GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA PREGUNTAS CLINICOTERAPÉUTICAS

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Alejandra Pereyra Lagos
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2 PREGUNTAS CLINICOTERAPÉUTICAS 1. Cómo se puede prevenir el asma? Cómo se diagnostica el asma? Qué medidas, además del tratamiento farmacológico, se usan en el manejo del asma? Qué papel tiene la educación sanitaria y los autocuidados de salud? Qué fármacos son de uso habitual en el tratamiento del asma crónico, según el nivel de gravedad? Qué necesidades de información adicional necesito para el manejo del paciente asmático? Cómo debo hacer el seguimiento del paciente asmático? Cuándo debo remitir al servicio de referencia al paciente asmático? Cómo debo manejar a un paciente con asma inducida por el ejercicio? Cómo debo manejar a un paciente con asma ocupacional? Cómo debo manejar a una paciente embarazada o lactando con asma? Cómo debo manejar a un paciente con una crisis asmática? Qué sistema de tratamiento vía inhalatoria debo elegir? Cómo y con qué criterios debo seleccionar los tratamientos farmacológicos?

Qué necesidades de información adicional necesito para el manejo del paciente asmático?...46 7. Cómo debo hacer el seguimiento del paciente asmático?...46 8.

3 Asma en el adulto Preguntas clinicoterapéuticas PREGUNTAS 1. CÓMO SE PUEDE PREVENIR EL 2. CÓMO SE DIAGNOSTICA EL RESPUESTAS Prevención primaria: Las únicas recomendaciones que pueden realizarse son evitar la exposición al tabaco antes y después del nacimiento. Prevención secundaria: Se sugiere la intervención farmacológica con antihistamínicos H1 o con inmunoterapia, pero todavía no pueden ser recomendadas en la práctica clínica. En base a síntomas sugestivos de asma se realiza ESPIROMETRÍA Y TEST DE BRONCODILATACIÓN: Patrón normal y prueba broncodilatadora negativa: registro FEM domiciliario - Variabilidad 20%: ASMA - Variabilidad 20%: NO ASMA Patrón obstructivo y prueba broncodilatadora positiva: ASMA Patrón obstructivo y prueba broncodilatadora negativa: tratamiento con corticoides orais - Reversible: ASMA - No reversible: NO ASMA Si la espirometría no es concluyente se debe realizar registro de FEM domiciliario o test de ejercicio. - FEM: flujo espiratorio máximo 3. QUÉ MEDIDAS, ADEMÁS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, SE USAN EN EL MANEJO DEL 4. QUÉ PAPEL TIENE LA EDUCACIÓN SANITARIA Y LOS AUTOCUIDADOS DE SALUD? Educación sanitaria La identificación y reducción de la exposición a los factores desencadenantes: alergenos ambientales como ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales, cucarachas, hongos, pólenes; irritantes ambientales como humo del tabaco, contaminantes ambientales; otros factores como infecciones víricas respiratorias, cambios atmosféricos, reflujo gastroesofágico, aspirina y AINE, estrés emocional, rinitis/sinusitis, alimentos y aditivos, obesidad La educación terapéutica es un componente esencial del tratamiento de enfermedades crónicas como el asma. Es imprescindible conseguir la implicación del paciente para obtener el máximo beneficio del tratamiento. El programa educativo debe incluir un plan de acción escrito e individualizado, automonitorización de la función pulmonar y examen médico regular. Se ha mostrado eficaz en la reducción de las hospitalizaciones, las visitas a urgencias, las visitas no programadas, los días de pérdida de trabajo, el asma nocturna y mejoró la calidad de vida. Más eficaz en el asma moderado- grave. médico regular. 5. QUÉ FÁRMACOS SON DE USO HABITUAL EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA CRÓNICO, SEGÚN EL NIVEL DE GRAVEDAD? Síntomas 2 veces/semana Síntomas nocturnos 2 veces/ mes Función pulmonar normal Síntomas 2 veces/ semana Síntomas nocturnos 2 veces/ mes FEV1 80% Variabilidad PEF 20-30% Síntomas diarios Síntoms nocturnos 1 vez / semana FEV1 60% y 80% Variabilidad PEF 30% Síntomas continuos Síntomas todas las noches FEV1 60% Variabilidad PEF 30% ASMA INTERMITENTE LEVE ß2 agonistas de acción corta a demanda ASMA PERSISTENTE LEVE Glucocorticoide inhalado mcg Alternativa: considerar modificadores de los antileucotrienos ASMA PERSISTENTE MODERADA Glucocorticoides inhalados mcg + ß2 agonistas de larga duración inhalado Alternativa: glucocorticoide inhalado+ modificadores de los antileucotrienos ASMA PERSISTENTE GRAVE Glucocorticoide inhalado mcg + ß2 agonista de larga duración Alternativa: glucocorticoide inhalado + modificadores de antileucotrienos o teofilina de liberación retardada 45

Prevención secundaria: Se sugiere la intervención farmacológica con antihistamínicos H1 o con inmunoterapia, pero todavía no pueden ser recomendadas en la práctica clínica.

4 Asma en el adulto Preguntas clinicoterapéuticas 6. QUÉ NECESIDADES DE INFORMACIÓN ADICIONAL NECESITO PARA EL MANEJO DEL ASMÁTICO? Conocimiento de enfermedades concomitantes que pueden dificultar el manejo del asma: reflujo gastroesofágico, obesidad, rinitis sinusitis, pólipos nasales. Fármacos que puedan desencadenar crisis de asma como aspirina, betabloqueantes, AINE, cocaína, contrastes radiológicos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, IL-2, fármacos nebulizados: beclometasona, pentamidina, propelentes; nitrofurantoína, propafenona, protamina, vimblastina 7. CÓMO DEBO HACER EL SEGUIMIENTO DEL ASMÁTICO? Calendario de visitas recomendado: SITUACIÓN DEL ASMA Toda exacerbación Alta hospitalaria o en urgencias FRECUENCIA DE VISITAS En el mismo día En horas Periodo inicial de control o asma incontrolada De 2 semanas a 3 meses Asma (controlada) intermitente o persistente leve Asma (controlada) persistente moderada o grave Asmático asintomático Cada 6 meses Cada 3-6 meses Una vez al año Decálogo de actividades a realizar en la visita: 1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control de la enfermedad 2. Anamnesis específica: manifestaciones extrapulmonares y efectos secundarios del tratamiento 3. Exploración física básica 4. Medir y/o registrar la función pulmonar, espirometría 5. revisar el tratamiento farmacológico y su nivel de cumplimiento 6. Educación general del asma. Revisión técnica de inhalación. Evitación alergenos. Consejo antitabaco 7. Conocer las preocupaciones y expectativas del paciente. Pacto de objetivos 8. Determinar el nivel de gravedad clínica del asma 9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa 10. Establecer una nueva cita de control futura 8. CUÁNDO DEBO REMITIR AL SERVICIO DE REFERENCIA AL ASMÁTICO? 9. CÓMO DEBO MANEJAR A UN CON ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO? 10. CÓMO DEBO MANEJAR A UN CON ASMA OCUPACIONAL? 11. CÓMO DEBO MANEJAR A UNA EMBARAZADA O LACTANDO CON Tomado de: 1. Guía española para el manejo del asma (GEMA) Cuando presenta asma grave, mal control persistente de los síntomas a pesar de un tratamiento correcto y revisado. Derivación urgente en crisis asmática moderada que no responde al tratamiento, en caso de crisis grave o riesgo inminente de parada cardiorrespiratoria Medidas no farmacológicas: un buen calentamiento, evitar la práctica de ejercicio en ambientes secos, fríos o ante cambios bruscos de temperatura. Medidas farmacológicas: β2 de acción corta, en primer lugar, unos minutos antes de realizar ejercicio; en segundo lugar, nedocromil y por último antileucotrienos administrados de forma regular La medida más importante consiste en el cese total de la exposición al agente causante. El tratamiento farmacológico sería igual que en otras formas de asma. En la mujer asmática embarazada es más seguro el tratamiento del asma con fármacos que el padecer síntomas de asma y exacerbaciones, debe tratarse con los mismos fármacos que se recomiendan para los asmáticos en general. Requiere un seguimiento estrecho, con visitas médicas regulares (cada 1-2 meses). Las pacientes inadecuadamente controladas deben derivarse al especialista. La lactancia materna no contraindica los tratamientos habituales para el asma. 46

Fármacos que puedan desencadenar crisis de asma como aspirina, betabloqueantes, AINE, cocaína, contrastes radiológicos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, IL-2, fármacos nebulizados:

5 Asma en el adulto Preguntas clinicoterapéuticas 12. CÓMO DEBO MANEJAR A UN CON UNA CRISIS ASMÁTICA? 13. QUÉ SISTEMA DE TRATAMIENTO VÍA INHALATORIA DEBO ELEGIR? 14. CÓMO Y CON QUÉ CRITERIOS DEBO SELECCIONAR LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS? Evaluación inicial de la gravedad mediante historia clínica, examen físico y si es posible FEM y Sat O2. Crisis leve: β2 adrenérgicos de acción corta a demanda, valorar corticoide oral Crisis moderada: oxígeno, salbutamol o salbutamol + bromuro de ipratropio, corticoide oral. Si mejora enviar a domicilio y control en 24 horas; si no mejora derivar al hospital Crisis grave: oxígeno, salbutamol + ipratropio, corticoide oral y derivar al hospital Cualquier sistema de inhalación es válido siempre que la técnica inhalatoria sea correcta. En niños de 0-5 años, pmdi con cámara espaciadora es el método de elección, con mascarilla en menores de 3 años. En adultos y niños mayores de 5 años, la elección del dispositivo de inhalación se debe basar en la preferencia y habilidad de uso del paciente. Ayudándonos de ensayos clínicos basados en la Evidencia Científica, las guías de manejo del asma. 47

Crisis leve: β2 adrenérgicos de acción corta a demanda, valorar corticoide oral Crisis moderada: oxígeno, salbutamol o salbutamol + bromuro de ipratropio, corticoide oral.

6 GRUPO DE TRABAJO DE LA GUIA FARMACOTERAPÉUTICA Coordinación General: Cristina Rey Barbosa Silvia Represa Veiga Farjas Abadía, Pilar Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Pilar Gayoso Diz Dolores Lçópez Fernandez Subdirección General de Docencia e Investigación Varela Mallou Jesús Area de Metodología de las Ciencias del Comportamiento. USC Coordinador de Grupo: Durán Parrondo, Carmen Farmacéutica de Atención Primaria SAP Lalín Grupo de trabajo: Martínez Martínez, Luciano Farmacéutico Servicio Farmacia. Hospital Montecelo. Riádigos Rodríguez, Carmen Médica de Familia SAP Lalín Rodríguez Barreiro, Marta Farmacéutica SAP V. Peregrina San José Arango, Joaquín Médico de Familia Ambulatorio de San Roque Varela Vaamonde, José Antonio Médico Servicio de Hospitalización a Domicilio Hospital Montecelo. Villaverde Rodríguez, Amparo Pediatra SAP Lalín 2

USC Coordinador de Grupo: Durán Parrondo, Carmen Farmacéutica de Atención Primaria SAP Lalín Grupo de trabajo: Martínez Martínez, Luciano Farmacéutico Servicio Farmacia. Hospital Montecelo.

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