- La cadena del ictus. - Fase prehospitalaria. Valoración urgente del paciente. - Tratamiento fibrinolítico

Transcripción

1 - La cadena del ictus - Fase prehospitalaria. Valoración urgente del paciente. - Tratamiento fibrinolítico Ana Rodríguez Campello Servei de Neurologia

2 El ictus como problema de salud Alta incidencia, de los cuales el 75% son casos nuevos (200/ habitantes/año). 2ª causa global de muerte en España. Primera causa en la mujer (año 2006-INE 2008). Principal responsable de invalidez en adulto, segunda de demencia.

3 En Catalunya:

4 Tiempo es cerebro El ictus es una urgencia médica que precisa un tratamiento inmediato. La atención urgente y especializada es eficaz. Identificar precozmente los síntomas. Nuevos tratamientos en las primeras horas y en pacientes seleccionados.

5 Reconocimiento de síntomas Estudios previos 32-75% pacientes conocen 1 o más síntomas. Más conocidos pérdida de fuerza o alteración del lenguaje. Desconocimiento general de factores de riesgo vascular causantes del ictus. Mejor en jóvenes, mujeres, mayor nivel de estudios y antecedente personal de ictus.

6 Actitud ante síntomas En España 54% pacientes reconocen que irían al hospital. Si los síntomas fuesen transitorios irían al médico de familia el 50%. Motivos de demora más frecuentes: No se consideraron graves o urgentes Esperar a que se pasasen los síntomas Acudir a médico de familia Segura T et al. Public perception of stroke in Spain. Cerebrovasc Dis 2003;16:21-6. Montaner J et al. Selecting the target and the message for a stroke public education campaign: a local survey conducted by neurologists. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):581-6.

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8 Importancia información al paciente - Atención primaria, neurólogos, sociedades científicas, campañas institucionales. - Pacientes con factores de riesgo vascular. - Ictus previo. - Información circuito atención urgente al ictus.

9 Cadena asistencial del ictus. Definición Proceso de atención urgente al ictus, ya desde la aparición de los primeros síntomas. Forman parte del proceso, los servicios de urgencias extrahospitalarias y médicos de atención primaria, pasando por los servicios de urgencias hospitalarias, hasta llegar a las unidades de ictus donde los pacientes son atendidos por neurólogos especializados en esta e enfermedad.

10 Cadena asistencial del ictus Fase prehospitalaria Fase hospitalaria CÓDIGO ICTUS SEM-061

11 Código ictus Sistema de selección y traslado urgente de pacientes. Intenta que el tiempo que se pierde en desplazamientos y exploraciones sea mínimo. Requiere estrecha coordinación entre servicio de emergencias médicas (SEM-061), centros de atención primaria, hospitales comarcales y centros de referencia de ictus (CADENA DEL ICTUS).

12 Código ictus. Objetivos 1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializados. 2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis. 3. Incrementar el número de pacientes que acceden a cuidados en una unidad de ictus de agudos.

13 CADENA DEL ICTUS Extrahospitalaria Identificación de los síntomas por paciente o familia (alerta y conciencia de gravedad). Identificación de la urgencia por parte del 061 o médico de cabecera (Código Ictus Extrahospitalario). Traslado inmediato al hospital de referencia (establecer áreas con código ictus <6 horas).

14 CADENA DEL ICTUS Intrahospitalaria Evaluación adecuada por el Servicio de Urgencias (Código Ictus Intrahospitalario). Respuesta adecuada del neurólogo de guardia. Activar el proceso diagnóstico y terapéutico (guías clínicas y protocolos de actuación). Ingreso en la unidad de ictus.

15 Fase prehospitalaria Proceso multidisciplinario. Incluye pacientes, médicos de atención primaria y servicios de emergencia. Imprescindible el funcionamiento eficaz para aplicar tratamientos hospitalarios. Garantizar detección y evaluación correcta del paciente con ictus agudo candidato a tratamiento con fibrinolisis.

16 Identificación pacientes SEM-061 y atención primaria Establecer protocolos sencillos de valoración del ictus. Diagnóstico de sospecha fiable. Aportación valiosa a los equipos de ictus al llegar al hospital. Medidas generales iniciales para disminuir el daño cerebral.

17 Inicio de los síntomas: Hora: Existe cefalea: Si / No Nivel de conciencia: Alerta / Estupor o confusión / Coma Focalidad motora: Cara: Asimetría facial: Si / No Brazos: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidad Piernas: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidad Habla: Normal / Anormal Signos vitales: Pulso TA Frecuencia respiratoria Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerd Med 1999;33:373-8.

18 FAST Harbison J et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-76.

19 CODIGO ICTUS CONTACTAR CON EL HOSPITAL DE REFERENCIA DEL PACIENTE SI EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN ES < 6 HORAS PONER EN MARCHA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN URGENTES Fibrinolisis Ingreso UI

20 Soporte y neuroprotección ABC terapéutico Vía aérea permeable (intubación si es preciso) Función respiratoria adecuada (Sat O2>95%) Función cardiocirculatoria (monitorización cardíaca) Valoración del nivel de conciencia Colocación vía venosa periférica (suero fisiológico o glucosalino) Toma de TA cada 15 minutos. Determinación de glicemia basal: Corregirla si se detecta hipoglicemia o si BM test>150 Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º

21 Medidas generales a evitar durante el traslado Sedar innecesariamente Anoxia o hipoventilación Tratar la HTA excepto si sospecha de IAM, insuficiencia cardíaca o encefalopatía HTA (185/105). Administrar suero glucosado Punciones arteriales Administración de AAS o anticoagulantes Retrasar el traslado al centro hospitalario Olvidar a familiares

22 Versió I - ABRIL CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO

23 PLA DIRECTOR MALATIA VASCULAR CEREBRAL -Inicio: Noviembre Actualización: Enero 2007

24 En qué hospitales se valoran estos pacientes? SEM-CAP CIE Hospitales comarcales Hospitales de referencia en ictus Hospitales de alta tecnología

25 Hospitales comarcales. Telemedicina. Evita retrasos o traslados innecesarios de pacientes. Aumenta número de pacientes tratados con tpa. Utiliza TIC + Neurólogo en centro de referencia: Exploración física a distancia del paciente Valoración de exploraciones complementarias

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27 En qué hospitales deben tratarse estos pacientes?. Hospitales de referencia. Atención organizada Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipos de ictus) Protocolos clínicos de actuación Acceso a TC craneal 24 horas Acceso a rehabilitación Circuitos de derivación rápida a centros de alta tecnología

28 Equipo de ictus Neurólogo de guardia 24 horas Experiencia en patología vascular cerebral TC craneal urgente Ultrasonografía (Doppler TSA / DTC) Neurocirugía UCI

29 Centros de alta tecnología Hospitales de referencia + Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy específicas: Tratamiento endovascular de aneurismas Trombolisis intraarterial Angioplastia intracraneal Manejo del infarto maligno de la arteria cerebral media

30 Código Ictus en Catalunya -10 áreas geográficas -Traslado a centros de referencia -Tiempo puerta aguja<60 minutos

31 Código Ictus en Catalunya

32 Audit Departament de Salut ( ) Aplicación guía de atención al ictus

33 Hospital del Mar Código Ictus Intrahospitalario Si sospecha de ictus AVISAR AL NEURÓLOGO cuando llega el paciente a triage o si el 061 avisa de su llegada (Código Ictus Extrahospitalario). En general ubicar en Box 1 (específico para ictus agudo), pero si ha sido un AIT o un ictus minor de >24 horas de evolución puede valorarse inicialmente en M1 o M2. Importante tiempo desde el inicio (<4.5 horas candidato a tratamiento fibrinolítico). Toma de constantes: TA, FC, Tª.

34 061 Avisa telèfon vermell ARRIBADA DEL MALALT URGÈNCIES METGE DE TRIATGE Avisa Neuròleg ( Busca 415 ) Llegada Inici clínica 6hores Inici clínica 6hores Ubicació Nivell II Visita neurólogo CII ACTIVACIÓ CODI ICTUS Preferentment ubicació Box 1 (l estada al box 1 no hauria de superar els 20, sinó s haurà d ubicar en un altre box) Mesurar constants (TA, FC, FR, T) Valoració Neurològica (notificar a la infermera de triatge si es de reubicació urgent o no) Analítica (bioquímica, hemograma, coagulació) Via perifèrica permeabilitzada EKG TAC (anirà acompanyat pel neuròleg) Segons resultat exploracions complementarias Constants, analítica EKG i TAC TC Doppler Candidat a fibrinòlisi/assaig clínic Candidat a monitorització Ictus menor candidat a monitorizazió/estudi urgent Ictus estable no candidat a monitorització/estudi urgent Tratamiento Unitat d Ictus Iniciar el protocol específic de tractament, la monitorització i les exploracions complementaries Unitat d Ictus Iniciar protocol standard de tractament, la monitorització i les exploracions complementaries Unitat d Ictus de curta estada Iniciar protocol standard de tractament, la monitorització i les exploracions complementaries Sala general de Neurologia Iniciar protocol standard de tractament i les exploracions complementaries Unidad de ictus < 1hora

35 Intervenciones hospitalarias en la fase aguda del ictus. Medidas de soporte básico urgentes Exploraciones complementarias diagnósticas inmediatas (TC craneal, ultrasonografía ) Medidas generales Tratamientos específicos: Recanalización: Trombolisis Antitrombóticos Control complicaciones Evitar recidivas Valoración neuroquirúrgica

36 Diagnóstico en urgencias Confirmar que se trata de un ictus Identificar subtipo y etiología Topografía y extensión Complicaciones precoces Tratamiento

37 Diagnóstico diferencial Crisis comiciales Tumor cerebral Hematoma subdural Trastornos metabólicos (hipo/hiperglicemia e hiponatremia) Infecciones sistémicas o cerebrales (encefalitis, meningitis...) Tóxicos (drogas, alcohol) Migraña Encefalopatía HTA Síncope, vértigo Esclerosis múltiple Síndrome de conversión

38 Anamnesis: CONFIRMAR HORA DE INICIO Antecedentes familiares Factores de riesgo vascular (HTA, DM, tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus previos, tóxicos en jóvenes...) Factores desencadenantes (hipotensión, traumatismos cefálicos..) Forma de inicio y curso evolutivo Clínica que acompaña al déficit focal Exploración física (general y neurológica)

39 Exploración mediante escalas Escala de coma de Glasgow Escala Canadiense NIHSS Escala de Rankin (discapacidad) Índice de Barthel EVALUACIÓN OBJETIVA DE DÉFICIT Y DISCAPACIDAD

40 Escala Canadiense Progresión del ictus: Disminución de más de un punto (menos item de orientación)

41 1a. Nivel de conciencia 0 Alerta 1 Reacción con estímulo mínimo 2 Precisa estímulos repetidos 3 Coma 1b. Preguntas (Mes y edad) 0 Ambas respuestas correctas 1 Una respuesta correcta 2 Ambas incorrectas 1c. Órdenes (Cerrar los ojos y abrir la mano) 7. Ataxia de los miembros 0 Ambos movimientos correctos 0 No hay ataxia 1 Un movimiento correcto 1 Ataxia en un miembro 2 Ambos incorrectos 2 Ataxia en ambos miembros 2. Movimiento ocular 8. Sensibilidad 0 Normal 0 Normal 1 Parálisis parcial 1 Pérdida de sensibilidad débil o moderada 2 Desviación forzada 2 Pérdida total de sensibilidad 3. Campo visual 9. Lenguaje 0 Sin pérdida campo visual 0 No afasia 1 Hemianopsia parcial 1 Afasia leve o moderada 2 Hemianopsia completa 2 Afasia severa 4. Parálisis facial 3 Afasia global, mutismo 0 Movimientos normales 10. Disartria 1 Parálisis menor 0 Articulación normal 2 Parálisis parcial 1 Disartria ligera o moderada 3 Parálisis completa 2 Disartria severa 5.Fuerza brazos (5a derecho / 5b izquierdo) 11. Extinción y negligencia 0 No hay caída en 10 segundos 0 No hay anormalidades 1 Caída progresiva sin caer de todo 1 Extinción en una modalidad sensorial 2 Cae del todo, pero esfuerzo contra gravedad 2 Negligencia frente a más de un estímulo 3 Cae del todo sin esfuerzo 4 No hay movimiento 6. Fuerza piernas (6a derecha /6b izquierda) Puntuación: 0 a 42 puntos 0-4 Como en brazos Escala NIHSS Progresión del ictus: descenso 4 puntos.

42 Escala de Rankin Independiente Dependiente 0 Asintomático. 1 Síntomas menores que no interfieren con el estilo habitual de vida. 2 Incapacidad ligera: no limita la capacidad de vida independiente, pero si las actividades previas. 3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda. 4 Incapacidad moderadamente severa: incompatible con vida independiente 5 Incapacidad severa, totalmente inválido, precisa ayuda constante día y noche. 6 Muerte

43 NIHSS BASAL PREDICE EL PRONÓSTICO A LOS 3 MESES TRAS UN ICTUS NEUROLOGY 1999;53: % 80% 60% 40% 20% Exitus Pobre Bueno Excelente 0% NIH 0 3 NIH 4 6 NIH 7 10 NIH NIH NIH 23 ó +

44 Exploraciones complementarias a realizar de forma urgente TC sin contraste. Analítica: Hemograma, coagulación, ionograma, urea, creatininaglucemia, marcadores de isquemia cardiaca. Saturación de O2. ECG. Rx tórax Ecodoppler TSA / doppler TC. PL (si se sospecha HSA y el TC es normal). American Heart Association. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2007;38:

45 TC craneal Prueba de neuroimagen urgente

46 RM craneal Utilizada en casos seleccionados Permite ampliar la ventana terapéutica. Concepto mismatch difusión-perfusión

47 Tratamientos actuales Medidas de soporte básico urgentes. Medidas generales. Tratamientos específicos: Tratamiento fase aguda Fibrinolisis Antitrombóticos Prevención secundaria

48 OBJETIVOS Disminuir complicaciones Evitar deterioro precoz Medidas generales

49 OBJETIVOS Recanalización del vaso ocluído Reperfusión del tejido isquémico (Administración de tpa)

50 La oclusión arterial produce FSC: Core del Infarto Penumbra Oligohemia El área de penumbra isquémica es potencialmente salvable si se administra tratamiento adecuado antes de la muerte celular.

51 Tiempo es cerebro Penumbra Necrosis Minutos Horas Dias - semanas Neuroprotección no farmacológica: Unidad de Ictus rtpa <4.5 horas

52 Tratamiento médico Trombolisis (rtpa) < 5 % pacientes Antitrombóticos 100% pacientes Neuroprotección Nuevas perspectivas

53 Qué hacemos actualmente ante un ictus agudo? Activación CIE/CII. Ingreso UI. Si <3 horas evolución: rtpa ev + sonotrombolisis. Trombolisis de rescate. Ensayos clínicos fase aguda en pacientes seleccionados (hasta 24 horas). Si >3 horas evolución: AAS en todos los pacientes.

54 Tratamiento fibrinolítico Destruye rápidamente los trombos sanguíneos al disolver la malla de fibrina que envuelve el trombo. El rtpa es el único trombolítico aceptado. Se administra por via endovenosa. Ventana terapéutica de 3 horas (ECASS III 4.5 horas). Beneficio en infartos cardioembólicos, lacunares y arterioscleróticos.

55 Tratamiento fibrinolítico Evidencias La administración ev de tpa reduce de forma significativa la incapacidad funcional a los 3 meses de sufrir un ictus isquémico si se administra en las 3 primeras horas: Estudio NINDS (N EnglJMed1995) Metaanálisis 8 ensayos clínicos con 2955 pacientes (The Cochrane Library, 2003)

56 Evidencias Beneficio estimado 1 dependencia evitada por cada 7 pacientes tratados. 1 paciente menos muere de cada 100 tratados. 1 paciente más sufre una hemorragia cerebral sintomática por cada 14 tratados (6.4 vs 0.6%).

57 Aplicable al 1-7% de pacientes con ictus Aprobado en USA en 1996 Aprobado en Europa en 2003 condicionado por la inclusión en registro SITS-MOST y ensayo ECASS III: Unidades/equipos de ictus coordinadas por un neurólogo + TC 24 horas al día + UCI Criterios estrictos de inclusión-exclusión Consentimiento informado Aprobación definitiva en 2006

58 Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD

59 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Edad años Ictus isquémico con déficit cuantificable Comienzo de síntomas inferior a 3 horas antes de empezar el tratamiento. TC craneal que excluya la presencia de hemorragia.

60 No limitantes: Edad >80 años (fuera indicación aprobada en Europa) Crisis comiciales al inicio si el déficit es claramente isquémico.

61 Factores asociados con mayor riesgo de hemorragia Historia de diabetes Hiperglicemia Edad avanzada Mayor severidad inicial Uso previo de AAS Insuficiencia cardíaca Retraso del tratamiento Ninguno de ellos contrarresta el efecto del tratamiento fibrinolítico

62 Importancia del tratamiento precoz The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-pa Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 2004;363:

63 Eficacia en ictus de hasta 4.5 horas de evolución (ECASS III)

64 mrs 0-1: 52.4 vs 45.2% ECASS III OR 1.34;p=0.04 Aumenta riesgo de hemorragia. (27 vs 17.6%;p=0.001) No efecto sobre la mortalidad. (7.7 vs 8.4%;p=0.68) Importancia del tratamiento precoz. Necesidad de consentimiento informado.

65 INFUSIÓN DEL FÁRMACO Dosis: 0.9 mg/kg P. Ej. 70 Kg 63 mg. El fármaco se infunde durante 60 minutos: 10% del total en bolus endovenoso en 1 minuto (6 mg) infusión del resto de la dosis (90%) en 60 minutos) (57 mg) No utilizar una dosis superior a 90 mg. No administrar aspirina, heparina o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas

66 COMPLICACIONES Hemorragia cerebral complicación más grave 8.6% en ensayos clínicos.

67 HEMORRAGIA CEREBRAL Sospechar cuando existe tras iniciar tratamiento con tpa: deterioro neurológico cefalea intensa náuseas vómitos HTA aguda

68 ANTE LA SOSPECHA: Parar la infusión de tpa. TC cerebral inmediato. Analítica urgente con coagulación. Pruebas cruzadas. Preparar fibrinógeno y plaquetas. Administrar tratamiento si se confirma y consultar con neurocirujano.

69 Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar Desde el año 2001 se han tratado 139 pacientes: % de los ictus isquémicos % del total de ictus isquémicos antes de la UI 8.9% de ictus isquémicos tras el inicio de la UI Junio 2005: UI Edad media 69.9± % hombres Mediana NIHSS 13 (8-19)

70 Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar Discapacidad a los 3 meses (Escala de Rankin): Independientes (mrs 0-2): 53.7% Dependientes (mrs 3-5): 27.9% Mortalidad (mrs 6): 18.4% Hemorragia sintomática: 4 pacientes (2.8%)

71 Comparativa Trials Discapacidad a los 3 meses (mrs) H Mar SITS MOST Trials tpa Trials placebo % 20% 40% 60% 80% 100%

72 Ampliación de ventana terapéutica ESTUDIOS DE RM/TC PERFUSIÓN TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

73 ESTUDIOS DE RM (DIASII/DEDAS, DEFUSE, EPITHET) Mismatch difusión/perfusiónangiorm/angiotc (DIAS III) Selección de pacientes con área potencialmente salvable. Permite ampliar ventana terapéutica hasta 6 horas. No recomendado en la práctica clínica habitual. Evidencia clase III, nivel C.

74 TROMBOLISIS INTRAARTERIAL PROACT I/II Tratamiento de oclusiones proximales de ACM con prourokinasa IA en las 6 primeras horas. Un 40% de los tratados con pro-urokinasa eran independientes a los 3 meses del ictus por un 25% en los tratados con heparina sola (p=0.04), sin cambios en la mortalidad a pesar de un aumento de la HIC en el grupo pro-urokinasa (10% versus 2%). Oclusiones de arteria basilar no evaluadas en ensayos clínicos aleatorizados (ventana hasta 12 horas)

75 OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

76 Trombolisis mecánica - Recanalización 48%(68/141) - 8 horas desde inicio de síntomas

77 Sonotrombolisis Sonotrombolisis + microburbujas

78 Antiagregantes Se recomienda inicio de tratamiento con AAS ( mg/dia) en las primeras 48 horas tras un ictus isquémico. EVIDENCIA CLASE I, NIVEL A. Produce una pequeña, pero estadísticamente significativa, disminución de la mortalidad/discapacidad, con una reducción absoluta del 0.9%. NNT 111 pacientes. No se pueden realizar recomendaciones con otros antiagregantes en fase aguda (vía oral o IV).

79 Tratamiento neuroprotector Actualmente no hay ninguna recomendación para tratar pacientes con ictus isquémico con fármacos neuroprotectores. CLASE I, NIVEL A.

80 Tratamiento neuroprotector Calcioantagonistas (nimodipino, fasudil) Antagonistas de receptores de NMDA (gavestinel) Antagonistas de receptores de AMPA Lubeluzol CDP-colina Depuradores de radicales llibres (tirilazad) Anticuerpos anti-icam-1 (enlimomab) Gangliósidos GM 1 Bloqueantes de canales del sodio (fosfenitoina) Magnesio Estatinas Antagonistas de los opiácidos (nalmefeno) Antagonistas del GABA (piracetam, clometiazol) Agonistas de la adenosina Inhibidores de la calpaina Factores de crecimiento de fibroblastos básicos Agonistasselectivosde laserotonina Ácidos grasos poliinsaturados Vitaminas

81 Citicolina Ha demostrado discreto efecto beneficioso sobre la recuperación neurológica cuando se administra en las primeras 24 horas y durante 6 semanas en pacientes con ictus moderados-graves, comparado con placebo (25.2% vs 20.2% OR 1.33; P=0.0034). Davalos A et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke : an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33: Pendiente confirmar en ensayo clínico en marcha (ICTUS: International Citicoline Trial in acute Stroke).

82 Nuevas perspectivas DIAS-3/4 AXIS-2 Estimulación del ganglio esfenopalatino

83 DIAS-3/4 Desmoteplasa 90 µg/kg vs placebo. Fase III años. NIHSS 4-24 puntos. 3-9horas inicio ictus. Selección de pacientes basada en arteriografía (angiorm/angiotc). Oclusión arterial aguda o estenosis severa.

84 AXIS-2 AX200 (G-CSF) Evalúa el potencial efecto neuroprotector del factor estimulante de colonias de granulocitos a través de varios mecanismos: movilización de stem cells hemotopoyéticas, antiapoptosis, diferenciación neuronal, angiogénesis y antiinflamación. Ictus 9 horas evolución

85 BrainsGate Ictus 24 horas evolución durante 7 días. Estimulación ganglio esfenopalatino. Aumento velocidad flujo cerebral. Multicéntrico 440 pacientes.

86 Cuál es el futuro? Terapias combinadas STROKE CENTER

87 Guía de Práctica Clínica

88 Muchas gracias