Emesis inducida por tratamientos antineoplásicos. Magnitud del problema y situación actual del tratamiento

Transcripción

1 Emesis inducida por tratamientos antineoplásicos. Magnitud del problema y situación actual del tratamiento José Enrique Alés Martínez Oncología Médica Hospital Nuestra Señora de Sonsoles Complejo Asistencial de Ávila

2 Qué es el vómito?

3 Neurotransmisores involucrados en la emesis

4 Intensidad NVIQ: FASES Y NEUROTRANSMISORES Cisplatino Ciclofosfamida Carboplatino Doxorubicina Fase Aguda Diferida Señales HT3 NK-1 NK-1 Lugar GI Sistema Nervioso central

5 Tipos de N/V Comienzo agudo En las primeras 24 horas Comienzo diferido Desde las 24 a las 168 horas (7 días) Anticipatorias De escape Refractarias

6 Clasificación de riesgo Alto riesgo emetógeno Más del 90% Riesgo emetógeno moderado 30-90% Riesgo emetógeno bajo 10-30% Riesgo emetógeno mínimo Menos del 10%

7 Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos Alto Moderado Bajo Mínimo Carmustina Azacitidine Fluorouracilo Panitumumab 2-Clorodeoxiadenosina Cisplatino Alemtuzumab Bortezomib Pemetrexed Bevacizumab Ciclofosfamida>1500 mg/m 2 Dacarbacina Dactinomicina Mecloretamina Streptozotocina Antraciclinas + Ciclofosfamida Bendamustina Carboplatino Clofarabina Ciclofosfamida <1500 mg/m 2 Cytarabine >1000 mg/m 2 Daunorubicina* Doxorubicina* Epirubicina* Cabazitaxel Catumaxomab Citarabina <1000 mg/m 2 Docetaxel Doxorubicina HCL liposome injection Etoposido Gemcitabina Temsirolimus Topotecan Trastuzumab Bleomicina Busulfan Cetuximab Fludarabina Pralatrexato Rituximab Vinblastina Vincristina Vinorelbina Idarubicina* Ifosfamida Metotrexato Mitomicina Irinotecan Mitoxantrona Oxaliplatino Paclitaxel * 7

8 Principales medicamentos Anti-HT3 Palonosetrón, granisetrón y ondansetrón Anti-NK1 Aprepitant oral 1-3 = fosaprepitant iv 1 Antidopaminérgicos Olanzapina Benzodiacepinas Alprazolam, lorazepam Apoyo: metoclopramida, antiácidos, haloperidol

9 GUÍAS MÁS HABITUALES ASCO MASCC/ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica) NCCN

10 Guideline Update on Antiemetics Clinical Practice Guideline

11 MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013 Multinational Association of Supportive Care in Cancer Organizing and Overall Meeting Chairs: Richard J. Gralla, MD Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD Jørn Herrstedt, MD 2013 Multinational Association of Supportive Care in Cancer TM All rights reserved worldwide.

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13 ALTO RIESGO: TRIPLE TERAPIA DOS ALTERNATIVAS

14 Triple terapia con anti NK1 Día1: antagonista NK 1 (aprepitant oral o fosaprepitant i.v.) + antagonista receptor de 5-HT 3 + dexametasona 12 mg Día 2: dexametasona 8 mg + aprepitant 80 mg (si el antagonista NK 1 fue aprepitant) Día 3: dexametasona 8 mg (3-4 días) + aprepitant 80 mg (si el antagonista NK 1 fue aprepitant) Opcional: Lorazepam mg + anti-ht2 o inhibidores de bomba de protones

15 Día 1: Triple terapia con olanzapina Olanzapina 10 mg + Palonosetron + dexametasona 20 mg Día 2: Olanzapina 10 mg Día 3: Olanzapina 10 mg Día 4: Olanzapina 10 mg Opcional: Lorazepam mg + anti-ht2 o inhibidores de bomba de protones

16 Olanzapina Olanzapina + palonosetrón + dexametasona Aprepitant + palonosetrón + dexametasona % de respuesta completa

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18 RIESGO MODERADO: DOBLE TERAPIA

19 Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos Alto Moderado Bajo Mínimo Carmustina Azacitidine Fluorouracilo Panitumumab 2-Clorodeoxiadenosina Cisplatino Alemtuzumab Bortezomib Pemetrexed Bevacizumab Ciclofosfamida>1500 mg/m 2 Dacarbacina Dactinomicina Mecloretamina Streptozotocina Bendamustina Carboplatino Clofarabina Ciclofosfamida <1500 mg/m 2 Cytarabine >1000 mg/m 2 Daunorubicina* Doxorubicina* Epirubicina* Cabazitaxel Catumaxomab Citarabina <1000 mg/m 2 Docetaxel Doxorubicina HCL liposome injection Etoposido Gemcitabina Temsirolimus Topotecan Trastuzumab Bleomicina Busulfan Cetuximab Fludarabina Pralatrexato Rituximab Vinblastina Vincristina Vinorelbina Idarubicina* Ifosfamida Metotrexato Mitomicina Irinotecan Mitoxantrona Oxaliplatino Paclitaxel * 19

20 Riesgo moderado + anti NK1 Día 1: antagonista receptor de 5-HT 3 (palonosetron preferido) + dexametasona 8-12 mg ± antagonista NK 1 (aprepitant oral o fosaprepitant i.v.) Día 2: dexametasona 8 mg O aprepitant 80 mg (si el antagonista NK 1 fue aprepitant) Día 3: dexametasona 8 mg O aprepitant 80 mg (si el antagonista NK 1 fue aprepitant)

21 Día 1: Riesgo moderado + olanzapina Palonosetron + dexametasona 20 mg ± Olanzapina 10 mg Día 2: Olanzapina 10 mg Día 3: Olanzapina 10 mg Día 4: Olanzapina 10 mg Opcional: Lorazepam mg + anti-ht2 o inhibidores de bomba de protones

22 RIESGO BAJO Y MÍNIMO

23 Clasificación de riesgo Antineoplásicos intravenosos Alto Moderado Bajo Mínimo Carmustina Azacitidine Fluorouracilo Panitumumab 2-Clorodeoxiadenosina Cisplatino Alemtuzumab Bortezomib Pemetrexed Bevacizumab Ciclofosfamida>1500 mg/m 2 Dacarbacina Dactinomicina Mecloretamina Streptozotocina Bendamustina Carboplatino Clofarabina Ciclofosfamida <1500 mg/m 2 Cytarabine >1000 mg/m 2 Daunorubicina* Doxorubicina* Epirubicina* Cabazitaxel Catumaxomab Citarabina <1000 mg/m 2 Docetaxel Doxorubicina HCL liposomal Etoposido Gemcitabina Temsirolimus Topotecan Trastuzumab Bleomicina Busulfan Cetuximab Fludarabina Pralatrexato Rituximab Vinblastina Vincristina Vinorelbina Idarubicina* Ifosfamida Metotrexato Mitomicina Irinotecan Mitoxantrona Oxaliplatino Paclitaxel * 23

24 Riesgo bajo y mínimo Riesgo bajo: Dosis única de 8 mg de dexametasona antes del tratamiento Riesgo mínimo: no profilaxis sistemática

25 Tratamientos multidía Dexametasona: una vez al día cada día del régimen y hasta 2-3 días después No si el tratamiento ya incluye corticoides o tratamientos con IL2 o interferón Antagonistas HT3: cada día del tratamiento (o palonosetrón, dosis única día 1 si tratamiento menor de 4 días) Antagonistas NK1: aprepitant, fosaprepitant

26 Nauseas/vómitos de anticipación 20% de pacientes (disminuyendo) Antiemesis óptima desde el principio Ansiolíticos: Alprazolam: 0,25 mg 2-3 veces al día Lorazepam: 1 mg noche anterior y mañana del tratamiento

27 N/V de escape Añadir un tratamiento no utilizado antes que actue por una vía diferente Olanzapina

28 Olanzapina en N/V de escape

29 Interacciones medicamentosas Especial cuidado con forma oral de aprepitant Contraindicados: pimozida, terfenadina, astemizol o cisaprida Precaución: vinorelbina, vinblastina, vincristina, etopósido, irinotecan, ifosfamida, imatinib, docetaxel, paclitaxel Precaución: dexametasona, metilprednisolona, contraceptivos orales y anticoagulantes orales

30 Áreas de mejora Mejor control Hasta un 50% de los pacientes todavía tienen N/V Especialmente nauseas retardadas Subestimación del problema 75% de médicos y enfermeras infravaloran las N/V

31 Áreas de mejora Mejorar control de las nauseas anticipatorias Antiemesis óptima desde el principio Detección precoz Técnicas psicológicas Interacciones farmacológicas Historia exhaustiva de medicación concomitante (evolutivamente)

32 CONCLUSIONES Podemos conseguir beneficiar a una mayoría de los pacientes Tratamiento óptimo desde el principio Comunicación constante con pacientes de todo el personal sanitario Cambio de estrategia precoz si los resultados no son los adecuados

33 Muchas gracias!