Se define eclampsia, como el cuadro clínico. Eclampsia en el siglo XXI TRABAJO DE INVESTIGACIÓN. Jorge Varas C, Ramón Almuna V, Wilma Schmied P a.

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1 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Eclampsia en el siglo XXI Jorge Varas C, Ramón Almuna V, Wilma Schmied P a. RESUMEN Entre el 20 de agosto del año 2002, fecha en que inicia sus actividades asistenciales el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, y el 31 de diciembre de 2005, fueron atendidas 20 pacientes con diagnóstico de eclampsia. Se estudia su incidencia, aspectos bio-sociales, características de los episodios convulsivos, resolución del embarazo, complicaciones maternas y neonatales y se presentan sus resultados. Destaca la importancia de contar con conceptos actualizados de esta patología, así como también disponer de apoyo multidisciplinario: gíneco-obstetras, matronas, anestesiólogos, Unidad de Tratamiento Intensivo Adulto, Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, a fin de obtener mejores resultados, en el manejo de esta grave patología del embarazo. SUMMARY The Service of Obstetrics and Gynecology of the Santiago Oriente Hospital, Dr. Luis Tisné Brousse, initiated its activities on August 20, Since that date and December 31, 2005, twenty patients with a diagnosis of Eclampsia were treated. The following aspects were analyzed: frequency, bio-social aspects, characteristics of convulsive episodes, pregnancy outcome, maternal and neonatal complications. Conclusions: It is of significant value to have updated knowledge of the pathology and to count on a multi-professional team: OB/GYN, midwives, anesthesiologists, adult and infant ICU, all with the purpose of obtaining better results in the care of pregnancy. Key words: Ecla mpsia, Incidence, Outcome. INTRODUCCIÓN Se define eclampsia, como el cuadro clínico caracterizado por convulsión generalizada, no causada por epilepsia u otra enfermedad convulsiva, que se presenta durante el embarazo, parto o puerperio, asociada a síntomas y signos clínicos de preeclampsia 1. El curso clínico se caracteriza por aumento de peso progresivo, seguido de hipertensión y proteinuria y culmina con la instalación de convulsiones generalizadas o coma. Existen una serie de síntomas y signos de alerta, previos a las convulsiones. Ellos Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. a Matrona Jefe Correspondencia : drjorgevaras@gmail.com son: cefalea severa y persistente, visión borrosa, fotofobia, irritabilidad, cambios mentales transitorios, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. Las convulsiones eclámpticas pueden presentarse en el hogar de la paciente, cuando es trasladada a un centro asistencial, mientras se realiza la evaluación de preeclampsia antes de la hospitalización o durante ella 1. En su fisiopatología, fenómenos de vasocontricción generalizada y agregación plaquetaria, conducen a inadecuada perfusión tisular e isquemia. Se ha propuesto que la isquemia cerebral, ocasiona la crisis eclámptica 2. Es una complicación grave del embarazo, que provoca morbilidad y en ocasiones la muerte de la madre y su hijo 1,2. 12

2 ECLAMPSIA EN EL SIGLO XXI PACIENTES Y MÉTODO Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo. Entre el 20 de agosto del año 2002 y el 31 de diciembre de 2005, fueron atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, 20 pacientes con diagnóstico de eclampsia. Se estudian en ellas: I. Aspectos bio-sociales: edad, paridad, previsión, estado civil, domicilio. II. Convulsiones: edad gestacional en la que se presenta, su relación con el parto (anteparto, intraparto, postparto), número de crisis, lugar de ocurrencia. Anticonvulsivante empleado. III. Vía de resolución del embarazo, tipo de anestesia utilizada. IV. Complicaciones maternas. Días de hospitalización en Unidad de Tratamiento Intensivo. V. Peso, Apgar de los recién nacidos, días de hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo. RESULTADOS En el período en estudio, se atendieron 20 pacientes con diagnóstico de eclampsia y un total de partos, lo que genera una incidencia de 9 por I. La edad de las pacientes fluctuó entre 15 y 41 años, siendo 50% menor de 20 años (Tabla 1). Paridad: once primíparas (55%), 3 multíparas de uno, 3 multíparas de dos, una multípara de tres y dos multíparas de cuatro (Tabla 2). Previsión: Beneficiarias tramo A (atención gratuita) del Fondo Nacional de Salud: 16 pacientes (80%); tramo D (paga el 20% de la atención) 3 pacientes; Isapre: 1 embarazada (trasladada desde clínica privada). Estado civil: solteras 11 (55%), casadas 5, conviven 4. Comuna de residencia: Peñalolén 13 pacientes (65%), Macul 2, Barnechea 1, Providencia 1, La Florida 1, Temuco 1 (derivada para estudio fetal), Los Andes 1 (transitoriamente en la comuna de Peñalolén). II. La eda d gesta ciona l a l momento de ocurrir la eclampsia fue: 36 a 38 semanas: 10 pacientes (50%); 33 a 35 semanas: 2 casos; 30 a 32 semanas: 6; 28 a 29 semanas: 2 (Tabla 3). En 17 pacientes (85%), la eclampsia se presenta antes del parto y en 3 casos en el postparto, dentro de las primeras 8 horas del puerperio. Número de episodios: una crisis convulsiva: 11 pacientes (55%); dos crisis: 7; tres crisis: 1; cuatro crisis: 1 (Tabla 4). El lugar de ocurrencia de la eclampsia fue: En 8 casos (40%) durante la hospitalización, 6 casos en el domicilio de las pacientes, 5 en el domicilio y a su ingreso al Servicio y 1 caso en el domicilio y en el Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). Tabla 1. Edad de las pacientes Años n % Menor Mayor Tabla 2. Paridad Paridad n % Primípara Multípara Multípara Multípara Multípara Tabla 3. Edad gestacional Semanas n % Tabla 4. Episodios convulsivos Nº crisis n %

3 Se utilizó como anticonvulsivante, sulfato de magnesio en dosis inicial de 5 g endovenoso lento, seguido de fleboclisis en dosis de 1 a 2 g/hora, en todas las pacientes. En una puérpera de cesárea, la crisis convulsiva se presentó a pesar del uso del fármaco antes descrito. III. La vía de resolución del embarazo fue mediante operación cesárea en 18 casos (90%). Dos pacientes tuvieron parto normal (eclampsia postparto). La anestesia empleada fue raquídea en 11 casos (55%), general en 6 y epidural en 3 pacientes. IV. Toda s la s pa cientes presenta ron proteinuria y cifras de presión arterial elevadas, 11 de ellas (55%) cifras diastólicas mayor o igual a 110 mmhg. La complicación más frecuente fue el síndrome HELLP, en 10 casos (50%), asociado a insuficiencia renal aguda en 3 casos y a desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) en 2 casos. Tres pacientes presentaron metrorragia severa, en el postparto inmediato, requiriendo múltiples transfusiones sanguíneas. En una de ellas se realizó histerectomía subtotal debido a útero de Couvelaire. Once pacientes (55%), debieron permanecer en Unidad de Tratamiento Intensivo, entre 2 y 15 días (promedio 4,5 días). Una paciente permanece con hemiparesia braquio crural izquierda severa, como secuela. No hubo muertes maternas. V. Recién nacidos: 9 de ellos (45%), pesaron menos de g (Tabla 5). En 10 casos (50%) se hizo el diagnóstico de pequeño para edad gestacional. El test de Apgar a los 5 minutos fue mayor o igual a 7, en 19 casos. Doce recién nacidos debieron permanecer en Unidad de Cuidado Intensivo, entre 6 y 86 días (promedio 35 días). Se registró un mortinato. Su madre de 25 años de edad, multípara de 4, presentó cuatro episodios convulsivos en su domicilio, constatándose a su ingreso, el diagnóstico de óbito fetal. No hubo mortineonatos. DISCUSIÓN La eclampsia constituye una urgencia obstétrica y continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en el mundo. Su incidencia ha sido estudiada por diversos autores (Tabla 6) 2-6. En nuestro Servicio, es de 9/ partos, lo que nos obliga a estar atentos a la aparición de nuevos casos. Factores de riesgo. La edad materna, es el factor de riesgo más fuertemente asociado. Las embarazadas adolescentes, tienen mayor riesgo de desarrollar eclampsia que las mayores de 20 años. Las pacientes multíparas son también significativamente más susceptibles 4,5. En nuestro estudio, el 50% de las pacientes eran menores de 20 años. Tabla 5. Recién nacido Peso (gramos) n % Tabla 6. Eclampsia: incidencia Autor País Período Incidencia Rugarn O. Suecia ,3/ Chen C. Singapur ,7/ Saftlas A. Estados Unidos ,6/ Douglas K. Reino Unido ,9/ Perucca E. Chile ,0/

4 ECLAMPSIA EN EL SIGLO XXI Clínica. El cuadro convulsivo, es precedido por preeclampsia, trastorno multisistémico, de etiología desconocida, que ocurre durante el embarazo. Las embarazadas presentan hipertensión y proteinuria asociada con trastornos de la coagulación, alteración de la función hepática, falla renal, isquemia cerebral 7. El ataque eclámptico puede presentarse en cualquier momento y se caracteriza por convulsiones clónicas y tónicas, durante las cuales ocurre pérdida de conciencia seguido por un estado de coma. Puede presentarse antes del parto, durante el trabajo de parto o en el puerperio, hasta 48 horas 8. La eclampsia que ocurre antes del parto, en embarazos de pretérmino, se asocia con mayor porcentaje de complicaciones maternas y mayor mortalidad neonatal. Ambos factores, prematuridad y ocurrencia anteparto, son particularmente peligrosos para la madre y el feto 9. Entre las complicaciones maternas, se mencionan: paro cardíaco, distress respiratorio del adulto, síndrome HELLP, coagulación intravascular diseminada, embolia pulmonar, falla renal, a bruptio pla centae, secuelas neurológicas 1,9. Ma nejo. Deben adoptarse las siguientes medidas de urgencia: vía aérea permeable, vía venosa permeable, sonda Foley vesical, estudio de laboratorio: función renal, hepática, recuento de plaquetas, ultrasonografía obstétrica y hepática 5,9. Los Servicios de Obstetricia y Ginecología, deben contar con protocolos respecto a prevención y tratamiento de las convulsiones, control de la hipertensión, resolución del embarazo 5,9. I. Prevención y tratamiento de las convulsiones. El sulfato de magnesio, ha emergido como el anticonvulsivante de elección en eclampsia. Debe considerarse su uso en embarazadas con preeclampsia severa o en riesgo de eclampsia. La dosis recomendada es 4 a 5 g endovenoso lento, seguido de 1 g/h 7. Es importante conocer los niveles plasmáticos de magnesio a fin de evitar la intoxicación, siempre que se disponga de ellos con rapidez y los resultados sean confiables. Clínicamente, la pérdida del reflejo rotuliano ocurre con concentraciones plasmáticas de magnesio de 8-10 meq/l; la depresión respiratoria con concentración mayor de 11 meq/l y el paro respiratorio con valores sobre los 13 meq/l 10. La dosis de mantención debe ser reducida en mujeres con falla renal severa 11. No existe evidencia consistente de efecto inhibitorio sobre la contractilidad miometrial 10. Sulfato de magnesio, ha sido comparado con diazepam, fenitoína y con la asociación clorpromazina-prometazina-petidina, en estudios randomizados, demostrando ventajas en el tratamiento de la crisis eclámptica, como terapia de mantención y en evitar la recurrencia de convulsiones 7. II. Tratamiento de la hipertensión arterial severa. Un objetivo importante en el cuidado de la embarazada con hipertensión arterial severa, con o sin proteinuria, es reducir la presión sanguínea, a fin de evitar la encefalopatía hipertensiva y la hemorragia cerebral. Hasta que se disponga de mejor evidencia, la elección dependerá de la experiencia clínica con una droga en particular 7. En nuestro Servicio utilizamos labetalol 10 mg endovenoso. Si la presión arterial no disminuye al nivel deseable en 10 minutos, se administran 20 mg, pudiendo aumentarse a 40 mg en los 10 y 20 minutos siguientes, no excediendo la dosis total de 220 mg 8. III. Resolución del emba ra zo. Debe decidirla el gíneco-obstetra, comunicando oportunamente esta decisión a especialistas en neonatología, anestesiología y cuidados intensivos. La vía del parto dependerá de las condiciones obstétricas y de la evaluación de Unidad Feto- Placentaria, al momento de decidir 1,2,10. Debe informarse oportunamente a la familia, la gravedad del cuadro clínico. Los avances en cuidados intensivos obstétricos y neonatales, han permitido una mejoría significativa en los resultados materno y perinatal de estos embarazos. Las pacientes con eclampsia deben ser atendidas en centros con experiencia en el manejo de las complicaciones maternas y cuidado intensivo de los recién nacidos de pretérmino 1. 15

5 REFERENCIAS 1. SIBAI B. Maternal-perinatal outcome in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: RUGARN O, MOEN S, BERG G. Eclampsia at a tertiary hospital Acta Obstet Gynecol Sca nd 2004; 83: CHEN C, KWEK K, TAN K, YEO G. Our experience with Eclampsia in Singapore. Singa pore Med J 2003; 44: SAFTLAS A, OLSON D, FRANKS A, ATRASH H, POKRAS R. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: DOUGLAS K, REDMAN C. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309: PERUCCA E, CAZENAVE H, FERNÁNDEZ A, BARRERA C. Eclampsia: Experiencia de 8 años. Rev Chil Obstet Ginecol 1994; 59: DULEY L. Pre-eclampsia and the hypertensive disorders of pregnancy. Br Med Bull 2003; 67: Williams Obstetrics 21 th edition McGraw-Hill Companies INC. 9. THOMPSON S, NEAL S, CLARK V. Clinical risk management in obstetrics: eclampsia drills. BMJ 2004; 328: PRITCHARD J, CUNNINGHAM G, PRITCHARD S. The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of Eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: REPORT OF THE NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22. Agra decimientos A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de información científica. 16