GUÍA MÉDICA. Pensando en tu salud Aegon Salud Dental EDICION ENERO

Transcripción

1

2 GUÍA MÉDICA Aegon Salud Dental Pensando en tu salud EDICION ENERO

3 GUÍA MÉDICA Aegon Salud Dental Pensando en tu salud EDICION FORAL DE NAVARRA PAMPLONA 0 15 COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA LA RIOJA

4

5 Estimado/a Cliente, En Aegon estamos trabajando para conseguir una orientación total hacia nuestros clientes, ofreciendo una información transparente y procesos cada vez más claros y eficaces que nos permitan acompañarle en la elección de su seguridad y proyectos de futuro. Para cualquier aclaración o consulta, puede ponerse en contacto con nosotros llamando al teléfono o enviando un correo electrónico a clientes@aegon.es. Agradecemos una vez más la confianza que deposita en Aegon. Un cordial saludo, Jaime Kirkpatrick Consejero Delegado GUÍA MÉDICA Pensando en tu salud

6 20 16

7 índice 1. ANEXO I. Descripción de los servicios de la póliza. Franquicias ZONA A: Andalucía, Asturias, Canarias, Castilla la Mancha, Castilla León, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia, Ceuta y Melilla ANEXO II. Descripción de los servicios de la póliza. Franquicias ZONA B: Aragón, Cataluña, Islas Baleares, La Rioja, Madrid, Navarra y Pais Vasco Cuadro Dental 15 Comunidad Foral De Navarra Pamplona 15 La Rioja La Rioja Índice alfabético de entidades 19

8

9 1 Anexo I Seguro Salud Dental ANEXO DE DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA PÓLIZA FRANQUICIAS (2016) - ZONA A Andalucía, Asturias, Canarias, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cantabria, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Murcia, Ceuta y Melilla. 0.- DIAGNÓSTICO ORAL 0110 Examen inicial oral y diagnóstico... Gratuito 0120 Presupuesto... Gratuito Examen de urgencia (en horario de 0130 Gratuito consulta) Consulta profesional... Gratuito 0150 Resisiones... Gratuito 0190 Urgencias nocturnas, fines de semana y festivos. Sólo en clínicas concertadas (Tef ) RADIOGRAFÍAS 0210 Radiografía periapical... Gratuito 0212 Radiografía oclusal... Gratuito 0214 Radiografía de aleta... Gratuito 0220 Ortopantomografía... Gratuito 0222 Radiografía lateral (Telerradiografía)... Gratuito 0224 Radiografía A.T.M.... Gratuito 0250 Serie radiografía periodontal... Gratuito 0310 Tomografía TAC/Dentascan (un maxilar o sector) Tomografía TAC/Dentascan (bimaxilar) EXAMENES COMPLEMENTARIOS 0410 Modelos de estudio Encerado diagnóstico (por pieza) Serie fotográfica diagnóstica Cefalometría Biopsia (toma de muestra) Test microbiológicos/estudios bioquímicos (toma de muestra) Extracción de sangre para distintos perfiles ESTUDIO IMPLANTOLÓGICO. MANTENIMIENTO 0700 Examen clínico, ortopantomografía con marcadores, modelos, serie fotográfica yférularadiológica Mantenimiento básico periódico Mantenimiento anual completo: sondaje, profilaxis, desmontaje y pulido de prótesis, radiografías y reinstrucciones de higiene Planificación 3D, con modelos fin férulas quirúrgicas (escanes no incluido) PREVENTIVA Y ESTÉTICA DENTAL 1110 Primera Tartrectomía anual (limpieza de boca)... Gratuito 1111 Segunda Tartrectomía y sucesivas (en el mismo año) Pulido de dientes (pasta fluorada)... Gratuito 1117 Utilización de bicarbonato (manchas rebeldes)... Gratuito 1120 Educación de higiene oral... Gratuito 1130 Enseñanza de técnica de cepillado... Gratuito 1140 Planificación de dieta para control de caries... Gratuito 1150 Tinción e índice de placa... Gratuito 1210 Aplicación tópica de flúor por sesión (2 al año)... Gratuito 1310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)... Gratuito 1410 Sellador desensibilizante (tratamiento hipersensibilidad) ESTÉTICA DENTAL 1510 Blanqueamiento dientes vitales (por arcada) Blanqueamiento por lámpara de plasma o láser (por arcada) Blanqueamiento diente no vital (por sesión) Carillas estéticas composites Carillas estéticas porcelana OPERATORIA DENTAL 2105 Obturación/empaste provisional... Gratuito 5

10 2110 Obturación simple (1 superficie) Obturación compuesta (2 superficie) Obturación compleja (reconstrucción) Gran reconstrucción con pernos y/o pines (muñón) Gran reconstrucción poste de fibra o carbono Recubrimiento pulpar directo... Gratuito 2150 Colocación de pins... Gratuito 2152 Colocación intrarradicular de perno, poste o muñón prefabricado... Gratuito 2155 Impresión directa de muñón preprotésico... Gratuito 2160 Odontoplastia irregularidades inestéticas (remodelado incisal)... Gratuito 2165 Pulido de amalgamas... Gratuito 2190 Plus al tratamiento carie con láser INCRUSTACIONES 2205 Incrustación metálica Incrustación metal noble Incrustación porcelana Incrustación CAD/CAM Incrustación composite Recementado incrustación ODONTOPEDIATRÍA (niños hasta 14 años incluidos) 2310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)... Gratuito 2410 Obturación (empaste) Reconstrucción Obturación provisional en diente de leche Corona prefabricada acero inoxidable Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Apicoformación (por visita) Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia) Extracción diente temporal... Gratuito 2450 Cirugía gingival (por diente) MANTENIMIENTO DE ESPACIO 2510 Fijo unilateral Removible acrílico Recementado mantenedor ENDODONCIA PULPECTOMIAS (Incluye el 3500 y las radiografías necesarias) 3310 Endodoncia de 1 conducto (radiografías incluidas) Endodoncia de 2 conductos (radiografías incluidas) Endodoncia de 3 conductos o más (radiografías incluidas) Reendodonciar 1 conducto (radiografías incluidas) Reendodonciar 2 conductos (radiografías incluidas) Reendodonciar 3 conductos (radiografías incluidas) Apicoformación con MTA (2 sesiones) CIRUGÍA ENDODÓNTICA 3410 Cirugía periapical (apicectomía) Obturación "a retro" (por raíz) Amputación radicular (hemisección) Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia) PERIODONCIA 4010 Valoreación priodontal (sondaje)... Gratuito 4020 Aplicación local de quimioterápicos... Gratuito 4030 Examen oclusal... Gratuito 4035 Ajuste oclusal mediante equilibrado selectivo... Gratuito 4110 Raspaje y alisado radicular (por cuadrante) Tratamiento periodontal de mantenimiento (toda la boca) Gingivectomía o gingivoplastia (por diente) Gingivectomía o gingivoplastia (por sextante) Alargamiento de corona clínica (tejidos duros) Cirugía periodontal a colgajo (por sextante) Cirugía a colgajo con injerto (por sextante) Injerto libre de mucosa o conectivo Periodontograma Ferulización periodontal Tratamiento con laser (sesión) TERAPIA REGENERATIVA - INJERTOS ÓSEOS 4710 Membrana regenerativa Malla de titanio Plasma rico en factores de crecimiento (P.R.G.F.) Alveoloplastia o relleno óseo (biomateriales) Remodelación maxilar con relleno óseo Clavo o tornillo de retención (unidad) Injerto hueso autólogo (mentón, tuberisodad) PRÓTESIS 5010 Exploración y evaluación para rehabilitación protésica... Gratuito 5020 Impresión dentoalveolar y positivado del modelo... Gratuito 5025 Zocalado especial de modelos... Gratuito 5030 Obtención de registros intermaxilares... Gratuito 6

11 5040 Ajustes oclusale a prótesis ya colocados... Gratuito 5050 Rebase o acondicionador provisional prótesis removibles... Gratuito PRÓTESIS FIJA 5110 Corona provisional resina Jacket acrílica o composite Jacket porcelana colada o injectada tipo Empress Jacket porcelana por condensación tipo Inceram Jacket tipo Procera Allceram Corona parcial Corona o unidad de puente metálico Corona o unidad de puente metal-resina Corona o unidad de puente metal-porcelana Corona o unidad puente metal noble-titanio Corona o unidad puente en zirconio (CAD/CAM) Puente Maryland Apoyo puente o sochapa Muñón metálico colado unirradicular Muñón metálico colado polirradicular Muñón de metal noble o fresado Recementado de coronas o puente Desmontaje mecánico puente Compostura de porcelana PRÓTESIS REMOVIBLE 5510 Completa acrílica (superior o inferior) Parcial acrílico de 1 a 3 piezas Parcial acrílico de 4 a 6 piezas Parcial acrílico de 7 ó más piezas Parcialesqueléticode1a3piezas Parcialesqueléticode4a6piezas Parcialesqueléticode7a9piezas Parcial esquelético de 10 ó más piezas Parcial flexible de 1 a 3 piezas Parcial flexible de 4 a 6 piezas Parcial flexible de 7 ó más piezas PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 5610 Pilar transepitelial Pilaranguladooestético Pilar de zirconio Anclaje tipo LOCATOR Corona o unidad de puente metalnoble/titanio Corona provisional sobre implante Emergente de bola (O-Ring, Dal-Ro...) Barra sobre 2 implantes Barra sobre 3 ó más implantes Dos barrassobre 4 ó más implantes Sobredentadura implanto-mucosoportada (con caballitos) Prótesis híbrida atornillada sobre implantes PRÓTESIS MIXTA 5710 Atache de precisión simple Atache de precisión complejo Cofias telescópicas Barra de retención Imanesde retención REPARACIONES 5910 Compostura simple de resina Reponer pieza o retenedor o refuerzo Gancho estético Compostura materiales especiales Adaptación tisular transitoria (prótesis antiguas) Rebase corriente Rebase resina blanda OCLUSIÓN/ATM 6110 Análisis oclusal y montaje en articulador Tallado selectivo Férula de descarga dura (tipo Michigan) Férula de descarga semirrigida o protector bucal Placa de relajación blanda o cubetas blanqueamiento Revisión, ajuste o tallado de férula Ferulización periodontal Infiltración muscular o articular ATM Aparatología intraoral antirronquidos (roncopatía) / apnea obstructiva del sueño (SAHOS) CIRUGÍA ORAL 7110 Extracción dental simple... Gratuito 7120 Extracción complicada y/o sutura... Gratuito 7125 Extracción compleja de raices... Gratuito 7210 Extracción quirúrgica cordal semiincluido... Gratuito 7220 Extracción diente retenido en tejido óseo (con odontosección y/u osteotomía)... Gratuito 7250 Alveolotomía conductora (exposición de diente no erupcionado) Apertura y drenaje de abscesos periodontales... Gratuito 7320 Frenectomía... Gratuito 7330 Quistectomía con o sin extracción dental... Gratuito 7340 Cierre fístula oro-antral o perforación seno

12 7350 Cirugía menor (tejidos blandos, epuli, fibroma...)... Gratuito 7360 Alargamiento quirúrgico corona Cirugía preprotésica... Gratuito 7420 Obstectomía (eliminación de exóstosis, torus...) Acondicionado de tejidos prótesis removibles Tratamiento con láser (sesión) Reimplantación-estabilización diente avulsionado o subluxado Extracción dental y reimplante Exposición coronal para tracción ortodónica Sutura de herida reciente < 5 cm. por traumatismo Sutura complicada ó > 5 cm. por traumatismo Retirada de puntos... Gratuito 7860 Control postoperatorio... Gratuito 7865 Extracción de cuerpo extraño submucoso... Gratuito 7890 Sialolitotomía Sedación con oxidonitroso IMPLANTOLOGÍA 8010 Examen implantológico... Gratuito 8100 Férula diagnóstica radiológica Férula guía para fresa piloto (marcador dirección) Férula quirúrgica para cirugía guiada (con cilindros titanio) Implante endoóseo osteointegrado Implantes especiales (plataforma archa) Implante provisional para prótesis provisional inmediata Microimplante para tracción ortodóncica Tornillo/tapa de cierre... Gratuito 8281 Pilar de cicatrización... Gratuito 8282 Réplica implante... Gratuito 8290 Fenestración para descubrir implante... Gratuito 8310 Cirugía preimplantológica Elevación de seno maxilar (sólo cirugía) Membrana reabsorvible Relleno óseo (biomateriales) Injerto hueso autólogo (mentón, tuberosidad) Cirugia preimplantaria Extracción quirúrgica del implante ORTODONCIA ESTUDIO ORTODÓNCICO 9115 Incluye cefalometría, fotografías y plan de tratamiento Incluyesóloplandetratamiento Análisis cefalométrico on-line TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA FIJA TIPO MULTIBRAQUETS 9210 Con braquets metálicos -entrada2arcadas Con braquets metálicos - entrada 1 arcada # mensualidad Con braquets estéticos -entrada2arcadas Con braquets estéticos - entrada 1 arcada # mensualidad Plus al tratamiento si son braquets de zafiro (por arcada) Técnica LINGUAL -entrada2arcadas Técnica LINGUAL - entrada 1 arcada # mensualidad Sistema autoligado (DAMON...) -entrada2arcadas Sistema autoligado (DAMON...) - entrada 1 arcada # mensualidad Aparatología Complementaria Ortodoncia con alineadores invisibles tipo INVISALIGN 9292 Lite (hasta 14 alineaciones) Full (entre meses) Full (más de 24 meses ó combinado con apto. fija) Teen adolescentes Refinamiento adicionaol (el 1º incluido en tratamiento) Corrección a mitad de tratamiento Pérdida de alineador (cada uno) TRATAMIENTOS INTERCEPTIVOS Y/U ORTOPÉDICOS 9310 Con placas removibles -entrada2arcadas Con placas removibles - entrada 1 arcada..., # mensualidad (en ambos casos) Posicionadores preformados tipo Ortho-Tain 9320 Entrada posicionador 2 arcadas Cada posicionador más hasta un max. de # mensualidad (18 meses)

13 Con aparatología fija (Ej: Q-H, B.P., NANCE...) 9330 (aparatos únicos todo el tratamiento entrada 2 arcadas) (aparato único todo el tratamiento entrada 1 arcada) # mensualidad Preprótesis de corta duración -entrada # mensualidad TRATAMIENTOS MIXTOS 9370 Entrada 2 arcadas Entrada 1 arcada # mensualidad Estabilización postratamiento inicio retención 2 arcadas Estabilización postratamiento inicio retención 1 arcada Control retención Retención estética Renovación por pérdida del aparato Reposición de braquet (a partir de la 3ª pérdida) c/u Reparación de aparatología Desmontaje de aparatología y pulido dientes (sólo si el tratamiento fue realizado en otra clínica) Ortodoncia para cirugía ortognática entrada # mensualidad Preparación para férula quirúrgica: monomaxilar Preparación para férula quirúrgica: bimaxilar # las mensualidades son pagos aplazados del tratamiento y por tanto ajenas al número de revisiones que se realicen (las revisiones son gratuitas) Las Franquicias dentales pueden ser actualizadas automáticamente al vencimiento de cada anualidad del seguro. Si se produce dicha modificación se procederá a comunicarle al Tomador del Seguro para que tenga conocimiento de los importes de las franquicias para la anualidad siguiente. 9

14 2 Anexo II Seguro Salud Dental ANEXO DE DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA PÓLIZA FRANQUICIAS (2016) - ZONA B Aragón, Cataluña, Islas Baleares, La Rioja, Madrid, Navarra y País Vasco. 0.- DIAGNÓSTICO ORAL 0110 Examen inicial oral y diagnóstico... Gratuito 0120 Presupuesto... Gratuito 0130 Examen de urgencia (en horario de consulta)... Gratuito 0140 Consulta profesional... Gratuito 0150 Resisiones... Gratuito 0190 Urgencias nocturnas, fines de semana y festivos. Sólo en clínicas concertadas ( Tef ) RADIOGRAFÍAS 0210 Radiografía periapical... Gratuito 0212 Radiografía oclusal... Gratuito 0214 Radiografía de aleta... Gratuito 0220 Ortopantomografía... Gratuito 0222 Radiografía lateral (Telerradiografía)... Gratuito 0224 Radiografía A.T.M.... Gratuito 0250 Serie radiografía periodontal... Gratuito 0310 Tomografía TAC/Dentascan (un maxilar o sector) Tomografía TAC/Dentascan (bimaxilar) EXAMENES COMPLEMENTARIOS 0410 Modelos de estudio Encerado diagnóstico (por pieza) Serie fotográfica diagnóstica Cefalometría Biopsia (toma de muestra) Test microbiológicos/estudios bioquímicos (toma de muestra) Extracción de sangre para distintos perfiles ESTUDIO IMPLANTOLÓGICO. MANTENIMIENTO 0700 Examen clínico, ortopantomografía con marcadores, modelos, serie fotográfica y férula radiológica Mantenimiento básico periódico Mantenimiento anual completo: sondaje, profilaxis, desmontaje y pulido de prótesis, radiografías y reinstrucciones de higiene Planificación 3D, con modelos fin férulas quirúrgicas (escanes no incluido) PREVENTIVA Y ESTÉTICA DENTAL 1110 Primera Tartrectomía anual (limpieza de boca)... Gratuito 1111 Segunda Tartrectomía y sucesivas (en el mismo año) Pulido de dientes (pasta fluorada)... Gratuito 1117 Utilización de bicarbonato (manchas rebeldes)... Gratuito 1120 Educación de higiene oral... Gratuito 1130 Enseñanza de técnica de cepillado... Gratuito 1140 Planificación de dieta para control de caries... Gratuito 1150 Tinción e índice de placa... Gratuito 1210 Aplicación tópica de flúor por sesión (2 al año)... Gratuito 1310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)... Gratuito 1410 Sellador desensibilizante (tratamiento hipersensibilidad) ESTÉTICA DENTAL 1510 Blanqueamiento dientes vitales (por arcada) Blanqueamiento por lámpara de plasma o láser (por arcada) Blanqueamiento diente no vital (por sesión) Carillas estéticas composites Carillas estéticas porcelana OPERATORIA DENTAL 2105 Obturación/empaste provisional... Gratuito 10

15 2110 Obturación simple (1 superficie) Obturación compuesta (2 superficie) Obturación compleja (reconstrucción) Gran reconstrucción con pernos y/o pines (muñón) Gran reconstrucción poste de fibra o carbono Recubrimiento pulpar directo... Gratuito 2150 Colocación de pins... Gratuito 2152 Colocación intrarradicular de perno, poste o muñón prefabricado... Gratuito 2155 Impresión directa de muñón preprotésico... Gratuito 2160 Odontoplastia irregularidades inestéticas (remodelado incisal)... Gratuito 2165 Pulido de amalgamas... Gratuito 2190 Plus al tratamiento carie con láser INCRUSTACIONES 2205 Incrustación metálica Incrustación metal noble Incrustación porcelana Incrustación CAD/CAM Incrustación composite Recementado incrustación ODONTOPEDIATRÍA (niños hasta 14 años incluidos) 2310 Sellado de puntos y fisuras (molares permanentes)... Gratuito 2410 Obturación (empaste) Reconstrucción Obturación provisional en diente de leche Corona prefabricada acero inoxidable Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomía Apicoformación (por visita) Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia) Extracción diente temporal... Gratuito 2450 ECirugía gingival(por diente) MANTENIMIENTO DE ESPACIO 2510 Fijo unilateral Removible acrílico Recementado mantenedor ENDODONCIA PULPECTOMIAS (Incluye el 3500 y las radiografías necesarias) 3310 Endodoncia de 1 conducto (radiografías incluidas) Endodoncia de 2 conductos (radiografías incluidas) Endodoncia de 3 conductos o más (radiografías incluidas) Reendodonciar 1 conducto (radiografías incluidas) Reendodonciar 2 conductos (radiografías incluidas) Reendodonciar 3 conductos (radiografías incluidas) Apicoformación con MTA (2 sesiones) CIRUGÍA ENDODÓNTICA 3410 Cirugía periapical (apicectomía) Obturación "a retro" (por raíz) Amputación radicular (hemisección) Apertura y drenaje pulpar (cura de urgencia) PERIODONCIA 4010 Valoreación priodontal (sondaje)... Gratuito 4020 Aplicación local de quimioterápicos... Gratuito 4030 Examen oclusal... Gratuito 4035 Ajuste oclusal mediante equilibrado selectivo... Gratuito 4110 Raspaje y alisado radicular (por cuadrante) Tratamiento periodontal de mantenimiento (toda la boca) Gingivectomía o gingivoplastia (por diente) Gingivectomía o gingivoplastia (por sextante) Alargamiento de corona clínica (tejidos duros) Cirugía periodontal a colgajo (por sextante) Cirugía a colgajo con injerto (por sextante) Injerto libre de mucosa o conectivo Periodontograma Ferulización periodontal Tratamiento con laser (sesión) TERAPIA REGENERATIVA - INJERTOS ÓSEOS 4710 Membrana regenerativa Malla de titanio Plasma rico en factores de crecimiento (P.R.G.F.) Alveoloplastia o relleno óseo (biomateriales) Remodelación maxilar con relleno óseo Clavo o tornillo de retención (unidad) Injerto hueso autólogo (mentón, tuberisodad) PRÓTESIS 5010 Exploración y evaluación para rehabilitación protésica... Gratuito 5020 Impresión dentoalveolar y positivado del modelo... Gratuito 5025 Zocalado especial de modelos... Gratuito 5030 Obtención de registros intermaxilares... Gratuito 11

16 5040 Ajustes oclusale a prótesis ya colocados... Gratuito 5050 Rebase o acondicionador provisional prótesis removibles... Gratuito PRÓTESIS FIJA 5110 Corona provisional resina Jacket acrílica o composite Jacket porcelana colada o injectada tipo Empress Jacket porcelana por condensación tipo Inceram Jacket tipo Procera Allceram Corona parcial Corona o unidad de puente metálico Corona o unidad de puente metal-resina Corona o unidad de puente metal-porcelana Corona o unidad puente metal noble-titanio Corona o unidad puente en zirconio (CAD/CAM) Puente Maryland Apoyo puente o sochapa Muñón metálico colado unirradicular Muñón metálico colado polirradicular Muñón de metal noble o fresado Recementado de coronas o puente Desmontaje mecánico puente Compostura de porcelana PRÓTESIS REMOVIBLE 5510 Completa acrílica (superior o inferior) Parcial acrílico de 1 a 3 piezas Parcial acrílico de 4 a 6 piezas Parcial acrílico de 7 ó más piezas Parcialesqueléticode1a3piezas Parcialesqueléticode4a6piezas Parcialesqueléticode7a9piezas Parcial esquelético de 10 ó más piezas Parcial flexible de 1 a 3 piezas Parcial flexible de 4 a 6 piezas Parcial flexible de 7 ó más piezas PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 5610 Pilar transepitelial Pilaranguladooestético Pilar de zirconio Anclaje tipo LOCATOR Corona o unidad de puente metalnoble/titanio Corona provisional sobre implante Emergente de bola (O-Ring, Dal-Ro...) Barra sobre 2 implantes Barra sobre 3 ó más implantes Dos barrassobre 4 ó más implantes Sobredentadura implanto-mucosoportada (con caballitos) Prótesis híbrida atornillada sobre implantes PRÓTESIS MIXTA 5710 Atache de precisión simple Atache de precisión complejo Cofias telescópicas Barra de retención Imanesde retención REPARACIONES 5910 Compostura simple de resina Reponer pieza o retenedor o refuerzo Gancho estético Compostura materiales especiales Adaptación tisular transitoria (prótesis antiguas) Rebase corriente Rebase resina blanda OCLUSIÓN/ATM 6110 Análisis oclusal y montaje en articulador Tallado selectivo Férula de descarga dura (tipo Michigan) Férula de descarga semirrigida o protector bucal Placa de relajación blanda o cubetas blanqueamiento Revisión, ajuste o tallado de férula Ferulización periodontal Infiltración muscular o articular ATM Aparatología intraoral antirronquidos (roncopatía) / apnea obstructiva del sueño (SAHOS) CIRUGÍA ORAL 7110 Extracción dental simple... Gratuito 7120 Extracción complicada y/o sutura... Gratuito 7125 Extracción compleja de raices... Gratuito 7210 Extracción quirúrgica cordal semiincluido... Gratuito 7220 Extracción diente retenido en tejido óseo (con odontosección y/u osteotomía)... Gratuito 7250 Alveolotomía conductora (exposición de diente no erupcionado) Apertura y drenaje de abscesos periodontales... Gratuito 7320 Frenectomía... Gratuito 7330 Quistectomía con o sin extracción dental... Gratuito 7340 Cierre fístula oro-antral o perforación seno

17 7350 Cirugía menor (tejidos blandos, epuli, fibroma...)... Gratuito 7360 Alargamiento quirúrgico corona Cirugía preprotésica... Gratuito 7420 Obstectomía (eliminación de exóstosis, torus...) Acondicionado de tejídos prótesis removibles Tratamiento con láser (sesión) Reimplantación-estabilización diente avulsionado o subluxado Extracción dental y reimplante Exposición coronal para tracción ortodónica Sutura de herida reciente < 5 cm. por traumatismo Sutura complicada ó > 5 cm. por traumatismo Retirada de puntos... Gratuito 7860 Control postoperatorio... Gratuito 7865 Extracción de cuerpo extraño submucoso... Gratuito 7890 Sialolitotomía Sedación con oxidonitroso IMPLANTOLOGÍA 8010 Examen implantológico... Gratuito 8100 Férula diagnóstica radiológica Férula guía para fresa piloto (marcador dirección) Férula quirúrgica para cirugía guiada (con cilindros titanio) Implante endoóseo osteointegrado Implantes especiales (plataforma archa) Implante provisional para prótesis provisional inmediata Microimplante para tracción ortodóncica Tornillo/tapa de cierre... Gratuito 8281 Pilar de cicatrización... Gratuito 8282 Réplica implante... Gratuito 8290 Fenestración para descubrir implante... Gratuito 8310 Cirugía preimplantológica Elevación de seno maxilar (sólo cirugía) Membrana reabsorvible Relleno óseo (biomateriales) Injerto hueso autólogo (mentón, tuberosidad) Cirugia preimplantaria Extracción quirúrgica del implante ORTODONCIA ESTUDIO ORTODÓNCICO 9115 Incluye cefalometría, fotografías y plan de tratamiento Incluyesóloplandetratamiento Análisis cefalométrico on-line TRATAMIENTO CON APARATOLOGÍA FIJA TIPO MULTIBRAQUETS 9210 Con braquets metálicos -entrada2arcadas Con braquets metálicos - entrada 1 arcada # mensualidad Con braquets estéticos -entrada2arcadas Con braquets estéticos - entrada 1 arcada # mensualidad Plus al tratamiento si son braquets de zafiro (por arcada) Técnica LINGUAL -entrada2arcadas Técnica LINGUAL - entrada 1 arcada # mensualidad Sistema autoligado (DAMON...) -entrada2arcadas Sistema autoligado (DAMON...) - entrada 1 arcada # mensualidad Aparatología Complementaria Ortodoncia con alineadores invisibles tipo INVISALIGN 9292 Lite (hasta 14 alineaciones) Full (entre meses) Full (más de 24 meses ó combinado con apto. fija) Teen adolescentes Refinamiento adicionaol (el 1º incluido en tratamiento) Corrección a mitad de tratamiento Pérdida de alineador (cada uno) TRATAMIENTOS INTERCEPTIVOS Y/U ORTOPÉDICOS 9310 Con placas removibles -entrada2arcadas Con placas removibles - entrada 1 arcada..., # mensualidad (en ambos casos) Posicionadores preformados tipo Ortho-Tain 9320 Entrada posicionador 2 arcadas Cada posicionador más hasta un max. de # mensualidad (18 meses)

18 Con aparatología fija (Ej: Q-H, B.P., NANCE...) 9330 (aparatos únicos todo el tratamiento entrada 2 arcadas) (aparato único todo el tratamiento entrada 1 arcada) # mensualidad Preprótesis de corta duración -entrada # mensualidad TRATAMIENTOS MIXTOS 9370 Entrada 2 arcadas Entrada 1 arcada # mensualidad Estabilización postratamiento inicio retención 2 arcadas Estabilización postratamiento inicio retención 1 arcada Control retención Retención estética Renovación por pérdida del aparato Reposición de braquet (a partir de la 3ª pérdida) c/u Reparación de aparatología Desmontaje de aparatología y pulido dientes (sólo si el tratamiento fue realizado en otra clínica) Ortodoncia para cirugía ortognática entrada # mensualidad Preparación para férula quirúrgica: monomaxilar Preparación para férula quirúrgica: bimaxilar # las mensualidades son pagos aplazados del tratamiento y por tanto ajenas al número de revisiones que se realicen (las revisiones son gratuitas) Las Franquicias dentales pueden ser actualizadas automáticamente al vencimiento de cada anualidad del seguro. Si se produce dicha modificación se procederá a comunicarle al Tomador del Seguro para que tenga conocimiento de los importes de las franquicias para la anualidad siguiente. 14

19 3 Cuadro Dental COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA [$PAMPLONA] - CONSULTA DE ESPECIALISTAS - CUADRO MEDICO PROVINCIAL [@CONSULTA DE ESPECIALISTAS ] Cirugía oral y/o Implantología [BUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYA] CLINICA DENTAL DENTALIM C. Tejería, 33 Bajo [VOLTAS JURADO, MIGUEL ] VOLTAS MORENO CLINICA DENTAL C. Concepción Benitez, 2-1º D C.P: Odontología [BUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYA] CLINICA DENTAL DENTALIM C. Tejería, 33 Bajo [IÑIGO NOAIN, MIGUEL ] CLINICA DENTAL C. Yanguas y Miranda, 3-2º A C.P: [APARICIO KNÖRR, JEAN-PAUL] CLINICA DENTAL DR. APARICIO C. Benjamin de Tudela, [APARICIO KNÖRR, JEAN-PAUL] CLINICA DENTAL DR. APARICIO C. Benjamin de Tudela, A A [AYESTARAN OQUIÑENA, ANA] CLINICA DENTAL ANA AYESTARAN Pl. Juan XXIII, 1 Esc. C- 2º Izda. C.P: Ortodoncia [BUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYA] CLINICA DENTAL DENTALIM C. Tejería, 33 Bajo [LARRIU CASTRO, ALVARO] CLINICA DE ORTODONCIA C. Bergamin, 7-1º C.P: Periodoncia [BUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYA] CLINICA DENTAL DENTALIM C. Tejería, 33 Bajo [APARICIO KNÖRR, JEAN-PAUL] CLINICA DENTAL DR. APARICIO C. Benjamin de Tudela, [VOLTAS JURADO, MIGUEL ] VOLTAS MORENO CLINICA DENTAL C. Concepción Benitez, 2-1º D C.P: [VOLTAS JURADO, MIGUEL ] VOLTAS MORENO CLINICA DENTAL C. Concepción Benitez, 2-1º D C.P: BLANCO Radiología [GIL LOPEZ, JOSE ALFONSO ] CENTRO DE RADIOLOGIA (C.R.I.) C. Pio XII, 21 - Entreplanta C.P: A [@CUADRO MEDICO PROVINCIAL ] ALSASUA A [@CONSULTA DE ESPECIALISTAS ] Odontología [GAITE GARCIA, JUAN JOSE ] CLINICA DENTAL IORTIA C. Alzania, 3-1º B C.P: ESTELLA A 15

20 16 DE ESPECIALISTAS ] Odontología [HERCE RODRIGUEZ, PABLO ] CLINICA DENTAL Pl. De Santiago, 52-1º C.P: [@CONSULTA DE ESPECIALISTAS ] Cirugía oral y/o Implantología [DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CENTRO MEDICO ASISTENCIAL LA RIBERA Av. F.J. Añon Baigorri, 1 Bajo [SANCHEZ MARTINEZ, MARIA DEL ROCIO ] CLINICA DENTAL BOCAS SANAS Pl. Constitución, 1 Bajo TUDELA A [GOZALO HURTADO, ADRIANA] CLINICA DENTAL ADRIANA GOZALO C. Yanguas y Miranda, 9-4º B C.P: [SANCHEZ MARTINEZ, MARIA DEL ROCIO ] CLINICA DENTAL BOCAS SANAS Pl. Constitución, 1 Bajo Odontología [DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CENTRO MEDICO ASISTENCIAL LA RIBERA Av. F.J. Añon Baigorri, 1 Bajo Ortodoncia [DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CENTRO MEDICO ASISTENCIAL LA RIBERA Av. F.J. Añon Baigorri, 1 Bajo A 16

21 [$LA RIOJA] - CONSULTA DE ESPECIALISTAS - CUADRO MEDICO PROVINCIAL LOGROÑO A [@CONSULTA DE ESPECIALISTAS ] Cirugía oral y/o Implantología [ZABALA SIERRA, CRISTINA] CLINICA DENTAL RUIZ MAZO Av. Vara del Rey, 48 Bajo (Entrada por C. Somosierra) C.P: [ALESANCO ALGUEA, ANA ] CLINICA DENTAL AVIDEN Av. España, 16 Bajo [ROBRES LACALZADA, Mª CARMEN ] CLINICA DENTAL C. Jorge Vigón, 27-1º Dcha. C.P: [MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTO ] CLINICA DENTAL CLUB DEPORTIVO Av. Club Deportivo, 46 Bajo Ortodoncia [ALESANCO ALGUEA, ANA ] CLINICA DENTAL AVIDEN Av. España, 16 Bajo [ROBRES LACALZADA, Mª CARMEN ] CLINICA DENTAL C. Jorge Vigón, 27-1º Dcha. C.P: [VICENS HERNANDEZ, EDUARDO ] CLINICA DENTAL VICENS-MORENO C. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: [MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTO ] CLINICA DENTAL CLUB DEPORTIVO Av. Club Deportivo, 46 Bajo Odontología [ZABALA SIERRA, CRISTINA] CLINICA DENTAL RUIZ MAZO Av. Vara del Rey, 48 Bajo (Entrada por C. Somosierra) C.P: [ALESANCO ALGUEA, ANA ] CLINICA DENTAL AVIDEN Av. España, 16 Bajo [JIMENEZ GAZOL, CARLOS ] CLINICA DENTAL CARLOS JIMENEZ GAZOL C. Jorge Vigón, 17-1º Izda. C.P: [ROBRES LACALZADA, Mª CARMEN ] CLINICA DENTAL C. Jorge Vigón, 27-1º Dcha. C.P: [VICENS HERNANDEZ, EDUARDO ] CLINICA DENTAL VICENS-MORENO C. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: [VICENS HERNANDEZ, EDUARDO ] CLINICA DENTAL VICENS-MORENO C. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: [VICENS MORENO, IRENE ] CLINICA DENTAL VICENS-MORENO C. Gran Vía Juan Carlos I, 42 - E- 1ª C.P: Periodoncia [MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTO ] CLINICA DENTAL CLUB DEPORTIVO Av. Club Deportivo, 46 Bajo Radiología [ESPINOSA MOGRO, HERNAN ] CENTRO DE RADIOLOGIA Y ECOGRAFIA DIAGNOSTICA C. Gran Vía, 65 Entlo. Izda. C.P: [RAMIREZ ESTEBAN, ARSENIO] CENTRO DE RADIOLOGIA Y ECOGRAFIA DIAGNOSTICA C. Gran Vía, 65 Entlo. Izda. C.P: Radiología + TAC [YANGÜELA RODILLA, FERNANDO ] CONSULTA RADIOLOGICA DR.YANGÜELA C. Calvo Sotelo, 14 Ppal BLANCO A [@CUADRO MEDICO PROVINCIAL ] ARNEDO A [@CONSULTA DE ESPECIALISTAS ] Cirugía oral y/o Implantología [MARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMON] CLINICA ARDENT 2008 Pº Constitución, 20 Local Odontología [REVUELTA VILLALBA, LUIS ] CLINICA DENTAL C. Virrey Lizana, 2-1º B C.P:

22 18 [MARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMON] CLINICA ARDENT 2008 Pº Constitución, 20 Local [SARMIENTO BUENO, VANESSA ] CLINICA ARDENT 2008 Pº Constitución, 20 Local Periodoncia [MARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMON] CLINICA ARDENT 2008 Pº Constitución, 20 Local [SARMIENTO BUENO, VANESSA ] CLINICA ARDENT 2008 Pº Constitución, 20 Local Ortodoncia [SARMIENTO BUENO, VANESSA ] CLINICA ARDENT 2008 Pº Constitución, 20 Local [@CONSULTA DE ESPECIALISTAS ] Cirugía oral y/o Implantología [DE DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CLINICA DENTAL VALVANERA CENTRO AVANZADO ESPEC. C. Valvanera, 46-1º F C.P: Odontología [DE DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CLINICA DENTAL VALVANERA CENTRO AVANZADO ESPEC. C. Valvanera, 46-1º F C.P: [DE DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CLINICA DENTAL VALVANERA CENTRO AVANZADO ESPEC. C. Valvanera, 46-1º F C.P: CALAHORRA A Ortodoncia [DE DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CLINICA DENTAL VALVANERA CENTRO AVANZADO ESPEC. C. Valvanera, 46-1º F C.P: Periodoncia [DE DIEGO AGUDO, FERNANDO ] CLINICA DENTAL VALVANERA CENTRO AVANZADO ESPEC. C. Valvanera, 46-1º F C.P:

23 INDICE4 -ALESANCO ALGUEA, ANA A (601135) 17 -APARICIO KNöRR, JEAN-PAUL L (601135) 15 -AYESTARAN OQUIÑENA, ANA A (601135) 15 -BUENO FLAMARIQUE, MIREN AMAYA A (601135) 15 -DE DIEGO AGUDO, FERNANDO O (601135) 18 -DIEGO AGUDO, FERNANDO O (601135) 16 -ESPINOSA MOGRO, HERNAN N (601135) 17 -GAITE GARCIA, JUAN JOSE E (601135) 15 -GIL LOPEZ, JOSE ALFONSO O (601135) 15 -GOZALO HURTADO, ADRIANA A (601135) 16 -HERCE RODRIGUEZ, PABLO O (601135) 16 -IÑIGO NOAIN, MIGUEL L (601135) 15 -JIMENEZ GAZOL, CARLOS S (601135) 17 -LARRIU CASTRO, ALVARO O (601135) 15 -MARTIN ALONSO, CARLOS ALBERTO O (601135) 17 -MARTINEZ-BERGARA ROMANOS, RAMON N (601135) 17, 18 -RAMIREZ ESTEBAN, ARSENIO O (601135) 17 -REVUELTA VILLALBA, LUIS S (601135) 17 -ROBRES LACALZADA, Mª CARMEN N (601135) 17 -SANCHEZ MARTINEZ, MARIA DEL ROCIO O (601135) 16 -SARMIENTO BUENO, VANESSA A (601135) 18 -VICENS HERNANDEZ, EDUARDO O (601135) 17 -VICENS MORENO, IRENE E (601135) 17 -VOLTAS JURADO, MIGUEL L (601135) 15 -YANGüELA RODILLA, FERNANDO O (601135) 17 -ZABALA SIERRA, CRISTINA A (601135) 17 Indice alfabético de Entidades 19

24