METODOS DE EVALUACION UFP DOPPLER MATERNO FETAL

Transcripción

1 CURSO OFICIAL PRIMER AÑO PROGRAMA DE FORMACION DE ESPECIALISTAS OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, UNIVERSIDAD DE CHILE METODOS DE EVALUACION UFP DOPPLER MATERNO FETAL DR. LUIS MEDINA HERRERA CERPO, UNIVERSIDAD DE CHILE

2 OBJETIVOS Conocer los principios fisiopatológicos que avalan el uso del Doppler en obstetricia Conocer la utilidad clínica del la velocimetría Doppler en embarazo Reconocer patrones normales y anormales del Doppler en el embarazo Reconocer las indicaciones, ventajas y limitaciones de la velocimetría Doppler en el embarazo

3 LO QUE NO SE EXPONDRÁ PERO SE TIENE QUE SABER Fórmula matemática del Doppler Principios físicos del efecto Doppler Técnica de la ecografía Doppler Ángulo de insonación Principios físicos del ultrasonido, resonancia, reberberación Seguridad del método

4 Restricción Crecimiento Fetal RCF < P 10 80% CONSTITUCIONAL 20 % VERDADEROS 20% TIPO I ANEUPLOIDIAS INFECCIONES 80% TIPO II HIPOXICO

5 Aporte v/s Requerimientos PO2 [ ] Hb saturacion Hb CONSUMO O2 contenido O2 metabolismo basal aporte O2 TEJIDO requerimiento flujo sanguíneo crecimiento estado funcional

6 MECANISMOS DE ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA DESDE EL INICIO DE LA HIPOXIA HASTA LA DESCOMPENSACIÓN EL FETO PONE EN MARCHA, EN FORMA SECUENCIAL, LOS MECANISMOS NECESARIOS PARA ADAPTARSE A ELLA.

7 Mecanismos Fetales de Adaptación a la Hipoxia Placentación Anómala Sistema de alta Resistencia Poliglobulia Extracción cerebral de O 2 HIPOXIA Mecanismos C-V Cambios Metab. Consumo O 2 Curva de disociación Hb.

8 DISMINUCION CONSUMO DE OXIGENO Y CAMBIOS METABOLICOS FLUJO GLUCOSA OXIGENO METABOLISMO ANAEROBICO (ac. Lactico) GLICOGENOLISIS (diametro abdominal) GLUCONEOGENESIS (musculos, grasa) ACTV. BIOFISICA CRECIMIENTO METABOLISMO BASAL

9 MECANISMOS CARDIOVASCULARES HIPOXIA MEDULA SUPRARRENAL ADRENALINA NORADRENALINA FC FC vasocontr. RESISTENCIA ALFA RECEPTORES PERIFERICA N.VAGO SNS &-ADREN QUIMIORRECEPTOR CAROTIDEO N.SINUSAL. SNC BULBO

10 Redistribución gasto cardiaco % cambio flujo adrenal corazón cerebro placenta hígado feto intestino riñón carcaza pulmón Jensen A, J Dev Physiol 1991; 15:309-23

11 AUMENTO RESISTENCIA PERIFERICA RENAL HEPATICO GASTRO INTESTINAL CARCAZA FG GLICOGENOLISIS MOV FETALES ECN OHA DIAMETRO ABDOMINAL TONO PESO FETAL CRECIMIENTO RCF

12 Mortalidad Perinatal Chile Donoso, Rev Chil Obstet Gynecol (3):203-8

13 Sobrevida a los 28 días de vida según edad gestacional Chile 1999 Sobrevida % Edad Gestacional

14 Mortalidad perinatal según percentiles de peso a distinta edad gestacional. Chile 1999 X 1000 NV X 1000 NV Semanas gestación Semanas p p < 10 p < 5

15 Survival According to Birth Weight and Gestational Age Pediatrics 2006;118;

16 Restricción Crecimiento Fetal RCF < P 10 80% CONSTITUCIONAL 20 % VERDADEROS 20% TIPO I ANEUPLOIDIAS INFECCIONES 80% TIPO II HIPOXICO

17 PLACENTACION Y DOPPLER Arteria uteroplacentaria Porción decidual Porción miometrial Normal Anormal

18 METODOS DE EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA CUÁL ES SU OBJETIVO?

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21 Bases Clínicas de Manejo DOPPLER UMBILICAL (EVIDENCIA TIPO 1)

22 Bases Clínicas de Manejo Doppler de arteria umbilical e impacto materno y perinatal Admisiones antenatales Inducción del parto Cesáreas por SFA Mortalidad perinatal Doppler Control Dif. riesgo (95% CI) 200/558 (35.8%) 262/547 (47.9%) -44% (-57 to -28) 820/2778 (29.5%) 976/2847 (34.3%) -20% (-28 to -10) 28/558 (5%) 55/547 (10%) -52% (-69 to -24) 44/3687 (1.2%) 75/3787 (2%) -38% (-59 to -15) Alfirevic and Neilson. Cochrane Lib 2005;172:137.

23 Velocimetría Doppler

24 Bases Clínicas de Manejo ART. CEREBRAL MEDIA (EVIDENCIA 2-3) VENTAJAS CAPACIDAD PREDICTORA DE ACIDOSIS E HIPOXEMIA EN EL RECIÉN NACIDO DESVENTAJAS NO EXISTEN ESTUDIOS PROSPECTIVOS QUE COMPAREN LOS RESULTADOS FINALES

25 Bases Clínicas de Manejo DOPPLER VENOSO (EVIDENCIA 2-3) VENTAJAS VALOR PREDICTIVO POSITIVO 89% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 92 % DESVENTAJAS FALSOS POSITIVOS % FLUJO REVERSO O AUSENTE EN a DE DV SE ASOCIA A MORTALIDAD PERINATAL DE 60-80%

26 Velocimetría Doppler

27 Doppler de Arterias Uterinas

28 Fenómenos patológicos crónicos y vertientes comunes de enfermedad Preclampsia RCF PARTO PREMATURO

29 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN BAJO RIESGO PREECLAMPSIA (2º TRIMESTRE) SENSIBILIDAD 76% ESPECIFICIDAD 95% LR LR- 0.5

30 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN BAJO RIESGO PREECLAMPSIA SEVERA (2º TRIMESTRE) SENSIBILIDAD 84% ESPECIFICIDAD 50% LR LR- 0.4

31 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN BAJO RIESGO RCIU (2º TRIMESTRE) SENSIBILIDAD 55% ESPECIFICIDAD 90% LR LR- 0.85

32 Para que un test sirva en la prevención de una enfremedad debe... ser factible estar asociado a la enfermedad que pretende predecir (Odds ratio > 2) ser realizado en el momento oportuno (secuencia fisiopatológica y clínica) acompañarse de una intervención útil

33 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN BAJO RIESGO

34 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN ALTO RIESGO PREECLAMPSIA (2º TRIMESTRE) LR (9.8 % -> 23%) LR

35 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN ALTO RIESGO RCIU (2º TRIMESTRE) LR (17.3 % -> 36.8%) LR - 0.2

36 Doppler de Arterias Uterinas POBLACIÓN ALTO RIESGO MUERTE PERINATAL (2º TRIMESTRE) LR + 4 (8.9 % -> 27.8) LR

37 Doppler de Arterias Uterinas ROL EN MANEJO CLINICO?

38 RECOMENDACIONES (DENTRO DE LO POSIBLE) GENERALES IDENTIFICAR ETIOLOGÍA EVITAR ACCIONES SOBREDIMENSIONADAS DEPENDIENDO DEL PRONÓSTICO ESTUDIO DOPPLER IMPRESCINDIBLE