[PROTOCOLO PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN

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1 2015 [PROTOCOLO PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN Característica GCL 2.2 Elaborado por: E.U. Encargada de Calidad. Marzo 2015 Revisado por: Comité de Calidad. Marzo 2015 Aprobado por: Dirección Médica. Abril 2015 Próxima Revisión : 2018 Nº Páginas 14

2 Página 2 de 14 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVO 3. ALCANCE 4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA 5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN 6. DEFINICIONES 7. DESARROLLO 8. DISTRIBUCIÓN 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO 10. INDICADORES 11. ANEXOS Anexo Nº 1: Pauta de Supervisión Prevención de Úlceras por Presión. 12. TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS 2

3 Página 3 de INTRODUCCIÓN Las úlceras por presión (UPP), constituyen una alteración de la integridad de la piel. Estas lesiones generan un importante problema de salud, con repercusiones sociales en la calidad de vida del individuo, sanitarias en la morbi-mortalidad y económicas tanto para los pacientes por aumento en la estadía hospitalaria como también para los centros asistenciales por mayores requerimientos de cuidados médicos y de enfermería. La disminución de riesgos evitables y la optimización de recursos requieren de un instrumento válido y fiable que permita detectar con precisión el riesgo real o potencial de desarrollar una UPP, con el objeto de permitir iniciar medidas de prevención en forma precoz, de acuerdo a un riesgo categorizado. 2. OBJETIVO Prevenir la aparición de UPP adoptando medidas de prevención y planificación de cuidados de enfermería en todos los pacientes hospitalizados en Clínica Mayor. 3. ALCANCE El presente documento se aplica en los siguientes servicios: Servicio de Maternidad Servicio Médico Quirúrgico (Pacientes adultos y pediátricos) Unidad de Paciente Crítico (UPC) 4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. _predictiva.pdf Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de prevención de úlceras o lesiones por presión (UPP) en pacientes hospitalizados. Ministerio de Salud de Chile Pauta de Cotejo, Manual de Atención Cerrada. Superintendencia de Salud de Chile. Compendio de Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la interpretación de las normas del Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud. Intendencia de Prestadores de Salud. Superintendencia de Salud de Chile. Versión Nº 1, Febrero 2012 y Nº 2, Mayo

4 Página 4 de RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN Serán responsables de aplicar el documento las Enfermeras Supervisoras de los Servicios Clínicos. 6. DEFINICIONES 6.1. Úlcera por presión Lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida sobre un plano o prominencia ósea causando una isquemia que provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso. En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: Presión, fricción y tracción o cizallamiento. Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente. Tracción o cizallamiento: Se combinan los efectos de presión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. 4

5 Lugares más riesgosos de UPP según la mantención de posición: Página 5 de 14 Decúbito dorsal Decúbito lateral Decúbito prono Sentado Occipital Omóplatos Apófisis espinosas Codos Sacro (localización más frecuente) Talones (segunda localización más frecuente) Isquion (tercera localización más frecuente Tendón de Aquiles Pabellón auricular Hombros Crestas ilíacas Trocánteres mayores Cara interna y externa de las rodillas Maléolos externos e internos ( Cuarta localización más frecuente) Bordes laterales de los pies Acromion Hombros Rodillas Ortejos Omóplatos Apófisis espinosas Sacro Isquion Poplítea 6.2 Escala de Clasificación de Riesgo de Presentar Úlceras por Presión (ECRUPP): Escala utilizada para valorar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar úlceras por presión, con el objeto de poder determinar un plan de cuidados preventivos. Escala de Clasificación de Riesgo de Presentar Úlceras por Presión (ECRUPP) Criterios 1 Punto 2 Punto 3 Punto Puntaje Edad < 50 años años >69 años Estado de conciencia Consciente, lúcido, orientado Confuso, desorientado Movilidad Completa Limitada Inmóvil Reposo Camina solo Deambula con ayuda/se levanta a silla con ayuda Orina Nutrición Continente vesical o con sonda vesical Peso adecuado (IMC 18,5-24,9) Deposiciones Sin deposiciones o normales Irrigación sanguínea Llene capilar < 3 segundos Incontinente ocasional Enflaquecido (IMC: 17-18,4) Sobrepeso/Obeso (IMC 25-40) vesical Sopor, coma, agitado Reposo absoluto Incontinente vesical Muy enflaquecido (IMC: menor a 17) Obeso mórbido (IMC >a 40) Semilíquidas o pastosas Incontinente fecal y/o deposiciones líquidas Llene capilar > 3 segundos Sensibilidad cutánea Presente Disminuida Ausente Frialdad o cianosis Estado de la piel Íntegra Seca, fina, sudorosa Con edema, vesículas, úlceras por presión, macerada, agrietada PUNTAJE TOTAL 5

6 Página 6 de 14 CLASIFICACIÓN DE RIESGO puntos BR: Bajo Riesgo puntos MR: Mediano Riesgo puntos AR: Alto Riesgo 7. DESARROLLO 7.1 Para la valoración de riesgo de UPP según Escala ECRUPP se considerarán los siguientes factores de riesgo: Edad - < 50 años: Persona con menos de 50 años a 69 años: Persona que tiene entre 50 y 69 años. - > 69 años: Persona que tiene más de 69 años. Estado de conciencia - Consiente, lúcido, orientado: Es aquella persona que está alerta, obedece órdenes y presenta lenguaje coherente. - Confuso, desorientado: Es aquella persona que no está alerta y presenta un lenguaje poco coherente. Sin agitación psicomotora. - Sopor, coma, agitado: Es aquella persona que tiene pérdida de conciencia con o sin respuesta a estímulos dolorosos y además entran en esta categoría aquellos pacientes con agitación psicomotora. Movilidad - Completa: Persona que tiene total autonomía y se moviliza sin ayuda. - Limitada: Persona que tiene disminuida la movilidad por factores externos (cateterización venosa, vesical, drenajes, férulas, ventilación mecánica u otro procedimiento invasivo), por dolor, por procedimientos terapéuticos, así como también por causas propias (amputaciones, paraplejia, etc.) - Inmóvil: Es aquella persona que depende de otros para su movilización. Ejemplo: Persona sedada, anestesiada, tetrapléjica, comatosa, postrada, etc. Reposo: - Camina solo: Persona sin restricción para levantarse y autovalente para su desplazamiento. - Deambula con ayuda/ se levanta a silla con ayuda: Persona que requiere asistencia para su desplazamiento fuera de la cama (levantar a silla, deambulación con ayuda). - Reposo absoluto: Es aquella persona que tiene restricción completa para levantarse. 6

7 Página 7 de 14 Orina: - Continente vesical o con sonda vesical: Persona que tiene control de esfínter vesical o está con un catéter urinario. - Incontinente vesical ocasional: Es aquella persona que tiene disminuido su control de esfínter vesical y en ciertas situaciones presenta incontinencia vesical. - Incontinente vesical: Persona que no tiene capacidad de control de esfínter vesical. Nutrición: Para operacionalizar el estado nutritivo del paciente se utilizará el Índice de Masa Corporal (IMC), empleado por el Ministerio de Salud para la evaluación nutricional de hombres y mujeres adultas. Esto es: Peso en (Kilogramos/Talla en metros) x talla en metros - Peso adecuado: Es aquella persona que tiene un IMC entre 18.5 y Enflaquecido: Es aquella persona que tiene un IMC entre 17 y Sobrepeso/Obeso: Es aquella persona que tiene un IMC entre Muy enflaquecido: Es aquella persona que tiene un IMC menor a Obeso mórbido: Es aquella persona que tiene un IMC mayor a 40. Deposiciones: - Sin deposiciones o normales: Persona que presenta deposiciones formadas o hay ausencia de deposiciones. - Semilíquidas o pastosas: Persona que presenta deposiciones blandas. - Incontinencia fecal y/o deposiciones líquidas: Persona que presenta incontinencia fecal y/o deposiciones líquidas. Irrigación sanguínea: - Llene capilar < o = a 3 segundos: Rosado, llene capilar normal. - Llene capilar > 3 segundos: Llene capilar levemente disminuido, palidez. - Frialdad o cianosis: Llene capilar francamente disminuido. Sensibilidad cutánea: - Presente: Persona tiene la capacidad de sentir al tacto. - Disminuida: Persona presenta algún grado de dificultad para sentir al tacto. - Ausente: Persona que no reacciona frente al estímulo táctil. 7

8 Página 8 de 14 Estado de la piel: - Íntegra: Persona con piel hidratada, turgente, intacta, sin edema, sin lesiones, ni cambios de coloración. - Seca, fina, sudorosa: Persona con piel frágil, con pérdida de turgencia, deshidratada, descamativa o piel expuesta a la humedad por sudor. - Con edema, vesículas, úlceras por presión, macerada, agrietada: Paciente con presencia de lesión y/o edema. De acuerdo al puntaje total obtenido se clasificará el riesgo del paciente de presentar úlceras por presión; en riego bajo, mediano o alto. La clasificación de riego de UPP quedará registrada en la Hoja de Ingreso de Enfermería y el plan de cuidados y medidas de prevención en hoja de atención diaria. 7.2 Medidas de Prevención riesgo de UPP Actividades Examinar el estado de la piel a diario, evaluando color temperatura e hidratación Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca, eliminando la humedad de la piel provocada por transpiración, drenajes de heridas, exudado de heridas. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo. Lavar la piel con agua tibia, aplicar un secado meticuloso sin fricción evitando el masaje de las prominencias óseas. Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorción. Bajo Riesgo Mediano Riesgo Alto Riesgo Mantener las sabanas limpias, secas y sin arrugas. No aplicar en la piel ningún tipo de alcohol. Aplicar solo cremas hidratantes procurando su completa absorción en la piel. Prefiera la utilización de ropa de tejidos naturales. Controle la ingesta alimentaría y de líquidos que tiene el paciente. Mantener una temperatura adecuada de la piel. En pacientes con catéter urinario se debe observar 8

9 filtraciones del circuito y mantener la zona genital limpia y seca. Programar aseo genital con mayor frecuencia y de acuerdo a la necesidad del paciente. Evitar isquemia tisular por fijación inadecuada de dispositivos (sonda Foley o pañales) Programar cambios de posición cada 4 horas siguiendo una rotación programada e individualizada. Programar cambios de posición cada 2 horas siguiendo una rotación programada e individualizada. Durante el periodo de sedestación de los paciente autovalentes y activos se educará al paciente para que efectúe ejercicios de extremidades y cambios de posición en forma autónoma. Página 9 de 14 Evitar el contacto de las prominencias óseas entre si. En pacientes postrados se debe mantener el alineamiento corporal y la distribución del peso y el equilibrio. En posición de cubito lateral no dejar que la cabecera no sobrepase los 30 grados. No utilizar flotadores o picarones, use cojines, almohadas, colchones atiesaras, dispositivos o protecciones locales. Estos dispositivos solo son un material complementario, y no sustituyen a la movilización (cambios de posición). 7.3 Medios complementarios de Prevención: Son las superficies especiales de apoyo, especialmente diseñadas para el manejo de la presión sobre el cuerpo reduciéndola o aliviándola en pacientes que presentan UPP o bien presentan riesgo de padecerlas. Se utilizará, preferentemente en todos los niveles asistenciales una superficie de apoyo adecuada según el riesgo detectado de desarrollar úlceras por presión en relación a la situación clínica del paciente. 9

10 Página 10 de 14 Medidas de Prevención pacientes evaluados con riesgo medio o alto - Usar superficies de apoyo que alivien la presión. - Realizar cambios posturales frecuentes para alivio de presión. Las superficies de apoyo se clasifican en: Superficies estáticas: Colchonetas-cojines estáticos de aire, Colchonetas-cojines de fibras especiales (siliconadas), Colchonetas de espumas especiales, Colchones-cojines viscoelásticos. Superficies dinámicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire, Colchonescolchonetas alternantes de aire con flujo de aire, Camas y colchones de posicionamiento lateral, Camas fluidificadas, Camas bariátricas, Camas que permiten el decúbito y la sedestación. Estas superficies especiales de apoyo como medios complementarios se aplicarán según la siguiente recomendación: Actividades Preferentemente superficies estáticas (colchonetascojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos) Preferentemente superficies dinámicas (colchonetas alternantes de aire de celdas medias) o superficies estáticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas viscoelásticos) Superficies dinámicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas) Utilizar un cojín con capacidad de reducción de la presión mientras esté en sedestación. Bajo Riesgo Mediano Riesgo Alto Riesgo Aplicar escala de valoración de riesgo ECRUPP por profesional de Enfermería a todos los pacientes hospitalizados en Unidades de Paciente Crítico adulto, medicina, cirugía y pediatría dentro de las 48 horas de su ingreso al establecimiento o cambio de servicio clínico. En todo paciente evaluado que tiene riesgo medio o alto identificado, utilizar superficies de apoyo que alivien la presión y cambios posturales frecuentes para alivio de la presión. La evaluación de riesgo quedará registrada en hoja de atención de Enfermería y la indicación de uso de medidas de prevención en plan de cuidados diarios de Enfermería. 10

11 Página 11 de 14 Se realizarán estudios de prevalencia cada trimestre, mediante observación directa a todos los pacientes hospitalizados en la Institución, en todos los servicios clínicos. En cada paciente se constatará si cuenta con la evaluación de riesgo en los registros clínicos. En cada paciente de riesgo de acuerdo a la evaluación, se confirmará si están presentes la indicación y uso de las medidas preventivas. Los estudios de prevalencia serán realizados por Enfermera Supervisora en cada Servicio Clínico y los resultados obtenidos serán entregados al profesional encargado de Calidad de Clínica Mayor. Trimestralmente profesional encargado de Calidad enviará al Ministerio de salud (MINSAL), el informe consolidado del establecimiento con la medición de los indicadores. 8. DISTRIBUCIÓN Comité de Calidad. Servicio Médico Quirúrgico. Unidad de Paciente Crítico. 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Enfermeras y/o Matronas supervisoras son responsables de; medir el indicador, elaborar, implementar y evaluar los planes de mejora, así como también velar por el estricto cumplimiento del protocolo y en conjunto con Comité de Calidad efectuar y proponer modificaciones al documento que en la práctica se precisen. 11

12 Página 12 de INDICADORES Indicador Nº 1: Característica Indicador Fórmula Criterios Umbral de Cumplimiento 95% GCL 2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales % de pacientes a quienes se les aplica escala de riesgo de UPP antes de 48 horas desde su ingreso (Nº de pacientes con aplicación de escala de riesgo de UPP antes de completar las 48 horas desde su ingreso a servicio en periodo evaluado/ Nº total de pacientes ingresados al servicio en periodo evaluado) x 100 Protocolo de Úlceras por Presión Periodicidad Dimensión Justificación Fuente de Información Responsable Informa a Trimestral Seguridad del Paciente Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de prevención de úlceras o lesiones por presión (UPP) en pacientes hospitalizados, MINSAL Pautas de Supervisión Prevención de Úlceras por Presión, Ficha Clínica del paciente Enfermera Supervisora del Servicio Comité de Calidad 12

13 Página 13 de 14 Indicador Nº 2: Característica Indicador Fórmula Criterios Umbral de Cumplimiento 95% GCL 2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales % de pacientes a quienes se les aplica dos medidas preventivas de UPP (Nº de pacientes con riesgo de desarrollar UPP según escala aplicada, que se encuentran con las dos medidas de prevención en periodo evaluado/ Nº total de pacientes con riesgo de desarrollar UPP en periodo evaluado) x 100 Protocolo de Úlceras por Presión Periodicidad Dimensión Justificación Fuente de Información Responsable Informa a Trimestral Seguridad del Paciente Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto de prevención de úlceras o lesiones por presión (UPP) en pacientes hospitalizados, MINSAL Pautas de Supervisión Prevención de Úlceras por Presión, Ficha Clínica del paciente Enfermera Supervisora del Servicio Comité de Calidad 11. ANEXO ANEXO Nº1: PAUTA DE SUPERVISIÓN PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN. Rut paciente Fecha Pauta nº CRITERIOS si no na si no na si no na 1.- Registra valoración de UPP antes de 48 horas desde su hospitalización. 2.-Registra grado de riesgo de UPP en hoja de atención de enfermería. 3.- Si tiene riesgo registra uso de las 2 medidas de prevención de UPP. 13

14 Página 14 de TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS Versión que se modifica Fecha del cambio Descripción de la Modificación Responsable del cambio. Publicado en 1.1 Marzo 2015 Se modifica tabla de Indicador. Se realiza orden en estructura de desarrollo y anexos. E.U. Verónica Gaete M. Enfermera de Calidad. Abril