Cuidado y cobertura juntos, para vivir bien

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1 Kaiser Permanente para Individuos y Familias Guía de inscripción de 2016 District of Columbia Cuidado y cobertura juntos, para vivir bien Manténgase saludable más fácilmente

2 Creamos salud de una manera más fácil Viva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente La experiencia Sin Kaiser Permanente Con Kaiser Permanente* Elegir a su doctor Recibir cuidado de salud en su idioma Elegir cómo recibe su cuidado de salud Llamar para pedir consejos de salud Hacer una cita Consultar a su doctor Tratar de recordar lo que dijo el doctor Solo sabe que el doctor acepta su plan. Algunos planes de salud tienen pocos doctores que hablan más de un idioma. Incluso para inquietudes menores, por lo general usted tiene que hacer una cita, ir hasta el consultorio de su doctor y sentarse a esperar. Cuando su hijo tiene fiebre a media noche, muchas veces no tiene a quien llamar. Tiene que llamar y esperar muchísimo para hacer una cita. Es posible que su doctor tenga que actualizar su historial médico, y hacerle las mismas preguntas una y otra vez. Tome muchos apuntes durante su consulta o confíe en su memoria más adelante. Puede buscar las biografías de nuestros doctores en kp.org/español y elegir el que usted desea. Incluso puede cambiar de doctor en cualquier momento. Ofrecemos doctores y personal médico que hablan más de un idioma, y servicio de intérpretes por teléfono en más de 140 idiomas. Para inquietudes menores, usted puede pedir una cita telefónica o enviar un correo electrónico al consultorio del doctor si tiene preguntas de rutina. Los enfermeros capacitados de Kaiser Permanente pueden ofrecer consejos por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede hacer citas de rutina desde su computadora o dispositivo móvil* en cualquier momento, desde cualquier lugar. Su doctor tiene acceso fácil a su historial médico y recetas médicas mediante su expediente médico electrónico. Puede acceder y ver resúmenes de sus consultas anteriores y los resultados de la mayoría de sus exámenes en línea*, cuando lo desee. *Estos servicios están disponibles cuando recibe cuidado de salud en los centros de atención de Kaiser Permanente.

3 La decisión correcta para su salud Bienvenido a la guía de inscripción de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. Esta guía le ayudará a elegir el plan de salud adecuado a sus necesidades. Siga leyendo y conozca por qué Kaiser Permanente es la mejor opción. Cómo usar esta guía A continuación le indicamos algunas preguntas que podría tener y en qué parte de esta guía puede encontrar las respuestas. Por qué debería obtener cobertura de salud?... 2 Su salud. A su manera La buena salud empieza con la prevención... 3 Por qué necesita cobertura... 4 Cómo me inscribo?...5 Fechas límite importantes... 5 Pasos sencillos para inscribirse... 6 Qué plan debo elegir?...7 Características de los planes de salud... 7 Resumen de los beneficios del plan de salud... 9 Ofrecen planes dentales o cobertura para la vista? Atención dental y cuidado de la vista...14 Cuánto costará la cobertura?...15 Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal...15 Cálculo para determinar su tarifa mensual...16 Dónde vive usted? Encuentre un centro de atención cerca de usted Exclusiones y limitaciones...21 Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. es un emisor de planes de salud calificado en DC Health Link. 1

4 Su salud. A su manera. Kaiser Permanente hace que estar a cargo de su salud sea más fácil. Es sencillo tomar buenas decisiones cuando se tienen excelentes médicos y centros de atención convenientes. Elija y cambie Atención en un Es fácil mantenerse de médico solo lugar conectado En Kaiser Permanente, sabemos lo Ahorre tiempo y evite conducir por toda Como miembro de Kaiser Permanente, importante que es encontrar un la ciudad para recibir atención médica. kp.org es su puerta de acceso en línea médico que se adapte a sus a una excelente salud. Cuando se Tendrá muchos centros de donde necesidades específicas. Aunque elegir y la mayoría de ellos ofrecen registre en kp.org, podrá tener acceso no necesite ver a su médico de diversos servicios en un mismo lugar. seguro a muchas herramientas que le inmediato, tener un médico con ahorrarán tiempo y a recursos el que se entienda es una parte Puede consultar a su médico, beneficiosos que le ayudarán a importante del cuidado de su salud. hacerse una prueba de laboratorio manejar su salud y a seguir o una radiografía, y recoger sus Para ayudarle a tomar la decisión sintiéndose bien. medicamentos: todo sin salir del adecuada para usted, puede consultar mismo edificio. Vea los resultados de la mayoría de los perfiles de nuestros médicos en las pruebas de laboratorio. línea, donde encontrará información Centros cerca de usted Resurta la mayoría de sus relacionada con la educación, las Para encontrar el centro más cercano medicamentos recetados. acreditaciones y las especialidades, a su casa, escuela u oficina, visite No se así como las áreas de interés de buykp.org/facilities (en inglés) o pase cobra un copago ni un nuestros médicos y si están a la página 20 para ver un mapa de coseguro por tener conversaciones aceptando pacientes nuevos. nuestros centros. por videollamada con un médico.* Mande correos electrónicos al Puede elegir o cambiar su médico Cómo recibir atención cuando está consultorio de su médico con las en cualquier momento, por lejos de casa preguntas de rutina que tenga. cualquier motivo. Viaje libremente sabiendo que estamos comprometidos a ayudarle a Programe o cancele citas de rutina. hacer viajes saludables lejos de casa. Imprima registros de vacunación En Kaiser Permanente, estamos para la escuela, las actividades disponibles para ayudarle a entender deportivas y los campamentos. qué cubre su plan y cómo recibir Maneje la salud de un miembro de atención antes, durante y después de su viaje. Obtenga más información en la familia. kp.org/travel (en inglés). Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente. *El servicio de consejos de un médico a través de video es únicamente para miembros de 18 años y mayores. Las citas en video con los PCP (Personal Care Physician, médicos de cabecera) están disponibles únicamente con los médicos de Kaiser Permanente. Ambos están disponibles únicamente cuando el miembro se encuentra de manera física en Maryland, Virginia o Washington D.C. Para hacer una visita guiada a My Health Manager (Mi Organizador de Salud) visite kp.org/myhealthmanagertour (en inglés). 2

5 La buena salud empieza con la prevención Kaiser Permanente le ofrece muchos beneficios saludables adicionales que pueden ayudarle a conocer diversas maneras de vivir más sano. Atención preventiva sin costo No importa qué plan de Kaiser Permanente elija, no hay costo alguno por la atención preventiva. Estos servicios pueden ayudarle a encontrar problemas de salud antes de que se agraven, de modo que pueda tratarlos lo antes posible. Aquí damos algunos ejemplos de servicios de atención preventiva: exámenes físicos de rutina consultas de bienestar infantil consultas de bienestar de la mujer vacunas anuales contra la gripe pruebas de laboratorio de rutina exámenes de detección de autismo mamografías atención y asesoramiento para la anticoncepción apoyo en la lactancia materna Para ver la lista completa de nuestros servicios de atención preventiva, visite el sitio web kp.org/prevention (en inglés). Un sitio web lleno de ideas saludables Obtenga información e inspiración en nuestro sitio web kp.org. Tome el control de su salud con artículos, temas de bienestar, calculadoras de salud y tarifas preferenciales en programas complementarios de salud y acondicionamiento físico. Inscríbase en los programas de bienestar en línea que pueden ayudarle a perder peso, mantenerse activo, reducir el estrés, dormir mejor, dejar de fumar y mucho más. Eche un vistazo a nuestros canales de música, podcasts, videos de acondicionamiento físico y recetas de chefs de primera clase. Visite el sitio web kp.org/livehealthy (en inglés) para explorar otras formas novedosas e inspiradoras de vivir bien y prosperar. Aprenda algo nuevo Incluya actividades que le proporcionen bienestar en su rutina, sin importar lo ocupado que esté. Con la gran variedad de clases sobre la salud que hay, tenemos material adecuado para todos. Tome clases de yoga, sobre la buena alimentación, el cuidado de los bebés, las enfermedades crónicas y mucho más (es posible que algunas requieran un pago). Visite kp.org/classes (en inglés) para ver las listas de cursos en su área. Para obtener más información sobre los médicos que están disponibles en su región, visite kp.org/searchdoctors (en inglés). 3

6 Por qué necesita cobertura La cobertura médica es algo de lo que no puede darse el lujo de prescindir. Kaiser Permanente le facilita el acceso a una atención y cobertura excelentes. Reforma al sistema de salud: lo que usted debe saber Actualmente, por ley, la mayoría de los residentes legales de EE. UU. debe tener una cobertura médica. Si no la tiene, es posible que deba pagar una multa en sus impuestos al gobierno federal. Cuando prepare su declaración de impuestos de 2015, tendrá que presentar un formulario para demostrar que tuvo cobertura médica y evitar la multa (o demostrar que no está obligado a tener cobertura porque califica para una exención). Por qué elegir Kaiser Permanente? Todos los planes que verá en esta guía de inscripción cumplen los estándares de la nueva ley de atención médica y ofrecen los mismos servicios básicos, comoconsultas médicas, atención hospitalaria, medicamentos recetados y atención preventiva sin costo. 15 Cobertura médica: por qué la necesita Casi todo el mundo se enferma, se lesiona o necesita asistencia médica en algún momento. Para recuperarse, por lo regular es necesario recibir atención médica, como consultar a un médico, hospitalizarse o tomar medicamentos. Además de eso, la atención médica le ayuda a mantenerse saludable. La atención médica preventiva, como las mamografías y las pruebas para medir el nivel de colesterol, pueden ayudarle a detectar problemas de salud con anticipación, cuando son más fáciles de tratar. La cobertura médica le ayuda a pagar por toda esta atención y lo protege financieramente, de forma similar a la cobertura que la gente adquiere para proteger su automóvil o su casa. Sin una cobertura, las costosas facturas por servicios médicos pueden acabar con sus ahorros e incluso llevarlo a la quiebra. 4

7 Fechas límite importantes Hay una fecha límite para solicitar la cobertura de atención médica, ya sea que la solicite durante un periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial. 31 Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, antes del 31 de enero de Cómo inscribirse durante el periodo de inscripción abierta de 2016 Usted puede cambiar o solicitar la cobertura para 2016 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1.º de noviembre de 2015 al 31 de enero de Debe solicitarla a través de DC Health Link. Para iniciar la cobertura el: Envíe su solicitud llena y la prima antes del: 1.º de enero de de diciembre de º de febrero de de enero de º de marzo de de enero de 2016 Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un cambio en su vida (triggering event). Algunos ejemplos de cambios en su vida incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió su empleo. A partir de la fecha del cambio en su vida, el periodo de inscripción especial generalmente dura 60 días. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes. Si sabe que tendrá un cambio en su vida, es probable que pueda solicitar una nueva cobertura con anticipación. Para obtener más información, consulte la guía Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o puede llamar al para solicitar una copia. 5

8 Pasos sencillos para inscribirse 1. Elija un plan Puede cubrir a toda su familia con el mismo plan o con planes separados. 2. Calcule su tarifa Use la calculadora de tarifas de la página 17 para saber cuál sería su tarifa para el plan que elija. 3. Verifique si califica para recibir asistencia financiera federal Si califica, el gobierno federal pagará toda asistencia financiera federal a Kaiser Permanente en nombre de usted. Es posible que haya ayuda disponible para el pago de las primas mensuales o los gastos de bolsillo, como copagos, coseguro o deducibles. Consulte la sección Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal en la página 15 para obtener más información. 4. Llene su solicitud Llenar una solicitud en línea en dchealthlink.com (en inglés). Si cree que podría calificar para recibir asistencia financiera federal, podemos ayudarle a solicitarla a través de DC Health Link. Llámenos al

9 Características de los planes de salud Ofrecemos una variedad de planes que se adaptan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos ofrecen la misma atención de calidad, pero la forma en la que se dividen los costos entre el miembro y el plan de salud es diferente. Obtenga más información a continuación. Planes con copago Platinum, Gold Planes con deducible Gold, Silver, Bronze Planes con deducible calificados para una HSA Silver, Bronze Los planes con copagos son los más sencillos. Usted sabrá de antemano cuánto pagará por cosas como consultas médicas y medicamentos recetados. Su tarifa mensual es más alta, pero pagará mucho menos cuando realmente reciba atención. Con un plan con deducible, su tarifa mensual es más baja, pero tendrá que alcanzar un deducible. Esto significa que pagará el costo total de algunos servicios cubiertos hasta alcanzar un monto fijo conocido como su deducible. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar menos: solo un copago o un coseguro. Dependiendo de su plan, algunos servicios, como las visitas al consultorio o los medicamentos recetados, podrían estar disponibles con un copago o un coseguro antes de que alcance su deducible. Los planes con deducibles calificados para una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud) son iguales a los planes con deducible, pero con un beneficio agregado. Con este plan, usted puede abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA) para pagar costos de salud como copagos, coseguros y pagos de deducibles. Además, no pagará impuestos federales sobre el dinero de esta cuenta. Usted puede usar la HSA en cualquier momento para pagar por su atención, incluidos algunos servicios que podrían no estar cubiertos por su plan, como anteojos, atención dental para adultos o servicios quiroprácticos.* Y si le queda dinero en su HSA al final del año, este se reinvertirá para que lo use el año siguiente. *Para ver la lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, consulte la Publicación 502, Gastos Médicos y Dentales, en irs.gov/spanish. 7

10 Elija un plan según sus necesidades. Si necesita muchos cuidados, es posible que quiera un plan que tenga una tarifa mensual más alta para pagar menos cuando vaya a recibir atención. Si no visita al médico con frecuencia, se recomienda que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más baja, pero tenga en cuenta que pagará más cuando realmente vaya a recibir atención. Comparación entre la tarifa mensual y los gastos de su bolsillo Nombre del metal Lo que paga de tarifa mensual Lo que paga cuando recibe atención (visita al Departamento de Emergencias [Emergency Department], pruebas de laboratorio, etc.) Platinum Gold Silver Bronze Un ejemplo de los costos cuando recibe atención Supongamos que se lastimó el tobillo. Visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. Esta es una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios con cada tipo de plan de salud. Nombre del plan Visita al consultorio de atención primaria Radiografía Medicamento genérico KP DC Gold 0/20/ Dental/ (sin deducible) $20 $20 $ /30/ Dental/ (deducible de $1,500) $30 $30 $15 KP DC Bronze 5000/50/ HSA/Dental/ (deducible de $5,000) $86 antes de que se alcance el deducible o $50 después de que se alcance el deducible* $100 antes de que se alcance el deducible o $50 después de que se alcance el deducible* $24 antes de que se alcance el deducible o $20 después de que se alcance el deducible* *Las cantidades para antes de que se alcance el deducible son estimados de muestra únicamente. Llámenos para obtener información más detallada sobre cuánto costará su servicio. 8

11 Resumen de los beneficios del plan de salud Los cuadros que aparecen en las páginas siguientes ofrecen una muestra de cada uno de los beneficios del plan. Consulte el diagrama que aparece a continuación para que le ayude a entender cómo leer esos cuadros. Aquí le presentamos un pequeño resumen de cómo usar el cuadro. Tipo de plan Características Deducible médico anual (individuos/familias) Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) Beneficios 1500/30/Dental/ Deducible $1,500/$3,000 $6,850/$13,700 Deducible anual Usted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Con este plan de muestra, usted pagaría los cargos completos de los servicios cubiertos hasta que llegue a $1,500 para usted o a $3,000 para su familia. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro. Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria $30 (los niños menores de 5 años no pagan) Visita al consultorio de atención especializada $50 La mayoría de las radiografías $30 La mayoría de las pruebas de laboratorio $30 MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por 30% después del deducible emisión de positrones) Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible Consulta de salud mental $30 (terapia individual) Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos 30% después del deducible y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y Sin cargo primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para 30% después del deducible el bebé en el hospital Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias 30% después del deducible Consulta de atención de urgencia $50 Servicios de ambulancia Sin cargo después del deducible Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico $15 De marca preferida De marca no preferida Especializado $55 después del deducible para medicamentos de marca de $500 por miembro 30% después del deducible para medicamentos de marca de $500 por miembro 40% después del deducible para medicamentos de marca de $500 por miembro hasta un máximo de $150 por receta Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. Monto de gastos máximos anuales de su bolsillo Este es el monto máximo que usted pagará por atención durante el año calendario antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,850 para usted ni más de $13,700 para su familia por los copagos, el coseguro y el deducible en un año calendario. Atención preventiva sin costo La mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo. Además, no están sujetos al deducible. Cubierto antes de alcanzar su deducible Para algunos servicios, usted solamente pagará un copago o un coseguro, sin importar si ya alcanzó su deducible. Con este plan, las consultas de atención médica primaria están cubiertas con un copago de $30, incluso antes de alcanzar su deducible. Con algunos de nuestros planes con deducible, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de atención de urgencia están cubiertas antes de alcanzar su deducible. Coseguro Después de alcanzar su deducible, este es un porcentaje de los cargos que podría pagar por los servicios cubiertos. En este caso, usted pagaría 30% del costo por día de su atención para pacientes hospitalizados después de alcanzar su deducible. Su plan pagaría el remanente durante el resto del año calendario. Copago Este es el monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos, por lo general, después de haber alcanzado su deducible. En este ejemplo, usted comenzaría a pagar un copago de $50 por consultas de atención de urgencia haya alcanzado o no su deducible. 9

12 Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en dchealthlink.com. KP DC Bronze 6000/20%/HSA/Dental/ KP DC Bronze 5000/50/HSA/Dental/ KP DC STD Bronze 4500/50/Dental/ 2750/20%/HSA/Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/Dental/ Tipo de plan Que califica para HSA Que califica para HSA Deducible Que califica para HSA Deducible Características Deducible médico anual (individuos/familias) Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) Beneficios $6,000/$12,000 $5,000 /$10,000 $4,500/$9,000 $2,750/$5,500 $2,000/$4,000 $6,450/$12,900 $6,450/$12,900 $6,850/$13,700 $5,000/$10,000 $6,250/$12,500 Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria 20% después del deducible $50 después del deducible (los niños menores de 5 años $50 20% después del deducible $25 no pagan) Visita al consultorio de atención especializada 20% después del deducible $50 después del deducible $50 20% después del deducible $50 La mayoría de las radiografías 20% después del deducible $50 después del deducible $50 después del deducible 20% después del deducible $65 La mayoría de las pruebas de laboratorio 20% después del deducible $50 después del deducible $50 después del deducible 20% después del deducible $45 MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías 20% después del deducible $500 después del deducible $500 después del deducible 20% después del deducible $250 por emisión de positrones) Cirugía para pacientes externos 20% después del deducible 30% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible Consulta de salud mental 20% después del deducible $25 después del deducible (terapia individual) $50 (terapia individual) 20% después del deducible $25 (terapia individual) Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 20% después del deducible $500 por día hasta 4 días después del deducible* 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo 20% después del deducible $500 por día hasta 4 días después del deducible* 20% después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias 20% después del deducible $500 después del deducible 20% después del deducible 20% después del deducible $250 después del deducible Consulta de atención de urgencia 20% después del deducible $50 después del deducible $50 20% después del deducible $90 Servicios de ambulancia Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo Sin cargo después del deducible $250 después del deducible Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico $20 después del deducible $20 después del deducible $25 $15 después del deducible $15 De marca preferida 50% después del deducible $50 después del deducible 50% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro 50% después del deducible De marca no preferida 50% después del deducible 30% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro Especializado 50% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 40% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 50% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro *Después de la cantidad designada de días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. $50 después del deducible $55 después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro $70 después del deducible 20% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro 40% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 20% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) y la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura, llámenos al o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo. 10

13 Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en dchealthlink.com. 1500/30/ Dental/ KP DC Gold 1000/20/ Dental/ KP DC STD Gold 500/25 /Dental/ KP DC Gold 0/20/ Dental/ KP DC STD Platinum 0/20/Dental/ Tipo de plan Deducible Deducible Deducible Copago Copago Características Deducible médico anual (individuos/familias) $1,500/$3,000 $1,000/$2,000 $500/$1,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,850/$13,700 $6,350/$12,700 $3,500/$7,000 $6,350/$12,700 $2,000/$4,000 Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria $30 (los niños menores de 5 años no pagan) $20 (los niños menores de 5 años no pagan) $25 $20 (los niños menores de 5 años no pagan) Visita al consultorio de atención especializada $50 $40 $50 $40 $40 La mayoría de las radiografías $30 $20 $50 $20 $40 La mayoría de las pruebas de laboratorio $30 $20 $30 $20 $20 MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías 30% después del deducible $150 $250 $250 $150 por emisión de positrones) Cirugía para pacientes externos 30% después del deducible 20% después del deducible $600 30% $250 Consulta de salud mental $30 (terapia individual) $20 (terapia individual) $25 (terapia individual) $20 (terapia individual) $20 (terapia individual) Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Atención de urgencia y de emergencia 30% después del deducible 20% después del deducible $600 por día hasta 5 días después del deducible* $20 $500 por día hasta 4 días* $250 por día hasta 5 días* Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo 30% después del deducible 20% después del deducible $600 por día hasta 5 días después del deducible* $500 por día hasta 4 días* $250 por día hasta 5 días* $30 $50 $30 $15 Consulta en el Departamento de Emergencias 30% después del deducible $250 $250 $250 $150 Consulta de atención de urgencia $50 $40 $60 $40 $40 Servicios de ambulancia Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible $250 Sin cargo $150 Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico $15 $10 $15 $10 $5 $55 después del deducible De marca preferida para medicamentos de marca de $500 por miembro De marca no preferida 30% después del deducible para medicamentos de marca de $500 por miembro 20% $70 $50 $25 Especializado 40% después del deducible para medicamentos de marca de $500 por miembro hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 30% hasta un máximo de $150 por medicamento recetado *Después de la cantidad designada de días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. 20% $150 $100 Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura, llámenos al o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo. 11

14 Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en dchealthlink.com. KP DC Catastrophic 2750/20%/ 2750/20%/ 2750/20%/ 6850/0/Dental/ 1500/30/73% CSR/ 73% CSR/HDHP/ 87% CSR/HDHP/ 94% CSR/HDHP/ Dental/ ** Dental/ ** Dental/ ** Dental/ Tipo de plan Deducible Deducible Deducible Deducible Deducible Características Deducible médico anual (individuos/familias) $6,850/$13,700 $1,400/$2,800 $500/$1,000 $100/$200 $1,300/$2,600 Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $6,850/$13,700 $5,000/$10,000 $2,250/$4,500 $2,250/$4,500 $5,450/$10,900 Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria Las primeras 3 consultas son gratuitas. Las demás consultas no tienen costo después del deducible. 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $30 (los niños menores de 5 años no pagan) Visita al consultorio de atención especializada Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $50 La mayoría de las radiografías Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible Sin cargo después del deducible $30 La mayoría de las pruebas de laboratorio Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible Sin cargo después del deducible $30 MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible (tomografías por emisión de positrones) Cirugía para pacientes externos Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible Consulta de salud mental Las primeras 3 consultas son gratuitas. Las demás consultas no tienen costo 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $30 (terapia individual) después del deducible. Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 30% después del deducible Consulta de atención de urgencia Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible $50 Servicios de ambulancia Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico Sin cargo después del deducible $15 después del deducible* $10 después del deducible* $5 después del deducible* $15* De marca preferida Sin cargo después del deducible $55 después del deducible* $35 después del deducible* $10 después del deducible* $45 después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro* De marca no preferida Especializado Sin cargo después del deducible Sin cargo después del deducible 20% después del deducible 10% después del deducible 5% después del deducible 40% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 40% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 20% después del deducible hasta un máximo de $150 por medicamento recetado *Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. Únicamente los solicitantes menores de 30 años y los solicitantes mayores de 30 años que presenten un certificado de DC Health Link que demuestre dificultades económicas o la carencia de cobertura asequible pueden contratar un plan KP MD Catastrophic 6850/0/Dental/. El plan KP DC Catastrophic 6850/0/Dental/ incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria o de salud mental para pacientes externos. **Que no califica para HSA 30% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro 40% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro hasta un máximo de $150 por receta Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura, llámenos al o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo. 12

15 Hay opciones de asistencia financiera con copagos, coseguro y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en dchealthlink.com. 1500/30/87% CSR/ Dental/ 1500/30/94% CSR/ Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/73% CSR/ Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/87% CSR/ Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/94% CSR/ Dental/ Tipo de plan Copago Copago Deducible Copago Deducible Características Deducible médico anual (individuos/familias) Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $1,500/$3,000 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno Monto de gastos máximos anuales de bolsillo (individuos/familias) $2,250/$4,500 $2,250/$4,500 $5,450/$10,900 $2,250/$4,500 $2,250/$4,500 Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Visita al consultorio de atención primaria $15 (los niños menores de 5 años no pagan) $5 (los niños menores de 5 años no pagan) $25 $15 $5 Visita al consultorio de atención especializada $35 $10 $50 $25 $10 La mayoría de las radiografías $20 $5 $30 $30 $5 La mayoría de las pruebas de laboratorio $20 $5 $30 $15 $5 MRI (imágenes por resonancia magnética), TC (tomografías computarizadas), PET (tomografías por emisión de positrones) 20% 10% $250 $150 $50 Cirugía para pacientes externos 20% 10% 20% después del deducible 20% 10% Consulta de salud mental $15 (terapia individual) $5 (terapia individual) $25 (terapia individual) $15 (terapia individual) $5 (terapia individual) Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 20% 10% 20% después del deducible 20% 10% Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo 20% 10% 20% después del deducible 20% 10% Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias 20% 10% $250 después del deducible $250 $250 Consulta de atención de urgencia $35 $10 $50 $25 $10 Servicios de ambulancia Sin cargo Sin cargo Sin cargo después del deducible Sin cargo Sin cargo Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genérico $15* $5* $15* $15* $5* De marca preferida $45* $10* $50 después del deducible para medicamentos de marca $50* $10* de $250 por miembro* De marca no preferida 20% 10% $70 después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro* $70* $35* Especializado 40% hasta un máximo de $150 por medicamento recetado do20% hasta un máximo de $150 por medicamento recetado 20% después del deducible para medicamentos de marca de $250 por miembro *Pedido por correo: suministro para 90 días de medicamentos recetados que califican por el costo de un suministro para 60 días. 20% 20% Este resumen del plan tiene como objetivo resaltar solamente algunas de las preguntas más comunes sobre los beneficios y sus respectivos copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles sobre su plan o para conocer las limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía y la Evidencia de Cobertura, llámenos al o comuníquese con su agente. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al monto máximo a pagar de su propio bolsillo. 13

16 Atención dental* y cuidado de la vista Los planes de salud de Kaiser Permanente proporcionan beneficios de salud esenciales, incluidos beneficios dentales pediátricos (para niños) para personas de 18 años y menores, además de un plan dental preventivo para los adultos de 19 años y mayores. Los planes de Kaiser Permanente también incluyen cuidado de la vista esencial. Atención dental de calidad En el plan dental preventivo, los adultos pagan un copago de $30 por procedimientos de atención preventiva como limpiezas de rutina, exámenes bucales y aplicación tópica de flúor, además de radiografías de mordida. Una atención más extensa se proporciona con ahorros de hasta el 70% o menos comparado con los costos usuales y habituales de estos servicios. Usted solo paga la cantidad mencionada en el programa de tarifas de Dominion Dental. La combinación de costos predecibles y no tener que pagar deducibles ni un monto máximo anual le ayuda a planear su monto de gastos máximos anuales de bolsillo. Calidad Con el plan dental preventivo, puede estar seguro de que su dentista fue seleccionado con cuidado. Todos los dentistas se someten a un programa de aseguramiento de calidad desarrollado de conformidad con el NCQA (National Committee for Quality Assurance). Este proceso confirma que cada dentista tiene la experiencia necesaria y ha aprobado una evaluación minuciosa en su propio consultorio. Cuidado de la vista esencial Puede tener acceso a servicios de optometría como los exámenes de la vista de rutina, las pruebas de detección de glaucoma y las pruebas de detección de cataratas sin una remisión de su médico de atención primaria. Necesitará una remisión para obtener atención de un oftalmólogo. Muchos centros médicos de Kaiser Permanente cuentan con un centro de la visión donde pueden realizarle exámenes y adquirir anteojos y lentes de contacto de calidad. Para localizar un centro médico con servicios de cuidado de la vista, visite kp.org/facilities (en inglés). Para obtener información sobre la cobertura y las limitaciones: Llame a Servicio a los Miembros (Member Services) al (línea TTY 711), de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 9 p. m. (excepto los días festivos). Consulte su Acuerdo de Membresía y a la Evidencia de Cobertura. Regístrese en kp.org y lea un resumen de sus beneficios en línea a través de My Health Manager (Mi Organizador de Salud). Conveniencia Puede escoger cualquier dentista general de la lista de proveedores dentales participantes. También está disponible la atención especializada. Para consultar a un especialista participante, necesitará una remisión de un dentista general participante. Estos dentistas están ubicados de forma práctica por toda la comunidad. Cómo hacer citas Para localizar a un proveedor participante, visite dominiondental.com/kaiserdentists (en inglés) o llame a Dominion Dental al *Los beneficios dentales son administrados a través de Dominion Dental Services USA, Inc. (Dominion Dental). 14

17 Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a muchas personas dependiendo de sus ingresos. Obtenga más información a continuación. 3 cosas que debe saber: La asistencia financiera está disponible para el pago de primas y gastos de su bolsillo. Si usted califica para recibir asistencia, el gobierno federal nos pagará directamente a nosotros. La asistencia está disponible de acuerdo con una escala progresiva que se basa en el ingreso y en el tamaño de la familia. Determine si usted califica Llámenos al o visite dchealthlink.com para ver si califica para recibir asistencia. (Las personas con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711). O comuníquese con su agente o corredor de seguros. DC Health Link determinará tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera. Para saber rápidamente si usted califica, use este cuadro que muestra los niveles de ingresos familiares estimados que califican para que las personas reciban apoyo para pagar las primas. Número de personas en el grupo familiar Nivel de ingresos familiares anuales 1 $47,080 o menos 2 $63,720 o menos 3 $80,360 o menos 4 $97,000 o menos 5 $113,640 o menos 6 $130,280 o menos 7 $146,920 o menos 8 $163,560 o menos También puede usar nuestra calculadora en línea para saber si usted califica. Simplemente visite buykp.org. Si usted califica Si usted califica, necesitará adquirir nuestro plan a través de DC Health Link. Si lo desea, podemos ayudarle a inscribirse en uno de nuestros planes allí. Simplemente llámenos al (línea TTY 711 para personas sordas o con deficiencias auditivas o del habla). Si usted no califica Incluso si no puede obtener asistencia del gobierno federal, puede adquirir un plan de Kaiser Permanente a través de DC Health Link. 15

18 Cálculo para determinar su tarifa Use la calculadora de tarifas y el cuadro de tarifas mensuales de las páginas siguientes para ayudarle a evaluar sus opciones de planes o envíe una solicitud a dchealthlink.com (en inglés) para que su tarifa se calcule automáticamente. Además de su tarifa mensual, tenga en cuenta lo que deberá pagar cuando reciba atención. Para obtener más información, consulte la página 8. Qué determina su tarifa? Su tarifa se basa en lo siguiente: el plan que elija el lugar donde vive, de acuerdo con su condado y código postal su edad en la fecha de inicio (fecha de entrada en vigor) Las tarifas se determinan con base en la edad de cada persona en la fecha de inicio del plan, ya sea que apliquen individualmente o como familia. Por ejemplo, si su cumpleaños número 29 es el 14 de febrero y usted envía su solicitud llena el 15 de enero, tendrá una fecha de inicio del 1.º de febrero y la tarifa de una persona de 28 años de edad. Sin embargo, si envía su solicitud el 16 de enero, la fecha de inicio será el 1.º de marzo. Ya que esto es después de su cumpleaños, usted tendrá la tarifa de una persona de 29 años de edad. Aunque los miembros de su familia pueden inscribirse en planes diferentes, hay algunas ventajas si los miembros de la familia se inscriben en el mismo plan: Los hijos pueden tener cobertura de acuerdo con su plan hasta que cumplan 26 años, sin importar si están en la escuela o viven en casa. Si tiene más de 3 hijos menores de 21 años en el mismo plan, solo tendrá que pagar por los 3 mayores. Los demás hijos menores de 21 años están cubiertos sin costo adicional. Si usted tiene una cuenta solo para hijos y todos en la cuenta son menores de 21 años, solo tendrá que pagar por el suscriptor y por los 3 hijos mayores, que sean menores de 21 años. Códigos postales de Washington, D.C

19 Calculadora de tarifas Para calcular la tarifa mensual total de su plan de salud para usted y su familia, solo tiene que seguir estos pasos: O, si envía una solicitud en línea a través de dchealthlink.com (en inglés), su tarifa se calculará automáticamente. 1. En la hoja de cálculo que aparece a continuación, anote a todas las personas que quiere que reciban cobertura: usted su cónyuge o pareja doméstica cada hijo mayor de edad entre los 21 y los 25 años sus3 hijos mayores, que sean menores de 21 años (otros hijos menores de 21 años tienen cobertura sin cargo) 2. Encuentre el plan que le interesa en el cuadro de tarifas de la siguiente página. 3. Encuentre la tarifa para cada miembro de la familia, con base en la edad en la fecha de inicio. 4. Sume las tarifas. Su hoja de cálculo de la tarifa mensual Opción de plan A B C Nombre del miembro de la familia Edad Tarifa del plan A Tarifa del plan B Tarifa del plan C $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Subtotal de tarifa mensual del plan de salud $ $ $ Total de tarifa mensual del plan de salud $ $ $ 17

20 Tarifas mensuales para 2016 Usted califica para recibir asistencia financiera federal? Si es así, es posible que pague tarifas más bajas que las que se mencionan en este cuadro. Consulte la página 15 para obtener más detalles. Recuerde: Si cambia de planes, su tarifa se basará en su edad y en la edad de los miembros de su familia a partir de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan. Edad en la fecha de entrada en vigor en 2016 KP DC Bronze 6000/20%/ HSA/Dental/ KP DC Bronze 5000/50/ HSA/Dental/ KP DC STD Bronze 4500/50/ Dental/ 2750/20%/ HSA/Dental/ 2750/20%/73% CSR/HDHP/ Dental/ 2750/20%/87% CSR/HDHP Dental/ 2750/20%/94% CSR/HDHP Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/ Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/73% CSR/Dental/ KP DC STD Silver 2000/25/87% CSR/Dental/ <21 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Las tarifas son vigentes del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de