Realizar una revisión sobre la justificación de la radiografía simple en el diagnóstico de pacientes con juicio clínico de rinosinusitis

Transcripción

1 Justificación de la radiografía simple de senos paranasales en la sinusitis. Controversia acerca de la necesidad de pruebas radiológicas en su diagnóstico. Poster no.: S-0759 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Santos Montón, D. Garcia Casado, T. González de la Huebra Labrador, P. A. Chaparro García, A. Herrero Hernandez, A. Framiñan de Miguel; Salamanca/ES Palabras clave: Oído / Nariz / Garganta, Radiografía simple DOI: /seram2012/S-0759 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

2 Objetivo docente Realizar una revisión sobre la justificación de la radiografía simple en el diagnóstico de pacientes con juicio clínico de rinosinusitis Revisión del tema Definición La rinosinusitis se define como la inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales. Es preferible el término de rinosinusitis al de sinusitis ya que raramente ocurre la inflamación de los senos sin la inflamación de la mucosa nasal. Según la duración de los síntomas se puede clasificar en aguda (si dura menos de 4 semanas), subaguda (cuya duración se encuentra entre 4 y 12 semanas) y crónica (aquella que se prolonga más de 12 semanas en el tiempo). La presencia de niveles hidroaéreos o la ocupación completa de un seno orientan hacia un proceso agudo, sin embargo signos como el engrosamiento de la mucosa, la remodelación ósea, la poliposis o los quistes de retención de moco nos indicarán un proceso crónico. Etiopatogenia La mayoría de las rinosinusitis están producidas por virus y están asociadas a una infección de vías respiratorias altas. Rinovirus, virus de la gripe y parainfluenza son los principales agentes patógenos. Dentro de las bacterias las causantes de rinosinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias son las principales responsables de las sinusitis crónicas. Diagnóstico El diagnóstico tanto en niños como adultos depende de la historia clínica y del examen físico. En 1997 la Task Force of Rhinosinusitis desarrolló una serie de criterios mayores y menores para el diagnóstico de la rinosinusitis. La presencia de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor junto con 2 criterios menores es generalmente suficiente para establecer el diagnóstico. La aplicación de esta definición ha supuesto un 87,7% de sensibilidad para el diagnóstico de la rinosinusitis. Ver Tabla 1. Página 2 de 19

3 Criterios mayores Criterios menores Secreción nasal Fiebre Congestión nasal Tos Presión/dolor facial Astenia Goteo nasal Dolor dental Hiposmia/anosmia Plenitud/dolor oídos Tabla 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE RINOSINUSITIS Radiografía simple El estudio mediante radiología convencional de la rinosinusitis incluye la proyección de Waters u occipitomentoniana para el estudio de los senos maxilares mientras que para la visualización de los senos frontales y etmoidales se prefiere la proyección de Caldwell o anteroposterior (Fig. 1). Se consideran criterios radiológicos para definir la rinosinusitis (Fig. 2 y Fig. 3): -3 mm de engrosamiento mucoperióstico -nivel hidroaéreo -completa opacificación del seno afecto El precio, la escasa radiación y la portabilidad hacen de la radiografía simple una técnica sencilla y de fácil acceso; sin embargo su baja sensibilidad en el diagnóstico de la rinosinusitis es su principal inconveniente. Según un estudio de Konen y cols. la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la patología del seno maxilar mediante radiografía simple fue del 67,7% y 87,6% respectivamente, tomando el TC como técnica gold standard. Los valores predictivos positivos y negativos fueron del 82.5% y del 76.9% respectivamente. La sensibilidad para los senos etmoidales, frontal y esfenoidal fue significativamente menor; del 0 a 58,9%, 1,9% al 54% y 0 a 3,8% respectivamente. Por lo tanto una radiografía negativa no descarta el diagnóstico de rinosinusitis, siendo el seno maxilar el que presenta una mayor sensibilidad (de hasta un 80% para Hagtvedt T y cols). Página 3 de 19

4 El considerar el engrosamiento mucoso como criterio supone un aumento de la sensibilidad (el 90% de los pacientes con sinusitis lo presentan) pero es menos específico que la opacificación de un seno (en un 60% de los pacientes) También hay que considerar que en niños de hasta tres años existen falsas opacificaciones debido al escaso desarrollo de los senos paranasales y el engrosamiento de la mucosa puede no ser indicativo de patología (Fig. 4). Otra limitación de la radiografía simple es la pobre visualización de los espacios aéreos etmoidales y la dificultad de diferenciación entre infección, tumor y pólipo en un seno opacificado. Los lavados sinusales, la posición en decúbito prolongada más de 24 horas, la existencia de un traumatismo contuso que desgarre la mucosa sinusal, el barotrauma y los trastornos de coagulación pueden asociarse a la presencia de niveles hidroaéreos. TAC La principal función del TC es la definición exacta de la anatomía de los senos antes de la cirugía así como ayudar al diagnóstico y tratamiento de las sinusitis crónicas o recurrentes (Figs. 5, 6 y 7). Se recomienda la reconstrucción del estudio en cortes coronales ya que ayudan en la programación del acto quirúrgico y permiten evaluar la relación entre el cerebro y el techo del etmoides (Fig. 8). El estudio mediante tomografía está limitado por la escasa diferenciación de estructuras de tejidos blandos y la mayor dosis de radiación por estudio. Generalmente un TC sin contraste intravenoso es suficiente, excepto para las sinusitis agudas complicadas (como los abscesos o celulitis periorbitarias) (Fig. 9). Los hallazgos en el TC deben ser interpretados junto con la clínica y los hallazgos endoscópicos debido a la alta tasa de falsos positivos. Hasta un 40% de los adultos asintomáticos presentan anormalidades en los TC de senos paranasales, y un 80% de ellos padecen infecciones de vías respiratorias altas. RM La RM permite mayor diferenciación de estructuras de tejidos blandos en los senos paranasales y en las cavidades adyacentes a la órbita. La intensidad de señal de las secreciones puede orientar sobre la composición de las mismas ya que a una mayor concentración de proteínas aumentará la intensidad en secuencias potenciadas en T1 disminuyendo en las secuencias T2; pudiendo caracterizar de esta forma la lesión y el tiempo de evolución (Figs 10 y 11). Página 4 de 19

5 La RM con contraste de gadolinio es usada generalmente en casos de sospecha de neoplasias o infecciones agresivas. Sin embargo no tiene ventajas sobre el TC en la evaluación de la sinusitis sin complicaciones. Entre sus desventajas se encuentran la alta tasa de falsos positivos, la baja calidad en la imagen ósea, el coste y el tiempo. Ecografía La ecografía ha tenido una utilidad limitada en el diagnóstico de la rinosinusitis debido a su variabilidad inter-operador y su menor eficacia respecto a otras técnicas, empleándose casi exclusivamente en el caso de mujeres embarazadas o para determinar la cantidad de secreciones retenidas. Indicaciones La American College of Radiology establece una guía basada en la evidencia sobre la necesidad de pruebas diagnósticas para cada condición clínica especificando el grado de indicación y el nivel de radiación relativo. En el caso de la rinosinusitis, la radiografía simple no estaría indicada en ninguno de los 4 casos expuestos: rinosinusitis agudas, subagudas, crónicas,ni en personas inmunodeprimidas; siendo la TC la técnica de elección en caso de complicación, cronicidad o estado de inmunodeficiencia. Ver tablas 2-5: Técnica radiológica Puntuación* Comentarios Nivel de radiación relativo** TC senos nasales 5 sin contraste La mayoría de los episodios se basan en un diagnóstico clínico. Puede estar indicada si se sospecha sinusitis frontal o esfenoidal o el diagnóstico es incierto ## RM cabeza y 4 senos paranasales sin contraste Puede ser útil para el diagnóstico diferencial de cefaleas 0 Página 5 de 19

6 TC senos nasales con contraste 2 RM cabeza y senos 2 paranasales sin y con contraste ## Podría ser útil para el diagnóstico diferencial de cefaleas 0 Radiografía 1 # simple de senos paranasales Tabla 2. Rinosinusitis aguda o subaguda sin evidencia de complicaciones Técnica radiológica Puntuación* TAC senos nasales 7 sin contraste Comentarios Nivel de radiación relativo** Estos pacientes presentan alto riesgo de sinusitis fúngica invasiva ## RM cabeza y 6 senos paranasales sin contraste 0 TC senos nasales con contraste ## 4 RM cabeza y senos 4 paranasales sin y con contraste 0 Radiografía 1 # simple de senos paranasales Tabla 3. Rinosinusitis aguda y subaguda en un paciente inmunodeprimido Técnica radiológica Puntuación* Comentarios Nivel de radiación relativo** TC senos paranasales y órbita sin contraste 9 TC y RM son exámenes complementarios ## RM cabeza y senos 9 paranasales sin y con contraste TC y RM son exámenes complementarios 0 Página 6 de 19

7 TC senos 8 paranasales y órbita con contraste Puede ser apropiado si es el único estudio que se puede realizar. ## RM cabeza y senos 7 paranasales sin contraste Si el paciente no tolera el gadolinio 0 Radiografía 1 # simple de senos paranasales Tabla 4. Rinosinusitis aguda o subaguda con complicaciones orbitarias y/o déficit neurológico Técnica radiológica Puntuación* TAC senos nasales 9 sin contraste Comentarios Nivel de radiación relativo** Se realiza como protocolo del acto quirúrgico ## TAC senos nasales 4 con contraste ## RM cabeza y senos 3 paranasales sin y con contraste 0 RM cabeza y senos 2 paranasales sin contraste 0 Radiografía simple de senos paranasales 1 Puede estar # indicada para la planificación del seno frontal obliterado Tabla 5. Rinosinusitis aguda recidivante o crónica (posible candidato a cirugía) *: Valoración: 1,2,3 Generalmente no apropiado; 4,5,6 Puede ser apropiado; 7,8,9 Generalmente apropiado ** Nivel radiación: # <0.1 msv de dosis estimada en adulto (<0.03 msv de dosis estimada en niños) # # msv de dosis estimada en adultos ( msv de dosis estimada en niños) Página 7 de 19

8 La Comisión Europea y expertos europeos en Radiología y Medicina Nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido elaboraron y publicaron en el 2000 una guía titulada "Criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen". En esta guía se considera la radiografía de los senos paranasales como una prueba no sistemáticamente indicada con un grado de evidencia B (basado en sólidos estudios experimentales o de observación) Images for this section: Página 8 de 19

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10 Fig. 1: Radiografía de senos paranasales: anatomía normal. Fig. 2: Nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo en paciente con clínica de sinusitis. Página 10 de 19

11 Fig. 3: Opacificación del seno maxilar derecho en un paciente con síntomas de sinusitis. Página 11 de 19

12 Fig. 4: Niño de 4 años con senos maxilares parcialmente desarrollados. Página 12 de 19

13 Fig. 5: Ocupación de celdillas etmoidales por material de densidad de partes blandas. Página 13 de 19

14 Fig. 6: Ocupación de ambos senos maxilares por material de densidad de partes blandas. Página 14 de 19

15 Fig. 7: Ocupación de seno esfenoidal por material de densidad de partes blandas. Página 15 de 19

16 Fig. 8: Reconstrucción coronal de TC. Ocupación de seno esfenoidal izquierdo. Fig. 9: Cortes axiales consecutivos de TC en paciente con destrucción ósea del seno frontal por infección fúngica. Página 16 de 19

17 Fig. 10: Ocupación de ambos senos maxilares por material hiperintenso en T2 compatible con el diagnóstico de sinusitis aguda Página 17 de 19

18 Fig. 11: Seno esfenoidal ocupado por material hiperintenso en T1 compatible con un cuadro de sinusitis crónica. Página 18 de 19

19 Conclusiones Aún siendo la radiografía simple un método muy demandado en la actualidad, queda demostrado su baja sensibilidad para la detección de cambios radiológicos de los senos frontales, esfenoidal y etmoidales, presentando una mayor sensibilidad en el caso del seno maxilar. Creemos por tanto que la realización de una prueba radiológica en pacientes con clínica evidente no está justificada, puesto que es la presencia de síntomas lo que indica la necesidad de tratamiento médico. Se recurrirá al TC como técnica de elección ante la persistencia de clínica pese al tratamiento, previo a la cirugía o la asociación de complicaciones orbitarias y del SNC. Página 19 de 19