Al final del capítulo el lector será capaz de identificar y proponer posibles diagnósticos para las principales lesiones cutáneas.

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2 CAPÍTULO NO. 60 LESIONES CUTÁNEAS Dra. Xochitl Adriana Avalos Huízar OBJETIVO TERMINAL: Al final del capítulo el lector será capaz de identificar y proponer posibles diagnósticos para las principales lesiones cutáneas. OBJETIVOS CONDUCTUALES: 1.- Identificar y proponer posibles diagnósticos en el 100% de las lesiones cutáneas. 2.- Elaborar un plan para el estudio de dichas lesiones. 3.- Analizar el pronóstico en conjunto con los familiares. 4.- Proponer cambios en el ambiente para que mejoren las lesiones cutáneas.

3 INTRODUCCION: El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan la piel depende de la habilidad del médico para emplear el vocabulario de la dermatología, para reconocer las lesiones primarias y secundarias de la piel y para identificar los diversos patrones en que se presentan en una gran variedad de enfermedades y síndromes. La visibilidad y la accesibilidad de la piel son las bases del reto y de la satisfacción que supone el diagnóstico dermatológico: existen incontables lesiones visibles y, por consiguiente, una gran cantidad de síndromes y enfermedades reconocibles. Algunas enfermedades cutáneas afectan al paciente al causarle una desfiguración temporaria o permanente, otras son fuente de malestar intenso y otras predicen la presencia de una enfermedad multisistémica grave. Los médicos, por lo tanto, deben aprender a leer la piel del mismo modo que leen una placa radiográfica de tórax o interpretan un electrocardiograma (ECG). La piel tiene como función ser un órgano sensorial; también actúa como un órgano de metabolismo que tiene funciones de síntesis, excreción y absorción, como una barrera que protege contra el medio ambiente externo y como un importante factor en la regulación de la temperatura. El examen clínico de la piel en parte consiste en una evaluación de estas funciones en particular. Sin embargo, la piel además actúa en forma sinérgica con otros órganos internos; en consecuencia refleja procesos patológicos que o bien ocurren en forma primaria en otro sitio o son compartidos por otros tejidos. El examen debe comenzar con una evaluación general del paciente como un todo; un rastreo de la superficie cutánea durante el cual se evalúa en forma rápida toda la piel, las uñas y las mucosas. La inspección debe incluir una apreciación del color, el grado de humedad, la turgencia y la textura de la piel. Una vez que, por medio del examen clínico, se ha determinado la extensión posible del componente de la piel afectado por un proceso patológico, la lesión o las lesiones deben ser evaluadas en términos de su tipo, forma, disposición y distribución. TIPOS DE LESIONES DE PIEL: Las lesiones básicas, máculas, pápulas, vesículas, placas, etc; son elementos esenciales sobre el cual se establece el diagnóstico clínico. Para leer palabras es necesario reconocer las letras; para leer la piel es necesario reconocer las lesiones básicas. La carencia de estandarización en la terminología básica ha sido una de las principales barreras, entre los médicos al momento de describir las lesiones básicas de la piel. Frecuentemente, la identificación del tipo primario de lesiones es suficiente para establecer un diagnóstico. No obstante, en algunas ocasiones, es necesaria la observación de la evolución de las lesiones individuales o de la erupción y manifestaciones acompañantes. La evolución de las lesiones individuales da como resultado la formación secuencial de lesiones. Ocasionalmente las lesiones subsecuentes pueden ser consideradas como lesiones primarias. MÁCULAS. Una mácula es una lesión plana, circunscrita, que difiere en color. Las máculas pueden tener diferente medida o forma. Pueden ser resultado de hiperpigmentación, hipopigmentación, anormalidades vasculares, dilatación capilar (eritema), o púrpura (extravasación

4 de glóbulos rojos). Algunas máculas están asociadas a una fina escara, por lo que son llamadas lesiones maculoescamosas. Las telangiectasias son dilataciones permanentes de capilares que pueden o no desaparecer a la aplicación de presión. Son finas líneas rojo brillante no pulsátiles, o bien tener un patrón de red sobre la piel. Las lesiones causadas por extravasación de glóbulos rojos son incluidas bajo el término de púrpura. Las petequias son pequeños puntos purpúricos que evidencian estados trombocitopénicos. Las equimosis son grandes lesiones púrpuras. Un infarto es un área de necrosis cutánea resultado de la oclusión de vasos sanguíneos como en una vasculitis o embolismo bacteriano. PÁPULAS. Una pápula es una elevación sólida y pequeña. Las pápulas son generalmente más pequeñas de 0.5 cm de diámetro y la mayor porción se proyecta en planos superficiales de la piel. La elevación puede ser el resultado de depósitos de metabolitos, circunscritos por hiperplasia de componentes celulares de la epidermis o dermis, o por infiltrado celular en la dermis. Las pápulas superficiales con bordes marcados se observa cuando la lesión es resultado de un incremento de células epidérmicas o melanocitos. Otra característica, es el color, también es importante en la identificación de las lesiones papulares. PLACAS. Una placa es una elevación desordenada (confluencia de lesiones primarias del mismo tipo) que ocupa una gran área de superficie en comparación con una elevación única del nivel de la piel. PARCHE. Un parche es una porción de alguna superficie con marcadas diferencias en la apariencia o característica alrededor de ella. También se determinó que un parche puede ser un área bien definida de la piel, distintiva en color o apariencia. NÓDULOS. Un nódulo es una lesión palpable, elipsoidal o redonda y sólida. La diferencia entre nódulo y vesícula es que está adherida a planos profundos y/o con sustancia palpable, en lugar del diámetro. Dependiendo del contenido del componente anatómico primario, los nódulos se clasifican en cinco tipos: 1) epidérmicos, 2) epidérmico-dérmico, 3) dérmico, 4) dérmico-subdérmico, y 5) subcutáneo. ERITEMA. Rodea la parte superior de una pápula o placa que es característicamente evanescente, desapareciendo en horas. La epidermis no está afectada: no hay escamas. Los bordes del eritema aunque son marcados, no son estables, desplazándose de manera adyacente en periodo de horas a áreas no afectadas. Estas lesiones también se conocen como urticaria, es el resultado de edema en la porción superior de la dermis. El arañar la piel puede producir eritema en personas normales: este fenómeno es llamado dermografismo. El angioedema es un área profunda, donde ocurre una reacción de urticaria edematosa con afectación muy profunda de la dermis y tejido celular subcutáneo. VESÍCULAS Y BULAS. Una vesícula es una lesión circunscrita, elevada que contiene líquido. Algunas son translúcidas y el fluido es visible: suero, linfa, sangre o fluidos extracelulares. Una vesícula con un diámetro mayor a 0.5cm es una bula. Las vesículas y las bulas pueden afectar varios niveles de la piel como la dermis, y la epidermis. EROSIÓN. Una erosión es una lesión usualmente deprimida, húmeda y circunscrita, que resulta de la pérdida de todas o algunas porciones de la epidermis. Posterior a la ruptura de vesículas o bulas, las áreas húmedas resultantes son llamadas erosiones. Las extensas áreas de denudación pueden ser secundarias a enfermedad bulosa o pénfigo. Pueden ser secundariamente infectadas y usualmente no dejan cicatriz. PÚSTULAS Y OTRAS PIODERMATOSIS. Una pústula es una lesión circunscrita, levantada, que contiene un exudado purulento. La pus está compuesta por leucocitos con o sin detritus celulares, puede contener bacterias o ser estéril. Las pústulas pueden variar en tamaño y, dependiendo del color del exudado, pueden ser blancas, amarillas, o verdosas. Un forúnculo es una necrosis profunda originaria de la foliculitis, con acumulación de pus. Estos pueden coalescer y

5 formar carbunco. Un absceso es una acumulación localizada de material purulento también profundo, en la dermis o tejido celular subcutáneo, sin ser visible la pus en la superficie de la piel. QUISTE. Un quiste es un saco que contiene líquido o material semisólido (fluidos, células, y productos celulares). Un nódulo esférico u oval o pápula puede ser sospechoso de la existencia de un quiste si a la palpación es flexible; el quiste más común es el quiste epidermoide (queratinocitos). ATROFIA. La atrofia se refiere a la disminución en la medida de una célula, tejido, órgano, o parte del cuerpo. La atrofia epidérmica se refiere al adelgazamiento de la epidermis y se asocia a una disminución en el número de células epidérmicas. La epidermis atrofiada puede ser casi transparente y puede o no conservar las líneas normales de la piel. La atrofia epidérmica es asociada frecuentemente a alteraciones en la dermis normal. La piel senil, especialmente en áreas expuestas al sol, conserva las líneas normales de la piel, se muestra fina y transparente; las venas verdosas y los tendones amarillentos son fácilmente distinguibles.la atrofia de la dermis resulta de la disminución del tejido conectivo dérmico, papilar o reticular, y usualmente se manifiesta por la depresión de la piel. Ésta puede resultar de inflamación o trauma con o sin ulceración de la piel. ÚLCERAS. Una úlcera es un hoyo en la piel con la destrucción masiva de la epidermis y en menor grado de la dermis (papilar). Hay ciertas características que nos ayudan a determinar la causa de la úlcera y que pueden ser consideradas en la descripción incluyendo localización, bordes, base, flujo y algunas características topográficas de la piel que rodea la lesión. La ulceración puede ocurrir como resultado de tejido infartado en grandes o pequeñas áreas de oclusión o constricción debido a diversos factores etiológicos: embolismo, trombosis, crioaglutinación, criofibrinogenemia o crioglobulinemia, poliarteritis, entre otras. ESCARA. Una escara ocurre siempre y cuando al tomar la placa deja sobre la piel afectada una ulceración. Las escaras pueden ser hipertróficas o atróficas; pueden ser escleróticas o duras como consecuencia de la proliferación de la colágena. Pueden presentarse en el transcurso del acné, porfiras, herpes zoster y varicela entre otros. ESCLEROSIS. Se refiere a una induración o endurecimiento difuso o circunscrito de la piel; se detecta fácilmente mediante la inspección y palpación. Puede darse como resultado de edema subcutáneo o dérmico, infiltración celular o proliferación de la colágena. CALCINOSIS. La calcinosis de la dermis o del tejido subcutáneo (como en la dermatomiositis o esclerodermia), se palpa como nódulos o placas duras, con o sin alteración visible de la superficie de la piel. ESCAMA, DESCAMACIÓN. Es una secreción anormal o acumulación del estrato córneo en escamas perceptibles. Bajo circunstancias normales la epidermis es completamente reemplazada aproximadamente cada 27 días. Las lesiones que consisten en pápulas y escamas se denomina papuloescamosas; mientras que las maculoescamosas se refieren a lesiones planas con escamas finas. COSTRA. Las costras son depósitos endurecidos que resultan de exudado de suero, sangre o pus, sobre la superficie de la piel y son características de infecciones piógenas. Las costras pueden ser finas, delicadas y friables o secas y adherentes. Las costras son de color amarillento si están formadas de suero, verdes o verde-amarillento cuando están formadas por exudado purulento, café o rojo oscuro cuando es sangre. GANGRENA Y ESFACELACIÓN. La gangrena se refiere a un proceso necrosante severo y despedazante. La gangrena que resulta de oclusión arterial está caracterizada por zonas bien delimitada color azul-negro. La gangrena por infección estreptocócica y por clostridios puede iniciar con vesículas que evolucionan a extensiones negras purpúricas por la rápida necrosis de los

6 segmentos de piel. Una esfacelación es una adeherencia densa, seca, con membranas necróticas, que ocurre en la base de una úlcera. EXCORIACIÓN. Es una excavación superficial de la epidermis que puede ser lineal o punzante siendo resultado del rascado. FISURA. Las fisuras son lesiones lineales, o grietas en la piel que pueden ser dolorosas. POIQUILODERMA. Es un término de descripción morfológica, que se refiere a la combinación de atrofia, telangiectasia y cambios pigmentarios (hiper o hipo). Este tipo de lesiones pueden observarse en la radiodermatitis, dermatomiositis, micosis fungoides y lupus eritematoso. FORMA Y DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES: Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesión, es necesario considerar su forma y disposición entre sí, el patrón de su distribución y su extensión. La forma, disposición y distribución a menudo son útiles y algunas veces constituyen una clave para el diagnóstico. LESIONES LINEALES Y DISPOSICIÓN LINEAL. La disposición lineal es una característica simple pero importante de las lesiones cutáneas, porque a menudo indica una causa exógena. El eritema de disposición lineal en una extremidad hace pensar en la posibilidad de una linfangitis. El fenómeno de Koebner (isomórfico) se presenta en las personas con ciertas enfermedades cutáneas, en especial psoriasis; los traumatismos son seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatizada pero por otra parte normal y estas nuevas lesiones son idénticas a las de la piel afectada. El fenómeno de Koebner puede ocurrir en cicatrices recientes o en puntos de presión (debajo de un braguero, en cinturón o un tirador). LESIONES ANULARES Y ARCIFORMES Y DISPOSICIONES ANULAR Y ARCIFORME. En la mayoría de los eritemas agudos asociados con inflamación las máculas son redondas u ovales; Siemens intentó explicar esto sobre la base de la irrigación y dijo que cada área eritematosa representa el territorio de la irrigación directa de una arteriola individual. Los términos anular y redondo no deben ser utilizados en forma intercalable: las lesiones anulares tienen un centro claro o que hace contraste, lo cual no ocurre en las redondas. Los términos numular (en forma de moneda) o discoide, en forma de disco se emplean para describir las lesiones redondas distintivas que ocurren en el eccema y el lupus eritematoso cutáneo, respectivamente. LESIONES AGRUPADAS. Las pápulas, las ronchas, los nódulos y las vesículas pueden producirse en grupos. Estos agrupamientos tienen poco valor diagnóstico a menos que adopten un patrón. Pueden producirse grupos de vesículas en cualquier parte de la superficie cutánea; esta disposición es tan característica de herpes simple y herpes zóster que se denomina herpetiforme. Cuando las vesículas o las ampollas del herpes zóster adoptan un patrón como en banda que sigue un dermatoma, la disposición se denomina zosteriforme. Condiciones nevoides, como los nevos melanocíticos o los epidérmicos, pueden producirse con un patrón zosteriforme. Corimbiforme se refiere a una disposición en grupos que consiste en una acumulación central de lesiones más allá de las cuales hay lesiones separadas dispersas. DISPOSICIÓN RETICULAR. Se produce un patrón como una red, encaje o retiforme en algunas condiciones, cuyo prototipo es el livedo reticularis. Esta disposición también ocurre en el cutis marmorata y el eritema calórico. Lesiones individuales como las estrías de Wikcman en el liquen plano, también pueden tener componentes reticulares o como encaje.

7 DISTRIBUCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS: Los trastornos cutáneos pueden clasificarse como localizados (aislados), regionales o generalizados; el término total (universal) indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uñas. Cuando una erupción ocurre con una distribución bilateral y simétrica, la causa a menudo es endógena o sistémica. Este patrón sugiere la diseminación hemática del estímulo patológico y muy a menudo es indicativo de reacciones de hipersensibilidad (ej. sensibilización a fármacos y vasculitis alérgica), exantemas vírales y algunos otros trastornos cutáneos como la psoriasis, el eccema atópico, la dermatitis herpetiforme, etc. mientras se evalúa el patrón de distribución de la dermatosis, es pertinente revisar los antecedentes generales, la ocupación, las diversas formas de exposición (ej. a la luz o a alergenos transmitidos por el aire o por contacto) y los antecedentes de la ingestión de fármacos. SIGNOS CLÍNICOS: El SIGNO DEL HOYUELO. Es una maniobra útil para diferenciar los dermatofibromas (lesiones nodulares firmes y benignas que a menudo son pigmentadas) del melanoma maligno. El SIGNO DE NIKOLSKY. Se refiere a la remoción como hojas de la epidermis por medio de la tracción suave que puede observarse en diversas enfermedades, las más importantes son el pénfigo vulgar y la necrólisis epidérmica tóxica. El SIGNO DE DARIER. Consiste en el desarrollo de una roncha urticariana en las lesiones de urticaria pigmentosa (una mácula marrón o una pápula levemente sobreelvada) después de ser frotadas con el extremo redondeado de una lapicera. El SIGNO DE AUSPITZ. Se refiere a la aparición de puntos diminutos de sangre en la parte superior de capilares rotos cuando se remueven con fuerza la escama de placas psoriásicas. MARCAS DE NACIMIENTO FRECUENTES EN EL RECIÉN NACIDO: Las marcas de nacimiento son acumulaciones de células altamente diferenciadas en los tejidos y representan un exceso de uno o más de uno de los componentes normales de la piel por unidad de área: vasos sanguíneos, vasos linfáticos, células de pigmento, folículos pilosos, glándulas sebáceas, epidermis, colágeno o elastina. Los dos más frecuentes comprenden el nevo en llama (placa color salmón) y las manchas mongólicas. MANCHAS MONGÓLICAS: Es la anormalidad pigmentaria más frecuente en los lactantes. Son máculas de color azul-negro que en general se hallan en la piel lumbosacra de los neonatos de piel oscura. A veces se observan en los hombros y la espalda y pueden extenderse a las nalgas y las extremidades. NEVO EN LLAMA (placa salmón, picotazo de cigüeña, beso de ángel ): Son ectasias capilares dérmicas menores que suelen desaparecer. Consisten en parches de color rosado tenue que desaparecen con la vitropresión y tienen bordes irregulares. Estas manchas se localizan en forma principal en la nuca, los párpados y la glabela y en general se observan en neonatos de cualquier raza. MANCHA EN VINO DE OPORTO: Es una anomalía vascular permanente debida a una malformación capilar. HEMANGIOMA: Son los tumores observados con mayor frecuencia durante la lactancia. La mayor parte no están presentes al nacer sino que aparecen luego del nacimiento, proliferan con

8 rapidez durante el primer año, sufren una regresión espontánea lenta durante la infancia y permanecen estables a partir de entonces. NEVOS EPIDÉRMICOS: Son aumentos de células epidérmicas maduras en un área de la piel; las marcas de nacimiento epidérmicas son excepcionales. Estas lesiones tienen una superficie verrugosa y aparecen en cualquier parte del cuerpo. A menudo son lineales u ovales con el eje mayor de la lesión paralela al eje mayor del dermatoma. La mayoría tiene 2 a 5 cm de longitud, pero en ocasiones pueden aparecer como largas estrías unilaterales que involucran toda una extremidad o un lado del tronco (nevus unius lateralis). Pueden tornarse eritematosos y pruriginosos durante el periodo neonatal con episodios de enrojecimiento e inflamación y pueden denominarse nevos epidérmicos verrugosos lineales inflamatorios (NEVLI). NEVOS SEBÁCEOS: Representan un exceso de glándulas sebáceas en un área de la piel. Son las más comunes de todas las marcas de nacimiento epidérmicas y ocurren en 3 por 1,000 nacidos vivos. El nevo sebáceo de Jadassohn está presente desde el nacimiento como áreas ovales o lineales levemente sobreelevadas con un color amarillo o anaranjado. Son frecuentes en el cuero cabelludo y están desprovistos de pelo, lo cual produce una pérdida del pelo circunscripta congénita. También pueden verse en la cara. NEVOS NEVOCELULARES DE LA UNIÓN: Los nevos de la unión son clones de células de pigmento localizadas en la unión de la epidermis y la dermis que en general se hallan en 5 de cada 1,000 nacidos vivos. NEVOS NEVOCELULARES SOBREELEVADOS: La acumulación de células de pigmento en la dermis produce nevos nevocelulares sobreelevados. Éstos ocurren en 10 de cada 1,000 nacidos vivos. HIPOPIGMENTACIÓN: Es una disminución del pigmento en comparación con la piel normal. Las áreas localizadas de piel hipopigmentada son poco comunes en los lactantes. Se halla un área hipopigmentada de la piel en aproximadamente 8 de 1,000 nacidos vivos y mechones de pelo hipopigmentado en 3 de 1,000 nacidos vivos. Nos debe hacer sospechar de nevos acrómicos, esclerosis tuberosa, hipomelanosis de Ito y vitiligo. MANCHAS CAFÉ CON LECHE: Son máculas de color tostado bien delimitadas. En general tienen de 3 a 5 mm de diámetro, si bien pueden verse lesiones enormes en los neonatos. La presencia de seis o más manchas con un diámetro mayor de 5 mm es considerada por muchas autoridades como un indicio importante de la neurofibromatosis tipo 1 en los niños prepúberes. Sin embargo, los neonatos con neurofibromatosis de tipo 1 pueden tener sólo una o dos y pueden no presentar manchas numerosas hasta los 2 a 5 años de edad. APLASIA CUTIS CONGÉNITA: Es el fracaso en la formación de ciertas capas de la piel. La condición ocurre en 1 de cada 3,000 nacidos vivos. Puede verse como un rasgo autosómico dominante en algunas familias o puede asociarse con formas distróficas de epidermolisis ampollar. BIBLIOGRAFÍA: 1.- Fitzpatrick TB, Bernhard JD: Estructura de las lesiones cutáneas y fundamentos del diagnóstico. En: Dermatología en Medicina General. Editorial Médica Panamericana S.A. 6ª. Ed. Buenos Aires, Argentina. Tomo No.1, 2005;