Exacerbaciones de EPOC en el hospital

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1 Exacerbaciones de EPOC en el hospital

2 Rosa 68 años, FUMADORA ACTIVA con un IA de 35 paq/año DM tipo 2, HTA, dislipemia, obesidad (IMC 32), E aórtica moderada (FEVI 65%) EPOC GOLD 2, BODE 4, mmrc 2 %FEV1/FVC 55, FEV1 52% (1250 ml); FVC 71 % (2290 ml), TLC 80%, TBD positivo Test marcha: 325 m Dos ingresos previos: diciembre 2013 y abril 2014 H. Día de Neumología. Tratamiento: tiotropio, formodual/beclometasona, teofilina y salbutamol ad CUAP (27/10): Disnea progresiva 3 días, tos y expectoración purulenta: FC 120 pm, FR 28 pm con uso musculatura accesoria, SaO2 91% Actocortina 200 mgr ev, nebulización salbutamol e ipratropio Tras 3 nebulizaciones: FC 114 pm, SaO2 90%, FR 24 pm Urgencias Hospitalarias

3 Criterios de derivación hospitalaria Agudización grave o muy grave: Disnea 3-4 (mmrc) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmhg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (ph 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC Parada respiratoria Nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis grave Falta de respuesta a tratamiento inicial Descartar otros diagnósticos (ICC, neumonía, TEP) Apoyo domiciliario insuficiente

4 Criterios de derivación hospitalaria Agudización grave o muy grave: Disnea 3-4 (mmrc) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmhg PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (ph 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC Falta de respuesta a tratamiento inicial Descartar otros diagnósticos (ICC, neumonía, neumotórax, TEP) Apoyo domiciliario insuficiente

5 Diagnóstico hospitalario Clínica Analítica: Básica marcadores de infección bacteriana? PCR, procalcitonina Gasometría arterial ECG Rx tórax Cultivo de esputo: Agudizaciones frecuentes Fracaso antibiótico Sospecha IC: BNP Ecocardiograma Sospecha TEP: Dímero D AngioTAC Sospecha C. isq: Troponina

6 Rosa URGENCIAS HOSPITAL: TA: 113/70 mmhg, FC: 107 lpm, FR 28 pm, SpO2: 90% VMK AC: tonos rítmicos, soplo sistólico eyectivo AP: MV disminuido con sibilantes espiratorios EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Analítica básica: urea: 39 mg/dl, creatinina: 1.22 mg/dl, FG: 47, presencia de leucocitosis 11540/ul con neutrofilia 10420/ul GSA (FIO2 0,24): ph 7.44, PaCO2:39, PaO2 73, SatO2: 95% ECG: RS a 70 pm Rx tórax: descarta consolidaciones o IC Cultivo de esputo - Agudización grave EPOC Ingreso hospitalario

7 Tratamiento hospitalario

8 Antibioterapia? Práctica habitual (85 % USA), pero controvertida En UCI (soporte ventilatorio): beneficios claros Hospitalizados no UCI: resultados inconsistentes Sputum purulence-guided antibiotic use in hospitalised patients with exacerbations of COPD Eur Respir J 2012; 40: No diferencias en el fracaso terapeútico entre el grupo que recibió atb (esputo purulento) y el que no la recibió (esputo mucoso) La administración de antibióticos guiada por la purulencia del esputo puede ser una buena estrategia

9 Qué antibiótico? Flora hospitalaria: prevalencia significativa de gérmenes multirresistentes (GMR) Pseudomonas MR MRSA Factores de riesgo de Pseudomonas: Exacerbaciones frecuentes (>4 ciclos de antibioterapia el ultimo año, esteroides) FEV1< 50% Bronquiectasias significativas Aislamiento previo SIN factores de riesgo: Amox/clavulanico Levofloxacino/moxifloxacino CON factores de riesgo: Cipro/levofloxacino altas dosis blactamasa antipseudomona (ev) Según cultivo de esputo previo

10 Rosa Tratamiento hospitalario Broncodilatador: nebulizaciones salbutamol e ipratropio/4h Esteroideo ev: 0,5 mgr/kgr/8h HBPM profiláctica Antibioterapia: amoxicilina - clavulánico ev Oxigenoterapia controlada: VM 24% Tratamiento comorbilidades: antihta, estatinas, hipoglucemiantes e insulina Evolución tórpida: - Cultivo de esputo: Klebsiella pneumoniae AmpC plasmídica. cotrimoxazol Alta hospitalaria 4/11

11 Recomendaciones al alta para prevenir exacerbaciones Abstinencia tabáquica Mantener y ajustar el tratamiento habitual (BD larga, esteroides inhalados.) Antibioterapia (si indicado) Esteroides orales: mgr/día durante 7-10 días Valorar oxigenoterapia y VM domiciliaria Ejercicio regular. Valorar programa de rehabilitación Garantizar continuidad asistencial: control clínico 2-4 semanas Planificación de cuidados de enfermería

12 Rosa Tratamiento farmacológico: Cotrimoxazol oral Prednisona pauta descendente Su tto habitual (tiotropio, formoterol/beclometasona, teofilina) Cese de tabaco Rehabilitación respiratoria Cita programada H. Día en una semana

13 Rehabilitación La inactividad física es un factor de riesgo independiente de ingreso hospitalario La rehabilitación respiratoria temprana (3 semanas tras el alta): Es segura Mejoría de la calidad de vida y de la capacidad de ejercicio Reduce ingresos hospitalarios También es factible y segura durante la hospitalización: Más estudios sobre cuál es el entrenamiento óptimo Movilización precoz Entrenamiento muscular de baja intensidad

14 Antonio 74 años, FUMADOR ACTIVO con un IA de 90 paq/año HTA (FEVI 70%) EPOG GOLD 4, BODE 6 %FEV1/FVC 43, FEV1 13% ref., 420 ml; FVC 21%ref, IMC : pseudomonas aeruginosa multisensible Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica. OCD (2010) Independiente, vive primer piso sin ascensor VMNI Seguimiento en H. Día: - Claro empeoramiento sintomático tras último ingreso (julio 2014) - Varias visitas por agudización

15 Antonio 12/10: H. Día: tos, aumento de disnea, esputo purulento: esteroides y levofloxacino 15/10: avisa a H. Día por somnolencia: urgencias FR 32 pm, FC 114 pm, glasgow 15, flapping GSA (Fi02 0,31): ph 7.22, PaCO2 114, PaO2 63 Analítica: leucocitosis de (83%N), Rx tórax: banda fibrótica LSD sin cambios Cultivo esputo: sin crecimiento de gérmenes Ventilación mecánica no invasiva Sala hospitalización: alta el 27/10 31/10: de nuevo tos, fiebre, aumento de disnea Alta el 7 de nov: gran deterioro funcional control sintomático en domicilio Rehabilitación domiciliaria Reingreso

16 Impacto de las hospitalizaciones Mortalidad: La mortalidad global a los 90 días de presentar una hospitalización por agudización de EPOC fue del 11,6% (variaciones entre 0-50%) Riesgo de agudizaciones graves (calidad de vida) La tasa de reingresos fue del 37% (fuertes variaciones entre 0 y el 62%) La historia de agudizaciones es el mejor predictor de futuras exacerbaciones

17 Predictores de mortalidad hospitalaria INDICE DECAF DECAF Mortalidad 30d % 0 1,5 1 3,8 2 11,9 3 27,2 4 45, pacientes The DECAF Score: predicting hospital mortality in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Thorax 2012;67:

18 Ventilación mecánica no invasiva Indicaciones: Acidosis respiratoria: ph<7.35 y PaCO2>45 Beneficios: Disminuye la mortalidad y la IOT Reduce el fracaso terapeútico Acorta estancia hospitalaria Su uso se asocia a gravedad de enfermedad

19 Jorge 57 años, fumador activo 3 paquetes/día, IA >100 paq-año Trastorno bipolar con varios ingresos hospitalarios EPOC GOLD 4 %FEV1/FVC 31, FEV ml (19%), FVC 2270 ml (47%) Primer ingreso hospitalario por agudización en noviembre 2012 Control posterior en H. Día OCD - Multiples ingresos (VMNI) - Julio mayo 2014: sin ingresos - Julio- nov 2014: hospitalización continuada VMNI Se traslada a centro de Paliativos. Fallece el 17/11

20 Impacto de las hospitalizaciones: mortalidad Supervivencia media tras 1ª hospitalización: 3,6 años pacientes Las agudizaciones graves se asocian a un pico de mortalidad durante los primeros 3 meses

21 Impacto de las hospitalizaciones: reingresos El tiempo medio de la 1ª a la 2ª hospitalización fue de 5 años El tiempo entre hospitalizaciones se acorta a medida que aumenta su frecuencia Se reduce a <4m de la 9ª a la 10ª A partir de la 2ª hospitalización hay un rápido deterioro Estrategias para reducir el impacto: - Mejorar el tratamiento de las agudizaciones graves (ingreso y 3 meses postalta) - Medidas para retrasar al máximo la 2ª hospitalización

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