4.1. Diagnóstico de la Obesidad infantil. De manera simplificada, cabe señalar que los estudios de crecimiento pueden ser de tres tipos:

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1 4.1. Diagnóstico de la Obesidad infantil 4 OBESIDAD INFANTIL: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Evaluación del crecimiento infantil El crecimiento es un parámetro indicador del estado de salud, no sólo a nivel individual, sino también de la población en general, por lo que su monitorización forma parte de los exámenes periódicos en atención primaria. Se trata de un fenómeno complejo resultado de la interacción entre la genética y el ambiente. Los parámetros antropométricos que mejor resumen el crecimiento infantil son la talla y el peso. Dado que el crecimiento es un fenómeno dinámico que presenta diferencias entre niños y niñas, para su valoración, se requiere un patrón específico para cada sexo y edad, que se obtiene a partir de estudios poblacionales. De manera simplificada, cabe señalar que los estudios de crecimiento pueden ser de tres tipos: Transversales: que se obtienen efectuando un corte en la población en un momento determinado y estudiando una muestra suficiente para cada grupo de edad y sexo. Longitudinales: que realizan el seguimiento de una población durante todo o parte del crecimiento y permiten obtener la velocidad de crecimiento, siendo por tanto más costosos y complicados desde el punto de vista metodológico. Mixtos: que combinan ambas metodologías. Se han elaborado diversas referencias poblacionales a partir de estudios de crecimiento a nivel internacional, nacional y regional. Hay que señalar que España ha sido un país con una amplia tradición en la realización de estudios de crecimiento tanto fetal como postnatal, y desde la década de los 70 hasta la actualidad, se han generado diversas curvas de crecimiento procedentes de estudios longitudinales y transversales (Tabla 1). Sin duda los más utilizados los de Hernández y col (1988) y Sobradillo y col. (2004), que se encuentran incorporados en las cartillas de salud infantil de muchas provincias españolas.

2 Tabla 1. Estudios de crecimiento utilizados como referencias poblacionales España AUTOR REGIÓN EDAD Hernández et al. (1988) Briones et al. (1989) Elcarte et al. (1993) De la Puente et al. (1997) AEP SENCSEEDO (2002) LlopViñolas et al. (2004) Sobradillo et al. (2004) Carrascosa et al. (2004) FerrándezLongas et al. (2005) Carrascosa et al. (2008) López Siguero et al. (2008) Durá et al. (2009) López de Ara et al. (2010) Carrascosa et al. (2010) Fernández et al. (2011) Durá et al. (2012) Bilbao Andalucía Navarra Cataluña España Reus Bilbao Barcelona Zaragoza Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza Andalucía Navarra Madrid Andalucía, Aragón, Cataluña, Madrid y País Vasco Bilbao Navarra 018 años 660 meses 417 años 417 años 225 años 813 años 018 años 018 años 018 años 018 años 323 años 114 años 324 años 022 años 018 años 114 años AEP: Asociación Española de Pediatría. SENC: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Criterios diagnósticos de obesidad infantil La obesidad infantil constituye un aspecto prioritario de Salud Pública a nivel mundial y está muy presente en los medios de comunicación y en la literatura científica. Sin embargo, por el momento no hay acuerdo entre los expertos en cómo definir y diagnosticar el sobrepeso y la obesidad en la infancia y la adolescencia. Desde el punto de vista antropométrico, son muchos los indicadores antropométricos que se han utilizado para intentar definir o cuantificar el exceso de peso (Tabla 2). El IMC es en la actualidad la medida más aceptada para el cribado de la obesidad infantil, la más utilizada en estudios epidemiológicos y la más recomendada por sociedades médicas y organizaciones de salud internacionales para su uso clínico, dada su reproducibilidad, facilidad de utilización y capacidad para reflejar la adiposidad en la mayoría de la población. Durante la infancia, el IMC no es constante y va variando en función de la edad y del sexo. Por ello no se debe utilizar un valor absoluto para expresar los límites de la normalidad o el grado de obesidad como ocurre en adultos, si no que éstos deben relacionarse siempre con los valores de referencia para la edad y sexo del niño.

3 Tabla 2. Indicadores antropométricos utilizados para definir la obesidad pediátrica En este sentido, la interpretación del IMC en la infancia va a depender de las referencias que se utilicen así como de puntos de corte que se se apliquen para definir operativamente qué se entiende por sobrepeso y por obesidad. El establecimiento de dichos puntos de corte, puede realizarse mediante distintas formas: Una primera aproximación se basa en definir un percentil determinado como punto de corte en una población de referencia determinada. Se trata, por tanto, de una definición estadística de sobrepeso y obesidad, basada en la comparación del valor de IMC de un sujeto determinado con unas tablas percentiladas de crecimiento concretas. Es frecuente utilizar el percentil 85 para definir el sobrepeso y el percentil 95 para definir la obesidad tanto en estudios epidemiológicos como para el cribado clínico, ya que esta definición

4 tiene una alta sensibilidad y una especificidad moderada, aunque es preciso señalar que en Europa también se trabaja con los percentiles 90 y 97. Otro método consiste en identificar percentiles de IMC 25 kg/m 2 y 30 kg/m 2 a los 18 años en una población internacional y proyectarlos al resto de edades, lo que permite comparar poblaciones con distintos valores en sus percentiles de IMC. Por último, como percentiles, también puede calcularse el valor zscore del IMC, es decir la desviación estándar de la media de IMC correspondiente a la edad. Con este método, se define el sobrepeso cuando exista más de 1 desviación estándar, y la obesidad cuando haya más de 2 desviaciones estándar. El cálculo del zscore del IMC, a diferencia del uso de percentiles de corte, permitiría calcular en un sujeto determinado el grado de obesidad en forma de desviaciones estándar respecto a la media de IMC En la Tabla 3, se recogen los puntos de corte más utilizados para definir el sobrepeso y la obesidad en la población infantojuvenil, según distintos autores. Tabla 3. Puntos de corte del IMC utilizados para definir el sobrepeso y la obesidad en la infancia y la adolescencia. AUTOR SOBREPESO OBESIDAD Must et al. (1991) RollandCachera et al. (1991) OMS (1995) Dietz et al. (1999) CDC (2000) IOTF Cole et al. (2000) OMS (2007) Hernández et al. (1988) AEPSENC SEEDO (2002) Sobradillo et al. (2004) AEP (2007) Carrascosa et al. (2008) MSPS (2009) Fernández et al. (2011) P85 de IMC P correspondiente a un IMC de 25 a los 18 años IMC > 1DS P90 del IMC P80 del IMC para varones para mujeres P90 del IMC P79 del IMC para varones P89 del IMC para mujeres P97 del IMC P correspondiente a un IMC de 30 a los 18 años IMC > 2DS P97 del IMC P95 ó P97 del IMC P97 del IMC para ambos sexos P97 del IMC P97,5 del IMC para varones P99 del IMC para mujeres P: percentil. IMC: Índice de Masa Corporal. DS: Desviación Estándar. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. IOFT:International Obesity Task Force. OMS: Organización Mundial de la Salud. AEP: Asociación Española de Pediatría. SENC: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. MSPS: Ministerio de Sanidad y Política Social. De todos ellos, el criterio de IOTF establecido por Cole en el año 2000, ha sido el más utilizado en los estudios epidemiológicos, aunque está cobrando relevancia el criterio propuesto por la OMS que como punto de corte no utiliza percentiles, sino

5 desviaciones estándar. Además presenta un aspecto diferencial respecto al resto de criterios. Las curvas de crecimiento que propone utilizar la OMS, se basan en cómo deberían crecer los niños (growth standard) y no cómo crecen en un lugar o momento determinado (growth reference). Así, el patrón de crecimiento óptimo de la OMS, tiene en cuenta una serie de requisitos de inclusión: la ausencia de tabaquismo en el embarazo y tras el parto parto único ausencia de morbilidad relevante y condiciones ambientales y sanitarias adecuadas. lactancia materna exclusiva o predominante hasta los 4 meses de edad introducción de alimentación complementaria a los 6 meses lactancia materna parcial hasta al menos los 12 meses. Limitaciones la utilización del IMC en la infancia y adolescencia. La utilización del IMC para diagnosticar la obesidad en la infancia y la adolescencia no está exenta de ciertas limitaciones. Entre ellas cabe destacar: Propone una definición estadística de la obesidad. Si la población de referencia con la que comparamos a un niño tiene muchos sujetos obesos, se corre el riesgo de infraestimar el diagnóstico. Es lo que ocurre con las tablas de reciente publicación donde la población es más obesa y sus valores de IMC son más elevados. De hecho, los Estudios Españoles de Crecimiento publicados en 2010, han constatado una aceleración secular del IMC por encima de valores iguales o superiores al percentil 75, en comparación con los publicados en Dicha aceleración se observa desde edades muy tempranas, a partir de los 35 años en los varones y desde los 57 años en las niñas. No distingue entre masa magra y masa libre de grasa, por lo que habrá que conocer el grado de actividad física que realiza el niño para ver si hay una mayor masa muscular que justifique un mayor valor de IMC. Por ello algunos autores proponen que sea utilizado junto con otros indicadores de la adiposidad como el pliegue tricipital. No aporta información de la distribución de la grasa corporal en el organismo, por lo que se han propuesto otros índices como el índice cinturatalla para valorar si existe obesidad abdominal que implica mayores riesgos metabólicos. El IMC resulta más impreciso en niños menores 2 años y en preadolescencia, y no refleja el estadío de desarrollo de puberal que implica cambios en la composición corporal tanto en los niños como en las niñas. Cómo se defina operativamente el sobrepeso y la obesidad, afecta a los estudios epidemiológicos de prevalencia del exceso de peso en una determinada población así

6 como en el estudio de su evolución a lo largo del tiempo. Además también afectará a los estudios centrados en analizar los factores de riesgo asociados a la obesidad pediátrica así como los que investigan la eficacia de un determinado tratamiento o programa de intervención sobre los estilos de vida.