Candidiasis pulmonar en un paciente no inmunodeprimido

Transcripción

1 CARTAS AL DIRECTOR Candidiasis pulmonar en un paciente no inmunodeprimido Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax. Exploración inicial en la cual se observa una masa hiliar derecha y consolidaciones multifocales bilaterales de localización periférica y morfología nodular. La neumonía debida a la infección por cándida es extremadamente infrecuente. Es una causa conocida de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en casos de leucemia aguda y linfoma, abuso de drogas intravenosas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y trasplante de médula ósea 1-3. Sin embargo, en casos aislados también se ha descrito como causa importante de infección pulmonar en pacientes relativamente sanos sin enfermedad subyacente 3. Presentamos un caso de candidiasis pulmonar en un varón no inmunodeprimido de 35 años, en el que el diagnóstico se realizó mediante un análisis microbiológico y un cultivo de aspirado bronquial, ante la evolución clínico-radiológica. El paciente presentaba una clínica de tos y dolor costal en el hemitórax derecho de cuatro días de duración. La radiografía simple de tórax mostró un aumento hilar derecho y opacidades nodulares bilaterales de predominio derecho (fig. 1). En la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal con contraste intravenoso se observó una masa hiliar derecha que englobaba el bronquio lobar superior derecho y contactaba con el bronquio del lóbulo medio, así como la presencia de masas de contornos mal definidos, algunas de morfología triangular y con tendencia a la cavitación, afectando a ambos pulmones, predominantemente al derecho (fig. 2). Existían además pequeñas opacidades nodulares inferiores a 5 mm de diámetro de localización subpleural. No se observaron imágenes de defecto de repleción en las arterias pulmonares ni alteraciones en el estudio abdominal. Inicialmente se planteó la necesidad de descartar una patología tumoral por las pruebas de imagen, realizándose una fibrobroncoscopia que reveló la presencia de signos inflamatorios difusos en ambos árboles bronquiales. En el aspirado bronquial no se detectaron lesiones malignas, aislándose en el análisis microbiológico Candida albicans (5 x 10 UFC/ml). Ante la falta de una mejoría clínica del paciente con el tratamiento antibiótico se inició un tratamiento antifúngico (fluconazol 200 mg al día por vía intravenosa) con una buena tolerancia del paciente, y a partir de entonces con una clara respuesta clínico-radiológica. A B Fig. 2. Tomografía computarizada torácica con ventana de parénquima. A. Imagen a nivel del bronquio lobar superior derecho en la que se observa una masa de asiento periférico y morfología triangular con cavitación. B. Corte más caudal que muestra una masa periférica de morfología triangular y pequeñas imágenes nodulares periféricas. 452 Radiología. 2007;49(6):452-6

2 Los hallazgos descritos en la TC en candidiasis pulmonar son relativamente inespecíficos, siendo los nódulos y la consolidación parenquimatosa multifocal las principales manifestaciones. Los nódulos son múltiples, con un diámetro que oscila entre 3 y 30 mm, bien definidos o asociados con otros hallazgos como consolidación, patrón de árbol en brotes o vidrio deslustrado. En ocasiones los nódulos están rodeados de opacidad en vidrio deslustrado (signo del halo) 4. Las consolidaciones parenquimatosas multifocales sin predilección lobar representan áreas de bronconeumonía, hemorragia intraalveolar y exudado. Pueden presentar cavitación debida a sobreinfección bacteriana o tras infarto hemorrágico pulmonar. El diagnóstico de candidiasis pulmonar es controvertido; aunque se aísla frecuentemente de las muestras de esputo y en la broncoscopia es difícil asegurar si un cultivo positivo es consistente con un patógeno responsable de neumonía o si ocurre como contaminante, incluso en unidades de pacientes críticos 5. No existe una prueba válida para el diagnóstico de infección por cándida; por tanto, el diagnóstico definitivo se basa en su demostración histológica en tejido pulmonar normalmente estéril 3,6. Sin embargo, el uso de criterios estrictos para definir la infección fúngica podría infraestimar su prevalencia. Casi todos los pacientes con infección fúngica aguda son tratados inicialmente de neumonía bacteriana, lo que conduce a una mala evolución clínica y a un tratamiento antifúngico tardío. Para estos pacientes un diagnóstico temprano y un tratamiento más agresivo conducirían a una mejor evolución clínica, como sucedió en el caso de nuestro paciente. En nuestro caso las manifestaciones observadas en la TC fueron similares a las descritas en la literatura. El hallazgo radiológico predominante fue la presencia de áreas multifocales de consolidación parenquimatosa, algunas de ellas con aspecto de masa y cavitación. La ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico, el cultivo cuantitativo positivo para cándida y la clara respuesta al tratamiento con fluconazol permiten confirmar, en nuestra opinión, la naturaleza fúngica de la enfermedad. El haber aumentado el número de pruebas hubiera retrasado el diagnóstico, exponiendo al paciente a una mayor morbi-mortalidad. 1. Franquet T, Müller NL, Lee KS, Oikonomou A, Flint JD. Pulmonary candidiasis after hematopoietic stem cell transplantion: thin section CT findings. Radiology. 2005;236: Moore NJ, Leef JL, Pang Y. Systemic candidiasis. Radiographics. 2003;23: Chen KY, Ko SC, Hsueh PR, Luh KT, Yang PC. Pulmonary fungal infection: emphasis on microbiological spectra, patient outcome, and prognostic factors. Chest. 2001;120: Primack SL, Hartman TE, Lee KS, Muller NL. Pulmonary nodules and the CT halo sign. Radiology. 1994;190: el-ebiary M, Torres A, Fábregas N, de la Bellacasa JP, González J, Ramírez J, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. An immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156: Rello J, Esandi ME, Díaz E, Mariscal D, Gallego M, Valles J. The role of Candida sp. isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patientes. Chest. 1998;114: R. Dosdá Muñoz a, F. Carrión Valero b, V. Pérez Martínez a y M.A. Mollá a a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España. b Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España. Comentarios al editorial aparecido en el número 3 de la revista El que escribe esta carta abierta es un compañero con veinte años de ejercicio en hospitales comarcales. He leído con especial interés el editorial de la Revista Radiología a cargo de A. Morales López. Comparto en buena medida sus opiniones, y quisiera dar la mía, en concreto acerca de la cuestión clave: cuál será en el futuro el núcleo esencial de nuestra profesión? Entendiendo por núcleo esencial las que nos define y confiere identidad como especialistas, aquella función que nunca podremos delegar en técnicos especialistas en Radiología (TER), enfermeros o clínicos. Creo, como el Dr. Morales, que nuestra misión es intentar resolver los problemas de los enfermos y los clínicos de la manera más eficiente posible, es decir, con el menor coste posible para la administración y con el mayor beneficio y seguridad para los pacientes. Las nuevas «amenazas» que se ciernen en el horizonte lo serán menos si comprendemos con claridad cuál es nuestra misión (lo que se espera de nosotros), y lógicamente si nos preparamos para ella y la sabemos llevar a cabo. Nuestra especialidad ha experimentado un rápido desarrollo y crecimiento durante los últimos 30 años, una expansión de técnicas diagnósticas e intervencionistas quizá sin parangón en otras especialidades. Resultado de ello es que se haya convertido en un «caramelo» apetecible para muchos. Sin embargo, he comprobado como, en general, cuando realizamos bien nuestro trabajo (hablo en la sanidad pública porque no he conocido otra) nadie nos arrebata nada. Tampoco hay que pecar de ingenuos, siempre hay quien está dispuesto a acaparar técnicas que en prin- Radiología. 2007;49(6):

3 cipio parecerían nuestras. Está claro que no podemos bajar la guardia, que hemos de seguir luchando permanentemente por lo que creemos son nuestras competencias, en constante y continuo diálogo y negociación con gestores y otros especialistas. Estoy en desacuerdo con el Dr. Morales cuando intenta compartimentar nuestras funciones en las de «generar», «procesar» e «integrar» imágenes. El ejemplo paradigmático es la ecografía, en la que el radiólogo aúna en su persona las tres funciones, aquí sustancialmente inseparables. Tampoco pienso que el destino final de los TER sea convertirse en profesionales autónomos. Siempre se requerirá una supervisión más o menos cercana por parte del radiólogo, dependiendo de la cualificación de estos profesionales y del tipo de imágenes que generen. Tampoco creo que los servicios de radiología tengan que desmembrarse, antes al contrario, creo que nuestro punto fuerte es el saber y poder integrar las diferentes técnicas diagnósticas (radiografía, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) e intervencionistas, de manera que las utilicemos de la manera más racional y complementaria (algoritmos), única y diferente para cada problema o caso clínico. De otro modo, caminando estos exámenes sin orden ni control por distintos circuitos (algo que desgraciadamente está ocurriendo en nuestros hospitales con la subcontratación o externalización de algunos de ellos, como la resonancia magnética) se encarece todo el proceso asistencial, con el resultado de la proliferación innecesaria de pruebas que todos conocemos. Creo que la enseñanza y la práctica de la radiología ha adolecido crónicamente de un grave defecto, el de no integrar suficientemente el saber y la actitud médica, junto con el cuerpo de conocimientos técnicos y semiológicos específicos de la especialidad. Para poder formar un equipo con el médico clínico hemos de saber movernos en su terreno, ponernos a su lugar. Para ello hemos de pensar y actuar como médicos cabales, no solo como radiólogos, encerrados en una confortable pero peligrosa torre de marfil. Hemos de asumir riesgos y responsabilidades, las que nos competen. Valga solo como ejemplo, pero es claro que el futuro pasa por compartir guías de práctica clínica consensuadas, adaptadas a nuestro más inmediato entorno de trabajo. Estamos destinados a hablar un lenguaje común, que nos acerque a clínicos y radiólogos, y a compartir las mismas reglas de juego. De otro modo pondremos en riesgo el porvenir de una especialidad tan apasionante como la nuestra. J. García Aguayo Servicio de Radiología. Hospital de Sagunto. Valencia. España En primer lugar quiero agradecer al Dr. Javier García Aguayo su contribución y comentarios al editorial: De dónde vienen las radiografías? En relación a sus aportaciones quiero aclarar los siguientes puntos: Punto uno: tiene razón al afirmar que «cuando realizamos bien nuestro trabajo nadie nos arrebata nada». Aunque parezca obvio, hacer bien nuestro trabajo es satisfacer globalmente las expectativas y demandas de nuestros clínicos en todas las actividades y tareas del proceso radiológico. Empezando por la «solicitud», supone pactar una interfase adecuada y amigable de relación con los clínicos, consensuar y garantizar la justificación de la prueba diagnóstica: realizar una gestión de dichas solicitudes en el menor tiempo razonablemente posible, generar las imágenes con una excelente calidad técnica y con un alto contenido diagnóstico, sin complicaciones para los pacientes; elaborar el diagnóstico a través de un informe breve, claro, estructurado, que conteste a los interrogantes planteados y, en la medida de lo posible, fiable (sin errores); remitir de forma rápida esta información y, por último brindar disponibilidad y accesibilidad en la interconsulta clínica. Punto dos: cuando en un ejercicio de predicción, acepto que cuestionable, fracciono nuestras funciones actuales y especulo sobre su futura compartimentación en las de «generar», «procesar» e «integrar» información, estoy pensando en la nueva era telerradiológica que nos viene encima. De hecho, hoy en día, los TER sin control ni supervisión directa ni presencial de radiólogos (a través de protocolos escritos), generan información (imágenes), que posteriormente radiólogos a distancia procesan (mediante la realización de un informe) y finalmente envían los resultados a las unidades asistenciales, donde los radiólogos locales integran y aplican esa información en el teatro de operaciones clínico. La ecografía que, como bien dice el Dr. Javier García, es el paradigma de la síntesis de estas tres fases, sorprendentemente tampoco está escapando a esta nueva telerradiología y, por tanto, aunque hasta ahora parezca impensable, también es susceptible de sufrir una compartimentación de funciones 1,2. Con respecto a si el destino final de los TER es o no convertirse en profesionales autónomos, reconozco que, independientemente de las razones de oportunidad y conveniencia, esta afirmación es hoy en día impensable en nuestro país, debido al currículum y a las carencias formativas de nuestros TER. Sin embargo, países de nuestro entorno que han sido ejemplos a imitar en otras áreas, fundamentalmente debido a la escasez de radiólogos 3, desde hace una década están dando pasos en ese largo camino. En EE. UU. con la figura de los «supertecnólogos» 4 y en Gran Bretaña con las prácticas avanzadas de los radiographers 5,6. En este último país, estos nuevos papeles no solamente incluyen la tradicional generación de imágenes, sino también la elaboración de informes 7 de algunas actividades que hasta ahora eran patrimonio exclusivo del radiólogo: trauma 8,9, enemas de bario 10, colonoscopia virtual 11, radiografía simple de tórax 12, urgencias 13 y medicina nuclear 14. Punto tres: suscribo plenamente la preocupación por la desmembración y ruptura del proceso asistencial radiológico, ya sea vía externalización de los servicios o simplemente falta de integración de las diferentes técnicas diagnósticas, por descoordinación de las mismas intra-servicio. Esta tarea vertebradora se debe realizar tanto en nuestros actuales entornos, con un proceso radiológico físicamente único y centralizado, como en el proceso telerradiológico, virtual, múltiple y desconcentrado. Nuestro reto va a ser integrar las diferentes técnicas diagnósticas e intervencionistas en ese nuevo servicio de radiología virtual que se nos viene encima, todavía organizativamente sin definir. Punto cuatro: comparto plenamente las opiniones vertidas en este último punto. Excelente síntesis: «Hemos de pensar y actuar como médicos cabales, no solo como radiólogos encerrados en una confortable pero peligrosa torre de marfil». Aunque esta nueva e incierta travesía que estamos iniciando requerirá del acuerdo, conocimiento, capacidad e ingenio de toda la comuni- 454 Radiología. 2007;49(6):452-6

4 dad radiológica. Reiterando el final del editorial solo decir que lo más apasionante del futuro es que podemos darle forma. Dr. García Aguayo, sinceramente agradezco sus atinadas opiniones y comentarios, es difícil no estar de acuerdo con ellos. 1. Heer IM, Strauss A, Müller-Egloff S, Hasbargen U. Telemedicine in ultrasound: new solutions. Ultrasound Med Biol. 2001;27: Kontaxakis G, Sakas G. Mobile tele-echography systems: TeleInVi- Vo - a case study, in: M-Health: Emerging Mobile Health Systems. Berlin: Springer; The Royal College of Radiologists. Clinical Radiology: a workforce in crisis. London: the Royal College of Radiologists; Friedenberg RM. The role of the supertechnologist. Radiology. 2000; 215: Price RC, Miller LR, Mellor F. Longitudinal changes in extended roles in radiography. Radiography. 2002;8: Alderson CJ, Hogg P. Advanced radiographic practice - the legal aspects. Radiography. 2003;9: Paterson AM, Price RC, Thomas A, Nuttall L. Reporting by radiographers: A policy and practice guide. Radiography. 2004;10: Piper KJ, Paterson AM, Godfrey RC. Accuracy of radiographers reports in the interpretation of radiographic examinations of the skeletal system: A review of 6796 cases. Radiography. 2005;11: Hardy M, Barrett C. Interpretation of trauma radiography by radiographers and nurses in the UK: A comparative study. Br J Radio. 2004;177: Murphy M, Loughran CF, Birchenough, Savaje J, Sutcliffe C. A comparison of radiographers and radiologist reports on radiographer conducted barium enemas. Radiography. 2002;8: Bodily KD, Fletcher JG, Engleby T. Non-radiologists as second readers for intraluminal findings at CT colonography. Acad Radiol. 2005;12: Sonnex EP, Tasker AD, Couldon RA. The role of preliminary interpretation of chest radiographs by radiographers in the management of acute medical problems within a cardiothoracic centre. Br J Radiol. 2001;74: Robinson PJ, Culpan G, Wiggins M. Interpretation of selected accident and emergency radiographic examinations by radiographers: A review of 11,000 cases. Br J Radiol. 1999;72: Hogg P, Williams P, Norton S. Extended roles of radiographers working in nuclear medicine: A survey of current practice. Radiography. 1999;3: Á. Morales Santos Servicio de Radiología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España Radiología Médica (SERAM) y los que gestionan la radiología piensen en el más allá, se pongan en el lugar del radiólogo de a pie y aprendan a gestionar el futuro, porque si los radiólogos aprendemos nuevas técnicas y aplicaciones, ellos también tendrían que hacerlo. Decía Daniel Innerarity sobre la vieja enemistad entre poder y aprendizaje que «Quien manda, enseña y ordena, pero no aprende algo que no necesita, pero que tal vez tampoco pueda» 1. Esto complementaría, la adecuada idea expuesta de división del trabajo radiológico. No creo que estemos en el mismo plano que los clínicos y tampoco hay que considerarlos enemigos, pero la legalidad hay que respetarla. Como el autor sabe por su formación, el Real Decreto 815/2001 afecta directamente a las unidades de radiodiagnóstico y a los médicos especialistas que trabajan en ellas. A ellos corresponde la valoración de la correcta indicación del procedimiento radiológico y definir alternativas al mismo. Desconozco de dónde proviene la afirmación de que los clínicos cuando utilizan técnicas de imagen subespecializada lo hacen igual que nosotros en términos de eficacia y efectividad. Existen numerosos estudios que demuestran que esto no es cierto, y solo citaré un ejemplo 2 : cuando los no radiólogos se auto demandan pruebas de imagen lo hacen de forma muchísimo más innecesaria que cuando lo tienen que hacer a través del servicio de radiología. Eso no es eficacia ni efectividad y podemos discutirlo. Es una oportuna y acertada afirmación decir que estamos abandonando la «generación de imágenes», más si cabe, cuando existen iniciativas de radiólogos para que las ecografías las hagan técnicos, cuando no es su competencia, independientemente de otros problemas legales. Como responsable de asuntos profesionales, lo animo de todo corazón a que la SERAM impulse la potencia de la especialidad. Según Spinoza, ese impulso es perseverar en la existencia y crecer, es decir conservar y aumentar las capacidades de acción. 1. Innerarity D. La política como actividad inteligente. Claves de la Razón Práctica. 2007;170: Levin DC, Rao VM. Turf wars in radiology: the overutilization of imaging resulting from self-referral. Am Coll Radiol. 2004;3: E. Arana Servicio de Radiología. Clínica Quirón. Valencia. España En el número 3 de la revista Radiología existe un interesante conjunto de reflexiones sobre el presente y el futuro de la radiología como disciplina y agradezco que vayan siendo expuestas. Es loable la autocrítica que hace cuando dice que generamos problemas; sin embargo, animo a que la Sociedad Española de En primer lugar agradecer al Dr. Estanislao Arana sus opiniones y consideraciones sobre el editorial. Me gustaría remarcar que las reflexiones y argumentos vertidos en el mismo son a título personal y no son opiniones del resto de los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), ni de forma individual ni colegiada. Por tanto, los errores, incorrecciones y reflexiones son exclusiva responsabilidad del autor. Radiología. 2007;49(6):

5 El Dr. Arana tiene razón cuando mencionando el artículo 6 del Real Decreto 815/2001 (Decreto de Justificación), al citar las responsabilidades en las exposiciones médicas por razones de diagnóstico o terapia, dice que el médico especialista en el ámbito de sus competencias será el responsable de valorar la correcta indicación del procedimiento radiológico y de definir las alternativas al mismo. La verdad es que sorprende que este Decreto, cuando se refiere a las unidades de radiodiagnóstico, haga referencia al «médico especialista» y no mencione explícitamente al radiólogo, y sí lo haga con otros especialistas como podólogo, odontólogo, médico especialista en medicina nuclear y médico especialista en oncología radioterápica. Tal omisión es una laguna del legislador?, es intencionada? (abre la puerta de las unidades de radiodiagnóstico a otros médicos especialistas) o es un recurso literario del legislador para no repetir el vocablo radiodiagnóstico? Por supuesto que como radiólogo siempre voy a predicar esta última interpretación: el legislador ha evitado la redundancia, por tanto las exploraciones radiológicas realizadas en las unidades de radiodiagnóstico son atributo exclusivo del «médico especialista» en radiodiagnóstico. Lo que sí es obvio es que en las unidades de radiología intervencionista pueden convivir, y de hecho lo hacen, otros especialistas (cirujanos vasculares, cirujanos cardíacos, cardiólogos e intensivistas), los cuales pueden desempeñar su trabajo con dos requisitos fáciles de cumplir: que esa instalación y su modus operandi esté incluida y al amparo del programa de garantía de calidad (responsabilidad de la dirección del centro), y que los especialistas dispongan de la pertinente habilitación legal para dirigir esa modalidad. Con respecto a la afirmación «los clínicos cuando utilizan técnicas de imagen subespecializada lo hacen igual que nosotros en términos de eficacia y efectividad», si analizamos la ecografía, única exploración que hoy en día es realizada de forma generalizada por grupos de especialistas clínicos, el análisis de la numerosa bibliografía permite diferenciar tres aspectos que afectan directamente a la eficacia y efectividad: 1. La idoneidad, justificación de la solicitud de la prueba. Agradezco la aportación bibliográfica y estoy de acuerdo con el Dr. Arana: cuando los no radiólogos se auto demandan pruebas de imagen lo hacen de forma más innecesaria que cuando las tienen que enviar al servicio de radiología. 2. La formación, capacitación y competencia del profesional que realiza la ecografía. Hay que separar nítidamente dos situaciones: en la primera vemos que es una tecnología de probada validez y rendimiento diagnóstico cuando es utilizada por profesionales con formación básica, personas capacitadas y que mantienen su competencia con una actividad mínima anual. Por lo menos esto es así en donde yo desarrollo mi trabajo en cuatro áreas específicas: radiología, cardiología, obstetricia-ginecología y urología 1. En cuanto a la segunda, hay que decir que la escasa bibliografía encontrada y los estudios analizados proporcionan una evidencia de escasa solidez, por lo que resulta imposible establecer sobre bases bien fundamentadas el grado de efectividad, seguridad, eficiencia y utilidad clínica de la realización directa de ecografías por profesionales de Atención Primaria 2. Esta es una actividad denunciada por los radiólogos desde Los requisitos relacionados con el producto final, que incluyen: las condiciones técnicas del equipo, los protocolos de estudio, los cortes mínimos necesarios del área a explorar, la documentación adecuada que permita que pueda ser evaluada por otro especialista y que pueda ser comparada con estudios previos, y por último la realización del informe ecográfico. Existen numerosas y bien conocidas guías y doctrina sobre este tema, incluida las de formación de especialistas no radiólogos 4. Con respecto al comentario acerca de que estamos abandonando la «generación de imágenes» quiero señalar que existen iniciativas de radiólogos para que las ecografías las hagan técnicos, cuando no es su competencia, independientemente de otros problemas legales. El Dr. Arana ha puesto el dedo en la llaga de una discusión candente y en nada pacífica. Por su importancia y extensión no puedo entrar en ella, por sensatez tampoco, pero en un futuro muy próximo habrá que entrar en ella. Este debate debemos iniciarlo con prudencia, responsabilidad y consenso, basándonos en juicios de hecho e identificando las mejores prácticas y experiencias de otros países de nuestro entorno. Por último, como radiólogo de a pie, y también como responsable de asuntos profesionales de la SERAM, le agradezco vivamente su apoyo. Espero seguir contando en el futuro con sus valiosas aportaciones y crítica constructiva. 1. Osteba. Servicio de Evaluación Tecnologías Sanitarias. Departamento de Sanidad del gobierno Vasco. Ultrasonidos diagnósticos en régimen ambulatorio en la CAPV: estado actual, recomendaciones de uso y práctica. Vitoria-Gasteiz: Gobierno vasco. Departamento de Sanidad. Dirección de Planificación y Evaluación Sanitaria Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III - Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Ecografía en Atención Primaria. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III; Diciembre de Herrera M. Atención Primaria y la banalización del diagnóstico por imagen en Mallorca. Denuncia de una situación. Radiología. 1997;39: Board of faculty of clinical radiology, The Royal College of Radiologists. Guidance for the training in ultrasound of medical non-radiologists. London: The Royal College of Radiologists; Á. Morales Santos Servicio de Radiología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España. 456 Radiología. 2007;49(6):452-6