Documento de Consenso sobre el Uso de Nuevos Fármacos en el Tratamiento del Cáncer. Colorrectal Metastásico.

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1 Documento de Consenso sobre el Uso de Nuevos Fármacos en el Tratamiento del Cáncer Colorrectal Metastásico. Grupo de Trabajo de Medicamentos Oncológicos Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica Consejería de Sanidad y Política Social Región de Murcia Código: CRFT/DOC/CCR/1.1/112014

2 Índice 1. INTEGRANTES DEL GRUPO DE TRABAJO DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS (CÁNCER COLORRECTAL) ABREVIATURAS INTRODUCCIÓN CÁNCER COLORRECTAL GRUPO DE TRABAJO DE MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS (GTMO) FÁRMACOS DE ALTO ÍNDICE DE IMPACTO EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL AFLIBERCEPT (ZALTRAP ) BEVACIZUMAB (AVASTIN ) CETUXIMAB (ERBITUX ) PANITUMUMAB (VECTIBIX ) REGORAFENIB (STIVARGA ) MARCO LEGAL REFERENCIAS

3 1. Integrantes del Grupo de Trabajo de Medicamentos Oncológicos (Cáncer Colorrectal) Presidente de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica D. Arturo Giménez Ruiz Director General de la Dirección General de Planificación Sociosanitaria, Farmacia y Atención al Ciudadano. Consejería de Sanidad y Política Social. Vicepresidentes de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica Dña. Rosa Mª Ramos Guevara Directora General de la Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Murciano de Salud. D. Casimiro Jiménez Guillén Jefe del Servicio de Ordenación y Atención Farmacéutica. Dirección General de Planificación Sociosanitaria, Farmacia y Atención al Cuidadano. Consejería de Sanidad y Política Social. Coordinadoras del Grupo de Trabajo Dña. Mª Ángeles Carlos Chillerón Farmacéutica. Centro de Información y Evaluación de Medicamentos. Servicio de Ordenación y Atención Farmacéutica. Consejería de Sanidad y Política Social (Murcia). Dña. Elvira Navarro Pino Médico. Centro de Información y Evaluación de Medicamentos. Servicio de Ordenación y Atención Farmacéutica. Consejería de Sanidad y Política Social (Murcia). Miembros del Grupo de Trabajo (por orden alfabético) D. José Luís Alonso Romero Médico Especialista en Oncología Médica. Jefe de Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). 3

4 D. Juan Domingo Alonso Lajara Médico Especialista en Oncología Médica. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). Dña. Ana Aranda García Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Gestión Farmacéutica. Servicio Murciano de Salud (Murcia). D. Francisco de Asís Ayala de la Peña Médico Especialista en Oncología Médica. Jefe de Sección. Servicio de Oncohematología. Hospital General Universitario Morales Meseguer (Murcia). Dña. Teresa García García Médico. Especialista en Oncología Médica. Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer (Murcia). Dña. Josefa León Villar Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefa del Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Morales Meseguer (Murcia). D. Miguel Marín Vera Médico Especialista en Oncología Médica. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). Dña. Mª Carmen Mira Sirvent Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefa del Servicio de Farmacia. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena-Murcia). Dña. Paola Pimentel Cáceres Médico Especialista en Oncología Médica. Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena-Murcia). Dña. María Amelia de la Rubia Nieto Farmacéutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefa del Servicio de Farmacia. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia). 4

5 2. Abreviaturas AJJ: American Joint Committee on Cancer CHMP: Comité de Medicamentos de Uso Humano (Commitee for Medicinal Products for Human Use, en inglés) CIEMPS: Centro de Información y Evaluación de Medicamentos y Productos Sanitarios CCR: Cáncer colorrectal CCRm: Cáncer colorrectal metastásico CRFT: Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica ECOG: Escala de medida de calidad de vida (Eastern Cooperative Oncology Group, en inglés) EGFR: Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (Human Epithelial Growth Factor, en inglés) EMA: Agencia Europea del Medicamento (European Medicine Agency, en inglés) EPAR: Informe Público Europeo de Evaluación de Medicamentos (European Public Assessment Report, en inglés) ESMO: European Society of Medical Oncology FOLFIRI: Irinotecán, fluorouracilo y ácido folínico FOLFOX: Oxaliplatino, fluorouracilo y ácido folínico. GTMO: Grupo de Trabajo de Medicamentos Oncológicos KRAS: Uno de los protooncogenes de la familia RAS (rat sarcoma) junto con H- RAS (Harvey rat sarcoma) y N-RAS (neuroblastoma-ras) (Kirsten rat sarcoma, en inglés) HCUVA: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca HGUMM: Hospital General Universitario Morales Meseguer HGUSL: Hospital General Universitario Santa Lucía PS: Estatus funcional (Performance Status, en inglés) RAS: Familia de protooncogenes y proteínas homólogas (rat sarcoma gen, en inglés) SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica SG: Supervivencia global SLP: Supervivencia libre de progresión SMS: Servicio Murciano de Salud TNM: Tumor-Nódulo-Metástasis VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular (Vascular Endothelial Growth Factor, en inglés) 5

6 3.1. Cáncer colorrectal 3. Introducción El carcinoma colorrectal (CCR) es el tercer tumor más prevalente a nivel mundial (10-15% de todos los cánceres) y uno de los más frecuentes en los países occidentales. Este hecho estriba en dos factores: su afectación homogénea entre ambos sexos, con alrededor de casos nuevos al año [SEOM, 2014] y la progresiva escalada de su supervivencia global, resultante de la incorporación paulatina de nuevos agentes terapéuticos a la práctica clínica habitual. El CCR se produce como consecuencia de un crecimiento incontrolado de las células del colon y/o el recto, pudiéndose originar en cada una de las tres capas (mucosa, muscular y serosa), siendo el adenocarcinoma el tipo histológico más frecuentemente encontrado (90-95%). Alrededor de un 65-85% de los tumores de colon y recto se producen de forma esporádica y en el 10-30% restante existen antecedentes familiares. La edad media de presentación es de 69 años, afectando por igual a ambos sexos. En España [Globocan, 2008], el CCR supone un 14,5% de todos los casos de cáncer, con una tasa estandarizada por edad de 30,4 casos por habitantes, por detrás del cáncer de mama y de pulmón; la mortalidad por CCR en España fue del 13,7% de todas las muertes de origen neoplásico, solo por detrás de las provocadas por cáncer de pulmón. En el año 2012 [Globocan, 2012] se estimó que la incidencia anual de cáncer colorrectal en el año 2013 en la Región de Murcia, era de 30,4 casos nuevos por cada habitantes/año, que representa el 15% de los tumores malignos. Aproximadamente un 30% se diagnostica ya con metástasis y un 20% de los diagnosticados en fase localizada presenta una recaída metastásica en la evolución. La incidencia de CCR ha experimentado un ascenso paulatino en los últimos 25 años en la Región de Murcia, con el mayor incremento observado en hombres, que ha triplicado las tasas desde 1983 a 2007 [Chirlaque et al, 2013]. El pronóstico del cáncer de colon es ligeramente mejor en los hombres que en las mujeres, con una supervivencia relativa del 59,6%, a los 5 años del diagnóstico; correspondiendo a las mujeres el 58%. 6

7 Por área de salud en la Región de Murcia, se puede concluir que en el área I existe mayor riesgo de padecer CCR que la media regional y en el área V menor, para ambos sexos. La mortalidad por CCR se ha estabilizado en la última década en ambos sexos, en hombres alrededor de 25/ habitantes y, en mujeres, de 15/ habitantes. Con el programa de cribado del CCR en la Región de Murcia, implantado desde el año 2005, se realiza una prevención primaria (se eliminan pólipos evitando su posible degeneración en cáncer) y secundaria (se logra un diagnóstico precoz con elevadas posibilidades de curación), hecho fundamental para disminuir la mortalidad. En pacientes con CCR, la estadificación es fundamental no sólo para estimar el pronóstico, sino también para definir las distintas alternativas terapéuticas. El sistema de clasificación por etapas del cáncer colorrectal es el que proviene del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que ha establecido el sistema de estadificación tumor-nódulo-metástasis (TNM) y también utiliza la clasificación de Dukes modificada (Astler-Coller) (ver tabla 1). Tabla1. Estadíos en el cáncer colorrectal Estadío Definición Categoría Estadío 0 Carcinoma in situ: tumor maligno limitado a la mucosa que no invade la submucosa* Cáncer colorrectal localizado Estadío I Estadío IIA Estadío IIB Estadío III El tumor invade la submucosa o la capa muscularis propia El tumor invade la capa muscularis propia para pasar a la subserosa o a los tejidos vecinos en el espacio intraperitoneal El tumor penetra el peritoneo* visceral o invade directamente órganos o estructuras en el espacio intraperitoneal El tumor ha producido metástasis en los ganglios linfáticos regionales. El estadio III se divide en tres estadios distintos, dependiendo de la invasión del tumor local y el número de ganglios linfáticos con metástasis Estadio IIIA: El tumor invade la submucosa o la capa muscularis propia y se ha extendido a entre 1 y 3 ganglios linfáticos regionales Estadio IIIB: El tumor invade la submucosa, el peritoneo visceral o los órganos vecinos, y se ha extendido a entre 1 y 3 ganglios linfáticos regionales 7

8 Estadío Definición Categoría Estadio IIIC: El tumor, independientemente del grado de invasión local, se ha extendido a 4 o más ganglios linfáticos regionales Estadío IV El tumor se ha diseminado a los órganos lejanos, independientemente del grado de invasión local o extensión a los ganglios linfáticos regionales Cáncer colorrectal en estadio avanzado Los carcinomas de colon y recto superior metastatizan por vía portal en el hígado como primera localización, desde donde pueden extenderse a otros órganos. En cambio, los carcinomas del recto distal drenan por las hemorroidales inferiores a las hipogástricas y a la cava inferior, por lo que pueden metastatizar directamente a los pulmones. Si bien al principio de la década de los 80, la mediana de supervivencia de los pacientes con enfermedad diseminada era de 6 meses, ésta se prolongó hasta un año con la aparición de esquemas basados en tratamiento con 5- fluoruracilo y posteriormente hasta los 20 meses con la incorporación de irinotecan y oxaliplatino. Más recientemente, y fruto de la entrada de la oncología en la era molecular, se incluyeron en la práctica clínica nuevos fármacos antidiana, que combinados con el tratamiento citostático, mejoran la supervivencia de los pacientes con enfermedad metastásica: bevacizumab [anticuerpo anti-receptor 2 del factor de crecimiento vásculo-endotelial (VGFR)]; cetuximab y panitumumab [anticuerpos anti-egfr (receptor del factor de crecimiento epidérmico humano)]; aflibercept [anticuerpo monoclonal anti- VEGF A, B y factor de crecimiento placentario (PIGF)]; y regorafenib [inhibidor de múltiples proteínas con acción tirosina-cinasa con un marcado perfil antiangiogénico y también inhibidor del BRAF-V600E (gen que codifica para una proteína implicada en la señalización del receptor del EGF, siendo la activación mas común la V600E)]. El tratamiento del cáncer colorrectal varía según el riesgo de recidiva (en los localizados) y la probabilidad de supervivencia (en los avanzados). Cuando es necesario un tratamiento complementario a la cirugía, se llama adyuvante al tratamiento antineoplásico administrado post-qx (sea sistémico ó local, con radioterapia), y neoadyuvante al tratamiento que se administra previo a la 8

9 cirugía (igualmente, sistémico y/o radioterápico). En la enfermedad metastásica hablamos de tratamiento de la enfermedad avanzada, que habitualmente es un tratamiento sistémico y se administra hasta que la enfermedad progresa, y cada esquema utilizado se conoce como LINEA de tratamiento (1ª linea, 2ª linea, etc). En el momento actual el consenso para el tratamiento complementario, adyuvante o neoadyuvante, está bastante claro, y por ahora no hay ningún fármaco de alto impacto económico que se administre en esta situación. Así, en el estadio I basta con el tratamiento quirúrgico. En el estadio II el tratamiento fundamental es la cirugía, aunque en pacientes con determinados factores de riesgo se puede proponer tratamiento complementario con quimioterapia (capecitabina ó 5FU +/- oxaliplatino). En el estadio III está indicado el tratamiento adyuvante con capecitabina ó 5FU + oxaliplatino. Donde se utilizan actualmente los fármacos de alto impacto es en la enfermedad metastásica, y por eso en este documento nos hemos centrado en esta situación. El tratamiento habitualmente consta de una combinación de quimioterapia (Oxaliplatino + 5FU + Acido Folínico = FOLFOX, o bien Irinotecan + 5FU + Acido Folinico = FOLFIRI), a la que se le puede añadir un tratamiento biológico anti-diana (antiangiogénico, como Bevacizumab ó Aflibercept, y anti EGFR, como Cetuximab ó Panitumumab). Se ha demostrado que cuando falla una de estas combinaciones, el paciente puede responder a otra distinta, que sería otra línea de tratamiento. Entre los mecanismos biológicos responsables del CCR se encuentra el Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR), que se expresa en un 75%-85% de los CCR. La sobreexpresión de este receptor confiere un peor pronóstico. La mutación de RAS se asocia a una activación constitutiva de esta vía de señalización intracelular, la cual confiere resistencia a los tratamientos con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el EGFR. La frecuencia de mutaciones de RAS es aproximadamente de un 35-40% de los CCR. Está demostrado que los pacientes con mutaciones del gen RAS (que codifica la proteína del mismo nombre, parte de una importante vía de señalización intracelular que conduce a la proliferación celular) no responden en absoluto al tratamiento con inhibidores de EGFR, por lo que estos fármacos no están indicados en pacientes con tumores RAS mutados. 9

10 Estrategia de tratamiento del CCR metastático Las guías de tratamiento de ESMO 2012 para el cáncer colorrectal metastático establecen una división de los pacientes en grupos, según la presentación de la enfermedad y el objetivo del tratamiento, división que se mantiene en las Guías de práctica clínica Enfermedad metastásica resecable de entrada 1. Enfermedad metastásica potencialmente resecable con intención curativa 2. Enfermedad diseminada muy improbablemente resecable pero candidata a tratamiento intensivo 3. Enfermedad diseminada irresecable/no candidata a tratamiento intensivo En función del grupo, el tratamiento será más o menos intensivo y prolongado, e incluirá cirugía u otras técnicas locales, además del tratamiento sistémico. El consenso de ESMO 2014 (Van Cutsem et al, 2014) se resume en el siguiente gráfico, que recoge tres posibles escenarios, según el esquema elegido en primera línea, las características biológicas del tumor (RAS nativo o mutado) y el objetivo del tratamiento, y recuerda la importancia de mantener un continuum terapéutico, pues la supervivencia es mayor cuando los pacientes se exponen a todos los citotóxicos disponibles, y es probable que este concepto se pueda extrapolar a los fármacos biológicos antidiana. 10

11 Figura 1. Estrategias de tratamiento del cáncer colorrectal (Fuente: Van Cutsem et al, 2014) También la Sociedad Española de Oncología (SEOM) publicó en 2013 sus guías de consenso, resumidas en la figura 2, que básicamente recogen la misma aproximación terapéutica (Casado Sáenz et al, 2013). Figura 2. Estrategias terapéuticas en cáncer colorrectal avanzado (Fuente: Casado Sáenz et al, 2013) 11

12 3.2. Grupo de trabajo de medicamentos oncológicos (GTMO) Según lo establecido en el artículo 3.2 de la Orden de 26 de Julio de 2012 de la Consejería de Sanidad y Política Social por la que se crean y se establece la composición, organización y funcionamiento del Comité Regional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica [en adelante, la Comisión (CRFT)], dicha Comisión tiene entre sus funciones: Definir los procesos sobre los que es necesario aplicar criterios comunes de utilización de medicamentos o protocolos farmacoterapéuticos de carácter regional y coordinar su elaboración, priorizando aquellas patologías que, por su impacto sanitario, social, económico o por la variabilidad en la utilización de medicamentos hacen necesario su especial supervisión y seguimiento. Consensuar y proponer el proceso de selección de medicamentos a incluir en las diferentes guías farmacoterapéuticas del Servicio Murciano de Salud, en especial, las referidas a aquellas patologías que necesitan tratamientos coordinados entre los distintos niveles asistenciales y/o las distintas áreas de salud. Coordinar la labor de los distintos grupos de trabajo que se creen formen con objeto de llevar a cabo las funciones de la Comisión. De acuerdo con el artículo 5.1 de la mencionada Orden de 26 de Julio de 2012 de la Consejería de Sanidad y Política Social, se podrá acordar la creación de grupos de trabajo para el estudio de temas concretos. El Grupo de Trabajo de Medicamentos Oncológicos (GTMO) se constituyó con el fin de llevar a cabo un análisis de situación del uso de medicamentos oncológicos utilizados en los hospitales de la Región de Murcia así como de elaborar documentos de consenso sobre el uso de determinados medicamentos oncológicos en dichos hospitales. Para que esto pueda llevarse a cabo es necesaria la existencia de un grupo de trabajo multidisciplinar, bien coordinado, y que utilice como herramienta de trabajo un protocolo común que unifique los criterios de diagnóstico y tratamiento y que esté basado en la evidencia científica presente en el momento de su desarrollo, además de que permita su adaptación a los avances científicos a medida que se vayan produciendo y a las necesidades específicas de cada paciente en particular. 12

13 Este documento se ha elaborado con el fin de consensuar la práctica en el tratamiento del cáncer colorrectal con medicamentos de alto índice de impacto socio-económico y se actualizará de forma periódica, adaptándose a los nuevos avances. En su elaboración han participado expertos de los Servicios de Farmacia y de Oncología Médica de los tres hospitales con servicio de Oncología Médica de la Región de Murcia: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Hospital General Universitario Santa Lucía y Hospital General Universitario Morales Meseguer; así como técnicos de la Dirección General Sociosanitaria, Farmacia y Atención al Ciudadano (Consejería de Sanidad y Política Social) y personal del Servicio Murciano de Salud (SMS). En este sentido, y siguiendo las directrices contenidas en los Anexos I y II del Reglamento de Funcionamiento de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica, el GTMO ha elaborado el presente documento sobre el uso consensuado de determinados medicamentos oncológicos en el tratamiento del cáncer colorrectal. 13

14 4. Fármacos de Alto Índice de Impacto en el Tratamiento del Cáncer Colorrectal 4.1. Aflibercept (Zaltrap ) Indicación según ficha técnica: Zaltrap en combinación con quimioterapia con irinotecan/5- fluorouracilo/ácido folínico (FOLFIRI), está indicado en adultos con cáncercolorrectal metastásico (CCRm), que es resistente a o ha progresado después de un régimen con oxaliplatino. Recomendación del GTMO Se utilizará AFLIBERCEPT en segunda línea de tratamiento de CCRm en pacientes que hayan progresado a un régimen que contenga oxaliplatino, con las siguientes características: ECOG 0-1. Esquema concreto del tratamiento: AFLIBERCEPT 4 mg/kg de peso, en combinación con FOLFIRI cada dos semanas Clasificación: Categoría: D1: Inclusión en la GFT con recomendaciones específicas: 14

15 4.2. Bevacizumab (Avastin ) Indicación según ficha técnica: Avastin está indicado en combinación con quimioterapia basada en fluoropirimidinas para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma metastásico de colon o recto. Recomendaciones del GTMO Se utilizará BEVACIZUMAB en pacientes con cáncer CCRm, a dosis no superiores a 5 mg/kg/14 días ó 7,5 mg/kg/21 días, hasta progresión tumoral, en las siguientes situaciones: En primera línea de tratamiento de CCRm asociado a QT (recomendación preferente con respecto a panitumumab y cetuximab, independientemente del estado mutacional RAS, al no existir diferencias de eficacia en pacientes RAS nativo y ser más coste-efectivo a las dosis recomendadas). BEVACIZUMAB + FOLFOX (preferente) o FOLFIRI en primera línea. BEVACIZUMAB + fluoropirimidinas en pacientes que no puedan recibir quimioterapia estándar basada en oxaliplatino ni en irinotecán. En segunda línea de tratamiento de CCRm asociado a QT independientemente del estado mutacional RAS. Sin tratamiento previo con BEVACIZUMAB: Si primera línea FOLFIRI: BEVACIZUMAB + FOLFOX Si primera línea FOLFOX: BEVACIZUMAB + FOLFIRI Con tratamiento previo con BEVACIZUMAB: BEVACIZUMAB+FOLFOX o FOLFIRI (dependiendo del esquema de quimioterapia previo) siempre que la progresión tenga lugar más de tres meses después de finalizar BEVACIZUMAB. Si es antes, se deberá elegir otro medicamento biológico, o bien administrar la quimioterapia sola. Clasificación: Categoría D1: Inclusión en la GFT con recomendaciones específicas. 15

16 4.3. Cetuximab (Erbitux ) Indicación según ficha técnica: Erbitux está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal metastásico, con expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), con gen RAS de tipo nativo. En combinación con quimioterapia basada en irinotecán. En primera línea en combinación con FOLFOX. En monoterapia en aquellos pacientes en los que haya fracasado el tratamiento con oxaliplatino e irinotecán y que no toleren irinotecán. Recomendación del GTMO Primera línea de tratamiento: Al no existir diferencias en la eficacia entre bevacizumab y fármacos anti-egfr, en pacientes RAS nativo y ser más coste-efectivo a las dosis recomendadas, se restringe el uso de CETUXIMAB en primera línea a los siguientes casos: Contraindicación a bevacizumab. Necesidad de cirugía próxima. Necesidad de respuesta rápida al tratamiento. Tumor primario no resecado. Segunda y sucesivas líneas de tratamiento: En pacientes RAS nativo en combinación con quimioterapia (FOLFOX/FOLFIRI) que no hayan recibido previamente un fármaco anti-egfr. La elección entre CETUXIMAB o panitumumab se realizará según criterio médico y de eficiencia. Clasificación: Categoría: D1: Inclusión en la GFT con recomendaciones específicas. 16

17 4.4. Panitumumab (Vectibix ) Indicaciones según ficha técnica: Vectibix está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma colorrectal metastásico (CCRm) con RAS no mutado (wild-type): En primera línea en combinación con FOLFOX. En segunda línea en combinación con FOLFIRI en pacientes que han recibido primera línea con quimioterapia basada en fluoropirimidinas (excepto irinotecán). En monoterapia tras el fracaso de regímenes de quimioterapia que contengan fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecán. Recomendación del GTMO Primera línea de tratamiento: Al no existir diferencias de eficacia entre bevacizumab y fármacos anti-egfr, en pacientes RAS nativo y ser más coste-efectivo a las dosis recomendadas, se restringe el uso de PANITUMUMAB en primera línea a los siguientes casos: Contraindicación a bevacizumab. Necesidad de cirugía próxima. Necesidad de respuesta rápida al tratamiento. Tumor primario no resecado. Reacción alérgica a cetuximab o en aquellos pacientes en los que no se pueda asumir el riesgo de reacción alérgica. Segunda y sucesivas líneas de tratamiento: En pacientes RAS nativo en combinación con quimioterapia (FOLFOX/FOLFIRI) que no hayan recibido previamente un fármaco anti-egfr. La elección entre PANITUMUMAB o cetuximab se realizará según criterios clínicos y de eficiencia. Clasificación: Categoría: D1: Inclusión en la GFT con recomendaciones específicas. 17

18 4.5. Regorafenib (Stivarga ) Indicación según ficha técnica: Stivarga está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con: cáncer colorrectal (CCR) metastásico que han sido previamente tratados con las terapias disponibles o no se les considera candidatos adecuados a dichas terapias. Esto incluye quimioterapia basada en fluoropirimidinas, terapia anti- VEGF y terapia anti-egfr. Recomendación del GTMO En tanto no se publique el IPT, se decida sobre la evaluación y se establezca el precio de financiación, se valorará individualmente cada caso. 18

19 5. Marco Legal Ley 10/2013, de 24 de julio, por la que se incorporan al ordenamiento jurídico español las Directivas 2010/84/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de diciembre de 2010, sobre farmacovigilancia, y 2011/62/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 8 de junio de 2011, sobre prevención de la entrada de medicamentos falsificados en la cadena de suministro legal, y se modifica la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Orden de 26 de Julio de 2012 de la Consejería de Sanidad y Política Social por la que se crean y se establece la composición, organización y funcionamiento del Comité Regional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica Reglamento de Funcionamiento de la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica (CRFT/REG/02/112013). Aprobado: Noviembre

20 6. Referencias Arocas Casañ V y de la Rubia Nieto MA. Regorafenib: tratamiento de cáncer colorrectal metastásico. Informe para la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica de la Región de Murcia. Octubre Disponible en: Arocas Casañ V; de la Rubia Nieto MA; Mateo Carmona J. Aflibercept: tratamiento de cáncer colorrectal metastásico. Informe para la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica de la Región de Murcia. Marzo Disponible en: Casado Sáenz E, Feliu J, Gomez España MA, Sánchez Gastaldo A, García V Carbonero R SEOM clinical guidelines for the treatment of advanced colorrectal cancer Clin Transl Oncol 2013, 15: Chirlaque MD, y cols. Cáncer de colon y recto. Situación en la Región de Murcia. Estudio del periodo Murcia. Consejería de Sanidad y política Social, Informes epidemiológicos 5/2013. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al, eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. H.J. Schmoll et al. Annals of Oncology 23: , Ficha técnica de Avastin Disponible en: _Product_Information/human/000582/WC pdf. [Consultado: 31/10/2014]. Ficha técnica de Erbitux. Disponible en: _Product_Information/human/000558/WC pdf [Consultado: 31/10/2014]. Ficha técnica de Vectibix. Disponible en: 20

21 _Product_Information/human/000741/WC pdf [Consultado: 31/10/2014]. Ficha Técnica Stivarga. Disponible en: _Product_Information/human/000741/WC pdf Consultado: 31/10/2014]. Ficha técnica Zaltrap. Disponible en: _Product_Information/human/002532/WC pdf Inmaculada Gema Pérez Pérez, Mª Carmen Mira Sirvent. Bevacizumab. Cáncer colorrectal metastásico. Informe para la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica de la Región de Murcia. Septiembre International Agency for cancer Research (IARC). Globocan Estimated cancer incidence, mortality and prevalence Worldwide in International Agency for Research on Cancer (IARC). World Health Organization. Globocan Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in Mª del Mar Sánchez Catalicio, Teresa García García, Josefa León Villar. Cetuximab. Carcinoma colorrectal metastásico. Informe para la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica de la Región de Murcia. Septiembre Mª del Mar Sánchez Catalicio, Teresa García García, Josefa León Villar. Panitumumab. Carcinoma colorrectal metastásico. Informe para la Comisión Regional de Farmacia y Terapéutica de la Región de Murcia. Septiembre Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Las Cifras del Cáncer en España Van Cutsem E, Cervantes A, Nordlinger B, Arnold D: Metastatic colorectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2014, 00 (0)iiii1-iii9 (advanced acces. doi: /annonc/mdu260). 21