HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

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1 1. APROBACIÓN Realizado por: NOMBRE CARGO FECHA FIRMA Yer Orlando Monsalve Ospina Gestor de Calidad/Planeación 11/11/2008 Revisado por: Maritza Neira Anzola Asesora Planeación y Sistemas 12/11/2008 Aprobado por: Carlos Eduardo Pineda Gerente 14/11/ PROPÒSITO Describir las directrices adoptadas por el Hospital San Blas II Nivel E.S.E., para la realización de que permitan verificar el Sistema de Gestión de Calidad en cuanto a cumplimiento de requisitos de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004, Modelo Estándar de Control interno M.E.C.I. 1000:2005, requisitos legales y reglamentarios, del cliente y la organización así como la eficacia, eficiencia y efectividad del sistema y logro de objetivos. Describir la metodología a seguir para el establecimiento de a partir de hallazgos generados con el fin de promover el mejoramiento continuo. 3. DEFINICIONES 3.1. : conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Nota 1. Puede haber más de una causa para una no conformidad. Nota 2. La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a producirse, mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda. Nota 3. Existe diferencia entre corrección y acción correctiva CORRECCIÓN: acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. Nota 1. Una corrección puede realizarse junto con una acción correctiva MEJORA CONTINUA: acción permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño. Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 1 de 7

2 3.4. NO CONFORMIDAD: incumplimiento de un requisito establecido en normas, procedimientos, especificaciones técnicas, reglamentos u otros documentos formativos REQUISITO: necesidad o expectativa, generalmente implícita u obligatoria. Nota 1. "Generalmente implícita" significa que es habitual o una práctica común para la entidad, sus clientes y otras partes interesadas, el que la necesidad o expectativa bajo consideración esté implícita. Nota 2. La palabra obligatoria, se refiere, generalmente, a disposiciones de carácter legal. Nota 3. Pueden utilizarse calificativos para identificar un tipo específico de requisito, por ejemplo, requisito de un producto y/o servicio, requisito de la gestión de la calidad, requisito del cliente. Nota 4. Los requisitos para la realización de un producto o la prestación de un servicio se refieren, pero necesariamente no se limitan, a aquellos que una entidad debe cumplir para satisfacer al cliente o cumplir una disposición legal. Nota 5. Un requisito especificado es aquel que se declara, por ejemplo, en un documento. Nota 6. Los requisitos pueden ser generados por las diferentes partes interesadas REVISIÓN: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, la adecuación, eficacia, eficiencia y Efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos. Ejemplo revisión por la dirección, revisión del diseño y el desarrollo, revisión de los requisitos del cliente y revisión de no conformidades SOLICITANTE: es la persona que identifica y solicita formalmente una acción correctiva RIESGO: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos TABLA RETENCIÓN DOCUMENTAL: Instrumento archivístico, esencial que permite la normalización de la gestión documental, la racionalización de la producción documental y la institucionalización del ciclo vital de los documentos en los archivos de gestión, central, e histórico de las entidades PLAN DE MEJORAMIENTO: Documento en el cual se registran las acciones, responsables, fechas y recursos necesarios para eliminar las causas de las no conformidades identificadas desde el SGC. 4. ALCANCE Este procedimiento establece las responsabilidades y los requisitos: Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 2 de 7

3 4.1 DESDE: Detección de una no conformidad real y la identificación de las causas reales. 4.2 HASTA: Implementación efectiva de las, definida en lo que se refiere a los sistemas de gestión en las organizaciones. 5. CONTROL DE REGISTROS IDENTIFICACIÓN ALMACENAMIENTO FRECUENCIA/ RESPONSABLE ACCESO NOMBRE CODIGO RECOLECCION SITIO AREA CONSERVACION DISPOSICION FINAL Formato Solicitud de Acciones correctivas y preventivas R-MC07 Proceso, Área de Calidad Inmediata Todo el personal de calidad y gestión pública. Archivo Oficina de Planeación En función a la serie documental (TRD) de acuerdo a estándares del Archivo Central de Bogotá TRD TRD Formato registro de acciones correctivas y preventivas R-MC08 Oficina de Gestión Pública y Inmediata Todo el personal de calidad y gestión pública. Archivo Oficina de Gestión Pública y En función a la serie documental (TRD) de acuerdo a estándares del Archivo Central de Bogotá Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 3 de 7

4 6. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES / FLUJOGRAMA No Actividad/Flujograma Descripción Responsable Documentos y registros Puntos de Control 1 Inicio Identificar y Describir NO Conformidades Identificar las no conformidades que se están presentando en la prestación de los servicios a cargo de la Describir diligenciando los campos 1 y 2 del formato R-MC07 formato acción correctiva y preventiva definiendo si procede acción correctiva. o Auditor líder Auditorias de calidad. 2 Evaluar la No conformidad Evaluar las causas de No conformidad potencial Registrándolas en el campo 3 del formato Solicitud de Acciones correctivas o preventivas, utilizando herramientas como lluvia de ideas, diagramas de causa-efecto, matriz ponderación etc. Evaluar a través del análisis documental frente a cumplimiento de requisitos de la actividad 3 Definir las actividades, fechas y responsables para resolver la no conformidad, teniendo en cuenta las causas Determinar Plan de Acción identificadas y consignar la información en el campo No. 4 del formato R-MC07 formato acción correctiva y preventiva. Evaluar a través de la verificación de tiempo A Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 4 de 7

5 No HOSPITAL SAN BLAS II NIVEL Actividad/Flujograma Descripción Responsable 4 Definir las fechas de verificación de SAC, A en el campo 5 formato R-MC07 - formato acción correctiva y preventiva en original y copia (0-1) y radicar el original en la oficina de Gestión Pública y o en la Definir las fechas de verificación de oficina responsable de este proceso. efectividad de las SAC 0- Original para la oficina de control interno. 1- Copia para la oficina responsable del proceso que genera la SAC. Documentos y registros Puntos de Control Evaluar a través de la verificación de tiempo 5 Revisar la información contenida en el Radicar y Registrar SAC formato R-MC07 formato acción correctiva y preventiva, y radica la SAC asignando consecutivo. Registrar en el formato R- MC08 Registro de y preventivas. Profesional - Oficina de planeación o quien haga sus veces. Radicar dentro de los 15 días calendario siguiente, contado a partir de la fecha del informe final. 6 Ejecutar las actividades definidas en el plan Ejecutar actividades del Plan de de acción, encaminadas a eliminar las Acción causas que originaron la no conformidad, de acuerdo a responsables y tiempos del mismo. El responsable del plan de acción deberá realizar el seguimiento periódico a la ejecución de las actividades diligenciando la casilla de seguimiento en el campo No. 4 formato R-MC07 formato acción correctiva y preventiva. Formato registro de 7 Verificar las acciones adelantadas y la Verificar efectividad del Plan de Acción evidencia objetiva que la soporta estableciendo la efectividad de la misma diligenciando el campo No. 5 formato R-MC07 Formato acción correctiva y preventiva. B Profesional o auditor líder Control Interno Evaluar a través de la verificación de tiempo que es mínimo 5 días calendario, fecha y hora de visita. Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 5 de 7

6 No Actividad/Flujograma Descripción Responsable Documentos y registros Puntos de Control B SI NO ACT 8 Informar Definir escalamiento de la SAC Las acciones fueron efectivas? Informar a la Oficina de Planeación para escalamiento de la SAC, indicando : Número de la SAC Causales de Incumplimiento Fecha de la verificación Generar un informe para el comité de calidad, indicando la situación presentada, con el propósito de que estos establezcan las acciones a seguir para el cierre del SAC. Profesional o auditor líder Control Interno Profesional o auditor líder Control Interno Oficina de Gestión Pública y - Jefe Informe 8 9 Cerrar la SAC Archivar los registros Final Aprobar y firmar como evidencia de cierre de la SAC diligenciando la casilla correspondiente en el campo No. 6. Archivar los registros del proceso de acuerdo al procedimiento establecido para tal fin. Profesional o auditor líder - Oficina de Gestión Pública y Profesional o auditor líder - Oficina de Gestión Pública y Evaluar a través del análisis documental frente a cumplimiento de requisitos de la actividad Control de archivo a través de un informe de gestión Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 6 de 7

7 7.ANEXOS No aplica 8. CONTROL DE CAMBIOS ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS No aplica al ser la primera versión CAMBIOS EFECTUADOS FECHA DEL CAMBIO VERSIÓN Estado del Documento: Vigente Resolución que la soporta: Página 7 de 7