Estadificación del Cáncer de Recto por Resonancia Magnética: correlación clínico-patológica.

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1 Estadificación del Cáncer de Recto por Resonancia Magnética: correlación clínico-patológica. Poster no.: S-0412 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. Isern Kebschull, S. Llaverias Borrell, F. X. Zarco Contreras, A. Gallart Ortuño, V. Querol Borras, L. Milla Rallo; Barcelona/ES Palabras clave: Colon, Oncología, Abdomen, RM, Estadificación, Efectos del tratamiento, Neoplasia DOI: /seram2012/S-0412 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivos Confirmar la eficacia de la RM en la estadificación local del cáncer de recto, destacando el papel del radiólogo en los Comités Oncológicos multidisciplinarios para su manejo terapeútico Fig. 1 on page 2 Images for this section: Fig. 1: Equipo Multidisciplinario Página 2 de 27

3 Material y método Desde que se incluyó la RM en el protocolo de estudio del carcinoma rectal en nuestro Hospital, se han estadiado 43 neoplasias con un equipo de 1.5 T, usando secuencias FSE T2 de alta resolución en los 3 planos del espacio, T1 axial de pelvis y STIR opcional, sin administrar contraste paramagnético ni espasmolíticos Fig. 2 on page 3 Se evaluó la distancia del tumor al margen anal Fig. 3 on page 4, el tamaño tumoral y porcentaje de afectación circunferencial, el tipo de patrón de crecimiento, la presencia de componente mucinoso, el grado de infiltración de las capas de la pared rectal y del compartimento mesorectal Fig. 4 on page 5, la distancia más próxima del tumor o adenopatías a la fascia mesorectal para valorar el margen circunferencial de resección (MCR), la relación con la reflexión peritoneal y con los órganos vecinos, la existencia de afectación tumoral de las venas extramurales Fig. 5 on page 6 y la presencia de adenopatías loco-regionales sospechosas. En tumores de recto inferior (<6cm del margen anal) se valoró además su relación con la capa muscular, esfínter externo y musculo elevador del ano Fig. 6 on page 7 El estudio de extensión se realizó mediante TC toraco-abdominal en todos los casos. La estadificación se hizo siguiendo la clasificación TNM Fig. 7 on page 8 y UICC Fig. 8 on page 9 Images for this section: Página 3 de 27

4 Fig. 2: Protocolo técnico de estudio Página 4 de 27

5 Fig. 3: Anatomía por RM Página 5 de 27

6 Fig. 4: Anatomía por RM Página 6 de 27

7 Fig. 5: Invasión vascular extramural Página 7 de 27

8 Fig. 6: Estadificación Recto inferior. Página 8 de 27

9 Fig. 7: Clasificación TNM Página 9 de 27

10 Fig. 8: Estadificación UICC Página 10 de 27

11 Resultados La edad media de nuestros pacientes fue de 71.4 años, 24 hombres y 19 mujeres. En 9 casos no se pudo realizar seguimiento por diversos motivos, la mayoría por tratarse de pacientes procedentes de otros centros. De los 34 pacientes restantes, 23 casos estadiados como 15 T2 y 8 T3 se intervinieron quirúrgicamente de manera que pudimos correlacionarlos con la anatomía patológica Fig. 9 on page 13. Se confirmaron todos los T3 Fig. 10 on page 14 Fig. 11 on page 15, excepto un caso que resultó ser histológicamente un pt2. En el grupo de los clasificados prequirúrgicamente como T2, se confirmaron 10 pt2 Fig. 12 on page 16, pero 3 fueron pt1 y 2 pt3. Once pacientes en estadios más avanzados (estadio II o superior) y tras decisión consensuada, se sometieron a quimioradioterapia neodyuvante, valorando su respuesta previa a la cirugía por RM y correlacionándolos posteriormente con el resultado anatomopatológico en los casos intervenidos Fig. 13 on page 17. Para la N se hallaron mayores discrepancias. Discusión La fascia mesorectal es una referencia anatómica cuyo análisis es esencial en el diagnóstico de la extensión local del cáncer de recto. Actualmente la RM es la mejor modalidad de imagen para visualizarla y poder evaluar su relación con los márgenes del tumor. La extensión lateral extramural del tumor, es decir la distancia entre el borde lateral de la capa muscular propia y el borde lateral del tumor, es un factor pronóstico del riesgo de la recurrencia local mucho más importante que la extensión longitudinal del tumor. Cuando se utiliza la bobina endorectal la RM puede ser comparable a la ecografia endorectal para diferenciar las capas de la pared rectal, pero tiene inconvenientes como el pequeño campo de visión (FOV) de modo que solo permite un examen adecuado en estadios precoces de la enfermedad, quedando limitada la visualización completa de la anatomía pélvica. Además su ubicación puede resultar imposible y/o dolorosa. Por lo tanto la estadificación por RM se realiza utilizando la bobina de superficie multicanal y Página 11 de 27

12 evaluando toda la cavidad pélvica con cortes finos de alta resolución. Con esta técnica pueden existir dificultades para diferenciar tumores T1/T2, de ahí que en estos casos pueda indicarse la ecografía endorrectal. En cuanto al T3 hay que tener presente que se trata de un grupo muy heterogéneo, que va desde tumores que apenas sobrepasan la capa muscular propia, en los que pueden presentarse problemas para identificarlos y diferenciarlos de la reacción desmoplásica perirectal asociada, hasta tumores que llegan a contactar con la misma fascia mesorectal. De ahí que este grupo se haya subdividido recientemente en cuatro subgrupos: T3a: Invasión mínima: <1mm por fuera de la muscular propia. T3b: Invasión ligera: 1-5mm por fuera de la muscular propia. T3c: Invasión moderada: 5-15mm por fuera de la muscular propia. T3d: Invasión extensa: >15mm por fuera de la muscular propia El radiólogo debe indentificar otros factores pronósticos de riesgo y especificarlos en su informe, sabiendo que serán tenidos en cuenta en la selección del tratamiento y en la toma de decisiones en los comités oncológicos en los que debe participar de forma activa. Además de la profundidad extramural máxima en tumores T3, hay que especificar la distancia más próxima a la fascia mesorectal para determinar si está comprometida o libre, valorar la afectación peritoneal, ganglionar, la invasión vascular extramural y en el recto inferior tumores T2 o más en el nivel del músculo puborrectal. Si analizamos los resultados de nuestra serie en cuanto a la T, nos damos cuenta que hemos tenido problemas principalmente para diferenciar algunos T1 que habíamos clasificado como T2 Fig. 14 on page 18 y también para diferenciar el T3 borderline, cuando la invasión es tan superficial que puede confundirse con reacción desmoplásica perirectal Fig. 15 on page 19. Estos resultados concuerdan con la literatura, aunque probablemente la mayor experiencia y entrenamiento por parte del radiólogo podrá Página 12 de 27

13 minimizarla en adelante. Es importante resaltar que desde el punto de vista clínico esto ha sido poco trascendente, puesto que prácticamente no cambia su pronóstico. El tratamiento adyuvante o neoadyuvante va dirigido a conseguir una resección tumoral completa incluso en enfermedad localmente avanzada, prevenir la recurrencia local y minimizar el riesgo de metástasis a distancia. Sin embargo todavía no hay un consenso estandarizado sobre sus indicaciones, y en nuestro Hospital cada caso es presentado y valorado individualmente en el Comité, aunque en general para tumores a partir T3 o N1 (a partir de estadio II) se indica neoadyuvancia con radioterapia o radioterapia combinada con quimioterapia previa a la cirugía. En nuestros exámenes de RM de control de la respuesta a la neoadyuvancia, se evaluaron signos de regresión aplicados a la imagen, como disminución del tamaño y de la señal tumoral, presencia de fibrosis y mucina Fig. 16 on page 20, haciendo un informe descriptivo y no una reestadificación Fig. 17 on page 21 Fig. 18 on page 22. Finalmente haremos referencia al estadiaje de la N, teniendo presente que en nuestra serie hemos tenido muchas discrepancias con la anatomía patológica, lo cuál concuerda también con la literatura. No existe un contraste específico para detectarlos y el tamaño de la adenopatía no es un criterio fiable para determinar su infiltración ya que son frecuentes las micrometástasis en ganglios de tamaño normal. Por tanto es importante valorar su morfología, irregularidad del contorno y heterogenicidad de su señal como criterios más validos para predecir su afectación Fig. 19 on page 23. Images for this section: Página 13 de 27

14 Fig. 9: Tabla de resultados Página 14 de 27

15 Fig. 10: Tumor T3 Página 15 de 27

16 Fig. 11: Tumor T3 Página 16 de 27

17 Fig. 12: Tumor T2 Página 17 de 27

18 Fig. 13: Tabla de Resultados Página 18 de 27

19 Fig. 14: Errores entre T1 / T2 Página 19 de 27

20 Fig. 15: Tumor T3 borderline Página 20 de 27

21 Fig. 16: Valoración respuesta al tratamiento neodyuvante po RM Página 21 de 27

22 Fig. 17: Tumor T4. Control post-neoadyuvancia. Página 22 de 27

23 Fig. 18: Control respuesta neoadyuvancia previa a la cirugia en tumor recto inferior Página 23 de 27

24 Fig. 19: Adenopatías infiltradas. Dificultad para el radiólogo. Página 24 de 27

25 Conclusiones La RM es una excelente técnica para el estadificación local del cáncer de recto por su alto contraste tisular, sin necesidad de contraste intravenoso, aunque puede presentar dificultades para diferenciar algunos tumores limitados a la pared (entre T1 y T2, o entre T2 y T3 borderline) con poca repercusión pronóstica, y también en la distinción de las adenopatías infiltradas. Resaltar la colaboración y participación del radiólogo en los Comités Oncológicos para el abordaje terapeútico multidisciplinar del Cáncer de Recto. Bibliografia Fig. 20 on page 25 Fig. 21 on page 26 Images for this section: Fig. 20: Bibliografía 1 Página 25 de 27

26 Fig. 21: Bibliografia 2 Página 26 de 27

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