la ley del estado en donde vivo) en esta solicitud significa que yo he leído y yo entiendo el contenido de esta solicitud. Si lo firma una persona autorizada (según se describe a continuación), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada bajo la ley del estado para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible previa solicitud por parte del Programa Medicare. 5

6 Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, tiene que firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con el solicitante: Solo para uso del Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare: N. de identificación del plan: Fecha de entrada en vigor de la cobertura: Fecha: IEP: AEP: SEP (tipo): 6

7 Información del agente de seguros Para recibir su compensación, usted tiene que completar la siguiente información, y el solicitante tiene que cumplir con ciertos requisitos (consulte la información a la derecha). Si no completa esta sección del formulario, no se le pagará por este solicitante. Como el vendedor, yo doy fe de que la siguiente información es verdadera. Al firmar este formulario de inscripción, yo entiendo que proporcionar información falsa puede ocasionar una acción disciplinaria hasta e incluso la pérdida de los pagos por compensación y/o la terminación de la enmienda de Blue Cross MedicareRx. Requisitos para los pagos de compensación: Tener licencia y, si aplica, haber sido nombrado; Completar satisfactoriamente el programa de capacitación y certificación de Blue Cross MedicareRx de 2016 antes de comercializar, vender, firmar cualquier formulario de inscripción o realizar algún servicio para Blue Cross MedicareRx; e Inscribir a un asegurado que haya sido aprobado por CMS, y que no haya cancelado su inscripción antes de que entre en vigencia. Sí No Yo completé el requisito de capacitación anual de CMS al cumplir con los requisitos del programa de capacitación y certificación de AHIP y Blue Cross MedicareRx de 2016 y lo hice antes del proceso de mercadeo, venta o prestación de servicios con este solicitante. Método de alcance Sí No Llevé a cabo una cita de mercadeo personal con este solicitante, yo firmé formulario de alcance de la cita y entiendo que es posible que se me solicite que proporcione este documento como parte del programa de supervisión y control (Monitoring and Oversight Program) de Blue Cross MedicareRx. Por favor indique el método por el cual se hizo la cita de alcance (SOA) de este solicitante (Por favor seleccione uno): Papel Electrónico Teléfono Participó en un seminario (No se requiere cita de alcance [SOA]) Yo proporcioné al solicitante la información sobre los requisitos de elegibilidad, períodos de inscripción, estipulaciones de seguridad, beneficios, primas, uso de las farmacias de la red, opciones de facturación y la disponibilidad de ayuda adicional antes de que él o ella completara este formulario de inscripción. Sí No Por favor anote la siguiente información cuidadosa y claramente. Los pagos por compensación precisos y oportunos dependen de esta información. N. de identificación del agente emisor (este es su N. de identificación asignado de BCBSIL): Número de teléfono: (No es NSS ni TID) Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido: Firma del vendedor: X Fecha: 7

8 Identificación de la solicitud electrónica El plan de medicamentos con receta es provisto por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, la cual se refiere a HCSC Insurance Services Company (HISC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Un patrocinador de la Parte D aprobado por el Programa Medicare. La inscripción en el plan HISC depende de la renovación del contrato