Diagnóstico y actitud terapéutica en los distintos tipos de cefaleas y algias faciales

Transcripción

1 V Diagnóstico y actitud terapéutica en los distintos tipos de cefaleas y algias faciales En este apartado se analizan los distintos tipos de cefaleas y algias faciales según la reciente clasificación de la IHS (2004), los criterios y actitud diagnóstica y las distintas estrategias terapéuticas de que disponemos. MIGRAÑA Según la definición del comité ad hoc, la migraña es un síndrome de prevalencia familiar que consiste en ataques recurrentes de dolor de cabeza muy variables en cuanto a intensidad, frecuencia y duración, comúnmente de localización unilateral, y usualmente asociados a náuseas y vómitos. Existen varias formas de presentación clínica (Tabla I). Las formas más frecuentes son la migraña sin aura y la migraña con aura. Los criterios diagnósticos se recogen en las Tablas II y III. V Se trata de un síndrome que afecta alrededor del 12% de la población, con una frecuencia más de dos veces superior en la mujer que en el hombre. En torno a un 60% de los pacientes tiene una historia familiar de cefalea. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Migraña sin aura Se trata de un trastorno recurrente idiopático que se manifiesta en forma de crisis de 4 a 72 horas de duración. Son carac- 49

2 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Tabla I. Tipos de migraña (IHS, 2004) Migraña sin aura Migraña con aura - Migraña con aura típica - Aura típica con cefalea no migrañosa - Aura típica sin cefalea - Migraña hemipléjica familiar - Migraña hemipléjica esporádica - Migraña de tipo basilar Síndromes periódicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraña - Vómitos cíclicos - Migraña abdominal - Vértigo paroxístico benigno de la infancia Migraña retiniana Complicaciones de la migraña - Migraña crónica - Estado de mal migrañoso - Aura persistente sin infarto - Crisis epiléptica desencadenada por migraña Migraña probable - Migraña sin aura probable - Migraña con aura probable - Migraña crónica probable terísticas típicas de esta cefalea: localización unilateral, calidad pulsátil, intensidad moderada o grave, empeoramiento con la actividad física rutinaria y otros síntomas asociados, como náuseas, fotofobia y fonofobia (Tabla II). Para cumplir los criterios diagnósticos el enfermo debe haber presentado al menos 5 episodios que cumplan estas características. Además, se debe haber descartado por medio de la historia clínica, la exploración física y neurológica y por las investigaciones apropiadas, la existencia de cualquier trastorno responsable de la cefalea. Este último criterio se aplica a todas las cefaleas primarias. Junto a la cefalea pueden aparecer síntomas gastro-intestinales, síntomas vegetativos y alteraciones del equilibrio hídrico. En 50

3 Diagnóstico y actitud terapéutica Tabla II. Criterios diagnósticos de la migraña sin aura (IHS, 2004) A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B, C y D. B. Los ataques de cefalea duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido éxito). C. La cefalea tiene, al menos, dos de las siguientes características: 1. Localización unilateral. 2. Pulsatilidad. 3. Intensidad del dolor moderada o grave. 4. Se agrava por la actividad física rutinaria (v.g. caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad. D. Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes síntomas: 1. Náuseas, vómitos o ambos. 2. Fotofobia y fonofobia. E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad. un 70% de los casos la cefalea es unilateral, pero en los niños la localización del dolor es más frecuentemente bilateral. El dolor abdominal periódico, los vómitos cíclicos y el vértigo paroxístico durante la infancia pueden ser precursores de la migraña del adulto. El inicio de la migraña suele producirse antes de los 40 años, pudiendo aparecer ya en la infancia. En general, la frecuencia tiende a disminuir con el paso de los años y tres de cada cuatro mujeres presentan mejoría tras la menopausia. V Las crisis de migraña se pueden desencadenar por diversos factores dietéticos, ambientales, psicológicos, hormonales y farmacológicos. Migraña con aura Es un trastorno recurrente idiopático que se manifiesta por crisis de cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos originados en la corteza o el tronco cerebral. En general, estos síntomas neurológicos se desarrollan gradualmente durante 5-20 minutos y tienen una duración media inferior a 60 minutos (Tabla III). La cefalea, las náuseas y la fobia a estímulos se presentan, nor- 51

4 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Tabla III. Criterios diagnósticos de la migraña con aura (IHS, 2004) A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D. B. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica): 1. Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (v.g. luces, manchas o líneas parpadeantes), características negativas (pérdida de la visión) o ambas. 2. Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas. 3. Trastorno del habla disfásico completamente reversible. C. Al menos dos de los siguientes: 1. Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos. 2. Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante 5 minutos. 3. Cada síntoma dura 5 minutos y 60 minutos. D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraña sin aura (código 1.1) y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación. E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad. malmente, tras los síntomas neurológicos del aura, inmediatamente o después de un intervalo libre inferior a una hora, si bien pueden empezar antes o a la vez que el aura. Migraña con aura típica Es la forma más frecuente de migraña con aura. Se trata de migraña con un aura consistente en molestias visuales homónimas, síntomas hemisensoriales, disfasia o diversas combinaciones de dichos síntomas. Aura típica con cefalea no migrañosa Los síntomas de aura aparecen de forma gradual y con una duración no superior a 1 hora, pero se asocian a una cefalea que no cumple los criterios de migraña. 52

5 Diagnóstico y actitud terapéutica Aura típica sin cefalea Cuando aparecen síntomas de aura que no se acompañan de cefalea. Migraña hemipléjica familiar Se trata de un tipo de migraña con aura que incluye hemiparesia en la que al menos un pariente de primer o segundo grado padece ataques idénticos. Su genética es bien conocida y se han descrito mutaciones en los cromosomas 19 y 1 que afectan a subunidades de canales neuronales de calcio. Migraña hemipléjica esporádica Migraña con aura que incluye hemiparesia pero en la que no existen parientes de primer o segundo grado que padezcan ataques idénticos. Migraña de tipo basilar Se trata de migraña con síntomas de aura claramente originados en el tronco cerebral o en ambos hemisferios simultáneamente pero sin paresia. Para el diagnóstico se necesitan dos o más de los siguientes síntomas: síntomas visuales en los campos temporal y nasal de ambos ojos, disartria, vértigo, acúfenos, perdida de audición, diplopía, ataxia, parestesias bilaterales y disminución del nivel de consciencia. Suele aparecer en adultos jóvenes. En ocasiones, este cuadro no se sigue de cefalea, complicando aún más el diagnóstico diferencial. Síndromes periódicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraña V Vómitos cíclicos Crisis recurrentes y autolimitadas de vómitos e intensas náuseas que se asocian a palidez y letargo. Migraña abdominal Episodios recurrentes e idiopáticos de dolor abdominal que aparecen principalmente en niños y que duran entre 1 y 72 horas. El dolor es de intensidad moderada o grave y se acompaña de náuseas y vómitos. 53

6 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Vértigo paroxístico benigno de la infancia Este trastorno se caracteriza por breves episodios recurrentes de vértigo. Migraña retiniana Consiste en ataques repetidos de escotoma o amaurosis monocular que duran menos de 1 hora y se acompañan de cefalea. Complicaciones de la migraña Migraña crónica Episodios de migraña que aparecen 15 o más días al mes, durante más de 3 meses, en ausencia de abuso de medicación. Estado de mal migrañoso Episodio de migraña cuya fase de cefalea dura más de 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el período de sueño). Suele asociarse con el abuso prolongado de fármacos (analgésicos o ergóticos). Aura persistente sin infarto Los síntomas del aura persisten durante más de una semana sin evidencia radiográfica de infarto cerebral. Infarto migrañoso Presencia de uno o más síntomas de aura migrañosa asociados con una lesión isquémica cerebral del mismo territorio vascular y demostrado por neuroimagen. Crisis epiléptica desencadenada por migraña Crisis epiléptica que aparece durante o en el transcurso de una hora tras un aura migrañosa. Migraña probable Se habla de migraña probable cuando los episodios de cefalea no cumplen completamente los criterios diagnósticos operacionales de ninguna de las formas de migraña. 54

7 Diagnóstico y actitud terapéutica ESTRATEGIA TERAPÉUTICA En el tratamiento de la migraña, como en la mayoría de las cefaleas primarias, es básico explicar al paciente detalladamente su problema e intentar que analice su cefalea, ya que un buen conocimiento de su enfermedad le ahorrará un número importante de crisis. El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: 1.- Identificación y, si es posible, supresión o modificación de los factores desencadenantes; 2.- Prescripción de un tratamiento sintomático adecuado para disminuir la intensidad y acortar la duración de los ataques; 3.- Prevención de las crisis recurrentes en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan. Tratamiento no farmacológico Se debe intentar conocer y si es posible eliminar los factores desencadenantes, particularmente el estrés, y recomendar una vida sana, sueño regular, moderado ejercicio físico y una dieta equilibrada. Respecto a los desencadenantes dietéticos es necesario recordar que afectan a una minoría de los pacientes, por lo que se debe ser muy cauto a la hora de prescribir restricciones dietéticas. También pueden utilizarse técnicas de biofeedback y relajación, aunque su eficacia en la migraña sólo es moderada e inconstante. V Tratamiento farmacológico de las crisis En la crisis de migraña aparecen manifestaciones dolorosas y vegetativas. Se recomienda la utilización de fármacos analgésicos y antieméticos en función de los síntomas de cada paciente. Como principio general, se debe iniciar el tratamiento con el fármaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente, según las características del enfermo y la intensidad de sus crisis. Es fundamental utilizar la dosis adecuada y al principio de la crisis. Los principales fármacos que se utilizan en el tratamiento de las crisis de migraña (Tabla IV) son: 55

8 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Analgésicos simples y anti-inflamatorios no esteroideos Son eficaces en el tratamiento de las crisis leves y moderadas. Se recomienda evitar las asociaciones de analgésicos y emplear de forma preferente los que presenten mejor tolerabilidad y siempre a dosis suficiente. Las dosis recomendadas se recogen en la Tabla IV. Suele ser necesario asociarlos a fármacos antieméticos. Antieméticos Se recomienda emplearlos de forma precoz para evitar náuseas y vómitos y mejorar la motilidad gastrointestinal. Las formas más empleadas y sus dosis se recogen en la Tabla IV. Agonistas 5-HT 1B/1D (Triptanes) Son los fármacos de primera elección en el tratamiento de las crisis de migraña de intensidad moderada y grave. Su grado de eficacia depende del momento de administración, siendo más efectivos cuanto más precoz es el tratamiento. También son eficaces cuando se administran de forma tardía. La vía oral no es adecuada cuando ya hay vómitos. En la migraña con aura no se aconseja su administración hasta el inicio de la fase de dolor. No se deben usar de forma concomitante con preparados ergóticos y están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica e hipertensión arterial no controlada. Sumatriptán. Por vía oral se emplea a una dosis inicial de mg, que puede repetirse a partir de las dos horas en caso de recurrencia, hasta un máximo recomendado de 300 mg/día. Por vía nasal se recomienda la dosis de 20 mg, no debiendo sobrepasar 40 mg diarios. En adolescentes la dosis recomendada es de 10 mg por vía nasal. Para la vía subcutánea la dosis recomendada es de 6 mg, pudiendo repetirse a las dos horas. No se deben sobrepasar los 12 mg SC/día. Zolmitriptán. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg por vía oral, sin sobrepasar los 10 mg en 24 horas. Por vía nasal la dosis es de 5 mg. 56

9 Diagnóstico y actitud terapéutica Tabla IV. Fármacos útiles en la crísis de migraña Analgésicos AINE - Aspirina mg oral - Naproxeno mg oral o rectal - Ibuprofeno mg oral - Diclofenaco sódico mg oral o rectal - Ketorolaco mg parenteral - Dexketoprofeno mg oral Paracetamol mg oral Antieméticos Metoclopramida Domperidona Triptanes Sumatriptán Naratriptán Zolmitriptán Rizatriptán Almotriptán Eletriptán Frovatriptán Tartrato de ergotamina 10 mg oral o parenteral mg oral mg oral mg nasal 6 mg subcutáneo 2,5-5 mg oral 2,5-5 mg oral 5 mg nasal 10 mg oral 12,5 mg oral 40 mg oral 80 mg oral 2,5 mg oral 1-2 mg oral o rectal V Naratriptán. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg por vía oral, sin sobrepasar los 5 mg en 24 horas. Rizatriptán. La dosis recomendada es de 10 mg por vía oral, sin sobrepasar los 20 mg en 24 horas. Almotriptán. La dosis recomendada es de 12,5 mg por vía oral, sin sobrepasar los 25 mg en 24 horas. Eletriptán. La dosis recomendada es de 40 mg por vía oral, sin sobrepasar los 80 mg en 24 horas. 57

10 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Frovatriptán. La dosis recomendada es de 2,5 mg por vía oral, sin sobrepasar los 7,5 mg en 24 horas. Tartrato de ergotamina No se aconseja en los enfermos de novo. Para evitar su abuso, la dosis debe ser única por crisis, de 0,5 a 1 mg por vía oral, o de 2 mg por vía rectal. No debe pasarse de 2 tomas por semana. Su uso prolongado puede provocar habituación, apareciendo cefalea por rebote y falta de efecto del tratamiento. Debe tenerse en cuenta su riesgo coronario, vascular periférico y de úlceras rectales. Su eficacia, que es poco consistente, está en relación con la precocidad de su administración. Se recomienda evitar su utilización durante la fase de aura migrañosa. La ergotamina tiene las mismas contraindicaciones que los triptanes y no se deben usar conjuntamente. Tratamiento farmacológico preventivo El tratamiento preventivo se recomienda en función de la frecuencia, duración, intensidad y respuesta al tratamiento sintomático de las crisis. Como norma general, se recomienda su uso en monoterapia y durante 3-6 meses. En la Tabla V se recogen por orden de preferencia los diversos fármacos y dosis recomendados. Los más utilizados son: beta-bloqueantes, calcioantagonistas, amitriptilina y antiepilépticos. Beta-bloqueantes Son especialmente adecuados para el tratamiento de la migraña cuando se asocian síntomas de ansiedad o estrés, en pacientes hipertensos y en migrañosos que además presenten temblor esencial o hipertiroidismo. Los beta-bloqueantes están contraindicados en casos de insuficiencia cardiaca, bloqueo AV de segundo o tercer grado y en broncopatías espásticas. Calcioantagonistas Representan junto a los beta-bloqueantes la principal opción del tratamiento preventivo. El más empleado y eficaz es la flunaricina. Debe vigilarse el aumento de peso, la somnolencia y el desa- 58

11 Diagnóstico y actitud terapéutica Tabla V. Fármacos preventivos de las crisis de migraña Beta-bloqueantes Propranolol mg/día Nadolol mg/día Atenolol mg/día Calcioantagonistas Flunaricina 2,5-5 mg/día Verapamilo mg/día Antiepilépticos Valproato mg/día Topiramato mg/día Lamotrigina mg/día Antiserotonínicos Metisergida 2-6 mg/día Pizotifeno 0,5-1,5 mg/día Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina mg/día Imipramina mg/día Inhibidores de la recaptación de serotonina Fluoxetina mg/día Paroxetina mg/día Sertralina mg/día Otros Naproxeno mg/día V rrollo de síndromes extrapiramidales. Está contraindicado en casos de depresión, insuficiencia cardíaca, hipotensión, alteraciones en la conducción cardíaca y en casos de insuficiencia renal o hepática. Estos fármacos pueden tardar de 2 a 12 semanas en producir alivio, por lo que no debe hacerse una interrupción prematura del tratamiento. Antiepilépticos Valproato y topiramato son los dos fármacos antiepilépticos que están aceptados como tratamiento preventivo de la migraña. Se 59

12 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. utilizan principalmente en las migrañas con aura, en el aura migrañosa sin cefalea y en los casos de crisis muy frecuentes que no responden a otros tratamientos. Desde hace poco se está utilizando con éxito lamotrigina como tratamiento preventivo del aura migrañosa prolongada. Valproato sódico. Se usa a dosis de mg al día repartidos en dos tomas. Debe vigilarse la función hepática y el desarrollo de aumento de peso, caída de pelo y temblor. Topiramato. Se utiliza también a dosis más bajas que en epilepsia, ente 75 y 150 mg al día repartidos en dos tomas. Sus efectos adversos pueden ser: pérdida de peso, parestesias, alteraciones visuales y problemas cognitivos. Antiserotonínicos Constituyen una segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña. Su empleo se ve limitado por sus efectos adversos (somnolencia, aumento de apetito, etc.). La metisergida es uno de los fármacos más eficaces de su grupo. Su complicación más temida, aunque excepcional, es la fibrosis retroperitoneal, eventualidad que obliga a la interrupción periódica del tratamiento. Ha sido retirada de las farmacias españolas a pesar del criterio de los expertos en cefalea. Antidepresivos Constituyen una segunda línea de tratamiento preventivo de la migraña. Habitualmente se usan de forma asociada a otros preventivos como los beta-bloqueantes. Son especialmente útiles en aquellos pacientes que presentan migraña y cefalea de tensión. Los fármacos más ampliamente utilizados son los tricíclicos, si bien en algunos casos pueden ser útiles los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por su mejor tolerabilidad. Estos fármacos y sus dosis se recogen en la Tabla V. AINE En la migraña menstrual se recomienda pautas cortas perimenstruales de naproxeno. 60

13 Diagnóstico y actitud terapéutica TRATAMIENTO DE SITUACIONES ESPECIALES Estado de mal migrañoso Ha sido expuesto en el capítulo anterior. Migraña en la infancia y la adolescencia Una vez realizado el diagnóstico, una correcta información y la concienciación por parte del niño pueden reducir los ataques en la mitad de los pacientes. Deben investigarse y evitarse los factores desencadenantes. La mayoría de los episodios de migraña ceden con el sueño y la administración precoz de un analgésico suave, como paracetamol y aspirina (esta última no es recomendable en niños menores de 12 años). También se está utilizando en adolescentes con migraña sumatriptán intranasal de 10 mg, el único triptán que tiene la aprobación en España para esta indicación en dicha franja de edad. La medicación preventiva debe de emplearse lo menos posible en los niños. Si se precisa tratamiento preventivo se aconseja propranolol a una dosis diaria de 1 mg/kg, que puede aumentarse hasta 2 mg/kg según la tolerancia. En algunos casos con manifestaciones abdominales puede ser útil pizotifeno. Migraña en el embarazo Durante la gestación hay una mejoría espontánea en el 60% de las pacientes. Sin embargo, en un 30% de las migrañosas las crisis persisten y un 10% puede tener su primera crisis de migraña durante la gestación. V Como tratamiento sintomático, paracetamol, codeína y meperidina son suficientemente seguros. Meperidina es el analgésico de elección durante el parto al ser el que produce un menor grado de depresión respiratoria en el recién nacido. Dada la posibilidad de crearse dependencia debe evitarse su uso diario o en dosis superiores a 400 mg/día. Si la utilización de un triptán fuese inevitable, sólo se recomienda sumatriptan, el único triptán que dispone de un registro de embarazos expuestos con casos sufi- 61

14 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. cientes como para firmar que, muy probablemente, no afecta al desarrollo fetal. Durante el embarazo no debe empezarse tratamiento preventivo. En los casos en que sea imprescindible, se recomienda el uso de propranolol como fármaco más seguro, aunque puede retrasar el crecimiento fetal. Debe ser suspendido 2 semanas antes del parto, ya que existe el riesgo de que produzca alteraciones funcionales en el recién nacido, como bradipnea, bradicardia, policitemia e hipoglucemia. Migraña menstrual Entre la menarquia y la menopausia más del 50% de las migrañosas refieren que presentan crisis en relación con los días de la menstruación. En muchas de ellas, la cefalea aparece en una fase perimenstrual concreta. Es frecuente que estos ataques sean refractarios a los tratamientos habituales. Los fármacos más efectivos como preventivos son los AINE. El más usado es naproxeno, pero otros AINE, como ketoprofeno, también son útiles. Su administración debe iniciarse de 3 a 7 días antes de la menstruación y se mantiene hasta que ésta termina. Los agonistas 5- HT 1B/1D (triptanes) constituyen un tratamiento eficaz para abortar la crisis de migraña menstrual y pueden utilizarse solos o en combinación con la administración preventiva de AINE. Las terapias hormonales representan el último estadio en el tratamiento de la migraña menstrual, si bien los resultados son muy variables. CEFALEA DE TENSIÓN Es el tipo de cefalea más frecuente y predomina en la mujer, sobre todo la forma crónica. La clasificación de la IHS de 2004 distingue tres formas de cefaleas de tensión: episódica infrecuente, episódica frecuente y crónica. Estas tres formas pueden estar o no asociadas a hiper- 62

15 Diagnóstico y actitud terapéutica sensibilidad dolorosa de los músculos pericraneales. La nueva clasificación también recoge el criterio de probable para las tres variedades. Los criterios diagnósticos se exponen en la Tabla VI. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Cefalea de tensión episódica infrecuente Se trata de episodios recurrentes de cefalea que duran entre varios minutos y varios días. El dolor tiene típicamente una cualidad opresiva, es de intensidad leve o moderada, su localización es bilateral y no empeora con las actividades físicas rutinarias. No hay náuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia. Para cumplir los criterios diagnósticos el enfermo debe haber presentado al menos 10 episodios que cumplan dichas características. El número de días con esta cefalea debe ser inferior a 12 días al año (menos de 1 al mes). La cefalea puede prolongarse de 30 minutos a 7 días. Además, debe haberse descartado mediante la historia clínica, la exploración física y neurológica y las investigaciones necesarias la existencia de cualquier trastorno responsable de la cefalea (Tabla VI). Cefalea de tensión episódica frecuente Es una cefalea de las mismas características que la anterior, pero al menos 10 episodios deben presentar una frecuencia de más de 1 pero menos de 15 días al mes, durante al menos 3 meses. V Cefalea de tensión crónica Es una cefalea que está presente por lo menos durante 15 días al mes, durante un periodo de más de 3 meses. Suele tener carácter opresivo, es de intensidad leve o moderada, su localización es bilateral y no empeora con la actividad física rutinaria. Pueden presentarse náuseas, fotofobia o fonofobia. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA En esencia, el tratamiento consiste en: 1.- Identificación y si es posible supresión o modificación de los factores desencade- 63

16 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Tabla VI. Criterios diagnósticos de la cefalea de tensión (IHS, 2004) Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos dos de las siguientes características: Calidad opresiva (no pulsátil) Intensidad leve o moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos físicos Sin náuseas ni vómitos Fotofobia o fonofobia (no más de uno) Cefalea de tensión episódica infrecuente Nº de episodios: < 1 día/mes (menos de 12 días/año). Cefalea de tensión episódica frecuente Nº de episodios: < 15 días/mes durante al menos 3 meses. Cefalea de tensión crónica Nº de episodios 15 días/mes durante más de 3 meses. nantes, que en este tipo de cefalea suelen relacionarse con ansiedad, estrés, angustia y frustración; 2.- Instauración de un tratamiento sintomático adecuado para el control de los episodios dolorosos; 3.- Prevención de las crisis en función de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan. Tratamiento de la cefalea Debe evitarse al máximo el consumo de medicación sintomática, particularmente en los casos en que las crisis son frecuentes. En general, los fármacos de primera elección son los analgésicos comunes y los AINE, y las dosis que se emplean son similares a las recomendadas para la migraña (ver Tabla IV). Debe tenerse sumo cuidado con los fármacos que pueden ocasionar dependencia, sobre todo en los pacientes que tiendan al abuso de medicación. Tratamiento preventivo El tratamiento preventivo se recomienda en función de la frecuencia, duración, intensidad y respuesta al tratamiento sintomático de los episodios de dolor. 64

17 Diagnóstico y actitud terapéutica El tratamiento se basa en la utilización de antidepresivos tricíclicos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina constituyen una alternativa terapéutica útil. (Tabla V). También pueden ser útiles pautas cortas con AINE (naproxeno) en caso de contractura muscular y ansiolíticos (benzodiacepinas en pautas cortas) en caso de ansiedad asociada. La duración del tratamiento varía según la respuesta, pero debe ser vigilada para evitar la aparición de dependencia farmacológica. La psicoterapia, fisioterapia, técnicas de relajación y biofeedback también pueden ser de utilidad. CEFALEA EN RACIMOS Las cefaleas que se comentan a continuación son mucho menos frecuentes que las anteriores. La nueva clasificación de la IHS cataloga estas otras cefaleas primarias en dos apartados: el punto 3: Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas y el 4: Otras cefaleas primarias. (Consúltese el Anexo I). La cefalea en racimos predomina en el varón (relación hombre/mujer de 5/1). Un 3%-5% de los casos con los síntomas y signos de la cefalea en racimos puede ser secundario a un proceso intracraneal, por lo que se recomienda realizar pruebas de neuroimagen en las formas de inicio reciente. V CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La clasificación de la IHS distingue dos formas clínicas de cefaleas en racimos: episódicas y crónicas. Los criterios diagnósticos se recogen en la Tabla VII. La cefalea en racimos cursa con ataques de dolor estrictamente unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario, sobre la región temporal o sobre todas estas regiones, que duran de 15 min a 180 min y que se presentan desde una vez cada dos días hasta 65

18 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. 8 veces al día. Los ataques van acompañados de uno o más de los siguientes hechos: inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudación frontal y facial, miosis, ptosis o edema palpebral, así como por inquietud motora y desasosiego. Dicha inquietud es un rasgo diferencial frente a la migraña muy significativo, ya que en esta última suele ocurrir todo lo contrario. En la migraña el paciente busca una quietud extrema, no se mueve, evita estímulos luminosos, auditivos, olfativos y cualquier movimiento cefálico incrementa su dolor. Sin embargo, el paciente que sufre una crisis de cefalea en racimos se encuentra inquieto, moviéndose de un lado para otro, e incluso se golpea la cabeza en ocasiones extremas. Los ataques se presentan en series que duran semanas o meses, períodos llamados racimos o acúmulos. Los racimos están separados por períodos de remisión que habitualmente se prolongan durante meses o años. Durante un racimo, todas las crisis de dolor se localizan en el mismo lado, aunque de un racimo a otro el lado puede ser distinto. Curiosamente, tiende a presentarse siempre a la misma hora u horas del día, con un ritmo circadiano o casi circadiano, como si se tratara de un despertador interno fijado a una hora determinada. Alrededor de un 10% de los pacientes tienen síntomas de manera crónica, sin períodos libres de dolor. Por medio de la historia clínica, exploración física y neurológica, y con las investigaciones apropiadas, debe descartarse la existencia de cualquier trastorno responsable de la cefalea. Cefalea en racimos episódica Se produce en períodos que duran de 7 días a 1 año, separados por períodos sin dolor que duran al menos un mes. Los períodos con síntomas duran, generalmente, de 2 semanas a 3 meses. Cefalea en racimos crónica Las crisis se producen durante más de 1 año sin remisión o con remisiones que duran menos de 1 mes. Puede tratarse de una 66

19 Diagnóstico y actitud terapéutica Tabla VII. Criterios diagnósticos de la cefalea en racimos (IHS, 2004) A. Se necesitan al menos 5 crisis que cumplan los criterios B, C y D. B. Dolor intenso o muy intenso unilateral; orbitario; supraorbitario, temporal o ambos; que dura entre 15 y 180 minutos sin tratamiento. C. La cefalea se acompaña de, al menos, uno de los siguientes signos: a. Inyección conjuntival ipsolateral, lagrimeo o ambos. b. Congestión nasal ipsolateral, rinorrea o ambos. c. Edema palpebral ipsolateral. d. Sudación en la frente y cara ipsolateral. e. Miosis o ptosis ipsolateral o ambos. f. Inquietud motora y desasosiego D. Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 al día. E. La dolencia no se puede atribuir a otra enfermedad. Cefalea en racimos episódica Al menos dos períodos de crisis (racimos) que cumplan todos los criterios (A-E), de duración entre 7 y 365 días, separados por remisiones sin dolor de por lo menos un mes. Cefalea en racimos crónica Ausencia de fases de remisión durante un año o más, o con remisiones que duran menos de un mes. cefalea crónica sin remisión desde el inicio (cefalea en racimos crónica primaria) o ser el resultado de la evolución de una forma episódica (cefalea en racimos crónica secundaria). V ESTRATEGIA TERAPÉUTICA El tratamiento se fundamenta en: 1.- Prevención de los factores desencadenantes, si estos existen; 2.- Tratamiento de las crisis agudas; 3.- Tratamiento preventivo para intentar acortar la duración del racimo y evitar la reaparición de otro racimo una vez superado. 67

20 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Prevención de los factores desencadenantes El alcohol es, probablemente, el principal desencadenante exógeno de las crisis y de los racimos y es completamente evitable. En cuanto a otros factores desencadenantes dependerá de cada paciente, y sólo se prohibirá aquello que tenga una clara relación con la enfermedad. Tratamiento de las crisis Sumatriptán Este triptán administrado por vía SC, dada su rapidez de acción y gran eficacia en esta cefalea, es el fármaco más indicado para yugular las crisis agudas de dolor. Se usa a dosis de 6 mg SC que puede repetirse hasta los 12 mg/24 horas. En muchos casos, es la única manera de conseguir un alivio rápido y eficaz. Otras formulaciones intranasales y orales de triptanes han demostrado alguna eficacia, pero con mayor lentitud a la hora de obtener la desaparición del dolor, y son una alternativa cuando el paciente no desea o no puede administrarse sumatriptán SC. Oxigenoterapia Sería la segunda medida más eficaz tras sumatriptán SC. Se administra oxígeno nasal al 100% con un flujo de 7-10 litros durante 15 minutos. Tratamiento preventivo Debe utilizarse desde el inicio del racimo en asociación con el tratamiento sintomático (Fig. 1). Corticoides Se utiliza prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg/día en el desayuno durante 7 días, con ulterior disminución progresiva de la dosis a lo largo de 3 semanas hasta su interrupción. Produce mejoría en el 75% de los casos. Se recomienda su administración aislada o en asociación con otro tratamiento preventivo (verapamilo, topiramato, etc.), siendo la pauta combinada la más habitual. 68

21 Diagnóstico y actitud terapéutica Topiramato Es un antiepiléptico que ha demostrado una clara eficacia como tratamiento preventivo de la migraña y, en estudios abiertos, también parece ser muy eficaz en la cefalea en racimos. Precisa un ajuste de dosis progresivo, un poco más rápido en esta enfermedad que en epilepsia (v.g. aumento de 50 mg cada 5-6 días), hasta alcanzar mg/día. Si las expectativas que se han puesto en este fármaco se confirman con estudios aleatorizados, es probable que topiramato se consolide en el futuro como un importante tratamiento preventivo de la cefalea en racimos. Antagonistas del calcio Verapamilo se ha mostrado efectivo tanto en la cefalea en racimos episódica como en las formas crónicas. Las dosis recomendadas son de mg/día. Metisergida Se usa a dosis de 2 mg/8 horas. Es frecuente que se pierda eficacia con su uso repetido. Los períodos de tratamiento no deben prolongarse más de 4 meses seguidos para evitar los efectos secundarios. Prácticamente no se usa en España, ya que no está comercializado. Tartrato de ergotamina Se usa cuando fracasan otros tratamientos a dosis de 1-2 mg vía oral (dos veces al día) durante un período máximo de 6 semanas. Los límites de seguridad parecen ser mayores que en la migraña. La dosis se va reduciendo progresivamente a medida que se consigue el control de las crisis. Esta pauta preventiva se utiliza poco en España. El principal problema que tiene el uso preventivo de ergotamina en esta enfermedad es que imposibilita la utilización concomitante de triptanes en el tratamiento de las crisis de dolor. V Carbonato de litio Se considera el tratamiento de elección en los pacientes mayores de 45 años con cefalea en racimos crónica. La dosis ópti- 69

22 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Prednisona 1-1,5 mg/kg/día y/o Verapamilo mg/día y/o Topiramato mg/día Si fracasan o control insuficiente, iniciar o asociar: Carbonato de Litio mg/día Figura 1. Tratamiento preventivo de la cefalea en racimos. ma varía entre 400 y mg al día. Los niveles plasmáticos de litio deben mantenerse entre 0,5 y 1,0 meq/l. Debe realizarse periódicamente controles de la litemia y la función tiroidea. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se reserva a ciertos pacientes cuyo dolor está presente durante al menos un año y en quienes las crisis no responden a los tratamientos farmacológicos apropiadamente utilizados. Al considerar un tratamiento quirúrgico hay que tener en cuenta que las crisis sean siempre del mismo lado y que el perfil psicopatológico del paciente sea el adecuado tras un examen psiquiátrico. Todavía es controvertido el riesgo-beneficio de la cirugía, pero existen algunas técnicas (estimulación profunda del hipotalámo posterior) esperanzadoras. Cefalea en racimos crónica En las formas crónicas las recomendaciones terapéuticas son similares a las ya mencionadas, aunque en algunos casos se necesita asociar dos y hasta tres fármacos preventivos. En casos seleccionados se planteará la opción quirúrgica cuando no haya un control aceptable farmacológico, tras haber realizado todos los pasos de forma correcta y escalonada. Los fármacos y las dosis recomendados en el tratamiento de la cefalea en racimos se pueden consultar en la tabla VIII. 70

23 Diagnóstico y actitud terapéutica HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA Esta cefalea trigémino-autonómica se manifiesta en forma de episodios de dolor que presentan gran parte de las características, síntomas y signos de la cefalea en racimos. Sin embargo, la duración es más breve (entre 2 min y 30 min) y la frecuencia mayor (más de 5 veces al día, pudiendo aparecer hasta 30 episodios en un día). Siempre se presentan en el mismo lado. Predomina en la mujer. El inicio suele producirse en la edad adulta. La buena respuesta a indometacina es un criterio diagnóstico. La dosis empleada es de mg/día, tratamiento que mantiene durante 2-3 meses. La nueva clasificación de la IHS distingue una forma episódica (cuando hay períodos libres de crisis de un mes o más) y otra crónica (cuando la enfermedad dura más de un año o los períodos de remisión son menores a un mes). SUNCT Este término es el acrónimo inglés de Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing. Se trata de un síndrome afortunadamente poco frecuente que se manifiesta por crisis de dolor unilateral supraorbitario o temporal, de características neuralgiformes, cuya duración es muy breve (entre 5 y 240 segundos) y que se acompaña de inyección conjuntival y lagrimeo. Los pacientes tienen entre 3 y 200 crisis al día y muchos de ellos son capaces de desencadenarlas con determinados estímulos orofaciales. V OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS En el apartado 4 de la clasificación de la IHS se cataloga el resto de las cefaleas no asociadas a una lesión estructural (Tabla IX). 71

24 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Tabla VIII. Tratamiento farmacológico de la cefalea en racimos Tratamientos de las crisis Sumatriptán Oxígeno con mascarilla 6 mg SC en cada crisis. al 100%, inhalado a 7 L/min; máximo min. Tratamiento preventivo de la forma episódica Prednisona mg/día oral. Topiramato Verapamilo Carbonato de litio Ergotamina Metisergida mg/día en 2 tomas, con escalada progresiva de dosis mg/día mg cada 12 horas; (nivel terapéutico 0,5-1,0 meq/l). 1-2 mg/día por vía oral. 2-6 mg/día. Tratamiento preventivo de la forma crónica Topiramato mg cada 12 horas, (o incluso más en algunos casos). Carbonato de litio mg cada 12 horas; (nivel terapéutico 0,5-1,0 meq/l). Verapamilo mg/día. Se trata de un grupo muy heterogéneo, con fisiopatología poco establecida y variable. Muchos de estos grupos de cefalea, sobre todo la relacionada con la tos, el esfuerzo, la actividad sexual y aún más la cefalea en estallido o masiva (thunderclap headache), requerirán exhaustivos estudios de neuroimagen, e incluso punción lumbar en algunos casos, para descartar una lesión estructural responsable antes de asegurar que la cefalea es primaria. Si se confirma el carácter primario, estas cefaleas suelen responder bastante bien a indometacina, administrada a las dosis previamente recomendadas durante 2-3 semanas a 2-3 meses. 72

25 Diagnóstico y actitud terapéutica Tabla IX. Otras cefaleas primarias (apartado 4 de la IHS) 4.1 Cefalea punzante primaria. 4.2 Cefalea tusígena primaria. 4.3 Cefalea por ejercicio primaria. 4.4 Cefalea asociada a la actividad sexual primaria Cefalea preorgásmica Cefalea orgásmica. 4.5 Cefalea hípnica. 4.6 Cefalea en estallido (thunderclap) primaria. 4.7 Hemicránea continua. 4.8 Cefalea crónica desde el inicio. También se incluyen en este grupo ciertas cefaleas claramente primarias, como la cefalea punzante idiopática y la cefalea hípnica. La primera consiste en punzadas de dolor (de muy breve duración) que se localizan sobre todo en áreas tributarias de la primera rama del trigémino. Esta cefalea responde de forma aceptable, aunque no siempre, a indometacina. La cefalea hípnica es una cefalea sorda que sólo ocurre durante el sueño. Afecta a pacientes mayores de 50 años. La cefalea despierta al paciente, su duración es al menos de 15 minutos y aparece más de 15 noches al mes. Suele responder al tratamiento con cafeína o litio tomados antes de acostarse. V Las dos últimas cefaleas de este grupo son la hemicránea continua y la cefalea crónica desde el inicio. La hemicránea continua es una cefalea estrictamente unilateral y persistente que responde a indometacina. La cefalea, diaria y continua, se mantiene más de 3 meses. Es moderada, pero tiene exacerbaciones de intensidad grave que se acompañan de síntomas autonómicos. No suele remitir. La cefalea crónica desde el inicio suele ser bilateral, opresiva o tirante, de intensidad leve o moderada y puede acompañarse de fotofobia, fonofobia y náuseas leves. La cefalea se hace diaria y sin remisiones desde que comienza o 73

26 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. en los tres primeros días. El momento de su inicio debe ser recordado por el paciente y no debe existir historia previa de cefalea. CEFALEAS SECUNDARIAS El resto de la clasificación de las cefaleas de la IHS (apartados 5 al 12) está dedicado a las cefaleas secundarias (Tabla X y Anexo I). Estas cefaleas se atribuyen a una alteración demostrable e identificable como causa de la cefalea. Normalmente presentan mejoría cuando se trata su causa, siempre que sea posible hacerlo. En general, siempre que una cefalea no reúna las características típicas de una cefalea primaria es preciso descartar una cefalea secundaria, especialmente cuando el inicio de la cefalea sea muy brusco y el paciente no tenga antecedentes de cefalea o cuando su intensidad sea cada vez mayor. Así mismo, hay que desconfiar de las cefaleas que debutan más allá de los 50 años y, por supuesto, de aquellas que asocian fiebre o algún hallazgo patológico en la exploración neurológica. También son motivos de sospecha de cefalea secundaria cuando el dolor se desencadena o agrava por el decúbito, la bipedestación, la tos o cualquier gesto o maniobra que suponga un Valsalva. Cuando el inicio de la cefalea sea sumamente brusco e intenso, es perentorio descartar una hemorragia subaracnoidea en un Servicio de Urgencias para realizar una TC craneal, una punción lumbar o ambas pruebas. En aquellos pacientes mayores de 60 años con cefalea de instauración subaguda hay que pensar en una arteritis de células gigantes, enfermedad que en la mayoría de los casos puede descartarse con un estudio de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Si la cefalea se acompaña de fiebre y máxime si asocia meningismo o estigmas cutáneos, es obligatorio descartar una meningitis mediante una punción lumbar. Sin embargo, hay que tener en cuenta que una 74

27 Diagnóstico y actitud terapéutica Tabla X. Cefaleas secundarias (IHS, 2004) 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos. 6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical. 7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. 8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión. 9. Cefalea atribuida a infección. 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis. 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos,nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico. de las cefaleas secundarias más frecuentes es la atribuida a los cuadros gripales habituales, y en este caso no se precisará de exploraciones complementarias. Las cefaleas que se desencadenen o aumenten por maniobras de Valsalva tienen que ser estudiadas en detalle por neuroimagen para descartar hernia de Chiari e hipertensión endocraneal por tumores, hidrocefalia o colecciones hemáticas subdurales, entre otros. Ciertos fármacos, especialmente los nitritos y otros vasodilatadores, son causa frecuente de cefalea secundaria y hay que tenerlos presentes. Los trastornos metabólicos y las sinusitis son otros de los muchos procesos que deben entrar en el diagnóstico diferencial de las cefaleas secundarias. Como tratamientos específicos cabe destacar la prednisona en la arteritis de células gigantes y la acetazolamida o furosemida en la hipertensión intracraneal idiopática. Si en esta última entidad existe déficit visual se valorará el tratamiento quirúrgico (válvula de derivación ventrículo-peritoneal o apertura de la vaina del nervio óptico). V La cefalea asociada a traumatismo craneal aparece tras traumatismos craneales tanto graves como leves. Puede ser aguda o crónica. La primera no plantea problemas de tratamiento y la 75

28 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. administración de algún analgésico o AINE suele ser suficiente. Sin embargo, la forma crónica plantea en ocasiones serias dificultades médico-legales derivadas de la desproporción entre la intensidad del traumatismo y la magnitud de los síntomas y su duración. Puede verse agravada por la personalidad previa del paciente o por actitudes rentistas. Su tratamiento consiste en analgésicos, ansiolíticos y antidepresivos. También pueden emplearse técnicas de relajación y biofeedback. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN La actual clasificación de la IHS (2004) sigue sin contemplar como entidad o entidades independientes a la comúnmente llamada cefalea crónica diaria (CCD). Clásicamente, se ha incluido en este grupo a las siguientes cefaleas: migraña transformada, cefalea de tensión crónica, hemicránea continua y cefalea crónica desde el inicio, todas ellas con o sin abuso de medicación. Ahora, con la nueva clasificación (Anexo I), surgen entidades nuevas, como la migraña crónica, que es una complicación de la migraña por aumento de su frecuencia pero sin abuso de fármacos, la cefalea de tensión crónica, también sin abuso de fármacos, y en el apartado 4 (otras cefaleas primarias) se incluye como entidades independientes a la hemicránea continua y a la cefalea crónica desde el inicio o cefalea persistente de novo. La gran novedad de la clasificación de 2004 ha consistido en emplazar como cefalea secundaria, dentro del apartado 8 (Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su abandono) al gran grupo Cefalea por abuso de medicación (CAM), independientemente de su cefalea de origen (cefalea de tensión, migraña, etc.), aunque se permite para un mismo paciente la clasificación de su cefalea en varios apartados (v.g. cefalea por abuso de medicación + migraña sin aura). Además, como es lógico, se ha hecho una subclasificación según el fármaco responsable (ergotamina, triptanes, analgésicos y opiáceos). 76

29 Diagnóstico y actitud terapéutica La CCD es un motivo frecuente de consulta neurológica. Aunque no se conoce con precisión su prevalencia, se estima, en función de datos recientes, que afecta a un 3%-4% de la población, pudiendo llegar incluso hasta un 5%-6% según otros estudios. Los estudios de base poblacional han mostrado que al menos un 50% de los casos presenta abuso de fármacos (CAM), porcentaje que aún es mayor entre quienes acuden a las consultas especializadas o a las Unidades de Cefalea. La CAM se diagnostica por la presencia de cefalea durante más de 15 días al mes y la toma de medicación durante más de días al mes, según el tipo de fármaco. Debe verificarse un franco empeoramiento de la cefalea cuando se empezó a tomar más medicación y la confirmación del diagnóstico sería una franca mejora a los 2 meses de haber abandonado la sustancia de abuso con retorno al patrón previo de cefalea (cefalea de tensión, migraña, etc.). La IHS reconoce 7 subtipos de cefalea por abuso de medicación (Tabla XI). En nuestro entorno, los subtipos más habituales son la cefalea por abuso de combinaciones de fármacos, por abuso de analgésicos y por abuso de ergóticos, aunque también se han comunicado casos de abuso de triptanes y de otros fármacos. Clínicamente son cefaleas continuas, fundamentalmente opresivas, holocraneales y de intensidad moderada, con algunos episodios de agravamiento que conservan las características originales (v.g. unilateralidad y pulsatilidad en los pacientes que previamente tenían migraña). A mayor especificidad y potencia del fármaco de abuso, más corto es el período hasta la cronificación de la cefalea. V ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Recomendaciones generales El tratamiento de la CAM es difícil y debe iniciarse desde que el paciente acude por primera vez a la consulta. Lo primero que 77

30 Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. Tabla XI. Cefalea por abuso de medicación Cefalea por abuso de ergotamina Cefalea por abuso de triptanes Cefalea por abuso de analgésicos Cefalea por abuso de opiáceos Cefalea por abuso de varias medicaciones Cefalea atribuida al abuso de otras medicaciones Cefalea por abuso de medicación probable. hay que hacer para controlar esta enfermedad es conseguir la confianza del paciente, haciéndole ver que es imprescindible su implicación y esfuerzo para eliminar la medicación que le está produciendo su síndrome. Esto es fundamental para poder plantear un tratamiento preventivo eficaz. La participación del paciente en su tratamiento es decisiva para la consecución del éxito terapéutico. La mayoría de estos pacientes necesitarán de un tratamiento personalizado y especializado por expertos en cefalea. Interrupción del abuso de analgésicos o ergóticos En los casos de CAM por consumo excesivo de analgésicos o ergóticos, el factor más importante para el control de la cefalea es la interrupción de la medicación responsable. La supresión de los analgésicos puede causar un cuadro de intensa cefalea de rebote, acompañada con frecuencia de náuseas, vómitos, ansiedad y de otros síntomas menos habituales como taquicardia, temblor, calambres, diarrea o dolor abdominal. La intensidad del cuadro viene condicionada por la dosis, el tiempo de utilización y el tipo de fármaco. La supresión de los analgésicos o ergóticos debe de intentarse siempre de forma ambulatoria. El ingreso hospitalario puede ser necesario en caso de fracaso terapéutico tras uno o varios intentos ambulatorios o en pacientes seleccionados con otras enfermedades concomitantes. Sin embargo, la fidelización es mucho mayor si la supresión se consigue de forma ambulatoria. Se recomienda que la supresión se haga de manera brusca, salvo en los casos de abuso a barbitúricos o tranquilizantes. 78