ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE) PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Noviembre. 2014

Transcripción

1 1

2 Tabla de contenido Introducción... 3 Objetivo... 3 Alcance... 3 Diagnóstico de Enfermedad por el Virus del Ébola... 3 Tipos de prueba de laboratorio... 4 Toma de la muestra... 5 Consideraciones generales... 5 Pasos para la toma de muestras... 6 Almacenamiento de muestras... 7 Embalaje de muestras... 7 Triple empaque... 8 Etiquetado y rotulado... 9 Transporte de muestras... 9 Red de laboratorios para confirmación de casos BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

3 ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE) PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Noviembre Introducción El virus del Ébola está clasificado como patógeno de riesgo grupo 4, por lo tanto sólo debe ser procesado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL4). Este nivel Indica que las muestras de los pacientes suponen un peligro biológico elevado, por tanto los procedimientos de recolección, manejo, procesamiento y trasporte (incluso dentro del hospital) tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica. El Ministerio del Poder Popular para la Salud establece los siguientes lineamientos que permitirán adoptar y fortalecer las acciones en el componente diagnóstico por laboratorio. Para lo concerniente a los aspectos propios de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad, como agente causante, reservorios, vías de transmisión, definición de casos, periodo de incubación y de transmisibilidad, estudio de contactos, diagnóstico y notificación, remitimos al lector a la Guía de Vigilancia Epidemiológica elaborada por la Dirección General de Epidemiologia del Ministerio del Poder Popular para la Salud correspondiente. Objetivo Garantizar la integridad del manejo clínico del paciente y la adecuada recolección, manejo, procesamiento y transporte de la muestra de casos sospechosos o de contactos de EVE con el fin de disminuir el riesgo de exposición al virus. Alcance Estos lineamientos orientarán las acciones para la gestión del riesgo ante el posible ingreso de casos de EVE al país, fortaleciendo las capacidades locales, y nacionales en el diagnóstico de casos o contactos, en el marco de la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII), declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) Diagnóstico de Enfermedad por el Virus del Ébola Dependiendo del ámbito geográfico, una vez detectado el caso, el mismo se ubicará en el área de aislamiento del centro de salud seleccionado para aislamiento temporal, luego la Dirección Regional de Epidemiología informará de manera inmediata a la Dirección General de Epidemiología del MPPS y al Centro Nacional de Enlace del Reglamento Sanitario Internacional (CNERSI) sobre la ocurrencia del evento, activándose de esta manera el equipo de respuesta inmediata el cual se 3

4 trasladará hacia el centro de detección del caso para buscarlo y trasladarlo hasta el establecimiento de salud de referencia nacional para la atención de casos sospechosos de EVE. Las muestras para diagnostico de EVE sólo podrán tomarse en los hospitales de referencia nacional seleccionados para el manejo de los casos por personal altamente calificado y en condiciones adecuadas de bioseguridad, utilizando equipo de protección personal adecuado para patógenos altamente infecciosos (visor, mascarilla, doble guante, bata desechable e impermeable). Tipos de prueba de laboratorio Varias pruebas de diagnóstico están disponibles para la detección de EVE. Las infecciones agudas se confirmarán mediante la detección de ARN a través de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), en infecciones agudas también puede efectuarse el aislamiento del virus. Las pruebas serológicas para anticuerpos IgM e IgG se completará para ciertos especímenes y para monitorear la respuesta inmune en los pacientes confirmados. Figura 1. Consideraciones para la toma de muestras de casos sospechosos de EVE de acuerdo a la evolución de la enfermedad Para minimizar el riesgo de exposición en los laboratorios, se sugiere realizar el diagnóstico presuntivo y diferencial únicamente con técnicas moleculares. Lo que se recomienda es realizar la detección de ARN a través de RT-PCR, dentro de los primeros 7 días de iniciados los síntomas (fase aguda). 4

5 Tabla 1. Pruebas de laboratorio disponibles para el diagnostico de laboratorio de EVE de acuerdo a la cronología de la infeccion Cronología de la infección Unos días después del inicio de los síntomas En etapas más avanzadas de la enfermedad o luego de la recuperación En forma retrospectiva para los pacientes fallecidos Pruebas de diagnóstico disponibles Análisis de inmunoadsorción enzimática o ELISA de captura de antígeno ELISA IgM Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) aislamiento del virus Anticuerpos IgM e IgG Prueba Inmunohistoquímica RCP Aislamiento del virus Cada muestra deberá ser etiquetada con un número identificador, el cual debe coincidir con el iniciales del paciente y fecha de inicio de síntomas y de toma. Por su baja especificidad, el uso de las pruebas rápidas no está indicado ni para confirmar ni para descartar casos por lo que se desaconseja su uso. Cuando se trate de un paciente fallecido con historia clínica y epidemiológica compatible con EVE, se sugiere tomar un hisopado oral. En estas situaciones, tal como está establecido en el protocolo correspondiente al manejo de cadáveres, la autopsia está contraindicada. Toma de la muestra Consideraciones generales Las muestras para diagnóstico de EVE y diferenciales moleculares sólo deben ser tomadas por personal especializado y previamente capacitado. El personal encargado de la toma de muestra formará parte del equipo de respuesta inmediata nacional. Sólo se tomaran muestras en los centros nacionales de referencia para el aislamiento y atención de casos sospechosos de EVE, quedando prohibido la toma de cualquier muestra en las salas de aislamiento temporal y/o en laboratorios regionales. La confirmación de infección por virus Ébola solo puede ser realizada en pacientes que ya han desarrollado síntomas. La confirmación por laboratorio no es posible durante el periodo de incubación. El virus del Ébola se detecta en sangre sólo después de iniciados los síntomas, principalmente la fiebre, y puede tomar hasta 3 días después para alcanzar niveles detectables del virus. 5

6 El virus Ébola está clasificado como patógeno de riesgo Grupo 4, por lo que requiere ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL-4). Sin embargo, los ensayos moleculares (para diagnóstico de Ébola y otros patógenos) pueden ser realizados en condiciones de bioseguridad nivel 3 (BSL-3), e inclusive BSL-2, siempre que la muestra haya sido inactivada. Por la virulencia del patógeno no se deben almacenar muestras procedentes de casos sospechosos en los establecimientos de salud y/o laboratorios regionales. Pasos para la toma de muestras Antes de entrar al área del paciente, el equipo seleccionado y capacitado para la toma de muestra deberá ubicar los siguientes elementos: 1. Material de laboratorio necesario Figura 2. Material de laboratorio necesario para toma de muestra de caso sospechoso de EVE 2. Equipo de protección personal 6

7 3. Contenedores para objetos punzocortantes y bolsas de bioseguridad para desechos 4. Elementos para el triple empaque para el embalaje de la muestra La muestra de elección para la detección de infecciones EVE es sangre total, la cual se obtiene por venopunción, utilizando tubos colectores de plástico (tipo Vacutainer), con tapón de color rojo, con gel separador, EDTA o citrato, sin anticoagulante. El volumen requerido de la muestra es de 10 ml de sangre total. Sin embargo, el volumen de las muestras a enviar no debe superar los 5 ml de sangre, por eso la recomendación es remitir dos tubos con muestra. Los tubos para la recolección deben ser plásticos y con sistema al vacío; una vez recolectada la muestra con todos los elementos y medidas de protección requeridas, se debe sostener el tubo que contiene la muestra con un paño absorbente impregnado de hipoclorito de sodio al 0,5% para eliminar cualquier remanente de sangre. La desinfección de los elementos utilizados durante el proceso se debe realizar con solución de hipoclorito al 0.5%. Almacenamiento de muestras Una vez recolectada la muestra, la misma deberá embalarse y preparase para su envío inmediato al laboratorio de referencia certificado por la OMS. Si bien el envío debe ser lo más inmediato posible, en caso de ser necesario almacenar la muestra deben tomarse en consideración las condiciones de temperatura especificadas en la siguiente tabla. Tabla 2. Temperatura recomendada para el almacenamiento de muestras de casos sospechosos de EVE de acuerdo al tiempo transcurrido desde la toma de la muestra Tiempo de Almacenamiento Hasta 24 horas Temperatura Temperatura ambiente <1 Semana 0-5 C > 1 Semana -20 C. Preferiblemente -70 C Embalaje de muestras De acuerdo a la Guía sobre la reglamentación relativa al transporte de sustancias infecciosas (OPS), dentro de las nueve clases de materiales peligrosos, la muestra en la cual se sospeche o se sepa está presente el virus del Ébola pertenece al grupo de sustancias infecciosas (clase 6, categoría A). 7

8 Los reglamentos sobre mercancías peligrosas exigen que todo el personal que intervenga en su transporte reciba una capacitación adecuada. Para el transporte de sustancias infecciosas de categoría A, el personal deberá recibir una capacitación que incluya los requisitos para el transporte de éstas. El personal capacitado para el embalaje de muestras categoría A, recibirá la(s) muestra(s); ésta(s) se deberá(n) embalar siguiendo la instrucción de embalaje P620 para sustancias infecciosas categoría A, incluyendo los siguientes aspectos: Triple empaque El sistema triple básico o triple empaque, está compuesto por tres niveles de contención: Recipiente primario: Impermeable y duro que contiene la muestra. Este recipiente deberá ser envuelto con material absorbente en cantidad suficiente para absorber todo el contenido de la muestra en caso de fugas. Este recipiente se envuelve en material absorbente suficiente para absorber todo el fluido en caso de fuga. Envase Secundario: Impermeable y duro que encierra y protege el recipiente(s) primario. Envase Exterior: Envase de material amortiguador donde se colocan los envases secundarios. Figura 3. Triple empaque para embalaje de muestras Este embalaje es el indicado para embalar tanto sustancias infecciosas contenidas en la categoría A (UN 2814) como en la categoría B (UN 3373). 8

9 Etiquetado y rotulado De acuerdo a la Guía sobre la reglamentación relativa al transporte de sustancias infecciosas (OPS), el etiquetado de las muestras categoría A, deben seguir las Instrucciones de embalaje P620: Nombre y dirección del remitente Teléfono de contacto del responsable del envío Nombre y dirección del destinatario Puesto que las sustancias infecciosas son consideradas Mercancías Peligrosas, se debe cumplir con las recomendaciones internacionales para el transporte de mercancías peligrosas y existe la obligación de identificarlas con las siglas UN seguido de la designación oficial del transporte: UN 2814 SUSTANCIA INFECCIOSA, QUE AFECTA HUMANOS UN 2900 SUSTANCIA INFECCIOSA, QUE AFECTA ANIMALES Etiqueta de Sustancia Infecciosa. En caso necesario, requisitos de temperatura de almacenamiento Figura 4. Etiqueta de sustancia infecciosa Transporte de muestras En cumplimiento con las medidas de bioseguridad, las muestras deben ser colocadas en un recipiente secundario durable, a prueba de fugas para el transporte dentro de una instalación. Para reducir el riesgo de rotura o fugas, no use ningún sistema de tubo neumático para el transporte de muestras sospechosas de EVE. 9

10 Una vez recibida la(s) muestra(s) por el INHRR, las mismas será(n) trasladada(s) al laboratorio de Bioseguridad Nivel 3, en donde se tomará una alícuota de 200 μl de suero y se inactivará con el buffer de lisis (composición de enzimas líticas y una alta concentración de agentes caotrópicos), posteriormente se embalará y será enviado por vía aérea desde el INHRR hasta el centro de referencia certificado por la OMS para el diagnostico confirmatorio de EVE (CDC Atlanta o Canadá). En el proceso de envío de la muestra al centro colaborador de la OMS, será necesario considerar varios aspectos: La(s) muestra(s) deberá(n) ser enviada(s) en cadena de frío (2 a 8 grados centígrados) y cumpliendo con las normas de seguridad indicadas. Se deberá cumplir estrictamente con todos los pasos y requisitos establecidos en la Guía sobre la reglamentación relativa al transporte de sustancias infecciosas (OPS). El envío de las muestras presupone canales funcionales de envío a través de una empresa certificada (Courier). Las autoridades competentes deberán asegurarse a priori de que la empresa está disponible para el envío de muestra. Verificar los lugares donde se encuentra la empresa responsable para el transporte de la muestra al centro colaborador de OMS (World Courier Venezuela). Antes de cualquier envío, se deberá coordinar con la OMS/OPS la viabilidad del mismo. Red de laboratorios para confirmación de casos La confirmación definitiva de infección por virus Ébola debe ser realizada por algún Centro Colaborador de la OMS debidamente certificado para ello. Los laboratorios de la Región de las Américas certificados por la OMS para recibir y procesar muestras para confirmación por laboratorio de EVE incluyen a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y el Laboratorio Nacional de Microbiología de la Agencia de Salud Pública de Canadá. El Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INHRR), será el responsable de tomar, embalar y enviar la(s) muestra(s) al laboratorio certificado por la OMS para el diagnostico de EVE, siguiendo para ello las reglamentaciones existentes para el transporte de sustancias infecciosas. Es importante recordar que el manejo de las muestras por parte del laboratorio siempre debe ceñirse a los principios de bioseguridad para evitar accidentes de tipo biológico, aun cuando el diagnóstico no sea concluyente para cualquier agente infeccioso. Igualmente, se debe limitar el número de personas en contacto con la muestra. 10

11 Figura 5. Flujograma de envío de muestra de casos sospechosos de EVE 11

12 BIBLIOGRAFÍA Organización Mundial de la salud. Sitio de Información de Eventos. Reglamento Sanitario Internacional. WHO. Global Alert and Response. Ebola virus [Internet] Available from: European Center for Disease Prevention and Control. ECDC fact sheet: Ebola and Marburg fever: ECDC. CDC. Interim Guidance for Managing Patients with Suspected Viral Hemorrhagic Fever in U. S. Hospitals CDC. Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients with Known or Suspected Ebola Hemorrhagic Fever in U.S. Hospitals [Internet]. Available from: OPS. Guía sobre la reglamentación relativa al transporte de sustancias infecciosas WHO Geneve. Interim Infection Control Recommendations for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus (Ebola, Marburg) Hemorrhagic Fever. BFP(EPR/WHO

13 ANEXOS 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20