PROCEDIMIENTO PARA LOS TRASLADOS EN REGIMEN SUBSIDIADO ENTRE EPS-S DEL MISMO MUNICIPIO

Transcripción

1 INSTRUCTIVO SSSYPSA PARA: ADMINISTRADORES DE BASE DE DATOS MUNICIPALES DE REGIMEN SUBSIDIADO. DE: GRUPO DE BASES DE DATOS DE REGIMEN SUBSIDIADO. SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL DE ANTIOQUIA. ASUNTO: TRASLADOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO. Fecha de actualización: 01 de octubre de 2012 PROCEDIMIENTO PARA LOS TRASLADOS EN REGIMEN SUBSIDIADO ENTRE EPS-S DEL MISMO MUNICIPIO 1. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado deberá divulgar a los afiliados, las condiciones para efectuar el traslado entre EPS-S (sin inducir a la población a efectuar traslados masivos). 2. El cabeza de familia que manifieste la voluntad de trasladarse a otra EPS- S, deberá presentarse ante la Entidad Territorial, con el fin de que éste verifique en la página web del Fosyga la fecha de afiliación en la EPS-S, sí registra una fecha de afiliación inferior a un año, el Ente Territorial deberá corroborar esta información en su base de datos, puesto que en algunas ocasiones no coincide la fecha de cargue o registro en la Base de datos Única de Afiliados (BDUA) con la fecha que realmente se encuentra diligenciada en el formulario de afiliación. 3. De presentarse la situación descrita anteriormente, la Entidad Territorial deberá entregar un certificado al cabeza de familia de que efectivamente cumple con el requisito para trasladarse, el cual es el cumplimiento de una año en la EPS-S de origen (el municipio determinará el método a aplicar, cuyas alternativas pueden ser entregar un certificado o disponer a través de la Web esta información a las EPS-S receptora), en ningún caso deberá escribir el nombre de la EPS-S en este documento o redireccionar a los usuarios a una determinada EPS-S. 4. El cabeza de familia se presentará ante la EPS-S de su elección, con fotocopia de los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar para suscribir el formulario único de traslado; no obstante la EPS-S deberá realizar el proceso de validación previo a la firma del formulario de traslado.

2 La EPS-S deberá entregar seguido a la suscripción del formulario al cabeza de familia copia del formulario de afiliación que los acredita como afiliados de la EPS-S. 5. La EPS-S receptora deberá informarle sus derechos y deberes, a través de los contenidos de la Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente. Destacando de manera particular: contenidos del plan de beneficios correspondiente, el régimen de copagos, la red de prestación de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y los mecanismos dispuestos con la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado, para garantizar una atención integral en salud y de calidad según las normas vigentes. Así mismo, deberá enfatizar en los deberes, su obligación de reportar las novedades del grupo familiar como nacimientos y muertes, las modificaciones en su domicilio y actualización de sus documentos de identificación, entre otras, así como las implicaciones de la suplantación. 6. La EPS-S receptora deberá enviar inmediatamente a la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado el formulario único de traslado, para que realice las respectivas validaciones según su competencia y radique el formulario. 7. La Entidad Territorial, una vez reciba el formulario de traslado deberá informar inmediatamente a través del correo electrónico a la EPS-S de origen, el listado de la personas que hicieron uso de este derecho y asentar las novedades de traslados en la base de datos de control, con el fin de evitar las multiafiliaciones (traslados a varias EPS-S), vigilando el cumplimiento de la EPS-S en el reporte de la novedad a la BDUA, el tercer día hábil del mes. 8. Las EPS-S receptoras procederán a realizar los respectivos archivos y enviar al Fosyga conforme a los tiempos establecidos en la Resolución 1344 de Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora deberá dar aviso a la Entidad Territorial de tal situación, especificando el procedimiento para que éste adelante las aclaraciones pertinentes con las EPS-S de origen e informar a la Superintendencia Nacional de Salud el incumplimiento de aquellas EPS-S que se nieguen a entregar los usuarios que cumplen con los requisitos para trasladarse.

3 Proceso de traslados en el Régimen Subsidiado en el mismo municipio. Inicio 1. El Usuario se acerca a la EPS receptora El usuario no se puede trasladar No 2. EPS-S receptora verifica estado de afiliación en BDUA 3.La EPS diligencia formulario de Traslado Cumple con un año de afiliación en la EPS-s de origen. si No Dirigir el usuario al ET para verificar información Cumple con un año de afiliación en la EPS-s de origen. si Entrega al usuario certificado que cumple 4. Al finalizar el día la EPS-S receptora envía al ET de los traslados solicitados y semanalmente la copia de los formularios de traslados 5. La ET valida inmediatamente y enviar archivo por a la EPS-S de origen. 6. La EPS-S receptora envía archivo de traslados (Formato s1) a la BDUA semanalmente (semanas R1344) Fin 7. El SAYP envía a la EPS-S de origen las solicitudes de traslados por las EPS-S receptoras. 10. La EPS-S receptora y los ET revisan el archivo de glosas (traslados negados) 8. La EPS-S de origen revisa el archivo y acepta o niega traslados y envía respuesta al SAYP. 9. El SAYP actualiza la BDUA con los traslados aceptados y envía a las EPS-S receptoras y ET los resultados en el archivo (s5)

4 ENTRE EPS-S EN DIFERENTE MUNICIPIO 1. Si el afiliado se radica en un municipio donde opera la EPS-S que se encuentra afiliado, el usuario deberá informar a ésta para que proceda a reportar la novedad de cambio de municipio en la BDUA. 2. Si el afiliado se radica en un municipio donde NO opera la EPS-S en la que se encuentra afiliado, el usuario deberá informar a ésta para que proceda a autorizar el traslado a otra EPS-S cuando ésta EPS-S receptora lo solicite en los proceso de la BDUA. 3. El usuario una vez notifique a la EPS-S de origen, deberá seleccionar una EPS-S que haga presencia en su municipio para la afiliación de él y su grupo familiar. En los casos en que el usuario no se pueda desplazar a la EPS-S de origen, éste podrá hacerlo a través de un documento escrito firmado por él donde relacione las personas que se cambiaron de municipio de residencia y enviarlo a través de fax o correo electrónico a la EPS-S de origen. 4. El usuario no deberá esperar respuesta de la EPS-S de origen, se acercará directamente ante la EPS-S de su elección presentando la evidencia de la notificación de traslado que hizo ante la EPS-S de origen. 5. La EPS-S receptora verificara la encuesta del Sisben versión 3 en el municipio en cual el afiliado fijo su domicilio, para lo cual podrá hacerlo a través de la consulta de la página Web del Departamento Nacional de Planeación (DNP) ( para las EPS-S que operan en el municipio de Medellín, pueden consultar la página web tener en cuenta que también es valido presentar la solicitud de encuesta que realiza el usuario en las oficinas municipales del Sisben. El proceso anterior se realiza con la intensión de evitar que los usuarios se desplacen por los municipios solicitando cambio de EPS-S, dado que cuando se solicitan los documentos de Sisben o de intención de encuestarse es mas factible que se conozca cual será finalmente el lugar de residencia del usuario.

5 6. La EPS-S receptora no debe solicitar ningún otro documento al usuario para autorizar el traslado, ni deberá ponerle obstáculos para tal fin. Cuando el Instructivo 001 del MPS describe que el afiliado se radica en un determinado municipio, se entiende que es porque se le aplicó la encuesta del Sisben versión III, independientemente del puntaje en el que haya quedado el usuario, se le realizara el traslado de EPS-S. Tener presente que en todos los casos el traslado se efectuara, sin que la encuesta del Sisben versión 3 esté certificada por el DNP, el nivel que aplicara en estos casos es de la encuesta del Sisben versión II del municipio de origen, hasta tanto el Ministerio de la Protección Social surta el proceso de transición de los afiliados al régimen subsidiado de la encuesta del Sisben versión 2 a la La EPS-S deberá entregar seguido a la suscripción del formulario al cabeza de familia, copia del formulario de afiliación que los acredita a él y a su grupo familiar como afiliados de la EPS-S. 8. Las EPS-S que operan en el Departamento de Antioquia, deberán consolidar los traslados solicitados durante el mes, y enviarlos por correo electrónico a las EPS-S de origen que operan en el Territorio Nacional (Opcional), la norma no establece la obligación de que la EPS-S receptora envíe copia del formulario de traslado a la EPS-S de origen ya sea en medio físico o escaneado. 9. Las EPS-S receptoras procederán a realizar los respectivos archivos y enviar al Fosyga conforme a los tiempos establecidos en la Resolución 1344 de Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora realizará las gestiones necesarias con las EPS-S (Departamentales o Nacionales) que negaron el traslado. 11. Las EPS-S receptoras conformaran mensualmente una base de datos con estas negaciones (estructura de glosas) y enviaran por correo electrónico al respectivo Ente Territorial y a la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia (diana.lopez@antioquia.gov.co), con el fin de que éstas dependencias, de acuerdo a las competencias asignadas por la ley 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 relacionadas con las acciones de inspección y vigilancia al SGSSS, soliciten a la EPS-S que incumplan y documenten estos casos ante la Superintendencia Nacional de Salud.

6 Proceso de traslados en el Régimen Subsidiado entre diferente Municipio. Inicio Usuario Notifica a la EPS-S de origen cambio de municipio Con la notificación el usuario se dirige a la EPS receptora. La EPS receptora diligencia formulario de Traslado La EPS-S receptora envía archivo de traslado (s1) al SAYP - BDUA semanalmente (semanas R1344) El SAYP envía a la EPS-S de origen las solicitudes de traslados por las EPS-S receptoras. La EPS-S de origen acepta o niega las solicitudes de traslados y envía respuesta al SAYP. Fin La EPS-S receptora y los Entes territoriales revisan el archivo de glosas (traslados negados) El SAYP actualiza la BDUA con los traslados aceptados y envía a las EPS-S receptoras los resultados en el formato s5.

7 ENTRE REGIMENES Cuando el usuario se encuentra en el régimen contributivo en la BDUA en estado retirado Las EPS-S y los Entes territoriales se deben articular y establecer actividades que permitan realizar mensualmente cruces de las bases de datos para identificar que usuarios en estado suspendido (SU) ya se encuentran retirados del régimen contributivo (RE o DE) y se pueden activar nuevamente de forma masiva en el régimen subsidiado, previa verificación por el municipio de los requisitos exigidos por la ley. Como apoyo a este proceso se recomienda que los Entes territoriales utilicen las herramientas de consulta XML dispuestas en la página Web del Fosyga, los archivos maestros de afiliados dispuestos en el FTP y las bases de datos locales de cada municipio. El resultado de los cruces debe remitirse a las EPS-S que operan en el municipio, y coordinar con éstas el envío de las novedades de traslado el tercer día hábil del mes, según la Resolución 2321 de 2011 y hacer seguimiento del cargue efectivo en la BDUA. En estos casos la fecha de afiliación que las EPS-S reportaran a la BDUA será la notificada y radicada por la Entidad Territorial, así mismo se deberá reportar con estas fecha de afiliación en las bases de datos que se disponen en la Red Prestadora de Servicios de Salud. En los casos que el usuario lo solicite directamente a la EPS-S, ésta realizara el proceso de validación y suscribirá el formulario de afiliación y se reportara a la BDUA en el proceso de traslados conforme a la Resolución 2321 de Cuando el usuario se encuentra en régimen contributivo en la BDUA en estado activo y presenta ante la EPS S la solicitud de reactivación con carta de retiro de la EPS contributiva Cuando un usuario se presente ante la EPS-S en estas condiciones, la EPS-S deberá recibir por parte del usuario la solicitud de reactivación

8 La EPS-S solicitara a través del proceso de traslados en la BDUA, la autorización de esta novedad a la EPS-C, así se encuentre el usuario en estado activo con la EPS contributiva. Si el traslado ha sido rechazado en el registro de la BDUA, la EPS-S receptora notificara al usuario de la causa de negación por parte de la EPS para que éste preceda a realizar las gestiones necesarias ante la EPS Contributiva. Las EPS-S receptoras conformaran mensualmente una base de datos con estas negaciones (estructura de glosas) y enviaran por correo electrónico a la Secretaria Seccional de Salud de Antioquia (diana.lopez@antioquia.gov.co), con el fin de que esta Secretaría, de acuerdo a las competencias asignadas por la ley 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2011 relacionadas con las acciones de inspección y vigilancia al SGSSS, solicite a la EPS-S que incumpla y documente estos casos ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Opcional). ACLARACIONES EN EL PROCESO DE TRASLADOS: No procederá los traslados entre EPS-S del mismo municipio con afiliación inmediata, de aquellos usuarios cuyo motivo sea el incumplimiento de las obligaciones de las EPS-S para con el afiliado, ante estos casos la Entidad Territorial adelantara la investigación correspondiente en un tiempo no mayor a 60 días calendario, a fin de establecer si hubo incumplimiento de la EPS-S, una vez surtido el procedimiento anterior y en caso de comprobarse el incumplimiento, el municipio notificará al afiliado, a la EPS-S a la cual pertenece y a la Superintendencia Nacional de Salud con copia a la Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia de esta decisión (Art 36 del Acuerdo 415 de 2009). En estos casos, una vez se realicen las notificaciones, el afiliado escogerá nueva EPS-S y la garantía del acceso a los servicios de salud será a partir del primer día del mes siguiente a la radicación del formulario de traslado. La Entidad Territorial deberá conformar y alimentar una base de datos con los registros de traslados que se realicen bajo estas circunstancias. No procederá los traslados entre EPS-S en el mismo municipio y/o traslado por cambio de residencia en aquellos casos en que se detecte que el cabeza de familia está solicitando el traslado porque algún miembro de su núcleo familiar se encuentra hospitalizado en cualquier institución de salud del territorio Colombiano, éste deberá esperar a que se realice la

9 correspondiente facturación a la EPS-S que actualmente se encuentra afiliado. Para los traslados de afiliados que cumplan con un año de afiliación a la EPS-S y no se encuentren cargados o están en estado retirado en BDUA por causa injustificada, ante estos casos el traslado debe cursar el proceso de traslado, previa verificación de derechos y de los requisitos por parte de la Entidad Territorial y la EPS-S. En todo caso, el acceso a los servicios de salud de los afiliados que se trasladan se hará efectivo a partir de la fecha de afiliación a la EPS-S receptora, conforme lo estipula en el Instructivo 001 del MPS de septiembre de La Entidad Territorial velara que la información de los usuarios que manifiestan su voluntad de traslado a otra EPS-S, sea informada oportunamente a las EPS-S de origen, con el fin de evitar las negaciones de traslado por parte de éstas y que el usuario deja de tener cobertura en salud con esta EPS-S y entra ser atendido con la EPS-S receptora, igualmente se hará con los pagos retroactivos que las EPS-S receptoras deberán recibir en los procesos de liquidación mensual de afiliados.